PFLEGE Leistungen der Pflegekasse - pronova BKK
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PFLEGE Leistungen der Pflegekasse
INHALT
Durch das Pflegestärkungsgesetz wurde ein neuer Pflegebedürfigkeitsbegriff festgelegt und ein neues Pflegeversicherung – Ihre Absicherung
Begutachtungsverfahren eingeführt. Alle Pflegebedürftigen erhalten einen gleichberechtigten Zugang im Pflegefall 4
zur Pflegeversicherung, unabhängig davon ob sie von körperlichen, geistigen oder psychischen Ein-
schränkungen betroffen sind. Maßgeblich für die Pflegebedürftigkeit ist der Grad der Selbstständigkeit. Prävention und Rehabilitation
Durch die Aufteilung in 5 Pflegegrade wird es ermöglicht, Art und Umfang der Leistungen aus der Pflege- vor und bei der Pflege 6
versicherung genauer auf den individuellen Bedarf abzustimmen.
Pflegebedürftigkeit – Kriterien,
Mit dieser Broschüre wollen wir Ihnen einen Überblick über die Leistungen der Pflegekasse der
pronova BKK geben. Begutachtung und Feststellung 8
Bei weitergehenden Fragen helfen Ihnen die Mitarbeitenden unserer Pflegekasse gerne weiter.
Unsere Pflegeberatung unterstützt und begleitet Sie bei allen Fragen zu Sozialleistungen und
Leistungen bei häuslicher Pflege 14
Hilfsangeboten für Menschen mit Pflege-, Versorgungs- und Betreuungsbedarf.
Leistungen bei vollstationärer Pflege 30
Ihre Pflegekasse der pronova BKK Finanzierung der Pflegeversicherung 40
2 3
PFLEGEVERSICHERUNG Eigenvorsorge bleibt ein Element der Pflegeversicherung
Wie bisher auch, ist die Pflegeversicherung keine Vollversorgung. Eine finanzielle Eigenbeteiligung
IHRE ABSICHERUNG
bleibt und auch die Hilfe innerhalb der Familie ist weiterhin von großer Bedeutung.
IM PFLEGEFALL Wichtig:
Eine angeborene Behinderung, ein Unfall mit schwersten Folgen Es ist durchaus sinnvoll, ergänzend zur gesetzlichen Pflege-
oder eine langsam fortschreitende Krankheit können z. B. versicherung eine private Pflege-Zusatzversicherung abzu-
schließen. Seit dem 01.01.2013 wird dieses Zweier-Modell
Ursachen dafür sein, dass ein Mensch seine Alltagssituationen
vom Staat besonders gefördert. Wer für eine Pflege-Zusatz-
ohne fremde Hilfe nicht oder nicht mehr vollständig bewältigen versicherung mindestens 10 € monatlich als Prämie auf-
kann. In diesen Fällen ist Ihre pronova BKK Pflegekasse da und bringt, wird mit einer Pflegevorsorgezulage in Höhe von 5 €
monatlich unterstützt. Voraussetzung ist, dass der Versiche-
hilft Ihnen und Ihren Angehörigen mit einer kompetenten Beratung rungsvertrag die gesetzlich bestimmten Förderbedingungen
und Leistungen, die Ihnen das Leben leichter machen. erfüllt. Nähere Auskünfte hierzu erhalten Sie von Ihrer
Steuerberaterin oder Ihrem Steuerberater sowie von den
privaten Krankenversicherungsunternehmen.
Wir empfehlen als private Zusatzversicherung
PFLEGELEISTUNG NEU DEFINIERT den Tarif PROPFLEGE von pronovaprivat.
Informieren Sie sich bitte auf pronovabkk.de
Mit dem Pflegestärkungsgesetz II hat der Gesetzgeber geistig und psychisch erkrankte unter „Versicherung + Tarife“.
Menschen (so auch viele Menschen mit Demenzerkrankungen) mit den körperlich
erkrankten Menschen vollständig gleichgestellt.
Unser Angebot
Ab dem 01.01.2017 bestimmt die verbliebene Selbstständigkeit eines Menschen das
Sie haben einen gesetzlichen Anspruch auf eine kosten-
Ausmaß der Pflegebedürftigkeit. Das spiegelt den tatsächlichen Hilfebedarf auch von
lose Pflegeberatung. Diese wird in der Regel durch
geistig und psychisch erkrankten Menschen deutlich besser wider. Statt der drei Pflege-
Pflegeberaterinnen und Pflegeberater der Pflegekassen
stufen, die bis Ende 2016 galten, gibt es nun fünf Pflegegrade. Je geringer die Selbst-
durchgeführt, die sich der Sorgen und Fragen von
ständigkeit ist, desto höher fällt der Hilfebedarf und somit der Pflegegrad aus. Und mit
Hilfe- und Pflegebedürftigen sowie deren Angehörigen
steigendem Pflegegrad erhöhen sich auch die Leistungen Ihrer pronova BKK Pflegekasse.
annehmen. Hierbei steht im Vordergrund, Sie über die
vorhandenen Leistungsangebote zu informieren. Auf
Wunsch kann diese Beratung auch bei Ihnen zu Hause
durchgeführt werden.
Wünschen Sie ausführlichere Informationen zur Pfle-
geberatung? Dann rufen Sie uns unter unserer Pflege-
beratungs-Hotline 0214 32296-4929 an oder senden
eine E-Mail an pflegeberatung@pronovabkk.de – wir
helfen Ihnen und Ihren Angehörigen gerne weiter.
4 5
PRÄVENTION UND
REHABILITATION
VOR UND BEI DER PFLEGE
Vorsorge (Prävention) wird bei Ihrer pronova BKK groß geschrie-
ben. So steht Ihnen eine große Auswahl an Präventionsangeboten
und Angeboten zur Gesundheitsförderung auf qualitätsgesicherter
Basis zur Verfügung.
Im Vordergrund stehen dabei die Bereiche Bewegung, Ernährung,
Stressbewältigung/Entspannung sowie Suchtmittelkonsum. Gerne
informieren wir Sie ausführlich zu unseren Präventionsange-
boten. Rufen Sie uns einfach an oder besuchen Sie uns in unserem
Service-Center.
Mit unseren medizinischen Leistungen zur Rehabilita- Ist eine stationäre Maßnahme nötig, stehen hierfür
tion unterstützen wir die ärztliche Therapie, um Pfle- spezielle Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen
gebedürftigkeit zu vermeiden oder deren Schweregrad zur Verfügung. Hierzu gehören auch Einrichtungen des
zu lindern. Leistungen zur medizinischen Rehabilitati- Müttergenesungswerkes oder gleichartige Einrichtun-
on erhalten Sie auch nach Eintritt von Pflegebedürftig- gen, die ein auf pflegende Angehörige abgestimmtes
keit ohne Einschränkung. Auch Ihre pflegenden Ange- Leistungsangebot bereithalten.
hörigen profitieren von unseren Leistungen zur Vorsor-
ge und Rehabilitation.
6 7
PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT In folgenden sechs Bereichen ist festzustellen,
inwieweit die Selbstständigkeit oder Fähigkeiten,
trotz Beeinträchtigung noch erhalten geblieben
Zusätzlich wird bereits in allen sechs Bereichen
berücksichtigt, ob und in welchem Ausmaß die gesund-
heitlichen Einschränkungen der Selbstständigkeit
KRITERIEN, BEGUTACHTUNG sind. Dies gilt unabhängig vom jeweiligen Wohn-
umfeld.
oder der Fähigkeiten auch einen Hilfebedarf bei der
Haushaltsführung erfordern. Dabei wird differenziert
zwischen außerhäuslichen Aktivitäten und der eigent-
UND FESTSTELLUNG
ç Mobilität
lichen Haushaltsführung.
