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Ausgabe 1 · Februar 2021 · www.medizinonline.ch
PNEUMOLOGIE
ALLERGOLOGIE
Ärztliches Magazin für interdisziplinäre Fortbildung
CME-FORTBILDUNG
Subsegmentale
Lungenembolien
Therapiebedürftig oder klinisch
irrelevant?
Thoraxchirurgische Operationen
Vermeidung und Behandlung von
respiratorischen und kardialen
Störungen
Medizin
Mittelschweres Asthma
Was den Arzt bei der Therapie
entscheidung bewegt
Zystische Fibrose
Im Schweisse der CF
Reflux
Auch für den Pneumologen von
Interesse
Morbus Parkinson
Was tun bei respiratorischen
Störungen?
Alpha-1-Antitrypsinmangel
Es muss nicht immer Obstruktion
sein
COPD-Therapie
Je weniger eosinophil der COPDler,
desto unnötiger das ICS
Praxismanagement
Burnout und Depression
Auswirkungen der Pandemie
verschärfen psychische Belastung
der Ärzte
COVID-19
Schutz vor Ansteckung in der
Arztpraxis
gemeinsam + kompetent
ensemble + compétent
insieme + con competenza
Was ist der Wert von Palliative Care?
Quelle est la valeur des soins palliatifs?
Qual è il valore delle cure palliative?
24.-25.11.2021
Kongresshaus Biel
Palais des Congrès de Bienne
Nationaler Palliative Care Kongress
Congrès National des Soins Palliatifs
Congresso Nazionale delle Cure Palliative
www.palliative-kongresse.ch
24.11.2021 Anmeldung, Hotelbuchung und detaillierte Informationen
Schwerpunktthema: Palliative Care Inscription, réservation d‘hôtel et informations détaillées
und Lebensqualität – Für Alle? www.palliative-kongresse.ch/2021
Thème principal: Soins palliatifs et
Abstracts – tragen Sie inhaltlich zum Kongress bei
qualité de vie – pour tous ?
Abstracts – contribuez au contenu du congrès
Informationen und Einreichung/Informations et soumission:
www.palliative-kongresse.ch/2021/abstracts
25.11.2021
Einsendeschluss: 25. Mai 2021 / Date limite pour la soumission: 25 mai 2021
Schwerpunktthema: Palliative Care
und Lebensqualität – Wie Umsetzen?
Administrative Organisation/Organisation administrative
Thème principal: Soins palliatifs et Medworld AG, 6312 Steinhausen,
qualité de vie – comment mettre en œuvre ? T: 041 748 23 00, E-Mail: registration@medworld.ch
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 1 EDITORIAL
Korrelationen
Über den Tellerrand schauen
■ Als Vertreter einer anderen Fachrichtung ist man Über diese und weitere Themen – ja, natürlich
mit einem Urteil schnell bei der Hand: Der gemeine auch Asthma und COPD – können Sie sich in dieser
Durchschnitts-Pneumologe hat es mit Asthma und Ausgabe informieren. Zudem haben Sie wie immer die
COPD zu tun. Oder umgekehrt. Oder mit beidem Möglichkeit, Fortbildungspunkte zu sammeln:
gleichzeitig. Irgendwas mit Lunge halt, ist doch immer In unseren CME-Artikeln schreiben Dr. Matthias
dasselbe. Dass es natürlich alles andere als derart Hansen und Prof. Dr. Christian Wunder aus Stutt-
monoton zugeht und man stets weit über den Teller- gart über thoraxchirurgische Operationen und deren
rand hinausschauen sollte, können sich auf Pulmolo- postoperative Komplikationen, die neben respiratori-
gie Spezialisierte wie Aussenstehende gleichermassen schen auch Herz-Kreislauf-Probleme mit sich ziehen
schnell vor Augen führen, wenn sie einen Blick in die können. Und über die Bedeutung von subsegmenta-
aktuelle Ausgabe der InFo Pneumologie & Allergolo- len Lungenembolien können Sie in dem Beitrag von
gie werfen: Beispielsweise kann eine gastroösophage- Dr. Christine Baumgartner und Prof. Dr. Aujesky aus
ale Refluxkrankheit (GERD) auch für den Pneumo- Bern lesen. Herausforderungen bei der Diagnose und
logen von grossem Interesse sein, da sich Speiseröhre das Pro und Contra einer Antikoagulationstherapie
und Luftröhre in Höhe des Larynx kreuzen. stehen hier im Mittelpunkt.
Der Morbus Parkinson ist ebenfalls eine Erkran- Die Redaktion der InFo P neumologie &
kung, die man nicht automatisch mit dem Bedarf nach Allergologie wünscht Ihnen viel Vergnügen beim
pulmologischer Expertise in Verbindung bringt. Und Lesen.
doch können Atemwegssymptome bei diesen Patien
ten direkt mit den neurologischen Dysfunktionen Bleiben Sie gesund!
korrelieren. Eine Aspirationspneumonie z.B. stellt
eine dramatische Komplikation dar, weswegen ein
angemessenes Management für die Prävention von
besonderer Bedeutung ist. Lungenfachärzte sollten
sich immer bewusst sein, dass Atemprobleme bei Par-
kinson-Patienten eine direkte Folge des Fortschreitens
der Erkrankung sein können.
Und nach einer hämatopoetischen Stammzell-
transplantation (HSZT) treten bei bis zu einem Drittel
der Patienten Lungenkomplikationen wie das idiopa-
thische Pneumonie-Syndrom (IPS), eine kryptogene
organisierende Lungenentzündung (COP) oder ein
Peri-Engraftment-Atemnotsyndrom (PERDS) auf.
Es lohnt also für Pneumologen, sich mit den Risiken
von nicht-infektiösen Lungenerkrankungen in dieser
Patientengruppe vertraut zu machen. Jens Dehn, Redaktion
Die Fortbildungsthemen in dieser Ausgabe:
Subsegmentale Lungenembolien.......................................................................................... Seite 4
Thoraxchirurgische Operationen............................................................................................ Seite 9
CME-Fortbildungsfragen.......................................................................................................... Seite 14
Credits auf medizinonline.ch
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INHALTSVERZEICHNIS medizinonline.ch
PNEUMOLOGIE
ALLERGOLOGIE
Ärztliches Magazin für interdisziplinäre Fortbildung
EDITORIAL MEDIZIN
1 Korrelationen 18 COPD-Therapie
Über den Tellerrand schauen Je weniger eosinophil der COPDler,
Jens Dehn, Redaktion desto unnötiger das ICS
22 Nicht-infektiöse Komplikationen nach HSZT
Lunge stark gefährdet!
CME-FORTBILDUNG
25 Mittelschweres Asthma
4 Subsegmentale Lungenembolien Was den Arzt bei der Therapieentscheidung
Therapiebedürftig oder klinisch irrelevant? bewegt
PD Dr. med. Christine Baumgartner, MAS;
Prof. Dr. med. Drahomir Aujesky, M.Sc., Bern 26 GINA-Leitlinie 2020
Neue Waffe auf Stufe 5
9 Thoraxchirurgische Operationen
Vermeidung und Behandlung von 28 Morbus Parkinson
respiratorischen und kardialen Störungen Was tun bei respiratorischen Störungen?
