Pädiatrie Infektiologie Teil II - PD Dr. med. habil. Roswitha Bruns Ernst-Moritz- Arndt Universität Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Klinik ...

Pädiatrie
Infektiologie Teil II

   PD Dr. med. habil. Roswitha Bruns
   Ernst- Moritz- Arndt Universität
   Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin
   Klinik und Poliklinik
   für Kinder- und Jugendmedizin

zyklische Infektionskrankheiten

Erregerbedingte exanthematische Erkrankungen

Exanthem-Diagnostik
•   Anamnese     - Dauer
                           - Fieber
                           - Umgebungserkrankungen
                           - Medikamente
•   Morphe des   Primäreffloreszenz - fein-, mittel-, grobfleckig Exanthems
                           - konfluierend
                                                          - urtikariell
                                                          - papulös
                                                          - vesiculär
                           Verteilung                     - Stamm-betont
                                                          - Extremitäten-betont
                                                          (Beuge- oder Streckseiten)
                                                          - generalisiert
                                                          - Gesichtsbefall

Geschichte der Exanthem-
                  Infektionskrankheiten
1. Masern          1. RHAZES/ Persien (860 – 932)
                      dennoch im Mittelalter: Masern eine Art Pocken
                   2. 17. Jhd.: Th. SYDENHAM/ London: Entität

2. Scharlach       1. 1560 INGRASSIUS/ Sizilien („Rossalia“)
                   2. 1661 – 1675: Th. SYDENHAM/ London: “Scarlet fever”

3. Röteln          1. 1752: de BERGEN/ Deutschland: „Rötheln“
                   2. 1758: ORLOW/ Deutschland: „Rötheln“
                   3. 1869/74: L. THOMAS/ Deutschland: Entität
4. Nicht mehr als eigenständige Entität anerkannt.
   (früher: FILATOW-DUKE’sche Exanthem-Krankheit)

5. Erythema        1. 1889: A. TSCHAMER/ Graz (“örtliche Röteln”)
   infectiosum     2. 1899: G. STICKER/ Gießen (Erythema infectiosum)

6. Exanthema       1. 1910: J. ZAHORSKY/ St. Louis (Roseola infantum/ Roseola infantilis)
   subitum         2. 1921: B. S. VEEDER/ T. C. HEMPELMANN/ St. Louis:
                      exanthem subitum

exanthematische Infektionskrankheiten

                     1. Masern

                        Definition:
    Sie beinhaltet die Trias „Exanthem, Fieber und
         respiratorische Katarrh-Erscheinungen“
         (Rhinitis/Schnupfen; Bronchitis/Husten;
                Konjunktivitis/Lichtscheu).
• Sonderformen: - hämorrhagische Masern
                    - mitigierte Masern

Masern (Morbilli)

Erreger:           Paramyxoviren

IKZ:                       9- 11 Tage

Diff.- diagnose:   - andere exanthematische Erkrankungen
                   - allergische Exantheme

Therapie:           symptomatisch

Prophylaxe:         Meldepflicht
                    Impfung

Masern
  Komplikationen
  5-15% Otitis med.
  1-10% Pneumonie
  1 Enzephalitis auf 1000-5000 EK
  1- 3 Todesfälle auf 1000 EK

  1 SSPE auf 10.000-100.000 EK
  ESPED 2003-2009: 39 Kinder
  < 5 Jahre 1:1700
  > 5 Jahre 1: 3300

  Hospitalisierungsrate
  Säuglinge               20%
  >1 Jahr - 10 Jahre        5%
  Jugendliche          bis 10%
  Erwachsene >20 Jahre 20%
  Bulletin 32 (2010) 315-322

 7 / 04.03.2020                             PD R. Bruns
M Weigel, R Bruns, K Weitmann, W Hoffmann

Erkenntnisse zur SSPE

• Die immer tödlich verlaufende Masernkomplikation heißt SSPE =
  subakute sklerosierende Panenzephalitis

• Es besteht ein Zusammenhang zwischen Masernerkrankung im 1.
  Lebensjahr und einer SSPE nach einer jahrelangen Inkubationszeit;
  Häufigkeit 1:10 000- 100 000

• Es gibt nur eine Erfolg versprechende Massnahme, Säuglingsmasern zu
  verhüten, den Impfschutz der Mutter (vor der Schwangerschaft) und die
  Umgebung des Säuglings muss einen Impfschutz aufweisen

   Vortrag:Schneeweiß [ESPED-Daten 2003 – 2005 nach Arenz et al. Kinderärztl Praxis 2006; 77: 29 – 31]

