Pflegezusatzversicherungen - Concordia
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Ausgabe 2022 Pflegezusatzversicherungen Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Informationen zu den Pflegezusatzversicherungen Die folgenden Informationen ermöglichen Ihnen einen raschen Überblick über die Identität des Versicherers und den wesentlichen Inhalt des Versicherungsvertrages gemäss Art. 3 des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG). Die Rechte und Pflichten der Vertragsparteien ergeben sich aus dem Versicherungsantrag bzw. der Versiche- rungspolice, den Allgemeinen und Zusätzlichen Versicherungsbedingungen (AVB und ZVB) sowie aus den anwendbaren Gesetzen, insbesondere aus dem VVG. Wer ist der Versicherer? Die vorstehenden Ausschlussgründe greifen auch dann, wenn Der Versicherer ist die CONCORDIA Versicherungen AG, sie nur Teilursache einer Krankheit oder eines Unfalls sind. nachstehend CONCORDIA genannt, mit statutarischem Sitz Weitere Ausschlüsse ergeben sich aus den AVB und ZVB. am Bundesplatz 15, 6002 Luzern. Die CONCORDIA ist eine Aktiengesellschaft nach schweizerischem Recht. Wie hoch ist die Prämie? Die Höhe der Prämie hängt vom Alter und dem zivilrecht- Welche Risiken sind versichert und wie lichen Wohnsitz der versicherten Person, den jeweiligen ist der Umfang des Versicherungsschutzes? vers icherten Risiken sowie der gewünschten Deckung und Die Versicherung deckt die finanziellen Folgen folgender Kostenbeteilig ung (Franchise und Selbstbehalt) ab. Alle An- Risiken: gaben zur Prämie sowie zur Kostenbeteiligung sind im Ver- – Krankheit und/oder sicherungsantrag bzw. in der Versicherungspolice sowie in – Unfall und/oder den ZVB enthalten. Kollektivversicher ungsverträge können – Mutterschaft. davon abweichende Bestimmungen enthalten. Die konkret versicherten Risiken sowie der Umfang des Versi- Wann ist die Prämie zu bezahlen? cherungsschutzes ergeben sich aus dem Versicherungsantrag Die Jahresprämie ist im Voraus zu bezahlen und wird jeweils bzw. der Versicherungspolice sowie den AVB und ZVB. Eine am 1. Januar eines jeden Jahres oder – bei Ratenzahlungen – Bes chreib ung der Leistungen der einzelnen Versicherungs- am 1. Tag des jeweiligen Monats fällig. Im Falle von Direktzah produkte kann der Leistungsübersicht entnommen werden. lungen der CONCORDIA an die Leistungserbringer (Ärztin, Arzt, Spital, Apotheke usw.) ist die versicherungsnehmende Den ZVB ist zu entnehmen, ob es sich bei der jeweiligen Ver- Person verpflichtet, vereinbarte Kostenbeteiligungen innert sicherung um eine Summen- oder um eine Schadenversiche- 30 Tagen seit Rechnungsstellung der CONCORDIA zurückzu- rung handelt. erstatten. Keine Versicherungsdeckung besteht unter anderem für: Welche weiteren Pflichten hat die – Behandlungen von Krankheiten und Unfällen in Zusam- versicherte Person? menhang mit dem Konsum von Drogen, mit Alkohol- und – Zeitlich beschränkte Meldepflicht: Für den Fall, dass Medikamentenmissbrauch (inkl. allfälliger Komplikationen nach Ausfüllen des Gesundheitsfragebogens und bis zum und Spätfolgen) Abschluss der Versicherung gesundheitliche Verände- – Behandlungen von Krankheiten und Unfällen in Zusam- rungen eintreten, ist die antragstellende oder die ver menhang mit einer versuchten oder vollendeten Selbsttö- sicherte Person verpflichtet, dies der CONCORDIA zu tung oder Selbstverstümmelung (inkl. allfälliger Komplika- melden. Die Meldung hat unverzüglich und schriftlich zu tionen und Spätfolgen) erfolgen, wobei der Gesundheitsfragebogen zu ergänzen – Behandlung von Adipositas (Übergewicht; inkl. allfälliger oder zu berichtigen ist. Die Meldepflicht entfällt ab Ab- Komplikationen und Spätfolgen) schluss der Versicherung. – Künstliche Befruchtung und Sterilitätsbehandlungen (inkl. – Schadenminderungspflicht: Die versicherte Person hat allfälliger Komplikationen und Spätfolgen) bei Krankheit oder Unfall sobald als möglich für eine – Kosmetische Behandlungen und Geschlechtsumwand- fachgemässe ärztliche Behandlung zu sorgen. Sie ist ver- lungen (inkl. allfälliger Komplikationen und Spätfolgen) pflichtet, den ärztlichen Anordnungen Folge zu leisten – Kostenbeteiligungen (Franchisen und Selbstbehalte) der und alles zu unterlassen, was zu einer Verschlechterung obligatorischen Krankenpflegeversicherung und ander er ihres körperlichen Zustandes führen könnte. Versicherungen. AVB Pflegezusatzversicherungen 2022 1
– Meldepflicht: Bei ambulanter Behandlung sind die ent- werden. Die Kündigung ist rechtzeitig erfolgt, wenn sie sprechenden detaillierten Rechnungen und Belege nach spätestens am letzten Tag vor Beginn der dreimonatigen Abschluss der Behandlung, mindestens aber einmal jähr- Frist bei der CONCORDIA eintrifft. Wird der Vertrag nicht lich einzusenden. Bei stationärer Behandlung hat die ver- gekündigt, verlängert er sich stillschweigend jeweils um sicherte Person den Eintritt in ein Spital unverzüglich, ein Jahr. spätestens aber nach fünf Tagen zu melden. Bei Kuren ist – Nach jedem Versicherungsfall, für den eine Leistung zu die ärztliche Kurverordnung rechtzeitig vor Antritt der erbringen ist, spätestens 14 Tage seit Kenntnis von der Kur einzureichen, unter Angabe der Kuranstalt oder des Ausz ahlung durch die CONCORDIA. Heilbades und des Datums des Kurantritts. – Wenn die CONCORDIA die Prämien