Dr. med. Matthias Hansen,
Prof. Dr. med. Christian Wunder, Stuttgart (D)
30 Alpha-1-Antitrypsinmangel
Es muss nicht immer Obstruktion sein
14 CME-Fortbildungsfragen
33 eflux
R
15 Credits auf medizinonline.ch Auch für den Pneumologen von Interesse
Anleitung zur Online-Fortbildung
36 Zystische Fibrose
Im Schweisse der CF
38 Nicht kleinzelliges Bronchialkarzinom
PRAXISMANAGEMENT Aktuelles Therapiemanagement des NSCLC
im Fokus
17 Burnout und Depression
Auswirkungen der Pandemie verschärfen 39 Lungenembolie
psychische Belastung der Ärzte Hämodynamisch Instabile schon bei
Verdacht antikoagulieren
34 COVID-19
Schutz vor Ansteckung in der Arztpraxis
WEITERE RUBRIKEN
13 Impressum
16, 32 News
40
Titelbild: Robert-Bosch-Krankenhaus
2
© KKL Luzern
GEGENSÄTZE
Irrtum
Wahrheit
24.– 25. Juni 2021 – KKL Luzern
23. Fortbildungstagung des Kollegiums für Hausarztmedizin (KHM)
Programm Keynote Lectures
– 27 Seminare Irrtum und Wahrheit in der Orthopädie
– 18 Module: Geriatrie, Gynäkologie, Psychiatrie, Mazda Farshad, Zürich
Pädiatrie, Strahlenschutz Irrtum und Wahrheit im Wandel
– 1 Standespolitisches Roundtable Ludwig Heuss, Zollikerberg
– 1 Award Symposium
Irrtum und Wahrheit in der Ernährung
– 12 Satelliten-Symposien Reinhard Imoberdorf, Winterthur
Irrtum und Wahrheit in der Kardiologie
Credits Franz Eberli, Zürich
SAPPM / SFGG / SGSM / SGP / SGAIM
13
Information und Registrierung
www.khm-kongress.ch
CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
Subsegmentale Lungenembolien
Therapiebedürftig oder klinisch irrelevant?
Christine Baumgartner, Drahomir Aujesky, Bern
Lungenembolie | Lungenzirkulation | Antikoagulation
■ Lungenembolien (LE) werden zusammen mit tie- tektor-CTA ermöglicht die bessere Visualisierung von
fen Venenthrombosen als venöse Thromboembolien kleinen Lungengefässen wie z.B. den subsegmentalen
zusammengefasst. Während die Diagnose vor 50 Lungenarterien, was die Sensitivität für die Diagnose
Jahren aufgrund der eingeschränkten diagnostischen von LE erhöht. Mit der zunehmenden Verfügbarkeit
Möglichkeiten meist erst post mortem oder bei ein- der CT-Geräte und der starken Zunahme der Multi-
deutigen klinischen Befunden wie Dyspnoe, Thorax- detektor-CTA Untersuchungen kam es zu einem rele-
schmerzen oder obstruktivem Schock gestellt wurde, vanten Anstieg der LE-Diagnosen: in den USA nahm
hat sich das Krankheitsspektrum der LE in den letzten die Inzidenz der LE in den 8 Jahren nach Einführung
Jahrzehnten gewandelt. Dank der raschen Verfügbar- der Multidetektor-CTA um 80% zu. Im Gegensatz
keit von sensitiven diagnostischen Tests werden auch dazu nahm die Mortalität im gleichen Zeitraum um
oligosymptomatische LE bei unspezifischen Beschwer- 3% leicht ab, ohne dass sich die Prävalenz der Risi-
den oder asymptomatische Zufallsbefunde diagnosti- kofaktoren verändert oder die Therapie der LE rele-
ziert, und nicht nur Embolien in den zentralen Antei- vant verbessert hätte. Zeitgleich kam es jedoch auch
len des pulmonalen Gefässsystems können visualisiert zu einem Anstieg der Antikoagulations-assoziierten
werden, sondern auch Kontrastmittelaussparungen in Komplikationen wie gastrointestinalen und intrakrani-
den kleinen subsegmentalen Lungenarterien – soge- ellen Blutungen oder sekundären Thrombozytopenien
nannte subsegmentale LE (Abb. 1). Die klinische Sig- um 70%. Die weitgehend stabile Mortalität bei rele-
nifikanz der subsegmentalen LE wurde in den letzten vanter Zunahme der LE-Diagnosen ist hinweisend auf
Jahren vermehrt hinterfragt, und demzufolge auch das eine Überdiagnose von klinisch nicht relevanten LE.
gängige Paradigma infrage gestellt, dass alle LE einer Eine Erklärung dafür ist die vermehrte Diagnose von
Antikoagulationstherapie bedürfen. Im Folgenden kleinen Embolien wie beispielsweise den subsegmen-
erörtern wir die klinische Relevanz der subsegmenta- talen LE durch die sensitiveren diagnostischen Verfah-
len LE und fassen die aktuelle Evidenz zur Therapie ren. In einem systematischen Review wurde gezeigt,
zusammen. dass sich der Prozentsatz der subsegmentalen LE mit
Multidetektor-CTA im Vergleich zur älteren Einzel-
Überdiagnose von klinisch nicht relevanten detektor-CTA verdoppelt hat (9,4% im Vergleich
Lungenembolien? zu 4,7%). Während mit den 4-Zeilen Multidetektor-
Mit der Einführung der Multidetektor CT-Angio- CTA die subsegmentalen 7,1% aller LE ausmachten,
grafie (CTA) Ende der 1990er-Jahre wurde die Dia- waren es mit 64-Zeilen-Multidetektor-CTA bereits
gnostik der LE revolutioniert und andere diagnosti- 15%. Diese Ergebnisse untermauern die Hypothese,
sche Verfahren nach und nach verdrängt. Die höhere dass der technische Fortschritt bei den bildgebenden
Auflösung von Multidetektor-CTA im Vergleich zur Verfahren für die höhere Anzahl an diagnostizierten
Ventilations-/Perfusionsszintigrafie oder zur Einzelde- subsegmentalen LE verantwortlich ist und zur beob-
achteten Zunahme der Inzidenz von LE beigetraten
hat. Es ist davon auszugehen, dass die subsegmentalen
PD Dr. med. LE mit der immer besseren Auflösung der neuen CT-
Christine Baumgartner, MAS Geräte noch häufiger werden.
Leitende Ärztin
Universitätsklinik für
Herausforderungen bei der Diagnose von
Allg. Innere Medizin
Inselspital, Universitätsspital Bern
subsegmentalen Lungenembolien
Freiburgstrasse, 3010 Bern Die korrekte Diagnose einer subsegmentalen LE ist
christine.baumgartner@insel.ch schwierig und die Unterscheidung zwischen einer
echten subsegmentalen LE und einem Artefakt nicht
immer eindeutig. Dies wurde anhand einer Studie
Prof. Dr. med. illustriert, welche die Übereinstimmung zwischen
Drahomir Aujesky, M.Sc. Radiologen bei der Diagnosestellung von LE in
Klinikdirektor und Chefarzt Abhängigkeit von deren Lokalisation untersucht hat.