Masern-Eradikation
      Wir sind noch lange nicht am Ziel !
      WHO-Ziel: Elimination (1990, 1995, 2000, 2005, 2015, 2020???)
      •1 Erkrankung/100.000 EW/Jahr (Inzidenz>0,1/100.000 EW)
      •Impfquote >95% mit zwei Masern-Impfungen
      •Laborgestützte Überwachung mit einem Anteil von 80%
       bestätigten Fällen bei Erkrankung

      BRD: 2013 1775 Fälle
           2014 446 Fälle
           2015 2465 Fälle 1 Todesfall
                  17 Fälle in Mecklenburg/Vorpommern
           2016 373 Fälle
           2017 915 Fälle
           2018 537 Fälle
           2019 511 Fälle

                                                                  PD R. Bruns
9 / 04.03.2020

Gesetz für den Schutz vor Masern und
      zur Stärkung der Impfprävention
            (Masernschutzgesetz)
•    KV muss RKI pseudonymisierte Daten der Impfsurveillance zur Verfügung stellen

•    jeder Facharzt ist zum Impfen berechtigt

•    gegen Masern müssen geimpft sein, Personen die in Gemeinschaftseinrichtungen betreut
     werden oder Tätigkeiten ausüben

•    Nachweise müssen bei der Leitung der Einrichtung vorgelegt werden: entweder Impfpass oder
     Dokument über Immunität oder Dokument über medizinische Kontraindikation bis 2.März 2020/
     Neuaufnahme bis 31.Juli 2021

•    Meldung an das Gesundheitsamt bei Fehlen oder Nichtdurchführung oder Verspätung der
     Impfung (4 Wochen)

•    Vorladung beim Gesundheitsamt der zum Impfen verpflichteten Person oder der Person der die
     die Sorge zusteht

•    durch die Absätze 6 bis 12 wird das Recht auf körperliche Unversehrtheit (Artikel 2 Absatz 2
     Satz 1 des Grundgesetzes) eingeschränkt

STIKO-Empfehlungen
Masern-Mumps-Röteln (Kombinationsimpstoff verwenden)
•      vor KiTA-Aufnahme
•      MMR- Impfung kann ab 9.LM erfolgen, dann 2.MMR zu Beginn des 2.LJ
•      bei Kontakt zu Masern (dann kann die Impfung mit 6-8 Monaten erfolgen, infolge 2 weitere
       MMR/V-Dosen)

Postexpositionsprophylaxe innerhalb von 3 Tagen nach Exposition ab 9.LM
alternativ: Immunglobulingabe bis zu 6 Tagen p.e (dann Impfung 5-6 Monate nicht sicher)

Masern-Mumps-Röteln
alle nach 1970 geborenen Personen >18 Jahre
•     ohne Impfung oder
•     unklarer Impfstatus oder
•     nur einer Impfung mit MMR
•     Personal im Gesundheitsdienst, in der Betreuung von Immundefizienten
      bzw. –supprimierten oder Gemeinschaftseinrichtungen

    11 / 04.03.2020                           PD R. Bruns
                                                 Epidemiologisches Bulletin, 34/18 Robert-Koch-Institut

exanthematische Infektionskrankheiten

                   2. Scharlach

                        Definition:
  Sie beinhaltet die Trias „A-Streptokokken-Angina
     (Tonsillitis/Tonsillopharyngitis) mit Fieber und
                         Exanthem“.
Sonderform: Wundscharlach; cave: ohne Angina und
    deshalb mit der besonders großen Gefahr einer
                           Sepsis!

Scharlach
Erreger:                      ß-hämolysierende Streptokokken Gruppe A
                              nach Lancefield (GAS)
Viruelenzfaktoren:            M-Protein (typenspez. Immunität >100)
                               Streptokokken-pyrogene Exotoxine (SPE-A,-B,C,-D)
                              Streptolysin S u. O
IKZ:               2-4 Tage

Diff.- diagnose:   - andere exanthematische Erkrankungen
                             - allergische Exantheme
                             - Diphtherie
                             - infektiöse Mononukleose
                             - Kawasaki Syndrom

Therapie:          Penicillin 7/10 Tage
                   Cephalosporin 5 Tage

Sogenannte „pyogene“ Komplikationen
des Scharlachs bzw.
einer Streptokokken-Tonsillo-pharyngitis

•   Eitrige (abszedierende) Lymphadenitis
•   Otitis media purulenta
•   Sinusitis (maxillaris, ethmoidalis, frontalis, sphenoidalis)
•   Pneumonie
•   Sepsis
•   Osteomyelitis/Arthritis (Osteoarthritis)
•   Meningitis purulenta
•   Sinusthrombose
•   Myositis/Pyomyositis
•   nekrotisierende Fasziitis
•   Puerperal-Sepsis
•   Streptokokken-Toxin-Schock-Syndrom (STSS) (Hypotension/Schock, Befall
    von mind. 2 Organen und Nachweis von GAS)