ändert. Die Kündi- – Mitwirkungspflicht: Die versicherte Person hat der gung muss in diesem Fall am letzten Tag des Kalender- CONC ORDIA vollständig und wahrheitsgetreu Auskunft jahres bei der CONCORDIA eintreffen. über alles zu geben, was sich auf den Versicherungsfall (Krankheit, Unfall, Schwangerschaft) sowie auf frühere Die CONCORDIA kann den Vertrag kündigen, wenn erhebli- Krankheiten und Unfälle bezieht, und entbindet die sie che Gefahrstatsachen verschwiegen oder unrichtig mitge- behandelnde Medizinalperson (Ärztin, Arzt usw.) von der teilt wurden (Verletzung der Anzeigepflicht). beruflichen Schweigepflicht gegenüber der CONCORDIA. Im Übrigen ist CONCORDIA nicht berechtigt, aufgrund des Ein- tritts eines versicherten Ereignisses den Vertrag aufzulösen. Weitere Pflichten ergeben sich aus den AVB, ZVB und allen- falls aus den Besonderen Versicherungsbedingungen sowie Die CONCORDIA kann wie folgt vom Vertrag zurücktreten: aus dem VVG. – Wenn die versicherte Person mit der Bezahlung der Prä- mie in Verzug ist, gemahnt wurde und die CONCORDIA Wann beginnt die Versicherung? darauf verzichtet, die Prämie einzufordern. Die Versicherung beginnt an dem Tag, der im Versicherungs – Im Falle eines Versicherungsbetrugs. antrag bzw. in der Police aufgeführt ist. – Wenn im Zeitraum nach Ausfüllen des Gesundheitsfrage- bogens und bis zum Abschluss der Versicherung gesund- Die versicherungsnehmende Person kann ihren Antrag zum heitliche Veränderungen eintreten und die antragstellende Abschluss des Vertrages oder die Erklärung zu dessen An- oder die versicherte Person diese Veränderungen nicht un- nahme schriftlich widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt 14 verzüglich schriftlich der CONCORDIA gemeldet hat. Tage und beginnt, sobald die versicherungsnehmende Per- son den Vertrag beantragt oder angenommen hat. Der Vertrag erlischt automatisch, wenn die versicherte Per- son ihren zivilrechtlichen Wohnsitz oder während mehr als Wie lange dauert der Vertrag? 12 Monaten ihren gewöhnlichen Aufenthaltsort ins Aus- Der Vertrag ist auf Lebenszeit abgeschlossen, sofern die land verlegt, sobald ihre obligatorische Krankenpflegever- Police oder die ZVB nicht eine feste Vertragsdauer enthal- sicherung bei der CONCORDIA Schweizerische Kranken- ten. Die Mindestvertragsdauer eines Vertrages, der auf Le- und Unfallversicherung AG endet. benszeit abgeschloss en ist, bet rägt 1 Jahr, sofern der Ver- sicherungsantrag bzw. die Police nicht eine andere Weitere Beendigungsmöglichkeiten ergeben sich aus den Mindestvertragsdauer vorsieht. Bei Spitalversicherungen AVB und ZVB sowie aus dem VVG. mit wählbarer Franchise ist der Wechsel in eine tiefere Franchise erstmals nach einer Versicherungsdauer von 3 Wann erlischt der Leistungsanspruch? Jahren möglich. Der Anspruch auf Leistungen (einschliesslich der Leistun- gen für frühere oder laufende Krankheits-, Unfall- , Zahn- Wann endet der Vertrag? oder Mutterschaftsbehandlungen) erlischt mit dem Ende Die versicherungsnehmende Person kann den Vertrag wie der Versicherung bzw. dem Ausschluss der entsprechen- folgt kündigen: den Versicherungsdeckung. – Bei einer auf Lebenszeit abgeschlossenen Versicherung nach Ablauf der Mindestvertragsdauer unter Einhaltung Welche Formen sind der Schriftform gleichgestellt? einer dreim onatigen Kündigungsfrist auf Ende jedes Der Schriftform grundsätzlich gleichgestellt sind andere For- Kalenderjahres. Die Kündigung ist rechtzeitig erfolgt, men, die den Nachweis durch Text ermöglichen. Ausnahmen wenn sie spätestens am letzten Tag vor Beginn der drei- zu diesem Grundsatz ergeben sich aus den AVB und ZVB. monatigen Frist bei der CONCORDIA eintrifft. Der Schriftform grundsätzlich gleichgestellt sind: – Bei einem Vertrag mit fester Vertragsdauer unter Einhal- tung einer dreimonatigen Kündigungsfrist auf Ende der Vertragsdauer. Ist der Vertrag für eine längere Dauer als drei Jahre abgeschlossen worden, kann er auf das Ende des dritten oder jedes darauf folgenden Jahres unter Ein- haltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist gekündigt 2 AVB Pflegezusatzversicherungen 2022
– Texte, die über das Kundenportal bei der CONCORDIA eingehen. – Texte, die nach vorgängiger Identitätsprüfung in dem da- für vorgesehenen elektronischen Kontaktformular bei der CONCORDIA eingehen (www.concordia.ch). Die CONCORDIA ist nicht verpflichtet, ein solches Kontaktformular zur Verfü- gung zu stellen. – Texte von eingescannten PDF-Dokumenten mit Unterschrift, die mit E-Mail bei der CONCORDIA auf info@concordia.ch oder der in der Police bezeichneten E-Mail-Adresse eingehen. – Texte von E-Mails mit qualifizierter elektronischer Signatur, die mit E-Mail bei der CONCORDIA auf info@concordia.ch oder der in der Police bezeichneten E-Mail-Adresse eingehen. Wie bearbeitet die CONCORDIA Daten? Die CONCORDIA bearbeitet Daten, die sich aus den Ver tragsunterlagen oder der Vertragsabwicklung ergeben und verwendet diese insbesondere für die Bestimmung der Prä- mie, für die Risikoabklärung, für die Bearbeitung von Versi- cherungsfällen, für statistische Auswertungen sowie für Marketingzwecke. Die Daten werden physisch oder elektro nisch aufbewahrt. Die CONCORDIA kann im erforderlichen Umfang Daten an die an der Vertragsabwicklung beteiligten Dritten, insbesondere an Mit- und Rückversicherer zur Be- arbeitung weiterleiten. Ferner kann die CONCORDIA bei Amtsstellen und weiteren Dritten sachdienliche Auskünfte, insbesondere über den Schadenverlauf, einholen. Dies gilt unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages. Die ver- sicherte Person hat das Recht, bei der CONCORDIA über die Bearbeitung der sie betreffenden Daten die gesetzlich vorgesehenen Auskünfte zu verlangen. AVB Pflegezusatzversicherungen 2022 3