Universitätsklinik für Im Gegensatz zur hohen Übereinstimmung zwischen
Allg. Innere Medizin
Radiologen bei der Diagnosestellung einer proximalen
Inselspital, Universitätsspital Bern
LE (kappa=0,83) war sie bei den subsegmentalen LE
drahomir.aujesky@insel.ch
schlecht (kappa=0,23). In einer anderen Studie wur-
4
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 1 CME-FORTBILDUNG
A B
Abbildungen: Prof. Dr. med. Lukas Ebner *
Abb. 1: Befund einer subsegmentalen Lungenembolie in der CT-Angiografie. A) Kontrastmittelaussparung in einer subsegmentalen Lungenarterie
im rechten Unterlappen im Sinne einer subsegmentalen Lungenembolie (Pfeil) und Infarkt (Pfeilspitze) auf axialer Schicht; B) umflossener, akuter
subsegmentaler Thrombus (Pfeil) auf coronarer Schicht.
den die mittels CTA diagnostizierten subsegmentalen einer CTA gilt, werden weniger subsegmentale LE
LE mit einem Referenzstandard aus mehreren Unter- diagnostiziert als mit einem Algorithmus basierend
suchungsmodalitäten verglichen: der positive prädik- auf dem üblichen D-Dimer Cut-off von 500 µg/l. Die
tive Wert der CTA zur Diagnose einer Embolie in Anwendung von altersadaptierten D-Dimer-Grenz-
den subsegmentalen Lungenarterien betrug lediglich werten führt ebenso zur Reduktion der Diagnose von
25%. Rund 10–15% der diagnostizierten subsegmen- subsegmentalen LE.
talen LE werden bei einer Zweitbeurteilung als falsch
positiv interpretiert. Während eine kürzlich publizierte Die Lungenzirkulation als physiologischer Filter?
Studie gar eine falsch-positive Rate von über 50% Einzelne Experten haben die Hypothese geäussert,
gezeigt hat, wurden bei 8% der vermeindlich negati- dass die Lungenzirkulation als physiologischer Filter
ven CTA-Befunden eine subsegmentale LE verpasst die Aufgabe hat zu verhindern, dass kleine Gerinnsel
(falsch-negative Befunde). Diese Erkenntnisse unter- in den arteriellen Kreislauf gelangen. Gemäss dieser
streichen die Wichtigkeit einer guten Bildqualität zur Hypothese könnten kleine LE wie diejenigen in den
korrekten Interpretation der CTA-Befunde, denn subsegmentalen Lungenarterien als Resultat dieser
suboptimale Kontrastierung, Atemartefakte, Adipo- physiologischen Filterfunktion auch bei Gesunden
sitas oder Schleimpfropfen können die Bildqualität auftreten. In einer Studie mit gesunden Probanden
negativ beeinflussen und somit zu falschen Befunden hatten 16% Perfusionsdefekte in der Lungenszinti-
und Überdiagnosen von subsegmentalen LE führen. grafie. Ältere angiographische Beobachtungen zum
Eine falsch-positive LE-Diagnose hat nicht nur eine natürlichen Verlauf von LE zeigen, dass auch grössere
unnötige, oft lebenslange, Antikoagulationstherapie Embolien spontan durch körpereigene fibrinolytische
mit den bekannten Nebenwirkungen zur Folge, son- Prozesse innerhalb von Wochen resorbiert werden
dern kann auch andere negative Auswirkungen haben können.
wie emotionaler Stress oder unnötige Folgeuntersu-
chungen. Antikoagulationstherapie: Nutzen und Risiken
Es gibt Hinweise darauf, dass die Sensitivität der Basierend auf den Hinweisen auf eine Überdiagnose
D-Dimere bei subsegmentalen im Vergleich zu den von LE, dem Risiko von falsch positiven Befunden
proximaler gelegenen LE tiefer ist. In einer diagnosti- und der unsicheren klinischen Relevanz von subseg-
schen Studie waren bei Patienten mit tiefer klinischer mentalen LE ist es unklar, ob alle – auch die subseg-
Vortestwahrscheinlichkeit und D-Dimeren
CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
TAKE-HOME-MESSAGES Klinischer Verlauf bei subsegmentalen LE
mit und ohne Antikoagulation
― Mit der Zunahme der CT-Untersuchungen und dem technischen Fortschritt
Ob sich die Prognose bei subsegmentalen oder wei-
nahm die Inzidenz von subsegmentalen Lungenembolien (LE) über die Jahre
ter proximal gelegenen LE unterscheidet, wird in der
zu; sie machen aktuell ca. 15% aller LE aus.
Literatur kontrovers diskutiert. Daten aus prospekti-
― Die klinische Signifikanz von isolierten subsegmentalen LE ist unklar. ven Studien zeigten ein ähnliches Risiko für Throm-
― Die optimale Behandlungsstrategie von isolierten subsegmentalen LE boembolierezidive, Mortalität und Blutungen bei
(ohne gleichzeitige tiefe Venenthrombose) ist aufgrund der ungenügenden unselektierten antikoagulierten Patienten unabhän-
Evidenzlage umstritten. gig von der anatomischen Lokalisation der LE. Auch
― Aktuelle Richtlinien schlagen bei Patienten mit subsegmentalen LE eine wenn diese Studien keine Unterschiede im klinischen
Behandlungsstrategie ohne Antikoagulation vor, sofern eine gleichzeitige Verlauf bei therapierten Patienten mit subsegmenta-
tiefe Beinvenenthrombose ausgeschlossen wird und ein tiefes Rezidiv- und len oder weiter proximalen LE suggerieren, liefern
Komplikationsrisiko vorliegt. sie keine Antwort auf die Frage, ob sich die Prognose
bei subsegmentalen LE mit oder ohne Antikoagula-
tionstherapie unterscheidet. Zudem wurde in diesen
chen, führen zu relevanter Morbidität mit potenziell Studien nicht systematisch nach tiefen Beinvenen-
lebenslanger Behinderung. Leichtere Blutungen treten thrombosen gesucht; da undiagnostizierte tiefe Bein-
in fast der Hälfte aller Patienten unter einer Antiko- venenthrombosen das Risiko für Thromboembolie-
agulationstherapie auf und sind nicht nur ursächlich rezidive erhöhen können, liefern sie keine robusten
für Stress und eine reduzierte Lebensqualität, sondern Daten zur Prognose bei isolierten subsegmentalen LE
stellen durch vermehrte Arztvisiten, medizinische (ohne gleichzeitige Beinvenenthrombose).