ç geistige und kommunikative Fähigkeiten
ç Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Hinweis:
ç Selbstversorgung
Unter welchen Voraussetzungen eine Pflegebedürftigkeit anzu- Besteht der Hilfebedarf nur für kurze Dauer, wie etwa
ç Bewältigung von und selbstständiger Umgang bei einer Fraktur des Armes, führt dies noch nicht zur
nehmen ist, regeln gesetzliche Kriterien sowie ein bundesweit mit krankheits- oder therapiebedingten Pflegebedürftigkeit. Vorausgesetzt wird ein Hilfebe-
abgestimmtes Begutachtungsverfahren. So wird eine gerechte Anforderungen und Belastungen darf von mindestens sechs Monaten seit Eintritt der
Leistungsbewilligung und Verteilung der Mittel der Pflegever- ç Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte gesundheitlichen Beeinträchtigung. Dieser wird vor-
ausschauend beurteilt. Ein kürzerer Zeitraum gilt nur,
sicherung sicher gestellt. Zu jedem dieser sechs Bereiche gibt es Einzelkriterien, wenn vorausschauend eine erwartete Lebensspanne
für die die verbliebene Selbstständigkeit bzw. die von weniger als sechs Monaten angenommen wird.
noch vorhandenen Fähigkeiten zu bestimmen sind. Lassen therapeutische und rehabilitative Maßnahmen
Auf Wunsch erläutern wir Ihnen die Details gerne einen Rückgang des Ausmaßes der Pflegebedürftigkeit
persönlich. erwarten, kann die Anerkennung eines Pflegegrades
MASSSTÄBE FÜR befristet werden.
PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT
Voraussetzung für Pflegebedürftigkeit ist, dass gesund-
heitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbststän-
digkeit oder der Fähigkeiten vorliegen und der erkrank-
te Mensch deshalb der Hilfe durch andere Personen
DAS BEGUTACHTUNGSVERFAHREN
bedarf. Aufgrund welcher Krankheit der Hilfebedarf Diese sechs Bereiche bilden die Grundlage für das Begutachtungs-
besteht, ist dabei unerheblich. Einschränkungen auf- verfahren des Medizinischen Dienstes (kurz: MD). Dabei geben
grund körperlicher Erkrankungen werden genauso bundeseinheitlich gültige Richtlinien vor, wie die Einzelkriterien
berücksichtigt wie Beeinträchtigungen aufgrund geis- der jeweiligen Bereiche zu beurteilen sind und was hierbei zur Fest-
tiger oder psychischer Erkrankungen. Wer etwa wegen stellung der Pflegebedürftigkeit relevant ist. Maßgeblich ist der
einer demenziellen Erkrankung (z. B. Alzheimer) seine Grad der Selbstständigkeit. Die Zusammenführung der Teilergeb-
Selbstständigkeit eingebüßt hat und deshalb im Alltag nisse aus den sechs Bereichen ergeben den Pflegegrad. Insgesamt
der Betreuung, Beaufsichtigung und Anleitung bedarf, werden fünf Pflegegrade unterschieden (s. Seite 11). Ein Hilfebedarf
kann ebenso als pflegebedürftig eingestuft werden unterhalb der gesetzlich definierten Schwelle führt nicht zur Pflege-
wie derjenige, der seine körperliche Beweglichkeit bedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung. Der dann benötigte
aufgrund einer körperlichen Erkrankung (beispielswei- Hilfebedarf fällt in die Eigenverantwortung des Pflegebedürftigen.
se Rheuma, Arthrose, Verlust der Sehfähigkeit) oder Eventuell kann aber ein Anspruch auf die Leistungen der Sozialhilfe
wegen eines Unfalls verloren hat. oder anderer Leistungsträger bestehen.
8 9
DIE BEGUTACHTUNG BEURTEILUNG DER BEURTEILUNG DES
Werden Leistungen der Pflegeversicherung erstmals PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT PFLEGEGRADES
beantragt, wird die Schwere der gesundheitlichen Je nach Schwere der gesundheitlichen Beeinträchti-
Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und Fähig- gungen der Selbstständigkeit und Fähigkeiten wird
keiten im Rahmen eines Begutachtungsverfahrens jeder Pflegebedürftige einem von fünf Pflegegraden Pflegegrad Gesamtpunkte
festgestellt. Wir holen hierzu im Regelfall ein Gutach- zugeordnet. Welcher Pflegegrad im Einzelfall in nach Addition der Einzelwerte
DER ANTRAG AUF ten des Medizinischen Dienstes ein. Damit sich die Betracht kommt, ermitteln die Gutachterinnen und und deren Gewichtung
PFLEGELEISTUNGEN Gutachterin oder der Gutachter ein genaues Bild von
Ihrem individuellen Hilfebedarf machen kann, muss
Gutachter des MD. 1 ab 12,5 bis unter 27
Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, sie oder er sich auch einen persönlichen Eindruck von 2 ab 27 bis unter 47,5
In einem ersten Schritt wird für jedes Einzelkriterium
benötigen wir von Ihnen einen schriftlichen Antrag. Ihrem sozialen Umfeld verschaffen, z. B. über Ihre 3 ab 47,5 bis unter 70
getrennt nach den sechs Bereichen (s. Seite 9) eine
Gerne senden wir Ihnen diesen zu. Rufen Sie uns Wohn- und Pflegesituation. Daher ist ein Hausbesuch 4 ab 70 bis unter 90
Punktzahl ermittelt. Diese Punktwerte werden im
einfach an oder besuchen Sie uns in unserem Kunden- der Gutachterin oder des Gutachters erforderlich, der zweiten Schritt für jeden Bereich addiert und nach 5 ab 90 bis 100
service. natürlich vorher angekündigt wird. Bei stationärer einer gesetzlich vorgegebenen Tabelle gewichtet.
Pflege kommt die Gutachterin oder der Gutachter ins Im dritten Schritt werden die einzelnen gewichteten
Unser Tipp: Pflegeheim. Gesamt-Punktwerte zusammengerechnet. Das Ergeb- Bei einer Gesamtpunktzahl von unter 12,5 Punkten
Den Erstantrag auf Leistungen der Pflegever- nis bestimmt das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit liegt keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflege-
Unsere Entscheidung über Ihren Antrag erhalten Sie und die Zuordnung zu einem der fünf Pflegegrade.
sicherung und viele weitere mehr finden Sie auch versicherung vor.
grundsätzlich innerhalb von 25 Arbeitstagen nach
auf unserer Internetseite pronovabkk.de zum
Antragseingang, es sei denn, die Begutachtung ver-
Download. Dieses Verfahren erscheint auf den ersten Blick recht
zögert sich z. B. durch einen Krankenhausaufenthalt.
kompliziert. Aber gerade die umfangreichen Einzelfest-
Sollten Sie in der Zwischenzeit Fragen haben, rufen
Bitte füllen Sie den Antrag vollständig aus und stellungen garantieren die Qualität der Gutachten und
Sie uns gerne an.
senden ihn an uns zurück. Ihre Anträge und weitere führen zu einer gerechten Zuordnung zum tatsächlich
Unterlagen können Sie auch bequem online ein- zutreffenden Pflegegrad.
Wichtig:
reichen. Registrieren Sie sich einfach in unserer
Online-Geschäftsstelle unter meine.pronovabkk.de Unsere Bearbeitungszeit geht nicht zu Ihren Lasten. Wichtig:
oder über unsere gleichnamige App. Im Falle der Anerkennung von Pflegebedürftigkeit
Sind bei einem Pflegebedürftigen beide Arme und
leisten wir rückwirkend ab Anspruchsbeginn.
Beine gebrauchsunfähig, gilt stets der Pflegegrad 5,
Ein ärztliches Attest zur Pflegebedürftigkeit ist nicht
und zwar auch dann, wenn die Gesamtpunktzahl
erforderlich. Sollten Sie jedoch ärztliche Unterlagen
den Schwellenwert von 90 Punkten nicht erreicht.
(z. B. zu Ihrer Erkrankung) haben, die für die Beurtei-
lung Ihres Pflegegrades hilfreich sein können, senden
Sie uns diese gerne mit oder legen Sie diese dem MD
im Rahmen des Hausbesuchs vor. Wenn Sie oder Ihre
Angehörigen Fragen zur Pflegeversicherung und deren
Leistungen haben oder einen Besuch unserer Pflege-
beratung in Ihrer häuslichen Umgebung wünschen,
rufen Sie uns gerne an – wir sind für Sie da!
