Parapneumonischer Pleuraerguss bei einer 37-jährigen Patientin?
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Der Pneumologe
Bild und Fall
Pneumologe 2022 · 19:169–174
https://doi.org/10.1007/s10405-022-00443-3
Angenommen: 10. März 2022
Parapneumonischer Pleuraerguss
Online publiziert: 24. März 2022
© The Author(s), under exclusive licence to bei einer 37-jährigen Patientin?
Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2022 A. Decadt1 · J. Winkler1 · B. Atmeh1 · A. Meyer2
1
Spital Bülach AG, Bülach, Schweiz
2
Medizinische Polyklinik, Kantonsspital Winterthur, Winterthur, Schweiz
Anamnese Sectio 2006 und 2016 mit Tubenligatur
bekannt. Es bestehen keine Allergien, kein
Eine 37-jährige, ursprünglich aus dem Konsum von Alkohol, Nikotin oder anderen
Kosovo stammende Patientin wurde vom Drogen. Die Patientin nimmt keine Medi-
Hausarzt bei Verdacht auf eine Pyelone- kamente ein. Sie ist Verkäuferin an einer
phritis links auf die Notfallstation der Klinik Tankstelle.
der Autoren zugewiesen. Die Patientin be-
richtete über seit 2 Wochen bestehende, Diagnostik
ausgeprägte Schmerzen in der linken Flan-
ke. Seit 3 Tagen habe sie zusätzlich einen Es handelte sich um eine 37-jährige, all-
trockenen, stark schmerzhaften Husten seits orientierte Patientin in reduziertem
und seit einem Tag Dysurie und Pollakisu- Allgemein- und normalem Ernährungs-
rie. Eine Woche zuvor war beim Hausarzt zustand, Blutdruck 112/56 mm Hg, Puls
eine Sonographie der ableitenden Harn- 76/min, SpO2 98 %, Temperatur 37,0 °C.
wege bei leicht erhöhten Entzündungs- Auskultatorisch fiel ein vermindertes
werten unauffällig gewesen. Aufgrund Atemgeräusch links auf, und es bestand
des Hustens war zudem ein SARS-CoV-2- eine linksthorakale Druckdolenz dorsoba-
Abstrich erfolgt, der ein negatives Ergeb- sal. Konventionell-radiologisch (. Abb. 1)
nis erbrachte. Im Verlauf stieg das CRP auf zeigten sich eine ausgedehnte Verschat-
200 mg/l an und der Urinstatus war patho- tung links basal, vereinbar mit Erguss und
logisch (Leukozyturie, Hämaturie, Nitrit Infiltrat. Im Bereich des linken Hilus kamen
positiv), weshalb die Patientin zugewiesen weitere Verdichtungen zur Darstellung,
wurde. Auf der Notfallstation klagte sie welche Infiltraten oder abgekapselten
über Thoraxschmerzen links dorsal. An Ergussanteilen entsprechen könnten. Bei
Vorerkrankungen waren lediglich St. n. gleichzeitiger Symptomatik eines Harn-
Schulteroperation rechts 2008 und St. n. wegsinfektes wurde eine Urinkultur ab-
Aline Decadt undJohanna Winklerteilensichdie
Erstautorenschaft.
Abb. 1 8 Röntgenaufnahme des Thorax bei Ein- Abb. 2 8 Computertomographie (CT) des Tho-
QR-Code scannen & Beitrag online lesen tritt rax am Folgetag nach der Pleurapunktion
Der Pneumologe 3 · 2022 169Hier steht eine Anzeige. K
Laboranalytisch zeigte sich ein erhöh- ventionell starken Schmerzen zeigte ein
tes CRP mit 261 mg/l bei normwertigen Kontroll-Röntgenaufnahme und eine im
Leukozyten mit 9,5 G/l. In der Thoraxso- Verlauf durchgeführte Computertomogra-
nographie bestätigte sich ein linksseiti- phie (. Abb. 2 und 3) einen minimalen Se-
ger Pleuraerguss, so dass eine Punktion ropneumothorax mit viel fibrinösen sep-
erfolgte. Es konnten 1,5 l trübe Flüssig- tierten Veränderungen unterschiedlicher
keit drainiert werden. Es zeigte sich ein Lokalisation. Zudem fielen mehrere Luft-
Exsudat, der pH-Wert lag bei 7,34, LDH bläschen im Erguss, ausgedehnte Konsoli-
1698 U/I, Protein 45 G/l, weshalb wir nicht dierungen im linken Unter- und Oberlap-
von einem Empyem, sondern einem un- pen mit minimalem Tree-in-bud-Zeichen
komplizierten parapneumonischen Erguss und einer geringen mediastinalen Lymph-
ausgingen. Das Sediment war lympho- adenopathie auf.