• Sonderform: Wundscharlach

Post-Streptokokken-Folgekrankheiten

akutes rheumatisches Fieber (3 Wochen nach EK)
         Hauptkriterien nach Jones 1992
         subcutane Knötchen                                 Nebenkriterien
         Polyarthritis                                      Fieber
         Erythema anulare o. marginatum                     Arthralgie
         Chorea minor                                       BSG-Erhöhung
         Karditis                                           Leukozytose
                                                            CrP-Anstieg
                                                            EKG-Veränderungen
akute Post-Streptokokken-Glomerulonephritis
         Proteinurie
         Erythrozyturie
         C3-Hypokomplementämie
         Hypertonus

Polyarthritis/reaktive Arthritis („springend“ 3-14 Tage nach EK)
Chorea minor SYDENHAM oder Tics
PANDAS (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders with streptococcal
           infections) - durch Autoantikörper neuronale Dysfunktion der Basalganglien

exanthematische
          Infektionskrankheiten

                      3. Röteln

                         Definition:
Sie beinhaltet die Trias „makulöses, nicht konfluierendes
 Exanthem mit mäßigem Fieber und tastbar vergrößerten
                       Lymphknoten“.
    Cave: AUCH die Nackenlymphknoten sind tastbar!
        Fakultativ: Splenomegalie, Arthralgie. Keine
            respiratorischen Krankheitszeichen!

Röteln
•Rubellavirus zur Familie der Togaviren, Genus Rubiviren
•nur ein Serotyp
•Reservoir nur der Mensch
•IKZ: 14-21 Tage

•Klin. Symptome
 bis 50% asymptomatisch
 diskretes makulöses oder makulopapulöses
 Exanthem, okzipitale und retroaurikuläre LKS

•congenitales Röteln-Syndrom (CRS):
 Erstinfektion in den ersten
  4 Schwangerschaftsmonaten

exanthematische
  Infektionskrankheiten
            5. Krankheit
Ringelröteln /Erythmea infectiosum

Parvo-Virus B19 (DNA-Virus)

IKZ:              4- 14 Tage

Komplikationen : Aplastische Krise
                 Arthalgien

Parvovirus B19-Infektion - Definition

 • Exanthem (Typ: Erythema infectiosum/ Ringelröteln)
   (Extremitäten und Gesicht bevorzugt!)
 • Lymphknotenvergrößerung
 • Arthralgien
 • akute respiratorische Erkrankungen
 • glove and sock syndrome

Humanes Parvovirus B19
Erythema infectiosum (Ringelröteln)
          aber auch
  –   uncharakteristische Exantheme/ Rash
  –   Kreislaufalteration
  –   akute respiratorische Erkrankungen (ARE)
  –   Lymphadenitis/ Lymphadenitis mesenterialis
  –   aplastische Anämie
  –   pränatale Infektion: Abort/ Hydrops
  –   chronische Viruspersistenz bei Immundefizienz
  –   ZNS-Symptome: Neuralgien/ Neuritis, Enzephalitis
  –   Arthropathie (Arthralgie/ Arthritis)

exanthematische
                          Infektionskrankheiten
                          6. Exanthema subitum
            (3-Tage-Fieber-Exanthem der Kleinkinder)

                                      Erreger:
                             Humanes Herpesvirus 6 (HHV6)

                                      Definition:
                         Rubeoliformes, nicht konfluierendes,
                   stammbetontes Exanthem nach 3 (bis 5) Fiebertagen.

                           Cave: Das Exanthem-Kind ist fieberfrei!
              Fakultativ: Respiratorische Katarrh-Symptome, Gastroenteritis,
                         NAGAYAMA-Papeln am weichen Gaumen.

                                Labor: Typisches Blutbild
in den ersten Exanthem-Tagen mit Leukozytopenie infolge Granulozytopenie mit konsekutiver
                                 relativer Lymphozytose.

Humanes Herpesvirus Typ 6 (HHV 6)
• typ.: Febrile Episode gefolgt vom Exanthem

Weiterhin möglich:
   –   inapparente Infektion
   –   fieberhafte Krankheit ohne Exanthem
   –   Exanthem ohne Fieber
   –   Gastroenteritis
   –   „mononucleosis-like“-Syndrom
   –   Hepatitis
   –   Encephalitis/ Krämpfe
   –   chronisches Müdigkeits-Syndrom (?)
   –   Lymphknotenvergrößerungen
   –   latente/ persistierende Infektion!