10 11
PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT DAS GUTACHTEN ALS BEGINN DER LEISTUNGEN
BEI KINDERN ENTSCHEIDUNGSGRUNDLAGE Pflegebedürftige erhalten Leistungen der Pflegever- Vorversicherungszeit
Die Grundprinzipien zur Feststellung des Pflegegrades Die Gutachterin oder der Gutachter äußert sich zur sicherung grundsätzlich ab Antragstellung, soweit Weitere Voraussetzung für den Beginn der Leistungen
bei Erwachsenen gelten auch für Kinder. Allerdings Pflegebedürftigkeit sowie zum Pflegegrad und erstellt die Anspruchsvoraussetzungen zu diesem Zeitpunkt ist der Nachweis einer zweijährigen Vorversicherungs-
gibt es hier einige Besonderheiten. So ist der benötigte außerdem eine gesonderte Präventions- und Reha- erfüllt sind. Dies gilt unabhängig von der Dauer des zeit. Zu erfüllen ist diese innerhalb von 10 Jahren vor
Hilfebedarf des pflegebedürftigen Kindes mit dem bilitationsempfehlung. Diese fügen wir unserem Leis- Feststellungsverfahrens. Lag Pflegebedürftigkeit dem Leistungsantrag. Sie muss nicht ununterbrochen
Hilfebedarf eines gesunden Kindes, welches genauso tungsbescheid bei und erläutern ergänzend, welche schon im Monat vor dem Leistungsantrag vor, leistet verlaufen. Berücksichtigt werden sämtliche Mitglieds-
alt ist, zu vergleichen. Nur der Mehrbedarf zählt als Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen empfoh- Ihre pronova BKK Pflegekasse bereits ab Beginn des zeiten und Zeiten einer Familienversicherung bei einer
gesundheitliche Beeinträchtigung der Selbstständig- len werden. Stimmen Sie den Vorschlägen zu, schal- Antragsmonats. gesetzlichen Pflegekasse. Zeiten einer privaten Pflege-
keit oder Fähigkeiten. Auch ist die Punktesystematik für ten wir den entsprechenden Rehabilitationsträger ein, versicherung bei einem privaten Krankenversiche-
Kinder bis zur Vollendung des 11. Lebensjahres anders. der dann die notwendigen Schritte zur Umsetzung der Wird bei einer Wiederholungsbegutachtung festge- rungsunternehmen können unter bestimmten Voraus-
Maßnahme ergreift. stellt, dass die Voraussetzungen für einen höheren setzungen ebenfalls angerechnet werden.
Abweichungen gelten auch für Kinder bis zum 18. Pflegegrad bereits früher vorlagen, erhalten Sie die
Lebensmonat, da sie naturbedingt eine Rundum-Ver- Die pronova BKK Pflegekasse folgt bei ihrer Entschei- höheren Leistungen rückwirkend. Hat sich der Grad
sorgung benötigen. Deshalb werden bei ihnen nur die dung zur Pflegebedürftigkeit und zum Pflegegrad in der Selbstständigkeit durch eine Verbesserung des
Bereiche 3 „Verhalten und psychische Problemlagen“ der Regel den Empfehlungen des Gutachtens. Jede Gesundheitszustandes erhöht und ist der zutreffende
sowie 5 „Bewältigung von und selbstständiger Umgang Kundin und jeder Kunde, die bzw. der einen Antrag auf Pflegegrad deshalb niedriger, passen wir Ihre Leistun-
mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen Leistungen der Pflegeversicherung gestellt hat, erhält gen für die Zukunft an.
und Belastungen“ beurteilt. Hinzu kommt aus dem von uns einen schriftlichen Bescheid mit konkreten
Bereich 4 „Selbstversorgung“ die Frage, ob gravierende Angaben zu ihren bzw. seinen Leistungsansprüchen.
Probleme bei der Nahrungsaufnahme bestehen, die Auch das Gutachten fügen wir dem Bescheid bei –
einen außergewöhnlichen pflegeintensiven Hilfebedarf es sei denn, Sie haben dem bei der Begutachtung aus-
im Bereich der Ernährung erfordern. Schließlich wer- drücklich widersprochen. Das Gutachten senden wir
den diese Kleinkinder pauschal einen Pflegegrad höher
eingestuft.
Ihnen aber auch gerne zu einem späteren Zeitpunkt
noch zu.
PFLEGEBERATUNG
Ihre pronova BKK Pflegekasse wertet jedes einzelne Gerne beraten wir Sie zuhause oder in der Einrichtung,
Bis zur Vollendung des 18. Lebensmonats bleibt der Eine vom MD empfohlene Wiederholungsbegutach- Gutachten des MD genauestens aus. Dabei werden in der Sie leben. Natürlich gilt unser Beratungsangebot
zuerkannte Pflegegrad maßgebend. Danach wird die tung veranlassen wir zum angegebenen Zeitpunkt von insbesondere auch Hinweise zu benötigten Hilfe- auch für Ihre Angehörigen oder andere Ihnen nahe-
reguläre Zuordnung ohne erneute Begutachtung vor- uns aus. Sollte schon vorher wegen einer Verschlech- leistungen sowie zur Versorgung mit Hilfsmitteln oder stehende Personen. Eine Beratung kann jederzeit in
genommen. Vorzeitige Höherstufungsanträge werden terung des Gesundheitszustandes ein höherer Hilfebe- zu Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes Anspruch genommen werden.
jedoch erneut begutachtet sowie sinnvolle Wiederho- darf eintreten oder sich der Grad der Selbstständigkeit berücksichtigt. Wir nutzen diese Hinweise, um Sie und
lungsbegutachtungen veranlasst. verringern teilen Sie uns dies bitte mit. Wir beauftra- Ihre Pflegepersonen persönlich zu Ihrer Pflegesituation Diese Form der umfassenden Pflegeberatung ist für uns
gen den MD dann mit einer erneuten Pflegebegutach- zu beraten, die Pflege zu organisieren und ggf. bei der selbstverständlich und für Sie natürlich kostenfrei! Die
Haben Sie Fragen dazu? Bitte sprechen Sie uns an. tung. Beantragung von Leistungen anderer Leistungsträger Pflegeberatung kann auch gemeinsam mit den an der
Wir sind gerne für Sie da. behilflich zu sein. pflegerischen Versorgung Beteiligten in sogenannten
Pflegestützpunkten erbracht werden. Wir informieren
Aber schon vor der Begutachtung bieten wir Ihnen Sie gerne persönlich, ob dieses Angebot in Ihrer Region
einen Beratungstermin rund um die Pflege an. Beant- besteht.
wortet werden beispielsweise Fragen zum Leistungs-
umfang der Pflegeversicherung, zur Realisierung der Rufen Sie uns einfach an unter
Leistungsansprüche, auch unter Berücksichtigung 0214 32296-4929
notwendiger Eigenleistungen, und zur Organisation oder senden Sie eine E-Mail an
der Pflege. pflegeberatung@pronovabkk.de
12 13
LEISTUNGEN BEI
HÄUSLICHER PFLEGE
Die meisten Pflegebedürftigen erhalten ihre Hilfe im häuslichen
Bereich (z. B. im eigenen Haushalt, in dem eines Familienange-
hörigen oder in einer ambulant betreuten Wohngruppe).
PFLEGEBEDÜRFTIGE MIT PFLEGEGRAD 1
Der Pflegegrad 1 gilt für Menschen, die noch keinen ç einen Beratungsbesuch pro Halbjahr durch
erheblichen Unterstützungsbedarf haben, aber bereits eine professionelle Pflegekraft in der eigenen
bestimmte Leistungen aus dem Leistungsspektrum der Häuslichkeit um die Pflegenden zu beraten
Pflegekasse benötigen. Für diesen Personenkreis gibt es und die Qualität ihrer Pflege zu sichern,
einen besonderen Leistungskatalog.