Ausgabe 2022 Pflegezusatzversicherungen Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Art. I. Allgemeines VIII. Verschiedenes Grundlagen 1 Zahlungspflicht 36 Versicherer, versicherte Personen 2 Honorarvereinbarungen und Tarife 37 Antragstellung 3 Erfüllungsort und Gerichtsstand 38 Mitteilungen 39 II. Umfang der Versicherungen Besondere Vereinbarungen 40 Gegenstand der Versicherungen 4 Verrechnung, Abtretung, Verpfändung Aufnahme in die Versicherungen 5 und Rückerstattung 41 Örtlicher Geltungsbereich 6 Anpassung der Versicherungsbedingungen 42 Bestandesschutz gegenüber den Anpassungen III. Begriffsbestimmungen per 1. Januar 2022 43 Schriftform, gleichgestellte Textform 7 Anwendung des am 1. Januar 2022 in Kraft tretenden Krankheit, Mutterschaft 8 revidierten Versicherungsvertragsgesetzes 44 Unfall 9 Leistungserbringer 10 Versicherungsperiode 11 I. Allgemeines IV. Beginn und Ende der Versicherungen 1 Grundlagen Beginn des Versicherungsschutzes 12 1.1 Grundlagen des Vertrages bilden: Widerruf 13 1.1.1 Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), Vertragsdauer 14 die Zusätzlichen Versicherungsbedingungen (ZVB), all Ersatzpolice 15 fällige Besondere Versicherungsb edingungen (BVB) Ende der Versicherungen 16 sowie die Bestimmungen in Police und allf älligen Kündigung 17 Nachträgen. Erlöschen des Leistungsanspruches 18 1.1.2 Die schriftlichen Erklärungen, welche die versiche- Sistierung 19 rungsnehmende (antragstellende) Person und die Versicherten (die zu versichernden Personen) im An- V. Prämien und Kostenbeteiligungen trag, im ärztlichen Untersuchungsbericht und in wei Prämientarif 20 teren Schriftstücken abgeben. Fälligkeit, Prämienzahlung 21 1.2 Abweichende Bestimmungen in den Zusätzlichen oder Mahnung, Zahlungsverzug 22 Besonderen Versicherungsbedingungen gehen den vor- Rückerstattung der Prämien 23 liegenden AVB vor. Insbesondere gelten für Versicherte, Anpassung des Prämientarifs 24 welche eine besondere Form der obligatorischen Kran- Änderung der Prämienabstufung 25 kenpflegeversicherung nach Art. 62 KVG führen (z. B. Rückzahlung von Kostenbeteiligungen 26 HMO, Hausarztmodell), die jeweils anwendbaren Be- sonderen Versicherungsbedingungen (BVB). VI. Pflichten und Anspruchsbegründung 1.3 Soweit in diesen Unterlagen ein Sachverhalt nicht Pflicht zur ärztlichen Behandlung, ausdrücklich geregelt ist, gilt das Bundesgesetz über Auskunftspflicht 27 den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 (VVG). Meldepflicht bei ambulanter Behandlung 28 Meldepflicht bei stationärer Behandlung 29 2 Versicherer, versicherte Personen Meldepflicht bei Kuren 30 2.1 Versicherer im Sinne der nachfolgenden Bestimmun Anspruchsbegründung 31 gen ist die CONCORDIA Versicherungen AG, Luzern, im Folgenden CONCORDIA genannt. VII. Einschränkungen des 2.2 Versichert sind die in der Police aufgeführten Personen. Versicherungsschutzes Ausschlüsse 32 Kürzungen 33 Leistungen Dritter, Subsidiarität 34 Vorleistungen, Regressrecht 35 4 AVB Pflegezusatzversicherungen 2022
3 Antragstellung 5.2 Kein Vorbehalt wird bei der Aufnahme von Kindern 3.1 Zur Aufnahme in die Versicherung oder bei Versiche angebracht, wenn der Versicherungsantrag vor der rungsänderungen ist das dafür vorgesehene Antrags Geburt gestellt wird. Vorbehalten bleiben abwei formular wahrheitsgetreu und vollständig auszufüllen chende Bestimmungen in den Zusätzlichen Vers i und dem Versicherer zuzustellen. Das Gleiche gilt cherungsbedingungen (ZVB). für allfällig verlangte ergänzende Angab en. Der Ent- scheid kann vom Ergebnis einer ärztlichen Untersu- 6 Örtlicher Geltungsbereich chung abhängig gemacht werden. 6.1 Die Versicherungen gelten weltweit. 3.2 Ein neugeborenes Kind kann auf den Tag der Geb urt 6.2 Leistungen im Ausland werden ausgerichtet, soweit versichert werden, wenn das Antragsformular vor dies in den Zusätzlichen Versicherungsb eding ungen der Geburt beim Versicherer eingetroffen ist. (ZVB) vorgesehen ist. 3.3 Hat die antragstellende oder die versicherte Person 6.3 Bei Weiterführung der Versicherungen im Ausland bei der Beantwortung der Fragen eine erhebliche Tat gemäss Art. 16.4 oder 16.5 ist der Abschluss einer sache, die sie kannte oder hätte kennen müssen, ins neuen Pflegezusatzversicherung oder eine Versiche- besondere zum Zeitpunkt des Versicher ungsantrages rungserhöhung nicht möglich. bestehende oder vorher bestandene Krankheiten oder Unfallfolgen, unrichtig mitgeteilt oder versch wiegen, so ist der Versicherer berechtigt, den Ver- III. Begriffsbestimmungen trag innert vier Wochen, nachdem er von der Anzei- gepflichtverletzung Kenntnis erhalten hat, schriftlich 7 Schriftform, gleichgestellte Textform zu kündigen. Die Kündigung wird mit Zugang bei der Der Schriftform grundsätzlich gleichgestellt sind versicherungsnehmenden Person wirksam. andere Formen, die den Nachweis durch Text er- 3.4 Treten nach erfolgter