Interventionen, und Mehrkosten auch eine Belastung Subsegmentale LE werden in vielen Fällen durch
für das Gesundheitssystems dar. gewisse diagnostische Verfahren verpasst, ohne
Aufgrund der Auswirkungen der Blutungskompli- dass es (untherapiert!) zu negativen Auswirkungen
kationen müssen Nutzen und Risiken einer Antiko- kommt. In einer randomisierten Studie wurden Pati-
agulationstherapie stets sorgfältig abgewogen werden, enten mit Verdacht auf LE entweder mittels Multide-
was besonders für Thromboembolien von unklarer tektor-CTA, Einzeldetektor-CTA oder Ventilations-/
klinischer Relevanz gilt. Am Beispiel der isolierten Perfusionsszintigrafie abgeklärt. Obwohl mittels Mul-
distalen tiefen Beinvenenthrombosen konnte gezeigt tidetektor-CTA im Vergleich zu den anderen beiden
werden, dass nicht alle Patienten mit kleinen venösen Modalitäten mehr LE diagnostiziert und somit auch
Thromboembolien einer Antikoagulationstherapie therapiert wurden, zeigte sich bei den untherapier-
bedürfen. In >90% der isolierten distalen Beinve ten Patienten kein Unterschied in den 3 Gruppen in
nenthrombosen kommt es ohne Behandlung weder Bezug auf das Risiko von Thromboembolierezidiven
zu einer Extension in die weiter proximal gelegenen nach 3 Monaten. Die zusätzlichen LE, welche mittels
Venenabschnitte im Sinne einer proximalen Beinve Multidetektor-CTA diagnostiziert wurden, waren
nenthrombose noch zu anderen Komplikationen. In somit klinisch unbedeutend. Diese Beobachtung
einer randomisierten Placebo-kontrollierten Studie liefert indirekte Evidenz dafür, dass nicht alle klei-
bei Tiefrisikopatienten mit symptomatischen isolier- nen, subsegmentalen LE klinisch relevant sind und
ten distalen Beinvenenthrombosen war eine Anti- einer Antikoagulationstherapie bedürfen. So zieht
koagulationstherapie dem Placebo nicht überlegen die American Society of Hematology in ihren 2018
zur Vermeidung von venösen Thromboembolien, sie publizierten Richtlinien in gewissen Situationen die
führte jedoch zu einem signifikant erhöhten Blutungs- Durchführung einer planaren Ventilations-/Perfusi-
risiko. onsszintigrafie der CTA zur Diagnostik der LE vor,
Auch bei Patienten mit subsegmentalen LE wurde da letztere nicht nur mit einer erhöhten Strahlenbe-
in den letzten Jahren das Nutzen-Risiko-Verhältnis lastung einhergeht, sondern auch zu mehr Diagno-
einer Antikoagulationstherapie zunehmend infrage sen von subsegmentalen LE mit unklarer klinischer
gestellt, da in kleinen Beobachtungsstudien bei Patien Signifikanz führt.
ten mit subsegmentalen LE auch ohne Antikoagula- Verschiedene kleine, meist retrospektive Beob-
tion unkomplizierte Verläufe beschrieben wurden. achtungsstudien haben bei Patienten mit subseg-
Tab. 1 Klinischer Verlauf von Patienten mit subsegmentalen Lungenembolien mit und ohne Antiko
agulation: Resultate einer systematischen Review mit Meta-Analyse*(basierend auf [9])
Klinische Ereignisse nach 90 Tagen Ohne Antikoagulation Mit Antikoagulation
(n=126) (n=589)
Rezidiv einer venösen Thromboembolie 3,9% 5,3%
Mortalität 3,0% 2,1%
Blutungen (nicht näher definiert) nicht bekannt 8,1%
* aten aus 17 Beobachtungsstudien mit Daten zu klinischen Endpunkten bei Patienten mit subsegmentalen Lungenembolien mit oder
D
Antikoagulationstherapie
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InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 1 CME-FORTBILDUNG
mentalen LE den klinischen Verlauf mit und ohne Risikoprofil des Patienten. Die European Society
Antikoagulation verglichen. Vor Kurzem wurden 14 of Cardiology (ESC) empfiehlt, die Diagnose einer
dieser Studien in einer systematischen Review und subsegmentalen LE von einem erfahrenen Thorax-
Meta-Analyse zusammengefasst. Bei 715 Patien- radiologen zu bestätigen. Bei ambulanten Patienten
ten mit subsegmentalen LE unterschieden sich die ohne Krebserkrankung und ohne gleichzeitige Bein-
Thromboembolierezidive wie auch die Mortalität mit venenthrombose wird eine Strategie mit klinischer
oder ohne Antikoagulation nicht signifikant (Tab. 1). Überwachung ohne Antikoagulation empfohlen,
Diese Resultate suggerieren, dass Patienten mit sub- sofern nur eine einzelne subsegmentale LE vorliegt,
segmentalen LE auch ohne Antikoagulationsthera- während bei allen anderen (inkl. Patienten mit meh-
pie eine ähnliche Prognose haben wie diejenigen mit reren subsegmentalen LE) eine Antikoagulation vor-
einer Therapie. Die eingeschlossenen Studien wei- geschlagen wird. Für diese unterschiedlichen Behand-
sen jedoch relevante methodologische Limitationen lungsempfehlungen in Abhängigkeit von der Anzahl
auf (kleine Stichprobengrösse, meist retrospektives der subsegmentalen LE gibt es keine Evidenz, und
Studiendesign), die eingeschlossenen Studienpopu- diese Unterscheidung wird in anderen Richtlinien und
lationen waren sehr heterogen und die Kriterien für Expertenempfehlungen nicht gemacht.
den Therapieentscheid meist unbekannt, weshalb die Trotz diesen Richtlinienempfehlungen werden
Gruppen der Patienten mit und ohne Antikoagulation heutzutage die meisten Patienten mit isolierten sub-
kaum vergleichbar sind. Daten aus randomisierten segmentalen LE antikoaguliert, und die Therapie
Studien zur Sicherheit einer Therapiestrategie ohne dauer unterscheidet sich nicht von Patienten mit proxi-
Antikoagulation gibt es aktuell keine. maler lokalisierten LE. Ein möglicher Grund dafür ist
Das Antikoagulations-assoziierte Blutungsrisiko die limitierte Evidenz für eine Therapiestrategie ohne
verdient in Anbetracht der fraglichen Relevanz der Antikoagulation – bis anhin fehlen Daten aus ausrei-
subsegmentalen LE besondere Beachtung. Das Risiko chend grossen, qualitativ hochstehenden prospektiven
für relevante Blutungen ist bei antikoagulierten Pati- oder randomisierten Studien.
enten mit subsegmentalen LE sehr variabel und wird
abhängig von Patientencharakteristika und Blutungs- Ausblick
definition zwischen 1,7% und 34% angegeben. Eine laufende internationale prospektive Manage-
ment-Studie untersucht eine Therapiestrategie ohne
Management von Patienten mit subsegmentalen Antikoagulation bei Tiefrisikopatienten mit sub-
Lungenembolien: Was sagen die Richtlinien? segmentalen LE, bei welchen mittels serieller Kom-
Basierend auf der limitierten aktuell vorhandenen pressionssonografie eine proximale tiefe Beinve
Evidenz haben verschiedene Fachgesellschaften und nenthrombose ausgeschlossen wurde (ClinicalTrials.
Expertengruppen in den letzten Jahren Empfehlungen gov NCT01455818). In der Schweiz ist vor Kurzem
zur Behandlung von Patienten mit subsegmentalen LE die SAFE-SSPE Studie angelaufen, eine randomi-
publiziert. Die Richtlinien des American College of sierte nicht-inferioritäts-Studie, in welcher Tiefrisi-
Chest Physicians (ACCP) schlagen bei ausgewählten kopatienten mit isolierter subsegmentaler LE (d.h.