ç eine Pauschale in Höhe von 214 € monatlich,
Neben dem Anspruch auf umfassende Pflegeberatung wenn sie in einer ambulant betreuten Wohn-
zur individuellen Pflegesituation und zu Leistungsan- gruppe leben und diese die gesetzlichen
sprüchen gegenüber anderen Leistungsträgern können Mindestvoraussetzungen erfüllt,
sie folgende Leistungen in Anspruch nehmen:
ç Pflegehilfsmittel und Zuschüsse zu wohnum-
feldverbessernden Maßnahmen,
ç kostenfreie Inanspruchnahme von Pflegekursen
für Angehörige und ehrenamtliche Pflegeper-
sonen sowie
ç im Zuge der Kostenerstattung einen monat-
lichen Entlastungsbetrag von bis zu 125 €, Liegt mindestens der Pflegegrad 2 vor, können Sie zwischen
z. B. für Kosten einer Tages-/Nachtpflege,
Kurzzeitpflege, für Hilfeleistungen von pro- folgenden Leistungen der häuslichen Pflege wählen:
fessionellen Pflegekräften oder für Leistungen
bestimmter Dienste zur Unterstützung im
Alltag. ç Pflegesachleistung
ç Pflegegeld
ç Kombinationsleistungen
14 15
PFLEGEBEDÜRFTIGE MIT PFLEGEGRAD 2 BIS 5
Pflegesachleistung Höchstbeträge
Die häusliche Pflegehilfe Pflegegrad Monatliche
erstreckt sich auf körperbezo- Pflegesachleistung
gene Pflegemaßnahmen und bis zu
pflegerische Betreuungsmaß- 2 724,00 €
nahmen sowie auf Hilfen bei 3 1.363,00 €
der Haushaltsführung. Haupt- 4 1.693,00 €
sächlich zielen die Pflegesach- 5 2.095,00 €
leistungen darauf ab, die vor-
handenen gesundheitlichen
Beeinträchtigungen der
Sie sind in Ihrer Entscheidung frei, für welche einzelnen Leistungen die
Selbstständigkeit oder der
Höchstbeträge genutzt werden sollen. Ist der Kostenaufwand höher und
Fähigkeiten auszugleichen
reichen die eigenen Finanzmittel zur Kostendeckung nicht aus, springt ggf.
oder zu mildern.
die Sozialhilfe mit ihren Leistungen der Hilfe zur Pflege ein.
Inhalt der Pflegemaßnahmen
Pflegesachleistungen können von mehreren Pflegebedürftigen, etwa von Pflegegeld Höchstbeträge
ist auch die pflegerische
Nachbarn in einer Wohnanlage oder in Wohngemeinschaften, gemeinsam Leben Sie in häuslicher Umge- Pflegegrad Monatliches
Anleitung der Pflegebedürf-
in Anspruch genommen werden („Poolen“). Sinnvoll kann das vor allem bei bung und stellen den gesamten Pflegegeld
tigen und der Pflegepersonen.
pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung Hilfebedarf über Angehörige,
Zur pflegerischen Betreuung 2 316,00 €
sein, z. B. bei der gemeinsamen Zubereitung von Mahlzeiten, beim Einkau- Freunde oder andere nicht
gehören auch Unterstützungs- 3 545,00 €
fen für mehrere Pflegebedürftige oder bei der Durchführung gemeinsamer erwerbsmäßig tätige Pflege-
leistungen zur Bewältigung 4 728,00 €
Tagesausflüge. Dies kann Vorteile für die Pflegebedürftigen bringen. Denn personen sicher (ehrenamtliche
und Gestaltung des alltäg- 5 901,00 €
die durch die gemeinsame Pflege entstehenden finanziellen Einsparungen Pflege), erhalten Sie Pflege-
lichen Lebens.
oder die „gewonnene“ Pflegezeit der Pflegekraft können für die Betreuung geld. Es tritt dann an die Stelle
Ihre pronova BKK Pflegekasse in der Gemeinschaft genutzt werden. Auch häusliche Betreuung können der Pflegesachleistung und Wird die Hilfe nicht für einen vollen Monat geleistet, wird das Pflegegeld
beteiligt sich an den Kosten mehrere Pflegebedürftige gemeinschaftlich in der Wohnung eines Pflege- wird monatlich im Voraus anteilig gezahlt.
der Pflegesachleistung bis zu bedürftigen bzw. der eines Familienangehörigen in Anspruch nehmen. gezahlt. In der Regel wird es
gesetzlich bestimmten monat- Pflegegeld steht Ihnen auch dann zu, wenn der Hilfebedarf von erwerbs-
Ihre pronova BKK Pflegekasse sichert solche Pflegearrangements mit Pflege- ganz oder teilweise an die
lichen Höchstbeträgen, abhän- mäßig tätigen Pflegepersonen geleistet wird, die Sie in Eigenregie beschafft
diensten oder Einzelpflegekräften vertraglich ab. Sprechen Sie uns an, auch ehrenamtliche Pflegeperson
gig vom festgelegten Pflege- haben und die keine Vertragspartner der pronova BKK Pflegekasse sind.
wenn Sie eine Vergleichsliste über die Leistungen und Vergütungen der zu- weitergegeben, um ihre Hilfe-
grad. Wichtig ist bei selbst beschafften Pflegepersonen nur, dass der notwendige
gelassenen Pflegeeinrichtungen sowie der Angebote zur Unterstützung im leistungen auch finanziell
Hilfebedarf angemessen gesichert ist.
Alltag in Ihrer Region wünschen. Für die Pflegesachleistung schließen Sie anzuerkennen. Die Monats-
mit dem ambulanten Pflegedienst einen Pflegevertrag ab. Hierin sind Art, beträge des Pflegegeldes sind Das Pflegegeld steht Ihnen grundsätzlich für jeden Tag zu, an dem häusliche
Inhalt und Umfang der Leistungen beschrieben. Auch die mit den Pflegekas- ebenfalls abhängig vom fest- Pflege geleistet wird. Müssen Sie zur stationären Behandlung in ein Kran-
sen vereinbarten Vergütungen – entweder für den Zeitaufwand, für die zeit- gelegten Pflegegrad. kenhaus, zur medizinischen Rehabilitation oder erhalten Sie Leistungen der
unabhängigen Leistungen oder für Komplexleistungen – sind im Pflegever- häuslichen Krankenpflege zur Vermeidung bzw. Verkürzung eines Kranken-
trag festzuhalten. Der Pflegedienst muss den Pflegebedürftigen oder die hausaufenthaltes, zahlt Ihre pronova BKK Pflegekasse das Pflegegeld bis zu
Pflegebedürftige vor Vertragsschluss aufklären, wie sich die Inanspruchnah- vier Wochen weiter.
me der Pflegeleistungen auswirkt, wenn die Vergütung zeitbezogen oder
zeitlich unabhängig bezahlt wird. Sie haben die freie Wahlmöglichkeit bei
der Zusammenstellung dieser Vergütungsformen.
16 17
Bei Unterbrechungen der häuslichen Pflege wegen Hierdurch sollen Pflegende beraten und die Qualität
einer Verhinderungspflege wird die Hälfte des bisher ihrer Pflege gesichert werden. Auch soll die Situation
bezogenen Pflegegeldes für bis zu sechs Wochen je der Pflegebedürftigen und der Pflegenden soweit wie
Kalenderjahr weitergezahlt. Erhalten Sie Kurzzeitpfle- möglich verbessert werden. Diesen Beratungseinsatz
ge, läuft die Zahlung des hälftigen Pflegegeldes sogar dürfen Vertrags-Pflegeeinrichtungen, von der Pflege-
bis zu acht Wochen im Kalenderjahr weiter. Diese kasse beauftragte unabhängige Pflegekräfte oder eine
Regelungen zur Weiterzahlung des Pflegegeldes gelten anerkannte Beratungsstelle durchführen. Auch Pflege-
auch, wenn Pflegesachleistung und Pflegegeld kom- berater sind in diesem Sinne berechtigt. Die Kosten für
biniert werden. die Beratungseinsätze übernimmt Ihre pronova BKK
Pflegekasse.