Beantwortung der Fragen möglichen. Der Versicherer kann auf der Website bis zum Abschluss der Versicherung gesund- (www.concordia.ch) und in den Kundeninformatio- heitliche Veränderungen ein, so muss dies die nen gemäss Art. 3 VVG Vorgaben zu den anderen antragstellende oder die versicherte Person Formen machen, damit sie als der Schriftform gleich- dem Versicherer unverzüglich schriftlich mittei- gestellt gelten. Vorbehalten bleiben zwingende Ge- len und die Beantwortung der Fragen ergänzen setzesvorschriften sowie die Rechtsprechung dazu. oder berichtigen. Wird diese Nachmeldepflicht Die Verwendung der anderen Formen kann mit er- verletzt, so ist der Versicherer berechtigt, die Versi- höhten datenschutzrechtlichen Risiken verbunden cherung innert vier Wochen nachdem er von der sein. Der Versicherer haftet nicht für Verhalten, das Verletzung Kenntnis erhalten hat, schriftlich zu kün- die versicherungsnehmende Person selber zu verant- digen. Die Kündigung wird mit Zugang bei der versi- worten hat. cherungsnehmenden Person wirksam. 8 Krankheit, Mutterschaft 8.1 Als Krankheit gilt jede vom Willen der versicherten II. Umfang der Versicherungen Person unabhängige, medizinisch wahrnehmbare körp erliche oder geistige Gesundheitsstörung, die 4 Gegenstand der Versicherungen ärztliche Behandlung notwendig macht und nicht 4.1 Versicherbar sind die wirtschaftlichen Folgen von auf einen Unfall oder eine unfallähnliche Körp er Krankheit, Mutterschaft und Unfall in Ergänzung zur schädig ung entsprechend der Definition in der obli obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem gatoris chen Unfallversicherung zurückz uf ühr en ist. Bundesgesetz über die Krankenvers icherung (KVG) 8.2 Schwangerschaft und Geburt sind der Krankheit und zur Unfallversicherung nach dem Bundesgesetz gleichgestellt, sofern die Versicherung der Mutter über die Unfallversicherung (UVG). Die Leistungen bei der Niederkunft während mindestens eines Jahres werden im Nachgang zu diesen obligatorischen Ver- bestanden hat. sicherungen erbracht. 4.2 Einzelheiten zu den verschiedenen Versicher ungen 9 Unfall sind in den Zusätzlichen Versicherungsb eding ungen Als Unfall gilt die plötzliche, nicht beabsichtigte (ZVB) geregelt. schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äus seren Faktors auf den menschlichen Körper sow ie 5 Aufnahme in die Versicherungen unfallähnliche Körperschädigungen entsprechend der 5.1 Der Versicherer ist berechtigt, einzelne Krankh eiten Definition in der obligatorischen Unfallversicher ung. und Unfallfolgen unter Vorbehalt zu stellen oder die Versicherungen ganz abzulehnen. AVB Pflegezusatzversicherungen 2022 5
10 Leistungserbringer 16.4 Bei Verlegung des zivilrechtlichen Wohnsitzes ins Als Leistungserbringer im Sinne des Vertrages gelten Ausland sobald die obligatorische Krankenpflege- Personen, Anstalten und Einrichtungen, die gem äss versicherung bei der CONCORDIA Schweizerische Art. 35 ff. KVG zur Tätigkeit zu Lasten der obligato- Kranken- und Unfallversicherung AG endet. rischen Krankenpflegeversicherung oder gemäss 16.5 Bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltsortes ins Art. 53 UVG zur Tätigkeit zu Lasten der Unf allver Ausland während mehr als zwölf Monaten, sobald die sicherung zugelassen sind und die dort aufgestellten obligatorische Krankenpflegeversicherung bei der Voraussetzungen erfüllen. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfall- versicherung AG endet. 11 Versicherungsperiode Die Sistierung der Versicherungen bleibt vorbehalten. Als Versicherungsperiode gilt das Kalenderjahr. 17 Kündigung 17.1 Die versicherungsnehmende Person kann die Versiche IV. Beginn und Ende der Versicherungen rungen kündigen: – B ei Verträgen mit fester Vertragsdauer unter Ein- 12 Beginn des Versicherungsschutzes haltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist auf Die Versicherungen können auf den ersten Tag eines Ende der Vertragsdauer. jeden Monats abgeschlossen werden. Der Vers iche – B ei auf Lebenszeit abgeschlossenen Vers icherun rungss chutz beginnt, sobald der Versicherer den gen nach einer Mindestvertragsdauer von einem Antrag schriftlich angenommen hat, frühestens je Jahr unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündi- doch am Tag des beantragten Vers icherungsb e gungsfrist auf Ende jeder Vers icher ungsperiode. ginns bzw. an dem in der Police bezeichneten Tag. Die Zusätzlichen Versicherungsbedingungen (ZVB) oder die Police können für einzelne Versicher un 13 Widerruf gen eine längere Mindestvertragsdauer von höchs- Die versicherungsnehmende Person kann ihren An- tens drei Jahren vorsehen. trag zum Abschluss des Vertrags oder die Erklärung – Bei Anpassung der Prämientarife oder der Kosten zu dessen Annahme schriftlich widerrufen. Die Wi- beteiligungsregelungen (Art. 24). derrufsfrist beträgt 14 Tage und beginnt, sobald die – Bei Anpassung der Versicherungsbedingungen versicherungsnehmende Person den Vertrag bean- (Art. 42). tragt oder angenommen hat. – N ach jedem Schadenfall, für den der Versicher er Leistungen erbracht hat, spätestens 14 Tage nach 14 Vertragsdauer dem sie von der Auszahlung Kenntnis erhalten hat. 14.1 Der Vertrag ist für die auf der Police angegebene – Jederzeit aus wichtigem Grund im Sinn von Art. feste Vertragsdauer abgeschlossen. Er verlängert 35b