Tiefrisikopatienten mit subsegmentalen LE eine kli- ohne tiefe Beinvenenthrombose) zu einer Antiko-
nische Verlaufsbeobachtung ohne Antikoagulations- agulationstherapie oder Placebo randomisiert wer-
therapie vor, falls eine gleichzeitig vorhandene tiefe den (ClinicalTrials.gov NCT04263038). Die beiden
Venenthrombose ausgeschlossen ist (schwache Emp- Behandlungsgruppen werden für 90 Tage klinisch
fehlung mit tiefer Evidenz). Falls mittels Kompres- überwacht und in Bezug auf das Risiko für Thrombo-
sionssonografie lediglich die proximalen Beinvenen embolierezidive, Blutungen, Mortalität sowie Lebens-
auf das Vorhandensein einer tiefen Venenthrombose qualität und ökonomische Endpunkte verglichen. Die
evaluiert werden, sind eine oder mehrere Verlaufsso- Studie wird Auskunft geben, ob bei ausgewählten
nografien zum Ausschluss einer sich nach proximal Patienten mit LE unnötige Behandlungen mit Blutver-
ausbreitenden Thrombose nötig. Bei Hochrisikopati- dünnern vermieden und so das Blutungsrisiko gesenkt
enten (definiert als diejenigen ohne reversible Risiko- werden kann. Wenn sich eine Therapiestrategie ohne
faktoren, immobile oder hospitalisierte Patienten oder Antikoagulation als sicher erweist, könnte die Studie
diejenigen mit einer aktiven Krebserkrankung oder eine Abkehr vom gängigen Paradigma der Antikoagu-
ungenügenden kardiopulmonalen Reserven) soll eine lationstherapie bei allen LE einleiten.
Antikoagulationstherapie bevorzugt werden. Es wird Bis zum Erhalt von robusten Studienresultaten zur
darauf hingewiesen, das Blutungsrisiko in die Thera- optimalen Therapie von Patienten mit subsegmenta-
pieentscheidung mit einzubeziehen. Ebenso empfiehlt len LE gilt es, Überdiagnosen und Übertherapie zu
das American College of Emergency Physicians eine vermeiden. Unnötige CTA Untersuchungen können
individualisierte Therapiestrategie basierend auf dem vermieden werden, indem validierte diagnostische
Algorithmen mit Bestimmung der klinischen Vor-
testwahrscheinlichkeit und D-Dimer Tests angewen-
det werden. Bei den hochsensitiven D-Dimer Tests
können alters-adaptierte Cut-offs, welche sich in ran-
domisierten Studien als sicher erwiesen haben, noch
weiter zur Reduktion von CT-Untersuchungen bei-
> Fortbildungsfragen auf Seite 14 tragen, was wiederum zur Reduktion der Prävalenz
von subsegmentalen LE führt. Das gleiche gilt für
7
CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
Abb. 2 Vorschlag zum Vorgehen bei Verdacht auf eine subsegmentale Lungenembolie
Diagnose einer symptomatischen oder inzidentellen subsegmentalen Lungenembolie
Beurteilung der CTA Bilder durch zweiten erfahrenen Radiologen
Bestätigung der Diagnose
nein ja
Beurteilung des Rezidiv- und Komplikationsrisikos
Bilaterale Kompressionssonografie der ungenügende kardiopulmonale Antikoagulation
unteren Extremitäten zur Suche nach TVT Reserven, Hospitalisation/Krebserkrankung/
Schwangerschaft/unprovozierte venöse
proximale TVT Thromboembolie in der Vorgeschichte
nein ja
basierend auf [5] und [11]
Therapiestrategie ohne Antiko Antikoagulation
agulation unter Berücksichtigung
der Patientenpräferenzen (shared
decision making) und Planen von
klinischen Verlaufskontrollen
Die Therapiestrategie bei Patienten mit subsegmentalen Lungenembolien soll stets unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos sowie der Patientenpräferenzen festge
legt werden. Zum Ausschluss einer TVT kann entweder eine einmalige beidseitige Kompressionssonografie der proximalen und distalen Beinvenen oder eine wiederholte
Sonografie der proximalen Beinvenen (z.B. im Abstand von 7 Tagen) erfolgen. Der Vorteil der Kompressionssonografie der kombiniert proximalen und distalen Beinvenen
besteht darin, dass eine einmalige Untersuchung ausreicht, sofern bei einer distalen TVT der Entscheid zur Antikoagulation gefällt wird. Gleichzeitig ist die mögliche Dia
gnose der distalen TVT auch ein Nachteil der Modalität, da deren Signifikanz und somit Therapiebedürftigkeit unklar ist. Zur Häufigkeit der klinischen Nachkontrollen gibt
es keine klaren Empfehlungen.
CTA = CT-Angiografie; TVT = tiefe Venenthrombose
den oben erwähnten YEARS-Algorithmus, welcher segmentalen LE zu reduzieren. Wird die subsegmen-
einfacher in der Anwendung ist und somit auch die tale LE bestätigt, kann bei ausgewählten Patienten
Adhärenz zum korrekten diagnostischen Vorgehen mit einem tiefen Rezidiv- und Komplikationsrisiko
bei Verdacht auf LE verbessern kann. Eine weitere nach Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose
Möglichkeit zur Reduktion von einer Überdiagnose eine Therapiestrategie ohne Antikoagulation eva-
ist die Anwendung des PERC-Algorithmus basierend luiert werden, insbesondere unter Berücksichtigung
auf 8 klinischen Kriterien bei Patienten mit geringem der Patientenpräferenzen und des Blutungsrisikos
klinischen Verdacht auf eine LE. Falls keines der 8 (Abb. 2). Dies bedingt die Durchführung einer Kom-
Kriterien positiv ist, kann in dieser Tiefrisikopopula- pressionssonografie der Beinvenen beidseits, wobei
tion auf weitere Diagnostik verzichtet werden, ohne die optimale Strategie nicht bekannt ist (einmalige
dass relevante LE verpasst würden, wie eine kürzlich Kompressionssonografie der gesamten proximalen
publizierte randomisierte Studie gezeigt hat. Aufgrund und distalen Beinvenen vs. serielle Kompressionsso-
der oben erläuterten Herausforderungen bei der Dia- nografie lediglich der proximalen Beinvenen).
gnosestellung von subsegmentalen LE soll vor einer Zusammengefasst ist die klinische Signifikanz der
Therapieentscheidung die Diagnose von einem zwei- subsegmentalen LE unklar, und aufgrund der schlech-
ten, erfahrenen Radiologen bestätigt werden – nicht ten Evidenzlage zur optimalen Therapie wird diese
alle vermuteten subsegmentalen LE sind echt! Der kontrovers diskutiert. In Anbetracht des unsicheren
diagnostischen Schwierigkeit von subsegmentalen Nutzens der Antikoagulationstherapie bei Patienten
LE wurde kürzlich mit der Publikation von radiolo- mit subsegmentalen LE und tiefem Rezidiv- und Kom-
gischen Kriterien Rechnung getragen, welche bei der plikationsrisiko werden die Resultate aus qualitativ
Diagnosestellung mittels CTA berücksichtigt werden hochstehenden prospektiven und randomisierten Stu-
sollten. Gemäss American Society of Hemtology soll dien von besonderer Wichtigkeit sein, um potenziell
ausserdem – lokale Verfügbarkeit und Expertise vor- unnötige Antikoagulations-assoziierte Blutungskom-
ausgesetzt – die planare Ventilations-/Perfusionsszin- plikationen zu vermeiden und zur Verbesserung der
tigrafie der CTA als diagnostische Modalität der Wahl Behandlungsqualität beizutragen.