Bei ehrenamtlicher Pflege und Bezug von Pflegegeld
unterstützen Pflegefachkräfte (z. B. ein Pflegedienst) Auch Pflegebedürftige, die Pflegesachleistungen
die häusliche Pflege durch einen Beratungseinsatz. beziehen, sind berechtigt, halbjährlich einen solchen
Dieser ist für alle verpflichtend. Abzurufen ist er Beratungsbesuch auf Kosten ihrer pronova BKK
Pflegekasse in Anspruch zu nehmen.
ç i n den Pflegegraden 2 und 3
einmal im Kalenderhalbjahr sowie
Nach Auswertung des Ergebnisses können dann von
ç in den Pflegegraden 4 und 5 Ihrer pronova BKK Pflegekasse geeignete Maßnahmen
einmal im Kalendervierteljahr. in Ihrem Interesse eingeleitet werden. Empfehlenswert
ist, stets denselben Pflegedienst mit dem Beratungs-
einsatz zu beauftragen.
Wichtig:
Wer es versäumt, die vorgeschriebenen Beratungs-
besuche abzurufen, riskiert ggf. eine Kürzung oder
gar einen Wegfall des Pflegegeldes.
KOMBINATION VON
PFLEGESACHLEISTUNG UND
PFLEGEGELD Beispiel
Ergänzen sich Pflegefachkräfte und Ehrenamtliche Der Pflegedienst eines Pflegebedürftigen mit
bei der Pflege, können die Pflegesachleistung und dem Pflegegrad 3 stellt eine Rechnung über
das Pflegegeld kombiniert werden. Wie die Pflege 885,95 € aus. Dies entspricht 65 % des Höchst-
im Einzelfall aufgeteilt wird, entscheiden Sie anhand betrages von 1.363,00 €. Die pronova BKK
Ihrer konkreten Pflegesituation. Natürlich können Pflegekasse übernimmt die Rechnung des
dann nicht die Höchstbeträge für beide Leistungen Pflegedienstes in voller Höhe und zahlt zusätz-
ausgeschöpft werden. Der Anteil, der bei der Pflege- lich ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von
sachleistung (gemessen am Höchstbetrag) bereits 190,75 € (35 % von 545,00 €) an den Pflege-
verbraucht ist, wird beim Pflegegeld angerechnet. bedürftigen aus.
Die Anrechnung erfolgt prozentual.
18 19VERHINDERUNGSPFLEGE
Ist Ihre ehrenamtliche Pflegeperson z. B. wegen Urlaub oder
Krankheit an der Pflege gehindert, können Sie häusliche Pflege
bei Verhinderung der Pflegeperson (kurz: Verhinderungspflege
oder Ersatzpflege) in Anspruch nehmen. Voraussetzung dafür ist,
dass Sie seit mindestens sechs Monaten im häuslichen Bereich
gepflegt werden (ggf. auch schon vor Beginn der anerkannten
Pflegebedürftigkeit durch die pronova BKK Pflegekasse). Zudem
müssen Sie zum Zeitpunkt der Verhinderung mindestens dem
Pflegegrad 2 zugeordnet sein.
Der Regelanspruch besteht wie folgt:
is zu 1.612 € pro Kalenderjahr werden nach-
ç B enn Sie die Kombinationspflege – also die Ver-
ç W Es gibt viele Möglichkeiten, die Verhinderungspflege in Die Verhinderungspflege kann als Zeitraum (z. B. bei
gewiesene Kosten für eine Ersatzpflege erstattet. sorgung durch einen Pflegedienst und eine ehren- Anspruch zu nehmen. So kann zum Beispiel die Fach- Urlaub oder Krankheit der Pflegeperson) oder stunden-
Bei einer Ersatzpflege durch Verwandte oder amtliche Pflegeperson – in Anspruch nehmen, kraft eines Pflegedienstes ebenso einspringen wie eine weise (z. B. wenn die Pflegeperson eigene Termine
Verschwägerte bis zum zweiten Grad gilt ein haben Sie ebenfalls Anspruch auf Verhinderungs- andere private Pflegekraft. Denkbar ist auch die vor- wahrnehmen möchte) beantragt werden. Die Verhin-
geringerer Betrag. pflege für die Zeit, in der die ehrenamtliche Pflege- übergehende Betreuung in einer stationären Einrich- derungspflege steht für maximal 42 Tage pro Kalender-
person ausfällt. Die Kosten für den Pflegedienst tung, etwa einem Wohnheim für pflegebedürftige und jahr zur Verfügung.
er Zeitraum pro Kalenderjahr für eine Ersatz-
ç D
behinderte Menschen.
übernehmen wir weiterhin.
pflege ist zusätzlich auf sechs Wochen (42 Tage)
Bei tageweiser Verhinderungspflege wird das Pflege-
begrenzt. ç I st der jährliche Leistungsanspruch auf Ersatz-
Wird die Verhinderungspflege durch Pflegepersonen geld in Höhe von 50 % weitergezahlt. Bei der stunden-
pflege inklusive übertragener Beträge aus der
on dem Anspruch auf Kurzzeitpflege können
ç V erbracht, die nicht mit dem Pflegebedürftigen (bis zum weisen Verhinderungspflege wird das Pflegegeld nicht
Kurzzeitpflege verbraucht, besteht vom letzten
bis zu 806 € pro Kalenderjahr für die Verhinde- 2. Grade) verwandt oder verschwägert sind und nicht gekürzt. Außerdem werden die Tage, an denen stun-
Tag der Verhinderungspflege an wieder Anspruch
rungspflege verwendet werden. So stehen für die mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, übernimmt denweise Verhinderungspflege erbracht wird, nicht auf
auf das volle Pflegegeld. Es bemisst sich unver-
Ersatzpflege dann 2.418 € im Kalenderjahr zur die pronova BKK Pflegekasse die Kosten hierfür wie die Anspruchsdauer von 42 Tagen angerechnet.
ändert an dem entsprechenden Pflegegrad und
Verfügung. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ver- bei der Ersatzpflege durch professionelle Pflegekräfte.
wird gezahlt, weil die Pflege dann weiter sicher-
ringert sich um den auf die Verhinderungspflege Es werden somit hierfür im Kalenderjahr bis zu 1.612 €
gestellt ist.
übertragenen Betrag. geleistet, ggf. um bis zu 806 € erhöht aus Mitteln für
die Kurzzeitpflege.
Wichtig zu wissen:
Ob es sich um eine stundenweise oder tageweise Verhinderungspflege handelt, hängt davon ab, wie lange die
reguläre Pflegeperson abwesend ist. Ist sie 8 Stunden oder länger am Tag abwesend, ist tageweise Verhinde-
rungspflege zu beantragen. Ist die Pflegeperson weniger als 8 Stunden am Tag nicht da, gilt die stundenweise
Verhinderungspflege. Die Verhinderungspflege dient zur Entlastung der Pflegeperson – so kann diese vor
allem in Urlaubszeiten eingesetzt werden oder wenn die Pflegeperson im Alltag eine Auszeit benötigt.