VVG. sich danach jeweils stillschweigend um ein Jahr, so- 17.2 Die Kündigung hat schriftlich zu erfolgen. Die Kün fern nicht die versicherungsnehmende Person den digung ist rechtzeitig erfolgt, wenn sie spätestens Vertrag auf Ende der Vertragsdauer gekündigt hat. am letzten Tag vor Beginn der Kündigungsfrist beim 14.2 Ist auf der Police keine feste Vertragsdauer verein- Versicherer eingegangen ist. bart, werden die Versicherungen auf Lebenszeit der 17.3 Dem Versicherer stehen weder das ordentliche Kün- versicherten Person abgeschlossen. digungsrecht noch das Kündigungsrecht im Schaden- fall zu. Vorbehalten bleibt das Kündigungsrecht des 15 Ersatzpolice Versicherers bei Anzeigepflichtverletzungen sowie Wird eine Police ersetzt, so werden bisher bezogene bei versuchtem oder vollendetem Versicherungs- Leistungen, die vertragsgemäss betraglich oder zeit missbrauch. lich beschränkt sind, bei der Bemess ung künftiger Leistungen angerechnet. 18 Erlöschen des Leistungsanspruches Der Anspruch auf Leistungen (einschliesslich der 16 Ende der Versicherungen Leistungen für frühere oder laufende Krankheits-, Die Versicherungen erlöschen: Unfall- oder Zahnbehandlungen) erlischt, vorbehält- 16.1 Mit dem Tod der versicherten Person. lich periodischer Leistungsverpflichtungen im Sinn 16.2 Durch Widerruf oder Kündigung. von Art. 35c VVG, mit dem Ende der Versicherung 16.3 Durch Rücktritt der versicherungsnehmenden Per- bzw. dem Ausschluss der entsprechenden Versicher son oder des Versicherers (Art. 22.2). ungsdeckung. 6 AVB Pflegezusatzversicherungen 2022
19 Sistierung 21.2 Gegen einen Prämienzuschlag kann Ratenz ahlung 19.1 Eine Sistierung der Versicherungen kann während ei- vereinbart werden. Die Raten sind ebenfalls im Vor ner Wohnsitznahme oder eines Aufenthaltes im Aus- aus zu bezahlen. land gegen eine Prämienreduktion während höchstens 21.3 Führt die versicherungsnehmende Person mehrere 2 Jahren gewährt werden, sofern die versicherte Per- Versicher ungen (inkl. obligatorische Krankenpflege son in der Schweiz nicht obligatorisch krankenpflege- vers icher ung), muss sie einen einheitlichen Zah versichert ist. lungsm odus wählen. 19.2 Der Antrag auf Sistierung muss vor der Ausreise mit 21.4 Ist Ratenzahlung vereinbart, gelten die im Verlauf des einem schriftlichen Gesuch und allen notwendigen Jahres fällig werdenden Raten lediglich als gestundet. Dokumenten (z. B. Abmeldebestätigung) bei der CON- 21.5 Ist die versicherungsnehmende Person mit der Zah- CORDIA eingereicht werden. Es besteht kein Anspruch lung einer vereinbarten Rate in Verzug, wird die auf eine Sistierung. Restprämie für die laufende Versicherungsperiode 19.3 Während der Dauer einer Sistierung besteht kein An- sofort zur Zahlung fällig. spruch auf Versicherungsleistungen. Versicherungs- erhöhungen sind während der Dauer einer Sistierung 22 Mahnung, Zahlungsverzug nicht möglich. 22.1 Wird die Prämie nicht bis zum Fälligkeitsdatum ent 19.4 Für die wirtschaftlichen Folgen eines während der Dauer richtet, wird die versicherungsnehmende Person einer Sistierung eingetretenen Risikos (Krankheit, Unfall unter Hinweis auf die Säumnisfolgen schriftlich auf oder Mutterschaft) besteht während und nach Ablauf gefordert, innert 14 Tagen nach Absendung der einer Sistierung keine Versicherungsdeckung. Mahnung die auss tehenden Prämien zu bezahlen. 19.5 Bei Wegfall des Sistierungsgrundes (z. B. Rückkehr aus Bleibt diese Mahnung ohne Erfolg, ruht die Leis dem Ausland und Wiederinkrafttreten der obligatori- tungspflicht vom Ablauf der Mahnfrist an. schen Krankenpflegeversicherung in der Schweiz) oder 22.2 Wird die rückständige Prämie nicht binnen zwei Mo- nach Ablauf von 2 Jahren endet die Sistierung. Die ver- naten nach Ablauf der Mahnfrist gemäss Art. 22.1 sicherungsnehmende bzw. die versicherte Person ist rechtlich eingefordert, so wird angenommen, dass verpflichtet, sich bei der CONCORDIA zu melden. der Versicherer, unter Verzicht auf die Bez ahlung der rückständigen Prämie, vom Vertrag zurücktritt. 22.3 Wird die Prämie vom Versicherer rechtlich eingefor V. Prämien und Kostenbeteiligungen dert oder nachträglich angenommen, so lebt die Leis tungspflicht mit dem Zeitpunkt, in dem die rück 20 Prämientarif ständige Prämie samt Zinsen und Kosten bez ahlt 20.1 Die Prämien werden pro Versicherungsperiode (Art. 11) wird, wieder auf. Der Versicherer wird für Vers iche berechnet und in den Prämientarif aufgen omm en. rungsf älle, die sich während der Verzugsdauer und 20.2 Der Prämientarif kann eine Abstufung der Prämien nach Ablauf der Mahnfrist ereignen, nicht leist ungs nach Alter, Geschlecht, Beruf, Tätigkeit, zivilrechtli- pflichtig. chem Wohnsitz der versicherten oder Sitz der versi- cherungsnehmenden Person vorsehen. Ändert der 23 Rückerstattung der Prämien Beruf, die Tätigkeit, der zivilrechtliche Wohnsitz der 23.1 Wird die Versicherung aus gesetzlichen oder ver versicherten oder der Sitz der versicherungsneh- traglichen Gründen vor Ablauf der vereinbarten Ver menden Person, ist dies dem Versicherer umgehend sicher ungsperiode aufgehoben, so erstattet der Ver schriftlich bekannt zu geben. Die Prämien können sicherer die bezahlte Prämie, welche auf die nicht vom Zeitpunkt der Änderung an angepasst werden. abgelaufene Versicherungsperiode fällt, zurück bzw. 20.3 Die massgeblichen Altersklassen sind die folgenden: fordert später zur Zahlung fällig werdende Raten – 0–15 Jahre. nicht mehr ein. – Danach Altersklassen in 5-Jahres-Abschnitten. 