bei Patienten mit niedriger oder moderater Vortest-
wahrscheinlichkeit und hoher Wahrscheinlichkeit für
einen konklusiven Befund vorgezogen werden, unter
anderem um das Risiko für die Diagnose einer sub- Literaturliste bei Verlag
8InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 1 CME-FORTBILDUNG
Thoraxchirurgische Operationen
Vermeidung und Behandlung von
respiratorischen und kardialen Störungen
Matthias Hansen, Christian Wunder, Stuttgart (D)
Thoraxchirurgie | Pneumektomie | ECMO
■ Jede Operation kann postoperativ zu Problemen A B
mit dem Kreislauf, dem Herz oder an der Lunge füh-
ren. Die Vermeidung solcher Komplikationen und
deren Behandlung kommt eine grosse Bedeutung
zu, denn sonst erhöht sich das perioperative Risiko
deutlich. Dazu ist es erforderlich, dass ein Behand-
lungsteam in der Thoraxchirurgie die intra- und post-
operativen Risiken kennt und die Behandlung der
dabei auftretenden Komplikationen beherrscht.
Quelle: Robert-Bosch-Krankenhaus
C D
Selbst ein relativ kleiner Eingriff, wie die Anlage
eines Tracheostomas, kann nach dem Eingriff zu einer
vitalen Gefährdung eines Patienten führen: Bei einem
66 Jahre alten Patienten wurde zuerst eine dilatative
Tracheotomie versucht. Da dies nicht gelang, erfolgte
eine plastische Tracheotomie. Kurz darauf wurde der
Patient in ein anderes Krankenhaus verlegt. In den
nächsten Tagen kam es immer wieder zu Schwierig- Abb. 1: CT-Schnittbilder im Abstand von 3mm von kranial
keiten bei der Beatmung und einer Hyperkapnie. Als (A) nach kaudal (D), man sieht den Verlauf der Tracheal
Ursache wurde eine Bronchospastik und eine stress- kanüle (TK) senkrecht zur Trachealhinterwand und dass
bedingte Dekompensation durch die Reduktion der die TK am kaudalen Rand des Tracheostomas nicht mehr
Sedierung zum Weaning vom Beatmungsgerät ange- sichtbar ist (D).
nommen. Es wurde mehrfach eine bildgebende Diag-
nostik durchgeführt. Die Ursache war eine nicht kor-
rekt liegende Trachealkanüle. Die Kanüle war zu kurz Dies führte intermittierend zu einer Obstruktion der
und lag deshalb nur mit der Spitze intratracheal und Atemwege. Im Röntgen – Thorax Bild und CT-Scan
mit der Öffnung direkt an der Trachealhinterwand. des Thorax sieht man, wenn man die Zeichen kennt,
diese Fehllage. Es ist auf den Bildern in Abbildung 1
und 2 die Lage der Trachealkanülenöffnung direkt an
der Trachealwand mit der nur kurzen Strecke intra-
Dr. med. Matthias Hansen tracheal zu sehen und nach Korrektur durch eine
längere Trachealkanüle in Abbildung 3. Am einfachs-
Oberarzt ten ist dieses Problem durch eine tracheoskopische
Abteilung für Anästhesie Kontrolle mit einem Bronchoskop zu erkennen. In so
matthias.hansen@rbk.de einer Situation kann auch ein leicht zu korrigierendes
Problem zu einer gravierenden Störung mit Hypoxie
und Hyperkapnie führen, wenn nicht mit Sorgfalt
Prof. Dr. med. Christian Wunder auf die Details in der Diagnostik geachtet und somit
das eigentliche Problem der Atemwegsstörung nicht
Chefarzt erkannt wird.
Facharzt für Anästhesie und Spezielle Um das Risiko von postoperativen Komplikatio-
Anästhesiologische Intensivmedizin, nen zu verringern, sollten bei der Übernahme eines
christian.wunder@rbk.de Patienten nach einer Operation auf eine Überwa-
chungs- oder Intensivstation immer die folgenden
Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart und Punkte kontrolliert werden: das Bewusstsein, ggf. die
Klinik Schillerhöhe Gerlingen Tiefe der Sedierung, bei extubierten Patienten, ob
Auerbachstrasse 110 Schutzreflexe vorhanden sind, die Spontanatmung
D-70376 Stuttgart oder die Beatmungsparameter, die Lage des Tubus
oder der Trachealkanüle, die seitengleiche Belüf-
Autorenfotos: Robert-Bosch-Krankenhaus, Fotograf: Christoph Schmidt
tung der Lungen, die Lage und die Fördermenge der
9CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
Thoraxdrainagen, die Sogeinstellung an den Draina-
gen und die Kreislaufparameter. Ein Vorgehen nach
einem Standard ist hierbei sinnvoll, z.B. ein Ablauf
anhand des ABCDE–Schemas zur Kontrolle der Vital-
parameter. Eine Übergabe mit schriftlich dokumen-
tierten operativen Massnahmen, den intraoperativen
Besonderheiten und den aufgetretenen Problemen
ist ebenfalls zu empfehlen. Hierbei wird ein Überga-
beprotokoll mit dem SBAR-Konzept zur Fehlerver-
meidung empfohlen [1]. Der Sogeinstellung an den
Thoraxdrainagen kommt eine besondere Bedeutung
zu. Bei Luftverlusten am Lungenparenchym ist ein
negativer Druck an den Drainagen der Thoraxhöhle
zur Vermeidung eines Pneumothorax notwendig, ein
zu hoch eingestellter Sog kann jedoch die Luftver-
Quelle: Robert-Bosch-Krankenhaus
luste verstärken. Bei einer Pneumektomie ist die Ein-
stellung eines negativen Sogs (stärker als minus fünf
mbar) kontraindiziert, da dieser Unterdruck sonst zu
einer Verlagerung des Mediastinums (ähnliche Wir-
kung wie bei einem Spannungspneumothorax) und
damit zu schwerwiegenden kardiopulmonalen Kom-
plikationen führen kann. Eine postoperative Blutung
Abb. 2: Röntgen-Thorax-Bild anterior/posterior: Es ist die kurze Strecke der Tracheal kann über die Menge der Drainageverluste, über eine
kanüle intratracheal zu erkennen. Hämoglobinbestimmung im Patientenblut und ggf.
in der Drainageflüssigkeit, über eine sonografische
Darstellung des Pleuraraums und im fortgeschritte-
nen Stadium über eine Kreislaufreaktion durch den
Volumenmangel detektiert werden. Falls diese Mass-
nahmen zu keiner ausreichenden Information führen,
hilft häufig eine CT-Untersuchung des Thorax. Es
ist neben der Kontrolle der Gerinnungsparameter
und ggf. gerinnungsverbessernden Massnahmen eine
Information der operativen Abteilung /Thoraxchir-
urgie über eine möglicherweise notwenige operative
Revision sinnvoll. Andere, seltenere operativ bedingte
Komplikationen wie eine Bronchusstumpfinsuffizienz
(erkennbar an höheren Luftfistelvolumen über die
Thoraxdrainagen) oder eine Lappentorsion (erstes
Zeichen oft eine Atelektase im Röntgenthorax-Bild)
lassen sich oft mit einer Bronchoskopie und ggf.
zusätzlich einer CT-Untersuchung (mit Kontrastmittel
Quelle: Robert-Bosch-Krankenhaus
zur Gefässdarstellung) verifizieren und benötigen eine
operative Revision.