20 21DIE KURZZEITPFLEGE Besonders vorteilhaft für pflegende Angehörige und
Pflegebedürftige ist die Möglichkeit, Kurzzeitpflege
für die Kurzzeitpflege verwendet werden. Für eine
achtwöchige Kurzzeitpflege stehen dann erhöhte
auch in einer Vorsorge- oder Rehabilitationsklinik Finanzmittel bis zu 3.386 € pro Kalenderjahr zur
Spezielle Einrichtungen der Kurzzeitpflege bieten Pflegebedürf- erhalten zu können, wenn der pflegende Angehörige Verfügung. Der für die Kurzzeitpflege verwendete
dort eine medizinische stationäre Maßnahme erhält. Betrag mindert dann in derselben Höhe den Anspruch
tigen eine stationäre Rund-um-die-Uhr-Betreuung. Es kann sich Eingeschlossen sind ebenfalls spezielle Mütter-Väter- auf die Verhinderungspflege.
dabei auch um ein stationäres Hospiz handeln, in dem Patienten Einrichtungen. Der gleichzeitige Aufenthalt des Pflege-
mit unheilbaren Krankheiten in ihrer letzten Lebensphase bedürftigen gilt dann als Kurzzeitpflege, es sei denn, Ist der Höchstbetrag oder die Höchstdauer für die
der Pflegebedürftige erhält selbst eine Rehabilitations- Kurzzeitpflege erschöpft, bleiben Sie aber weiterhin in
betreut werden. maßnahme. der Einrichtung, kann die Leistung für eine vollstatio-
näre Heimpflege in Betracht kommen. Voraussetzung
Die Kosten für die körperbezogenen Pflegemaßnahmen ist, dass die Einrichtung als stationäres Pflegeheim
Der Aufenthalt in einer Einrichtung der einschließlich der pflegerischen Betreuungsmaßnah- zugelassen ist. Fehlt es an der Zulassung, kommt die
ç i m Anschluss an eine stationäre Behandlung. So
men sowie die Kosten für Leistungen der medizinischen Zahlung von Pflegegeld in Betracht, weil die Pflege in
Kurzzeitpflege ist immer nur vorüber- haben die Angehörigen ausreichend Zeit, sich
Behandlungspflege übernimmt die pronova BKK Pfle- der Einrichtung gesichert ist. Sind Sie noch auf der
gehend vorgesehen, beispielsweise und das häusliche Umfeld auf die neue Situation
gekasse bei Pflegegrad 2 bis 5 grundsätzlich bis zu Suche nach einer passenden Kurzzeitpflegeeinrich-
vorzubereiten, wenn erstmals währenddessen
einem Betrag von 1.774 €. Dieser Anspruch besteht tung? Dann rufen Sie uns an. Wir helfen Ihnen gerne.
Pflegebedürftigkeit festgestellt wird.
für bis zu acht Wochen (56 Tage) je Kalenderjahr. Die
enn häusliche Pflege für eine vorübergehende
ç w Kosten für die Unterbringung und die Verpflegung
Zeit nicht möglich ist (etwa wegen Urlaub oder (sogenannte Hotelkosten) übernehmen Sie selbst. An- Hinweis:
einer Erkrankung der Pflegeperson) oder nicht ders als bei der Verhinderungspflege ist der Anspruch
ausreicht (so bei kurzfristiger erheblicher Ver- auf Kurzzeitpflege auch bei der ersten Inanspruchnah- Wenn für Pflegebedürftige keine geeignete Einrichtung
schlimmerung der Pflegebedürftigkeit). me nicht davon abhängig, dass eine Vorpflegezeit für die Kurzzeitpflege vorhanden ist (z. B. für ein Kind)
erfüllt ist. Haben Sie vor der Kurzzeitpflege Pflegegeld oder nicht in zumutbarer Nähe zum Wohnort liegt,
erhalten, wird hiervon die Hälfte für bis zu acht Wo- können sie Kurzzeitpflege auch in Einrichtungen für
chen der Kurzzeitpflege fortgezahlt. Um häusliche behinderte Menschen oder anderen geeigneten Ein-
Pflege noch flexibler zu gestalten, kann der Leistungs- richtungen in Anspruch nehmen.
betrag für die Verhinderungspflege (ebenfalls 1.612 €)
22 23TAGES- UND NACHTPFLEGE PFLEGEHILFSMITTEL / WOHNUMFELDVERBESSERUNG
Wenn Sie im häuslichen Bereich gepflegt werden, können Sie diese Zur Unterstützung und Erleichterung Ihrer Pflege im ç Z
uschüsse zur Verbesserung des Wohnumfelds
Versorgung durch eine teilstationäre Tages- oder Nachtpflege Haushalt, aber auch zur Förderung Ihrer Selbststän- (z. B. die Verbreiterung der Türen, der Umbau eines
digkeit können Sie (auch bei Pflegegrad 1) folgende Wasch- und Toilettenraums). Der Gesetzgeber hat
ergänzen. Dies kommt z. B. in Frage, um die Pflegeperson zu Hause Leistungen erhalten: hierfür bestimmte Maßgaben und einen Höchst-
zu entlasten oder wenn bestimmte dort angebotene Pflegeleistungen ç P
flegehilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt betrag von 4.000 € festgelegt. Er gilt für alle Maß-
für Sie sinnvoll sind. nahmen, die zum Zeitpunkt der Beurteilung objek-
sind (z. B. Einmalhandschuhe, saugende Bettschutz-
tiv notwendig sind. Bis zum oben genannten
einlagen zum Einmalgebrauch), monatlich bis zu
Höchstbetrag sind diese für den Anspruchsberech-
einem Betrag von 40 €, entweder als Sachleistung
Der Anspruch auf diese Leistung ist zeitlich nicht tigten zuzahlungsfrei.
durch Vertragspartner Ihrer pronova BKK Pflege-
begrenzt. Finanziert werden hiermit die in der Tages-/ kasse oder im Kostenerstattungsverfahren. Leben mehrere Anspruchsberechtigte in einer Woh-
Je nach Pflegegrad gelten Nachtpflegeeinrichtung erbrachten allgemeinen nung zusammen und dient eine Maßnahme zur Wohn-
folgende Höchstbeträge: Pflegeleistungen, wozu körperbezogene Pflegemaß- ç t echnische Pflegehilfsmittel, sofern es sich nicht
umfeldverbesserung ihnen gemeinsam, erhält jeder
nahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie um handelsübliche Gegenstände des täglichen
den Zuschuss bis zu 4.000 €, zusammen aber begrenzt
Leistungen der medizinischen Behandlungspflege Lebens handelt, wie z. B. Hausnotruf. Wenn
Pflegegrad Monatlicher auf 16.000 €. Bei mehr als vier Anspruchsberechtigten
gehören. Auch Maßnahmen der zusätzlichen Betreu- Sie das 18. Lebensjahr vollendet haben, zahlen Sie
Höchstbetrag wird dieser Grenzwert auf die Beteiligten aufgeteilt.
ung und Aktivierung, für die die Tages- und Nacht- einen Eigenanteil in Höhe von 10 % der Kosten,
2 689,00 € pflegeeinrichtungen einen gesonderten Vergütungs- maximal jedoch 25 € je Pflegehilfsmittel. Der
3 1.298,00 € zuschlag erhalten, sind Inhalt dieser Leistung. Eigenanteil entfällt bei leihweiser Überlassung
4 1.612,00 € eines Pflegehilfsmittels. Je nach Einkommenssitu-
5 1.995,00 € ation und Belastung auch mit Zuzahlungen aus
dem Bereich der Krankenversicherung (z. B. zu
Arzneimitteln) ist eine Zuzahlungsbefreiung
möglich.
Wichtig: Wichtig:
Die Tages- oder Nachtpflege können Sie zusätzlich Nehmen Sie vor der Auswahl von Pflegehilfsmitteln
zu Pflegegeld, Pflegesachleistungen oder Kombi- unsere Beratung in Anspruch. Denn Mehrkosten, die
nationsleistungen in Anspruch nehmen. Die durch eine besondere, pflegerisch nicht notwendige
genannten Leistungen werden neben der Tages- Ausstattung entstehen, darf Ihre pronova BKK
und Nachtpflege in voller Höhe gezahlt. Pflegekasse nicht übernehmen.
24 25DER ENTLASTUNGSBETRAG ANGEBOTE ZUR UNTERSTÜTZUNG IM ALLTAG
Alle Pflegebedürftigen (auch mit Pflegegrad 1) in häuslicher Es werden spezielle Angebote vorgehalten, die zur besonderen
Pflege haben Anspruch auf einen monatlichen Entlastungsbetrag Betreuung von Pflegebedürftigen oder zur Entlastung der ehren-
in Höhe von bis zu 125 €. Dieser Betrag ist allerdings nicht amtlichen Pflegepersonen entwickelt worden sind. Solche Angebo-
frei verfügbar. Er ist vielmehr zweckgebunden einzusetzen für te zur Unterstützung im Alltag sind beispielsweise Betreuungs-
gesetzlich bestimmte Sachleistungsangebote. Damit sollen gruppen für an Demenz erkrankte Menschen (z. B. Alzheimer-
ehrenamtlich Pflegende entlastet oder die Selbstständigkeit gruppen), familienentlastende Dienste oder Serviceangebote für
und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen gefördert werden. haushaltsnahe Dienstleistungen.