23.2 Diese Regelung gilt nicht, wenn die versicherungs- – Bis zur Endaltersklasse von 61 Jahren und älter. nehmende Person im Schadenfall den Vertrag vor Die Prämie erhöht sich ab Erreichen der nächsthö- Ablauf des ersten Versicherungsjahres kündigt. heren Altersklasse. Abweichende Altersklassen in den ZVB bleiben vorbehalten. 24 Anpassung des Prämientarifs Ändern die Prämientarife oder die Kostenb eteili 21 Fälligkeit, Prämienzahlung gungsregelungen, kann der Versicherer die Anpas 21.1 Die Jahresprämie ist im Voraus zu bezahlen. Sie ist je- sung der Versicherung auf den ersten Tag der kom- weils am 1. Januar eines jeden Jahres fällig, bei unter menden Versicherungsperiode verlangen. Zu diesem jährigem Beginn der Versicherung mit Zustellung der Zweck hat er der versicherungsnehmenden Person Rechnung für die entsprechende Restzeit eines Jahres. die neuen Vertragsbedingungen spätestens 25 Tage vor deren Inkrafttreten schriftlich bekannt z u ge- ben. Die versicherungsnehmende Person hat hierauf AVB Pflegezusatzversicherungen 2022 7
das Recht, die Versicherung auf Ende der laufenden 28 Meldepflicht bei ambulanter Behandlung Versicherungsperiode zu kündigen. Macht sie davon Bei ambulanter Behandlung sind die entsprechen- Gebrauch, so erlischt die Versicherung mit Ablauf der den detaillierten Rechnungen und Belege nach Ab- laufenden Versicherungsperiode. Die Kündigung muss schluss der Behandlung, mindestens aber einmal spätestens am letzten Tag der laufenden Versiche jährlich einzusenden. Der Versicherer kann das Ori- rungsperiode beim Versicherer eintreffen. Unterlässt ginal verlangen. die versicherungsnehmende Person die Kündigung, gilt dies als Zustimmung zur Anpassung der Versicherung. 29 Meldepflicht bei stationärer Behandlung 29.1 Der Eintritt in ein Spital ist unverzüglich, spätestens 25 Änderung der Prämienabstufung aber nach fünf Tagen zu melden. 25.1 Bewirkt eine Änderung der Prämienabstufung nach 29.2 Auf Verlangen des Leistungserbringers oder der ver- Alter, Beruf, Tätigkeit, zivilrechtlichem Wohnsitz der sicherten Person wird bei Eintritt in ein Spital eine versicherten oder Sitz der versicherungsnehmenden Kostengutsprache ausgestellt. Person eine Prämienänderung, so kann der Versiche- rer ab dem Zeitpunkt der Änderung die Prämien ent- 30 Meldepflicht bei Kuren sprechend anpassen. Die ärztliche Kurverordnung ist rechtzeitig vor Antritt 25.2 Ein Kündigungsgrund im Sinne von Art. 24 liegt nicht der Kur einzureichen, unter Angabe der Kuranstalt vor, ausser wenn die Prämienänderung wegen einer oder des Heilbades und des Datums des Kurantritts. Änderung der Prämienabstufung nach Alter erfolgt. 31 Anspruchsbegründung 26 Rückzahlung von Kostenbeteiligungen 31.1 Werden von der versicherten Person Leistungen 26.1 Im Falle von Direktzahlungen an die Leistungser geltend gemacht, so sind sämtliche ärztlichen Zeug- bringer ist die versicherungsnehmende Person ver nisse, Berichte, Belege und Rechnungen von Leis- pflichtet, vereinbarte Franchisen und Selbstbehalte tungserbringern einzureichen. Der Versicherer kann innert 30 Tagen seit Rechnungsstellung dem Ver das Original verlangen. sicherer zurückzuerstatten. 31.2 Sind für eine Krankheit oder für Unfallfolgen neben 26.2 Kommt die versicherungsnehmende Person ihrer dem Versicherer auch andere Sozial- oder Privat Zahlungspflicht nicht nach, gilt Art. 22 sinngemäss. versicherer leistungspflichtig (z. B. Invalidenvers i cher ung, Militärversicherung, andere Kranken- und Unf allversicherungen), so sind zusätzlich zu den er VI. Pflichten und Anspruchsbegründung wähnten Unterlagen auch die Abrechnungen dieser Versicherer einzureichen. 27 Pflicht zur ärztlichen Behandlung, 31.3 Die versicherungsnehmende bzw. versicherte Per- Auskunftspflicht son hat den Versicherer über Art und Ausmass aller 27.1 Führt eine Krankheit oder ein Unfall voraussichtlich Leistungen zu orientieren, die sie bei Krankheit oder zu Leistungen, ist sobald als möglich für eine fach Unfall von aus unerlaubter Handlung, Vert rag oder gemässe ärztliche Behandlung zu sorgen. Die versi- Gesetz leistungspflichtigen Dritten beanspruchen cherte Person ist verpflichtet, den ärztlichen Anord kann oder ausbezahlt erhält. nungen oder den Anordnungen anderer Leistungs- 31.4 Die Leistungen des Versicherers aus dem Versiche- erbringer Folge zu leisten. rungsvertrag verjähren in fünf Jahren nach Eintritt 27.2 Der Versicherer ist berechtigt, von den Leist ungs der Tatsache, welche die Leistungspflicht begründet. erbringern zusätzliche Belege und Auskünfte, ins besondere ärztliche Zeugnisse, einzuh olen. Die ver- sicherungsnehmende bzw. versicherte Person hat VII. Einschränkungen des Versicherungs- zudem vollständig und wahrheitsgetreu Auskunft schutzes über alles zu geben, was sich auf den Schadenfall sowie auf frühere Krankheiten und Unfälle bezieht, 32 Ausschlüsse und entbindet die Leist ungserbringer, die sie behan- 32.1 Krankheiten und Unfälle sowie deren Komplikationen deln oder behandelt haben, von der beruflichen und Spätfolgen, die in Zusammenhang mit nach Schweigepflicht gegenüber dem Versicherer. stehenden Ereignissen auftreten, sind von der Ver- 27.3 Die versicherte Person ist auf Anordnung überdies sicherung ausgeschlossen: verpflichtet, sich einer Untersuchung durch vom Ver – Folgen von kriegerischen Ereignissen in der Schweiz sicherer beauftragte Ärztinnen oder Ärzte zu unter oder im Ausland. Wird die versicherte Person jedoch ziehen. im Land, wo sie sich aufhält, vom Ausbruch solcher Ereignisse überrascht, erlischt der Versicherungs schutz erst 14 Tage nach deren erstmaligem Auf- treten. 8 AVB Pflegezusatzversicherungen 2022