zytenreich mit 10,3 % polynukleären und
Abb. 3 8 Computertomographie (CT) des Tho-
rax am Folgetag nach der Pleurapunktion 86,8 % mononukleären Zellen in der Zell- Erstdiagnose
differenzierung. Eine Multiplex-PCR auf re-
spiratorische Viren und eine PCR auf My- Es wurde initial die Verdachtsdiagnose ei-
genommen, wobei wir mittlerweile nicht cobacterium tuberculosis waren negativ; ner Pneumonie mit parapneumonischem
mehr von einer Pyelonephritis ausgingen. mikroskopisch ließen sich keine säurefes- Erguss gestellt.
ten Stäbchen nachweisen. Bei postinter-
D Wie lautet Ihre Diagnose?
Therapie und Verlauf die antibiotische Therapie nach 6 Tagen chialsystem zeigte. Ein Quantiferontest
empirisch auf Levofloxacin umgestellt. wurde bei fehlendem zusätzlichem Nut-
Auf Grundlage der Erstdiagnose wurde die Bei septiertem und vor allem lympho- zen und laboranalytisch nur wöchentlicher
Patientin zur intravenösen antibiotischen zytenreichem Pleuraerguss bei junger Durchführung nicht gemacht. Eine bron-
Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure Patientin mit einem Hoch-Tbc-Inzidenz- choalveoläre Lavage zeigte erneut keinen
stationär aufgenommen. Ein Harnwegsin- land als Herkunftsland bestand jedoch Nachweis von säurefesten Stäbchen oder
fekt wurde so gleichzeitig mitbehandelt. ein hochgradiger Verdacht auf eine Tbc- einen anderweitigen Keimnachweis; die
Zusätzlich erfolgte die Einlage einer Tho- Pleuritis. Daher erfolgte bei fehlendem Tbc-PCR war negativ. Zytologisch ergab
raxdrainage. Aufgrund weiterhin steigen- Auswurf zur Sputumdiagnostik eine Bron- sich kein Anhalt für Malignität. Differenzi-
der Entzündungswerte (. Tab. 1) wurde choskopie, die ein unauffälliges Bron- aldiagnostisch wurde ein rheumatisches
Geschehen ausgeschlossen. Die Hepatitis-
Tab. 1 Entzündungswerte B-, Hepatitis-C- und HIV-Serologien sowie
Bei Eintritt Tag 3 Tag 13 (nach Levofloxacin) das Legionellen-Antigen im Urin waren
CRP 261 mg/l 324 mg/l 50 mg/l negativ (. Tab. 2). Zusätzlich erfolgte die
Leukozyten 9,5 G/l 17,6 G/l 5,5 G/l Bestimmung der Adenosin-Desaminase
(ADA) im Pleuraerguss. Nach Entfernung
der Thoraxdrainage und bei deutlicher kli-
Tab. 2 Weiterführende Diagnostik
nischer und laborchemischer Besserung
Weiterführende Serologien
Diagnostik
konnte die Patientin mit Levofloxacin für
insgesamt 10 Tage nach Hause entlas-
Pleurapunktat Exsudat, pH-Wert 7,34, LDH 1698 (U/I), Anti-CCP Negativ
(bei Eintritt) keine säurefesten Stäbchen nachweisbar sen werden. Eine elektive diagnostische
2 × 2 Paar Blut- Kein Wachstum Rheumafaktoren Negativ Thorakoskopie wurde geplant und war
kulturen bei Austritt noch ausstehend. Kurz nach
Legionellen-Ag Negativ ANA Negativ Entlassung erhielten wir die Befunde der
(im Urin) Adenosin-Desaminase, welche mit 80 U/l
Pleurapunktat Lymphozytenreiches Sediment, PCR auf Doppelsträngige Negativ positiv war. Zudem zeigte sich die Kultur
(am 3. Tag) Mycobacterium tuberculosis negativ DNS der BAL 3,5 Wochen nach Erstvorstellung
BAL (am 6. Tag) Unauffällig, keine malignen Zellen, PCR Hepatitis B/C, Negativ ebenfalls positiv für einen pansensiblen
auf Mycobacterium tuberculosis negativ HIV Mycobacterium-tuberculosis-Komplex.