Voraussetzung für die Kostenbeteiligung durch Ihre pronova BKK
Pflegekasse ist, dass die Angebote anerkannt sind. Eine Liste
Die Erstattung von Kosten ist vorgesehen Die Pflegekasse leistet in diesem Fall: mit anerkannten Angeboten nebst der Höhe der jeweiligen
für nachgewiesene Aufwendungen ç Z
ahlung an die Kurzzeitpflegeeinrichtung in Kosten, finden Sie im Internet. Natürlich helfen wir Ihnen
ç i n einer Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege Höhe von 1.090,40 € für die pflegebedingten
Aufwendungen
gerne, entsprechende ortsnahe Angebote für Sie zu finden.
(z. B. bei ansonsten ausgeschöpften Höchstbe-
trägen, s. Seite 24), ç E rstattung an den Pflegebedürftigen nach
ç i n einer Einrichtung der Kurzzeitpflege (z. B. zur Vorlage der Rechnung in Höhe von 402,40 €
Abgeltung der Kosten für Unterkunft und im Rahmen des Entlastungsbetrags
Verpflegung, s. Seite 23), Die Erstattung im Rahmen des Entlastungsbetrags
ç i m Rahmen von besonderen Betreuungsangeboten kann nur erfolgen, wenn hier ein entsprechendes
oder von Angeboten der hauswirtschaftlichen Guthaben angespart wurde. Für das Jahr 2019
Versorgung zugelassener Pflegedienste, für Pflege- besteht im Juni ein angesammelter Anspruch von
bedürftige der Pflegegrade 2 bis 5, aber nicht im 750,00 € (6 x 125,00 €), so dass die vollständigen
Bereich der Selbstversorgung, Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung
erstattet werden können. Es verbleibt ein Rest-
ei Inanspruchnahme von Angeboten zur Unter-
ç b betrag von 347,60 €. Wären Investitionskosten
stützung im Alltag (s. Seite 27). angefallen, so hätten diese ebenfalls bis zur Höhe
des Restbetrags erstattet werden können. Ein
Vorgriff auf zukünftig ab Juli 2019 entstehende
Ansprüche ist nicht möglich.
Beispiel:
Ein Pflegebedürftiger (Pflegegrad 3) befindet sich Wird der Höchstbetrag in einem Kalenderjahr nicht
im Juni 2019 für 16 Tage in Kurzzeitpflege. Die Ein- in voller Höhe ausgeschöpft, übertragen wir den
richtung berechnet für den Aufenthalt insgesamt Differenzbetrag auf das folgende Kalenderhalbjahr.
1492,80 €. Der Betrag teilt sich auf in 1.090,40 € Dieser kann dann noch bis zum 30.06. des Über-
für pflegebedingte Aufwendungen und 402,40 € tragungsjahres ausgeschöpft werden. Tritt Pflege-
für Unterkunft und Verpflegung. Investitionskosten bedürftigkeit erst im Laufe eines Kalenderjahres
wurden aufgrund der Regelungen im entsprechen- ein, wird der Entlastungsbetrag ab dem Monat
den Bundesland nicht in Rechnung gestellt. geleistet, in dem alle Voraussetzungen erfüllt sind.
26 27LEISTUNGEN BEI AMBULANTER WOHNGRUPPENBETREUUNG
Leben regelmäßig mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen
Wohnung, in der sie als Wohngruppe ambulant betreut werden,
erhält jeder in dieser Wohngruppe zusätzlich pauschal 214 €
monatlich. Voraussetzung ist, dass jemand für alle eine
allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder
das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeit verrichtet oder
hauswirtschaftliche Unterstützung leistet.
Ein spezieller Kostennachweis, welcher Kostenauf- Weiter erforderlich ist:
wand für die sogenannte Präsenzkraft entsteht, ist
ç Die Wohngruppe muss aus mindestens drei Pflege-
nicht erforderlich. Es müssen aber zusätzliche Auf-
bedürftigen bestehen (wenigstens mit dem
wendungen für die Versorgung entstehen, die wegen
Pflegegrad 1).
der besonderen Struktur einer Wohngruppe über die
üblichen Kosten der pflegerischen, betreuenden und ç Maximal dürfen 12 Bewohner in der gemeinsamen
hauswirtschaftlichen Versorgung hinausgehen. Alle Wohnung zusammenleben.
Mitglieder der Wohngruppe müssen die Hilfskraft
ç Die pflegebedürftigen Bewohner müssen die Pflege- Da nicht immer sofort erkennbar ist, ob die gesetzli- Wohngruppe gegründet ist und die Bewohnerinnen
gemeinschaftlich beauftragen und dies auch nach
sachleistung, das Pflegegeld oder die Kombina- chen Voraussetzungen für den Wohngruppenzuschlag und Bewohner zusammengezogen sind. Allerdings wird
einem Zuzug eines neuen Bewohners bekräftigen.
tionsnationsleistung beziehen oder Angebote zur erfüllt sind, fordert Ihre pronova BKK Pflegekasse im der Zuschuss erst geleistet, wenn die Voraussetzungen
Die Hilfskraft muss auf einer gesondert erkennbaren
Unterstützung im Alltag in Anspruch nehmen oder gesetzlich bestimmten Umfang Unterlagen an und für den Wohngruppenzuschlag erfüllt sind. Der Neubau
vertraglichen Grundlage tätig sein. Sie muss aber
den Entlastungsbetrag erhalten. wertet die entsprechenden Daten aus. einer Wohnung kann allerdings nicht gefördert wer-
nicht rund um die Uhr anwesend sein.
den. Ziehen mehr als vier Pflegebedürftige in die Woh-
er Anbieter der Wohnung darf nicht eine Vollver-
ç D
Bezieht ein Pflegebedürftiger den Wohngruppenzu- nung ein, ist der Höchstzuschuss für alle Pflegebedürf-
sorgung bieten, wie sie in einem stationären Pfle-
schlag, kann daneben auch ein Anspruch auf Tages- tigen auf 10.000 € begrenzt. Diesen Betrag teilen die
geheim üblich ist. Diese Beschränkung gilt auch
oder Nachtpflege (s. Seite 24) bestehen. Dies gilt aller- beteiligten Pflegekassen anteilig unter sich auf.
für eine Vollversorgung durch eine separate Ein-
dings nur, wenn der MD geprüft hat, ob diese Leistung
bindung Dritter. Die Bewohnerinnen und Bewohner
erforderlich ist, damit der Pflegebedürftige alle kör-
müssen vielmehr berechtigt bleiben, ihre pflege-
perbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen
rische Versorgung selbst zu bestimmen und hier-
Betreuungsmaßnahmen in ausreichendem Umfang
bei ihr soziales Umfeld (z. B. Angehörige, Freunde,
erhält.
Nachbarn) einzubinden. Inwieweit sie von diesem
Recht dann tatsächlich Gebrauch machen, ist
Um ambulant betreute Wohngruppen zu fördern,
unerheblich. Unser Angebot
beteiligt sich Ihre pronova BKK Pflegekasse gerne an
der Neugründung. Um die geplante Wohnung alters- Da im konkreten Fall die Abgrenzung nicht
gerecht und barrierearm umzugestalten, erhält jeder immer eindeutig ist, ob es sich bei der Wohn-
Pflegebedürftige der Wohngruppe einmalig bis zu gruppe um eine ambulante Versorgungsform
2.500 €. Dieser Betrag wird zusätzlich zu einem even- handelt oder eine Versorgung wie in einem
tuellen Zuschuss zur Verbesserung des Wohnumfeldes vollstationären Pflegeheim, bieten wir unsere
(s. Seite 25) gezahlt. Die Umgestaltung einer Wohnung Hilfe auch schon im Vorfeld der Gründung
kann auch schon vorgenommen werden, bevor die einer geplanten Wohngruppe an.