– Ausländischer Militärdienst. können, die das Risiko auf ein vernünftiges Mass – Teilnahme an kriegerischen Handlungen oder Ter- beschränken. Rettungshandlungen zugunsten von rorakten. Personen sind indessen auch dann versichert, – Teilnahme an Unruhen, Demonstrationen oder wenn sie an sich als Wagnisse zu betrachten sind. ähnlichen Anlässen. – Vorsätzliche oder grobfahrlässige Ausübung von 34 Leistungen Dritter, Subsidiarität Verbrechen und Vergehen. 34.1 Die Leistungen der Pflegezusatzversicherungen – Beteiligung an Raufereien und Schlägereien, es werden im Nachgang zu den Leistungen gemäss der sei denn, die versicherte Person sei unbeteiligt schweizerischen Bundesgesetzgebung über die oder bei Hilfeleistungen für Wehrlose durch die Kranken-, Unfall-, Militär- und Invalidenvers iche Streitenden verletzt worden. rung sowie entsprechender ausländischer Vers iche – Gefahren, denen sich die versicherte Person da- r ungst räger erbracht. Hat die versicherte Person durch aussetzt, dass sie andere stark provoziert. Ans pruch auf Leistungen der genannten Sozialver – Einwirkung ionisierender Strahlen und Schäden sicher ungen, werden die Leistungen nur gewährt, aus Atomenergie. wenn der Fall diesen Versicherungsträgern recht- – Konsum von Drogen, Betäubungs- und Suchtmitteln zeitig angem eldet worden ist. sowie Alkohol- und Medikamentenmissbrauch. 34.2 Bestehen privatrechtliche Versicherungsverträge – Versuchte oder vollendete Selbsttötung oder Selbst bei mehreren leistungspflichtigen Versicherern, so verstümmelung. werden die Leistungen gesamthaft nur einmal ver Die vorstehenden Ausschlussgründe greifen auch gütet. In diesem Fall wird ermittelt, wie viel jeder dann, wenn sie nur Teilursache einer Krankheit oder Vers icherer aus der bei ihm bestehenden Vers iche eines Unfalls sind. rung zu zahlen hätte, wenn er allein leistungspflichtig 32.2 Keine Leistungen werden zudem ausgerichtet für: wäre, und hierauf die Gesamts umm e dieser Leistun- – Behandlung von Adipositas (inkl. Komplikationen gen errechnet. Jeder Versicherer hat nur jenen Teil zu und Spätfolgen). übern ehmen, der seinem Anteil der Gesamts umme – Behandlungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässig- ents pricht. keit und Wirtschaftlichkeit nach wissens chaft- 34.3 Sind für die Folgen von Krankheit und Unfall haft lichen Methoden nicht nachgewiesen sind (inkl. pflichtige Dritte oder deren Haftpflichtvers icherer Komplikationen und Spätfolgen). leistungspflichtig, werden Leistungen nur gewährt, – Künstliche Befrucht ung sowie Sterilitätsbehand wenn diese ihre Leistungen erbracht haben, und nur lungen (inkl. Komplikationen und Spätfolgen). in dem Masse, als unter Berücks ichtigung dies er – Kosmetische Behandlungen (inkl. Komplikationen Leistungen der versicherten Person kein Gewinn er und Spätfolgen). wächst. Vorleistungen gemäss Art. 35 bleiben vor – Geschlechtsumwandlungen (inkl. Komplikationen behalten. und Spätfolgen). 34.4 Kürzt oder verweigert ein anderer Versicherer seine – Kostenbeteiligungen (Franchisen und Selbstb e- Leistungen aus Gründen, welche auch gemäss Art. 33 halte) der obligatorischen Krankenpflegeversiche zu einer Leistungskürzung ber echtigen, so wird der rung und anderer Versicherungen. durch die Kürzung des anderen Versicherers bedingte Ausfall nicht ersetzt. 33 Kürzungen Die versicherten Leistungen werden gekürzt und in 35 Vorleistungen, Regressrecht besonders schwerwiegenden Fällen verweigert: 35.1 Der Versicherer kann vorschussweise Leistungen ent- – Wenn die versicherungsnehmende bzw. versicherte richten unter der Bedingung, dass die versicherte Person ihren Verpflichtungen und Obliegenheiten Person ihre Rechte gegenüber Dritten bis zur Höhe nicht nachkommt, es sei denn, sie weist nach, dass der erbrachten Vorleistungen abtritt und sich ver die Pflichtverletzung unverschuldet erfolgt ist, oder pflichtet, nichts zu unternehmen, was der Geltend dass die Verletzung keinen Einfluss auf den Eintritt machung des allfälligen Rückgriffsrechts gegenüber des versicherten Ereignisses und auf den Umfang der Dritten entgegenstehen könnte. vom Versicherer geschuldeten Leistung hatte. 35.2 Keine Leistungspflicht besteht, wenn die versicherte – Bei grobfahrlässiger Herbeiführung des versicher- Person ohne Zustimmung des Versicherers mit ten Ereignisses durch die versicherungsnehmende einem leistungspflichtigen Dritten einen teilweisen bzw. versicherte Person. oder gänzlichen Verzicht auf Versicherungs- oder – Bei Unfällen als Folge von Wagnissen. Wagniss e Schadenersatzleistungen oder eine Kapitalabfindung sind Handlungen, mit denen sich die versicherte vereinbart hat. Person einer besonders grossen Gefahr aussetzt, ohne Vorkehrungen zu treffen oder treffen zu AVB Pflegezusatzversicherungen 2022 9