Kultur für Tbc positiv Somit konnte bei Erregernachweis im
ADA 80 U/l – – Bronchialsystem doch noch die Diagnose
Urinkultur E. coli (sensibel auf Amoxicillin/ – – einer Tuberkulose mit Pleuritis tuberculosa
Clavulansäure)
gestellt werden. Die geplante diagnos-
Der Pneumologe 3 · 2022 171Bild und Fall
Südostasien, Afrika aber auch Osteuropa
[4].
Im Normalfall ist bei der Diagnosestel-
lung und nach Ausschluss einer Resistenz
eine Vierfachtherapie mit Isoniazid, Rif-
ampicin, Ethambutol und Pyrazinamid für
2 Monate und mit Isoniazid und Rifam-
picin für weitere 4 Monate empfohlen.
Nebenwirkungen können hier u. a. Trans-
aminasenerhöhung, Sehstörung, rot-oran-
ge Körpersekrete und Neuropathie sein,
weshalb regelmäßige laborchemische und
Abb. 5 8 Computertomographie (CT) des Tho- klinische Kontrollen empfohlen sind. Inter-
rax nach ca. 6 Monaten essanterweise kam es unter der Levofloxa-
Abb. 4 8 Röntgenaufnahme des Thorax nach cintherapie bei der Patientin bereits zu
ca. 2,5 Monaten einer Regredienz der Symptomatik. Levo-
floxacin und andere Fluorchinolone kön-
tische Thorakoskopie zur Pleurabiopsie als Goldstandard durchgeführt werden. nen bei Tuberkuloseinfektionen eingesetzt
für die mikrobiologische Differenzierung Bei V. a. eine pleurale Tuberkulose sollte werden, beispielsweise bei einer isolierten
und Resistenzprüfung konnte abgesagt die ADA-Titerbestimmung für den de- Isoniazid-Monoresistenz [4].
werden. Die weitere Betreuung der Pa- finitiven TBC-Ausschluss durchgeführt
tientin erfolgte in der pneumologischen werden, wobei die Grenzwerte hierbei Fazit für die Praxis
Sprechstunde, wo ca. 3,5 Wochen nach variieren können [1–4]. Das in Lymphozy- 4 Bei einem lymphozytären, septierten Er-
Erstvorstellung auf der Notfallstation eine ten erhaltene Enzym ist bei tuberkulösen guss ist bei jungen Patienten bis zum
Vierfachtherapie mit Isoniazid, Rifampi- Pleuraergüssen meistens erhöht und hat Beweis des Gegenteils immer an die Tu-
cin, Ethambutol und Pyrazinamid und eine Sensitivität von 92 % und Spezifität berkulose denken, die Zelldifferenzierung
anschliessend Isoniazid und Rifampicin von 90 % [1, 5]. Des Weiteren ist abzu- lohnt sich.
4 Verschiedenste Proben gewinnen, um zu
für 4 Monate initiiert wurde. Es erfolgte klären, ob eine Umgebungsuntersuchung einer Diagnose zu kommen.
eine Umfeldanalyse durch die Lungenliga. benötigt wird. Bei Nachweis von säure- 4 Adenosin-Desaminase (ADA) im Pleuraer-
Der Pleuraerguss zeigte sich in der Nach- festen Stäbchen im Sputum oder der BAL guss: Sensitivität 92 % und Spezifität 90 %
kontrolle regredient (. Abb. 3, 4 und 5). herrscht ein relevantes Ansteckungsrisiko für Tuberkulose.