28 29LEISTUNGEN BEI
VOLLSTATIONÄRER PFLEGE Ab dem 01.01.2022 haben alle pflegebedürftigen
Personen in vollstationären Einrichtungen Anspruch
auf die Zahlung eines Zuschusses zu Ihrem privat zu
Erhalten Sie als Pflegebedürftige oder Pflegebedürftiger Hilfe tragenden, einrichtungseinheitlichen Eigenanteil (EEE).
in einem vollstationären Pflegeheim, dann beteiligt sich Ihre Hierdurch werden Sie, unabhängig von Ihren Einkünf-
ten, finanziell entlastet. Die Höhe des Zuschusses
pronova BKK Pflegekasse an den Kosten. Auch hier gelten Höchst-
richtet sich individuell für jede Person nach der Dauer
beträge, die abhängig vom Pflegegrad sind. des Leistungsbezuges.
Die Staffelung sieht wie folgt aus:
Die Beteiligung ist für Kosten bestimmt, die durch Zudem besteht ein Anspruch auf Maßnahmen zur Einrichtungseinheitlicher
pflegebedingte Aufwendungen einschließlich der Auf- zusätzlichen Betreuung und Aktivierung, die über das
wendungen für Betreuung sowie der Aufwendungen Ausmaß der allgemein notwendigen Pflege hinaus-
Eigenanteil (EEE) Dauer des Zuschuss
Leistungsbezuges: in %
für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege gehen. Für diese besonderen Maßnahmen, die das Die Einrichtungen der vollstationären Pflege setzen
anfallen. In Ausnahmefällen, wenn ein besonders Pflegeheim für Sie beantragt, erhalten die Pflegeheime einen einrichtungseinheitlichen Eigenanteil für Pflege- bis einschließlich
hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege von der Pflegekasse einen Vergütungszuschlag. Die bedürftige mit dem Pflegegrad 2 bis 5 fest. Das hat 12 Monate 5%
gegeben ist, werden diese Leistungen von der Kranken- Kosten für Unterkunft und Verpflegung im Pflegeheim den positiven Effekt, dass dieser einrichtungsein- mehr als 12 Monate 25 %
kasse übernommen. Dabei findet dann keine Anrech- (sogenannte Hotelkosten) bezahlen Sie selbst. Auch heitliche Eigenanteil nicht ansteigt, wenn ein höhe- mehr als 24 Monate 45 %
nung auf das Budget der Pflegeversicherung statt. Investitionskosten, soweit diese vom Pflegeheim rer Pflegegrad zuerkannt wird. Zwar erhöht sich mit
mehr als 36 Monate 70 %
berechnet werden können, gehören zu Ihrem Eigen- steigendem Pflegegrad der Vergütungsanspruch des
anteil. Pflegeheimes, zugleich steigt aber auch der Kosten-
zuschuss der Pflegekasse. Die Höhe des einrichtungs-
Qualität und Transparenz einheitlichen Eigenanteils bleibt dadurch unverändert. Ihre pronova BKK Pflegekasse entrichtet den Zuschuss
Hat sich der gesundheitliche Zustand einer pflege- direkt an Ihre vollstationäre Einrichtung. Bei einem
sind uns wichtig bedürftigen Person verschlechtert, sollte deshalb ein Stufensprung wird der Betrag entsprechend angepasst.
Wir lassen die Qualität der Pflegeleistungen, insbe- Die Höchstbeträge für die Antrag auf Zuordnung zu einem höheren Pflegegrad
sondere auch in stationären Pflegeeinrichtungen, vollstationäre Pflege gestellt werden. Finanziell entstehen der oder dem
regelmäßig durch den MD prüfen. Die Prüfergebnisse Pflegebedürftigen hierdurch keine Nachteile. Das
und sonstige für Pflegebedürftige und deren Ange- Pflegegrad Monatlicher Pflegeheim erhält dann aber eine dem tatsächlichen Beispielrechnung für einen einrichtungseinheit-
hörige wichtige Informationen zu den Leistungsange- Betrag bis zu Pflegeaufwand entsprechende Vergütung. lichen Eigenanteil von 300,00 € monatlich:
boten der Pflegeeinrichtungen werden veröffentlicht.
2 770,00 € Der Anteil Ihrer pronova BKK Pflegekasse wird unbüro-
Auf der Internetseite www.bkk-pflegefinder.de erhal- 3 1.262,00 € kratisch direkt an das Pflegeheim gezahlt. Reichen Dauer des Zuschuss Zuschuss
ten Sie aktuelle Informationen, für welche Regionen 4 1.775,00 € die Zuschüsse Ihrer pronova BKK Pflegekasse und Ihre Leistungsbezuges: in % in €
bereits Prüfergebnisse ins Internet gestellt wurden. 5 2.005,00 € eigenen Einkünfte nicht aus, sollte ggf. auch ein bis einschließlich
Darüber hinaus informieren wir Sie gerne persönlich Haben Sie den Pflegegrad 1 und wohnen in Antrag auf Sozialhilfe gestellt werden. 12 Monate 5% 15,00 €
darüber, welche Daten über die Sie interessierenden einer Einrichtung der vollstationären Pflege, mehr als 12 Monate 25 % 75,00 €
Pflegeeinrichtungen bereits zur Verfügung stehen. bezuschusst Ihre pronova BKK Pflegekasse Ihre pronova BKK Pflegekasse stellt Ihnen eine Auf-
mehr als 24 Monate 45 % 135,00 €
die entstehenden Aufwendungen mit 125 € listung mit ortsansässigen Pflegeheimen, die von uns
monatlich. für die Versorgung und Betreuung zugelassen sind, mehr als 36 Monate 70 % 210,00 €
gerne zur Verfügung.
30 31PFLEGE IN BESONDEREN VOLLSTATIONÄREN
EINRICHTUNGEN FÜR BEHINDERTE
Lebt ein pflegebedürftiger behinderter Mensch ganztägig (Tag und
Nacht) in einer speziellen Einrichtung für behinderte Menschen,
erhält er dort auch die individuell benötigten Pflegehilfen.
Spezielle Einrichtungen in diesem Sinn sind z. B. Internate zur
schulischen Ausbildung behinderter Kinder oder Werkstätten für
behinderte Menschen mit behindertengerechten Arbeitsplätzen.
Vorrangig geht es in einer solchen Einrichtung um
Maßnahmen zur Teilhabe am Leben in der Gemein-
schaft, sodass die berufliche und soziale Eingliederung,
die schulische Ausbildung oder die Erziehung Haupt-
merkmale der vollstationären Versorgung sind. In allen
diesen Einrichtungen stellt die pflegerische Versorgung
der dort auf Dauer lebenden behinderten Menschen
nur eine notwendige Begleitmaßnahme dar. Sie steht
aber nicht im Vordergrund wie in einem typischen
vollstationären Pflegeheim. Für diese Hauptleistungen
sind regelmäßig andere Träger als die Pflegekasse zu-
ständig.
An den Pflegekosten aufgrund der gesundheitlichen
Beeinträchtigung beteiligt sich Ihre pronova BKK
Pflegekasse bei Pflegebedürftigen ab dem Pflege-
grad 2 pauschal mit einem Betrag in Höhe von 10 %
der Heimkosten. Diese Pauschale ist begrenzt auf
einen monatlichen Höchstbetrag von 266 €, der
direkt an den zuständigen Sozialleistungsträger
gezahlt wird.
Verbringt eine in einer speziellen Einrichtung vollsta-
tionär versorgte pflegebedürftige Person auch Tage in
häuslicher Umgebung (z. B. am Wochenende oder in
den Ferienzeiten), können zusätzliche Leistungsan- Unser Angebot
sprüche entstehen (so z. B. auf Pflegesachleistungen Wünschen Sie ausführliche Informationen zu
oder Pflegegeld). diesem Thema? Dann rufen Sie uns an oder
besuchen uns in unserem Service-Center.
Wir sind gerne für Sie da.
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