Pneumektomie mit höchstem Risiko perioperativ
Bei grossen thoraxchirurgischen Operationen kommt
es perioperativ häufiger zu respiratorischen und kardi-
alen Störungen. So ist zum Beispiel nach einer Pneu-
Abb. 3: Mit einer längeren Trachealkanüle ist hier eine korrekte Lage mit einem län monektomie das Risiko für einen Myokardinfarkt
geren intratrachealen Verlauf erkennbar, zusätzlich zeigt die Tracheal-Kanülen-Öff oder für ein kardiovaskuläres Versterben innerhalb
nung nun richtigerweise nach kaudal. der ersten 30 Tage nach der Operation über 5% [2]. Es
ist deshalb sinnvoll, den Patienten vor der Operation
auf seine kardiopulmonalen Risikofaktoren abzuklä-
ren und immer eine Risikoabwägung durchzuführen.
Für die videothorakoskopisch assistierte Lobektomie
ist hierbei die ASA Klassifikation als hilfreiches Ver-
fahren beschrieben [3]. Zur allgemeinen Abschätzung
des Risikos präoperativ ist die Anamnese, eine körper-
liche Untersuchung, Laborwerte (mit Blutgasanalyse)
und eine Bildgebung (Röntgenthorax oder CT) hilf-
reich. Ein Ruhe-EKG bringt präoperativ selten neue
> Fortbildungsfragen auf Seite 14 Erkenntnisse, kann jedoch als Vergleich bei postope-
rativen durch Herzrhythmusstörungen oder Ischämie
10InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 1 CME-FORTBILDUNG
bedingten Problemen sehr hilfreich sein. Funktionelle TAKE-HOME-MESSAGES
Untersuchungen wie ein Belastungselektrokardio-
― Eine Abschätzung des perioperativen Risikos für Mortalität
gramm, eine Spiroergometrie, ein 6-Minuten-Gehtest,
und Letalität hilft bei den grossen thoraxchirurgischen
die Abschätzung des metabolischen Äquivalents und
Operationen, postoperative Komplikationen zu vermeiden.
die Angabe, wie viele Stockwerke beim Gehen mög-
Hierbei sind systematische Funktionstestungen hilfreich.
lich sind, haben eine deutlich bessere Aussagekraft als
gemessene sog. Ruhewerte. Die geplante Operation, ― Respiratorische und kardiale Komplikationen treten bei diesen
videothorakoskopischer Eingriff oder Thorakotomie Eingriffen in relevanter Häufigkeit auf.
und wie viele Segmente der Lunge reseziert werden, ― Bei instabilen Herz-Kreislauf-Zuständen sind eine semiinvasive
sind weitere Faktoren zur Beurteilung des periopera- oder invasive Kreislaufüberwachung zu empfehlen; die Werte
tiven Risikos. Die postoperative Lungenfunktion nach des Blutdrucks und der Herzfrequenz sind allein oft nicht aus-
Resektionen kann nach der folgenden Formel abge- reichend.
schätzt werden: präoperativer Funktionswert (z.B. ― Mobilisation, Oberkörperhochlage, Atem- und Physiotherapie
FEV1) × Anzahl der Lungensegmente postoperativ / sind neben der Beatmungsgeräteeinstellung Grundpfeiler der
Anzahl der Lungensegmente präoperativ [4]. Vermeidung und Behandlung von respiratorischen Komplika
Vorhofflimmern tritt mit einer Häufigkeit von tionen. Meist sind eine frühzeitige S
pontanatmung und rasche
13 – 46% bei grösseren thorakalen Operationen auf Extubation für diese Patienten sinnvoll.
[5]. In Bezug auf den Eingriff besteht die höchste
― In einzelnen Situationen kann postoperativ eine ECMO-
Inzidenz bei einer Pneumektomie. Es ist zudem ein
Therapie notwendig sein.
Faktor, der das Gesamtrisiko einer Operation erhöht.
Die Therapie hängt von der Auswirkung auf den Pati-
entenkreislauf ab. Je instabiler der Kreislauf ist, desto einem vorhandenen Sinusrhythmus die Schlagvolu-
eher ist bei neu aufgetretenem Vorhofflimmern eine menvarianz zur Volumenbeurteilung herangezogen
Kardioversion sinnvoll und notwendig. Medikamentös werden [6]. Ein einfacher Laborwert zur Abschätzung
ist Amiodaron am effektivsten für eine Konversion eines ausreichenden Sauerstoffangebots ist die Mes-
des Herzrhythmus. Ist eine reine Frequenzkontrolle sung der zentralvenösen Sättigung, dieser Wert sollte
das Ziel, sind Betablocker und Digitalis eine Thera- (bei einem normalen Hämoglobinwert) möglichst
pieoption. Zusätzlich ist immer eine Kontrolle der über 70% liegen. Postoperativ ist der Volumensta-
Elektrolyte (vor allem des Kaliumspiegels), ggf. eine tus durch eine Bilanzierung der Ein- und Ausfuhr zu
Substitution von Kalium und Magnesium sinnvoll. Es überwachen. Zuviel Volumen beeinträchtigt vor allem
gibt verschiedene Ansätze prophylaktischer, medika- die Lungenfunktion, zu wenig intravasales Volumen
mentöser Therapien, dabei zeigten sich Betablocker führt zu Problemen mit dem Kreislauf und sekundär
und Amiodaron als die effektivsten Massnahmen. zu Organdysfunktionen. Meist sind zuerst die Nieren
betroffen und in ausgeprägten Volumenmangelsitu-
Zentralvenöse Sättigung möglichst über 70% ationen kommt es zu einem Anstieg des Laktatwerts
Eine intra- oder postoperative Herzinsuffizienz sollte (meist durch vermehrten anaeroben Stoffwechsel oder
rasch diagnostiziert werden. Intraoperativ kann eine seltener durch verminderten Abbau in der Leber).
transösophageale Echokardiografie (TEE) hilfreich Intraoperative Blutungen mit einem hämorrhagischen
sein, postoperativ sind semi-invasive Systeme, wie ein Schock sind möglichst zu vermeiden. Eine Kenntnis
Monitoring mit dem Picco®-System oder eine trans der Risiken und eine Vorbereitung auf diese Prob-
thorakale Echokardiografie (TTE) und unter Umstän- leme ist hierbei von grossem Nutzen. Bei einer Medi-
den ebenfalls ein TEE-Untersuchung sinnvoll. Durch astinoskopie ist beispielsweise das Risiko für eine
die Echokardiografie können ein hämodynamisch gravierende Blutung gering, unter 1% [7]. Kommt es
wirksamer Perikarderguss und eine Perikardtampo- jedoch zu einem grösseren Blutverlust, ist die Anlage
nade ebenfalls gut erkannt werden. Die Behandlung von 1 bis 2 grosslumigen venösen Zugängen schon vor
der schweren Herzinsuffizienz (Cardiac Index unter dem Beginn der Operation ausgesprochen sinnvoll.