bei allen Personen, welche in den 3 Mo-
Diskussion naten vor Behandlungsbeginn über 8 h im
selben Raum waren. In Fällen wie unserem, Korrespondenzadresse
In unserem Fall passte fast alles zu einem wenn das Sputum oder der BAL-Ausstrich A. Decadt
parapneumonischen Erguss, in der Zelldif- negativ ausfällt und erst die Kultur positiv Spital Bülach AG
ferenzierung fanden wir jedoch statt eines ist, reicht die Umgebungsuntersuchung Spitalstrasse 24, 8180 Bülach, Schweiz
aline.decadt@spitalbuelach.ch
neutrophilen einen lymphozytären Erguss. der engen Kontaktpersonen (z. B. im sel-
Die häufigste Ursache für einen exsudati- ben Haushalt wohnende Personen oder
ven, lymphozytären Pleuraerguss mit er- Personen mit kumulativ > 40 h Kontakt im
höhter LDH können u. a. ein pulmonales geschlossenen Raum in den 3 Monaten vor In Memoriam. Im Gedenken an unsere geliebte
Arbeitskollegin und gute Freundin.
Malignom, eine Tuberkulose oder ein rheu- Behandlungsbeginn). Die Umgebungsun- Johanna Winkler
matisches Geschehen sein [1]. tersuchung wird in der Schweiz in der 05.07.1993–31.01.2022
Bei Auftreten eines lymphozytären Regel von geschultem Personal wie bei-
Pleuraergusses ist bei jungen Patienten spielsweise der Lungenliga durchgeführt
aus einem Hoch-Tbc-Inzidenzland deshalb [4]. Einhaltung ethischer Richtlinien
die gezielte Suche nach Mycobacterium
tuberculosis indiziert. Initial kann dies » Diagnose: Tuberkulose mit Interessenkonflikt. A. Decadt, J. Winkler, B. Atmeh
und A. Meyer geben an, dass kein Interessenkonflikt
mittels mikroskopischem Direktnachweis Pleuritis tuberculosa besteht.
von säurefesten Stäbchen, positiver PCR-
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine
Untersuchung oder positiver Kultur des Insgesamt geht die Inzidenz der Tuberku- Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für
Sputums oder des Pleurapunktats sein. lose in der Schweiz zurück, betroffene Pa- die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort ange-
Ebenfalls kann eine Bronchoskopie mit tienten sind oft nicht-schweizer Herkunft gebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder
anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts,
bronchoalveolärer Lavage (BAL) erfolgen. aus einem Gebiet mit einer im Vergleich zur über die Patienten zu identifizieren sind, liegt von
Bei fehlendem positivem Nachweis soll- Schweiz höheren Inzidenz, beispielsweise ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine
te eine Thorakoskopie mit Pleurabiopsie schriftliche Einwilligung vor.
172 Der Pneumologe 3 · 2022Hier steht eine Anzeige. K
In eigener Sache
Literatur
1. Hooper C, Lee YCG, Maskell N (2010) Investigation
of a unilateral pleural effusion in adults: British
Thoracic Society pleural disease guideline 2010.
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Fachpersonen des Gesundheitswesen
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tuberculous pleural effusion: a systematic review
and meta-analysis. PLoS ONE14(3):e213728
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werden von zwei unabhängigen Gutach-
Der Beitrag gliedert sich in zwei Hauptteile: ter*innen geprüft. Sie erhalten detaillierte
4 Im ersten Teil wird der Fall kurz Rückmeldungen und konstruktive Anmer-
dargestellt, inklusive Anamnese, kungen zur Verbesserung Ihres Beitrags.
klinischem Befund und Diagnostik. Die
Leser*innen sollen durch Die Rubrik wird verantwortet von:
Fallbeschreibung und Bildmaterial alle Prof. Dr. Daniela Gompelmann, Wien
nötigen Informationen erhalten, um Prof. Dr. F. Joachim Meyer, München
selbst eine Diagnose zu stellen. Dr. Thomas Wessendorf, Essen
4 Erst im zweiten Teil wird die Diagnose
genannt. Therapie und Verlauf des Fragen zur Rubrik beantwortet die Redaktion:
vorgestellten Falls werden beschrieben; Dr. Saskia Rehse-Becker
die Leser*innen erhalten weitere saskia.rehse-becker@springernature.com
Hintergrundinformationen wie z.B.
Pathogenese, Differentialdiagnose und
weiterführende Diagnostik.
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