Humane Herpesvirus Erkrankungen
HHV-Typ   Herpesvirus                 Synonym   Häufige Krankheitsbilder
HHV 1     Herpes simplex-Virus Typ1   HSV 1     Stomatitis aphthosa et ulcerosa; Encephalitis;
                                                Herpes labialis,nasalis u.ä., Keratitis
                                                herpetica

HHV 2     Herpes simplex-Virus Typ2   HSV 2     Meningitis; Herpes genitalis;
                                                Cave:Klinische Krankheitsbilder dieser beiden
                                                Typen nicht immer streng getrennt.

HHV 3     Varizella-Zoster-Virus      VZV       Varizellen; Zoster;
                                                pränatale und perinatale Infektionen

HHV 4     Epstein-Barr-Virus          EBV       infekt. Mononukleose (Pfeiffer´sches
                                                Drüsenfieber); Assoziation: Nasopharynx-Ca
                                                /Burkitt-Lymphom

HHV 5     Cytomegalie-Virus           CMV       Pränatale Erkrankungen mit ZNS-Defekten;
                                                Hepatitis; bei AIDS general. Infektionen

HHV 6     Humanes Herpes-Virus Typ6   HHV 6     Exanthema subitum;
                                                Mononukleosis-like- Syndrom;
                                                andere HHV 6-assoziierte Syndrome (?)

HHV 7     Humanes Herpes-Virus Typ7   HHV 7     Exanthema subitum-like-Syndrom;
                                                Mononukleosis-like-Syndrom;
                                                andere HHV 7-assoziierte Syndrome (?)

HHV 8     Humanes Herpes-Virus Typ8   HHV 8     KAPOSI-Sarkom

Varizellen
                                 Erkrankungen in Deutschland vor
                                 Einführung der Impfung
gemeldete Varizellen-Fälle
2017     20 347                  1998-2001 737.000-778.000
2018     18 527                  dabei 5,7% Komplikationen
2019     21909                   6-20 Todesfälle/Jahr 50% >5Lj.
Dunkelziffer deutlich höher
                                 ESPED: 2003/04: 529 Komplikationen
                                 2003 4 Todesfälle (3 Immunkompetente)
Herpes zoster 300 000 EK/Jahr
                                 1999 1 Mill. Arbeitstage
(VZV-Reaktivierung)
                                 Kosten 33,5 Mill. Euro
15 % bei zellulärem Immundefekt
30% nach Knochenmarktransplantation
ab 70. LJ. 13/1000

Varizellen (Windpocken)

Erreger: humanes Herpesvirus 3 (HHV 3) = Varizella-Zoster-Virus
                           (VZV)

vesikuläres Exanthem,    IKZ: 14-21 Tage
„Sternhimmelphänomen“ („Heubnersche Sternkarte“)

verschiedene Stadien auf der Haut (makulo-papulo- vesikulär)
verläuft in Schüben

Komplikatione:
Zerebellitis, Enzephalitis, Pneumonie

Varizellenfetopathie
Varizellenfetopathie betrifft ca. 2% der Kinder von erkrankten Müttern

Klinisches Bild:
Augen (Chorioretinitis, Mikrophthalmus, Katarakt
ZNS: kortikale Atrophie
Skelett-und Muskelatrophie
Hautdefekte

Prophylaxe-Impfung
• Varizellen-Impfung ab voll. 11.LM als
   MMR-V
• Wiederholung nach 4-6 Wochen

• Weiterhin alle Kinder-und
  Jugendlichen die keine Varizellen
  durchgemacht haben

Infektiöse Mononukleose
       HHV 4 -Infektion (Epstein-Barr-Virus)

Herpesvirus (DNA) (EBV1 Und EBV 2)

Ausscheidung: über Speichel (kissing disease)

IKZ:     10-50 Tage

Komplikationen: Infektion unter Immunsuppression
                lymphoproliferative Erkrankungsbilder

virustatische Therapie
       bei Herpesvirus- Erkrankungen

Aciclovir        HHV1 und 2, VZV bevorzugt i.v.
Valiciclovir     HHV1 und 2, VZV
Famiciclovir     HHV1 und 2, VZV Erwachsene
Brivudin         HHV1 und VZV oral Jugendliche und Erwachsene