VIII. Verschiedenes 41.2 Die Ansprüche auf die versicherten Leistungen können nur mit ausdrücklicher Zustimmung des Versicherers 36 Zahlungspflicht abgetreten oder verpfändet werden. Honorarschuldnerin gegenüber den Leistungserbrin- 41.3 Von der versicherten Person zu Unrecht bezogene gern ist grundsätzlich die versicherte Person. Die ver- Leistungen sind dem Versicherer zurückzuerstatten. sicherungsnehmende bzw. versicherte Person akzep- tiert jedoch anders lautende Verträge zwischen dem 42 Anpassung der Versicherungsbedingungen Versicherer und den Leistungserbringern, welche die 42.1 Der Versicherer ist berechtigt, die Versicher ungsbe Direktzahlung an den Leistungserbringer vorsehen. dingungen anzupassen, insbesondere bei: 42.1.1 Ausweitung der Anzahl oder Etablierung neuer Arten 37 Honorarvereinbarungen und Tarife von Leistungserbringern Honorarvereinbarungen zwischen der versicherten 42.1.2 Entwicklung der modernen Medizin Person und dem Leistungserbringer sind für den Ver- 42.1.3 Etablierung neuer oder kostenintensiver Therapiefor sicherer nicht verbindlich. Ein Leistungsans pruch men (z. B. Medikamente, Operationsformen, Diagnose besteht nur im Rahmen der vom Vers icherer aner techniken) kannten Tarife. 42.1.4 Änderung von Leistungsbestimmungen des Bundes gesetzes über die Krankenversicherung (KVG) oder 38 Erfüllungsort und Gerichtsstand dessen Ausführungserlassen 38.1 Die Verpflichtungen aus diesem Vertrag sind in der 42.2 Werden die Versicherungsbedingungen aus solchen Schweiz und in schweizerischer Währung zu erfüllen. Gründen angepasst, gelten für die versicherungsneh- 38.2 Bei Streitigkeiten aus diesem Vertrag steht der ver- mende und die versicherte Person und den Versicherer sicherungsnehmenden bzw. der versicherten Per- die neuen Bedingungen. Der Versicherer teilt der versi- son wahlweise der Gerichtsstand Luzern oder der cherungsnehmenden Person die Anpassungen spätes- Ger ichtsstand ihres schweizerischen Wohnsitzes zur tens 25 Tage vor deren Inkrafttreten schriftlich mit. Die Verfügung. versicherungsnehmende Person hat hierauf das Recht, die Versicherung auf Ende der laufenden Versicherungs 39 Mitteilungen periode zu kündigen. Macht sie davon Gebrauch, so 39.1 Alle Mitteilungen können rechtsgültig an den Hauptsitz erlischt die Versicherung mit Ablauf der laufenden der CONCORDIA oder an die in der Police bezeich Versicherungsperiode. Die Kündigung muss spätestens nete Vertretung gerichtet werden. am letzten Tag der laufenden Versicherungsperiode 39.2 Werden die Zusatzversicherungen der CONC ORD IA beim Versicherer eintreffen. Unterlässt die versiche- durch einen anderen Versicherer vermittelt, gelten rungsnehmende Person die Kündigung, gilt dies als Zu- die ihm zugestellten Mitteilungen und Anzeigen als stimmung zur Anpassung der Versicherung. an die CONCORDIA selbst erfolgt. 39.3 Mitteilungen des Versicherers erfolgen rechtsg ültig 43 Bestandesschutz gegenüber den Anpassungen an die von der versicherungsnehmenden Person zu- per 1. Januar 2022 letzt angegeb ene Adresse in der Schweiz. 43.1 Soweit sich die per 1. Januar 2022 vorgenommenen 39.4 Mitteilungen können auch in elektronischer Form Anpassungen dieser AVB oder der ZVB zulasten der erfolgen. Der Versicherer kann auf der Website versicherten Person auswirken, finden auf Pflegezu- (www.concordia.ch) und in den Kundeninformatio- satzversicherungen, die vor 2022 abgeschlossen wur- nen gemäss Art. 3 VVG Vorgaben zur elektronischen den, die Bestimmungen der bis am 31. Dezember Form machen, damit die Mitteilungen als rechtsgültig 2021 geltenden AVB oder ZVB Anwendung. Im Übri- zugestellt gelten. Vorbehalten bleiben zwingende Ge- gen gelten die neuen AVB oder ZVB. setzesvorschriften sowie die Rechtsprechung dazu. 43.2 Der Bestandesschutz greift insbesondere hinsicht- lich der folgenden Leistungsbereiche: 40 Besondere Vereinbarungen – Grenzgänger (Art. 6.3 AVB, Ausgabe 2007; Art. 25 Vereinbarungen ausserhalb dieser Bestimmungen Abs. 2 ZVB DIVERSA, Ausgabe 2017) verpflichten den Versicherer nur, wenn sie von seinem – Privattarife (Art. 36.2 AVB, Ausgabe 2007) Hauptsitz schriftlich bestätigt wurden. – Hilfsmittel (Art. 16 ZVB DIVERSA, Ausgabe 2017) – Badekuren (Art. 5 ZVB DIVERSA, Ausgabe 2017; 41 Verrechnung, Abtretung, Verpfändung und Art. 10 ZVB Spitalversicherung, Ausgabe 2010; Art. Rückerstattung 13 Spitalversicherung LIBERO, Ausgabe 2007) 41.1 Die versicherungsnehmende bzw. die versicherte – Wahlrecht während des Spitalaufenthaltes (Art. 7.2 Person hat gegenüber dem Versicherer kein Recht, ZVB Spitalversicherung LIBERO, Ausgabe 2007) ausstehende Prämien mit Leistungsansprüchen zu – Behandlung durch Verwandte und Personen im sel- verrechnen. ben Haushalt (neu eingefügter Satz 3 von Art. 6 ZVB NATURA, Ausgabe 2022, kommt nicht zur Anwendung) 10 AVB Pflegezusatzversicherungen 2022
44 Anwendung des am 1. Januar 2022 in Kraft treten- den revidierten Versicherungsvertragsgesetzes Für Pflegezusatzversicherungen, die vor 2022 abge- schlossen wurden, gilt das am 1. Januar 2022 in Kraft getretene revidierte Bundesgesetz über den Versi- cherungsvertrag vom 2. April 1908 (VVG) lediglich im Rahmen der Übergangsbestimmung von Art. 103a VVG. Bundesplatz 15 6002 Luzern 2.08.D.03 (08.21) Telefon +41 41 228 01 11 www.concordia.ch info@concordia.ch AVB Pflegezusatzversicherungen 2022 11
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