Ganciclovir      CMV
Valganciclovir   CMV

Sonstige exanthematische Erkrankungen im Kindesalter

Kawasaki- oder
 mukokutanes Lymphknoten-Syndrom

Epidemiologie
Inzidenz 90-120/ 100.000 Kinder (Japan)
          8- 10/ 100 000 Kinder (Eurasien)
BRD      350 Fälle/ Jahr
         85% sind < 5 Jahre
Knaben 1,5X häufiger erkrankt

Ursachen ?
•Genetische Disposition
•Infektiöse Ätiologie (Häufung: Frühjahr/Winter)
•Stimulation des Immunsystems durch ein Agens (?) führt zur überschießenden Aktivität
von :     Monozyten
                    Makrophagen
                    T-Lymphozyten
                    und zur proinflamatorische Zytokinproduktion
an die Endothelzellen binden zytotoxische Antikörper

Kawasaki- oder
                     mukokutanes Lymphknoten-Syndrom

Diagnose (4 von 5 Hauptsymptomen)
Hauptsymptome
•Fieber >5 Tage (unbekannter Ursache, kein ansprechen auf Antibiotika) (96%)
•bulbäre, konjunktivale Injektionen (88%)
•orale Mukosa mit hochroten, rissigen Lippen (80%), Enanthem, Pharyngitis, Erdbeerzunge
(73%)
•Palmar- u./o. Plantar-Erythem (72%), induratives Ödem (Schuppung ab 2. KW) (89%)
•polymorphes stammbetontes Exanthem (94%)
•zervikale Lymphadeopathie (>1,5cm) (83%)

Begleitsymptome
•kardial (Myo/Pericarditis, Koronaraneurismen)
•gastrointestinal (Erbrechen, Durchfall, Gallenblasenhydrops)
•zentral (Irritabilität, Meningitis m. monozytärer Liquorpleozytose, Enzephalopathie,
Hirnnervenparesen
•okulär (Fotophobie, Uveitis)
•skletal (Athraligien, schmerzhafte Gelenkschwellung)
•urogenital (Urethritis, Orchitis)
•kutan (Wachstumsfurchen bes. der Fingernägel)

Therapie : ASS, Immunglobuline, Steroide, TNFα-Antikörper)

Komplikationen (Kawasaki-Syndrom)
Akutes Stadium:
• Myokarditis
Subakutes Stadium:
• Koronar-Arterien Aneurysmen (15 – 25 % der unbehandelten Kinder, 5 % der
   behandelten Kinder), Myokardinfarkt
Todesfälle
 meist zwischen 2. und 12. Krankheitswoche
 durch Thrombosen in Koronaraneurysmen

Inkomplettes KS:
• Fieber und < 4 der anderen Hauptsymptome
     Kriterien für Diagnosestellung nicht erfüllt
            aber: bis zu 15 – 20 % dieser Kinder entwickeln
          koronararterielle Aneurysmen

Komplikationen (Kawasaki-Syndrom)
Mögliche Risikofaktoren für Entwicklung von Koronar-Aneurysmen:

•      Männliches Geschlecht

•      Alter < 12 Monaten oder > 8 Jahre

•      CrP > 200 mg/dl

•      Hypalbuminämie < 35 g/l

•      Verminderte Dosis oder verspäteter Beginn der IVIG-Therapie

•      Persistierendes Fieber nach Gabe von IVIG

•      Rezidiv

    Quelle: Galeotti et al.; Kawasaki Disease: Aetiopathogenesis and therapeutic utility of intravenous immunoglobulin; J.autrev; 2009

Therapie              (Kawasaki-Syndrom)

 Therapiebeginn möglichst innerhalb von 5 – 10 Tagen nach Krankheitsbeginn

                    IVIG                                       ASS

     Einmalig Immunglobuline
                                                80 – 100 mg/kg KG/d bis zur
     2 g/kg KG i.v. (über 10 – 12 Stunden
                                                Entfieberung

                                                Nach Entfieberung: 3 -5 mg/ kg
                                                KG/d über 6 – 8 Wochen

                                                 wenn keine Aneurysmen
                                                bestehen, kann ASS dann abgesetzt
                                                werden

Akrodermatitis papulosa eruptiva infantilis
                  (GIANOTTI-CROSTI)

benannt nach Erstbeschreibern : F. Gianotti und A.Crosti (1955/64)

•anfänglich mit Hepatitis-B-Infektion assoziiert beschrieben
•später mit vielen anderen Virus- und bakteriellen Infektionen

•Wahrscheinlich T-zelluläre Hypersensitivitätsreaktion
 selbstlimitierende, benigne Erkrankung

Klinik
6-8 Tage nach vorausgegangener Infektion Entwicklung des typischen
Exanthems
Exanthem persistiert 2-4 Wochen selten bis zu 4 Monaten
.