1,5 l /min / m2 KÖF) erfolgt mit Katecholaminen, Bei Operationen mit einem höheren Blutungsrisiko
Phosphodiestherase-3-Hemmer oder Levosimedan. sollte, abhängig vom Hämoglobinwert vor der Opera-
Eine Rechtsherzinsuffizienz ist meist schwieriger tion, eine entsprechende Anzahl an für den Empfänger
zu behandeln als eine Linksherzinsuffizienz. Bei der kompatiblen Erythrozytenkonzentraten bereitgestellt
Rechtsherzinsuffizienz kann ein erhöhter pulmonaler werden. Ein Konzept für ein «Patient Blood Manage-
Gefässwiderstand das Problem sein, hilfreich kann hier ment» ist immer empfehlenswert.
eine Therapie z.B. mit Sildenafil oder inhalativ verab- Die Inzidenz einer akuten respiratorischen Insuf-
reichtes Epoprostenol sein. Falls der Volumenstatus fizienz nach grösseren thoraxchirurgischen Eingriffen
des Patienten nicht eindeutig erkennbar ist, kann eine liegt laut Literaturangaben zwischen 2 –7% [8]. Die
TTE-Untersuchung oder eine sonografische Darstel- Mortalität bei einer schweren respiratorischen Insuf-
lung der Vena cava inferior notwendig sein. Sonogra- fizienz in den ersten 48 Stunden nach einer Pneum-
fische Messungen, TTE- und TEE-Untersuchungen ektomie liegt je nach Literaturangabe zwischen 26%
sind von der Erfahrung des Untersuchers abhängige und 80%. Das Hauptproblem liegt in dem nur noch
Methoden und sollten bei erweiterten Lungenresekti- auf eine Lunge beschränkten Gasaustausch. Ist diese
onen zur Verfügung stehen. Zusätzlich sind mit semi- Funktion eingeschränkt, kommt der Patient sehr rasch
invasiven Kreislaufüberwachungsverfahren Aussagen in vital gefährliche Bereiche der Hyperkapnie und
zum Volumenstatus möglich, zum Beispiel kann bei Hypoxie. Es ist deshalb wichtig die Volumenzufuhr
11CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
Anwendung eines Doppellumentubus ist postoperativ,
um die Reizung durch die endobronchiale Tubuslage
zu reduzieren und ein besseres Sekretmanagement
zu erreichen, der Wechsel auf einen normalen Tubus
empfehlenswert. Besteht oder bestand eine Schwierig-
keit bei der orotrachealen Intubation, ist beim Tubus-
wechsel die Benutzung eines «Cook-Stabs» (Airway
Exchange Catheter) zu empfehlen.
Die Lagerung bei intubierten Patienten mit circa
40° erhöhtem Oberkörper senkt die Häufigkeit einer
beatmungsassoziierten Pneumonie. Ebenfalls sinnvoll
Quelle: Robert-Bosch-Krankenhaus
sind eine regelmässige Mundpflege und eine regelmäs-
sige Kontrolle des Cuffdrucks. Nach dem Auftreten
einer Pneumonie sind mikrobiologische Probenbestim-
mungen (aus dem Trachealsekret oder Bronchialse-
kret, immer vor dem Beginn der Antibiotikatherapie)
und eine suffiziente Antibiotikatherapie notwendig. Es
muss mit grampositiven und gramnegativen Erregern
Abb. 4: Röntgen-Thorax-Bild bei einem Patienten mit Zustand nach einer Pneum gerechnet werden, seltener sind Pilze oder atypische
ektomie links, einer postoperativen Pneumonie der restlichen Lunge rechts und mit Erreger die Auslöser der Pneumonie. Die Antibioti-
einer ECMO-Kanüle. katherapie muss gegebenenfalls dem krankenhaus-
spezifischen Erregerspektrum angepasst sein. Es muss
bei der Therapie auf eine adäquate Dosierung und die
genau zu bestimmen und häufig die Volumenzufuhr in richtig gewählte Therapiedauer geachtet werden. In
der Menge zu begrenzen. Das Trauma der Operation, den allermeisten Fällen reicht eine Therapiedauer von
die Narkose, Schmerzen usw. führen postoperativ zu einer Woche. Vor allem immunsuppressiv oder neo-
einer eingeschränkten Lungenfunktion. Bronchokon- adjuvant vorbehandelte Patienten haben ein erhöhtes
striktion, Sekretretention und Aspiration begünstigen Infektionsrisiko und sind schwieriger zu behandeln.
die Bildung von Atelektasen und Pneumonien. Die Häufig profitieren Patienten mit einer Pneumonie
intraoperative Beatmung bei der Einlungenventila- auch von einer medikamentösen Bronchospasmolyse
tion mit reduzierten Atemzugvolumen (5 ml/kgKG) und einer systematischen Atemtherapie.
und moderatem PEEP (5 – 8 cm H2O) verbessert Falls bei einem Lungenversagen alle konventio-
möglicherweise den postoperativen Gasaustausch und nellen Massnahmen misslingen, kann die Therapie mit
reduziert die Risiken [9]. Eine frühe Mobilisation (aus einer veno-venösen extrakorporalen Membranoxyge-
dem Bett), Atem- und Physiotherapie, sowie eine gute nierung (ECMO) notwendig sein. Bei einem Patien-
Schmerztherapie (z.B. mit einem thorakalen Peridu- ten mit Zustand nach einer Pneumektomie kann eine
ralkatheter) verbessern die Situation [10]. Nichtinva- Pneumonie in der noch vorhandenen Lunge durch die
sive Beatmung, bronchoskopisches Absaugen in Spon- operativ bedingte Reduktion der Gasaustauschfläche
tanatmung, invasive Beatmung mit gegebenenfalls rasch lebensbedrohlich werden. Wenn die Rahmenbe-
einer Bauchlagerung und bei längerem Verlauf eine dingungen stimmen (keine Kontraindikationen und in
Tracheotomie sind zur Behandlung bei einem deutlich den anderen Vitalfunktionen ein ausreichend stabiler
eingeschränkten pulmonalen Gasaustausch und bei Patient) kann die ECMO-Therapie in solch einem
Atelektasen notwendige Massnahmen. Verlauf deutliche Vorteile bringen. Abbildung 4 zeigt
ein Röntgenbild bei einem 44-jährigen Patienten mit
Pneumonie-Risiko steigt mit der Beatmungsdauer Pneumonie nach Pneumektomie und einer ECMO-
Das Risiko einer Pneumonie steigt proportional zur Kanüle, gelegt über die Vena jugularis interna rechts.
Zeitdauer einer invasiven Beatmung [11]. Für die In diesem Fall konnte nach zehn Tagen die Therapie
meisten Patienten nach einer thoraxchirurgischen mit der ECMO erfolgreich beendet werden. Da die-
Operation sind eine rasche Widerherstellung der ses extrakorporale Verfahren nicht ohne Risiko ist,
Spontanatmung und eine frühe Extubation sinn- muss eine eindeutige Indikation für diese Behandlung
voll. Ist jedoch eine pH relevante Hyperkapnie, eine bestehen und es sollte im Behandlungsteam eine aus-
unzureichende Oxygenierung, ein instabiler Kreislauf reichende Erfahrung mit diesem Verfahren vorhanden
oder nach einer länger bestehenden Atelektase einer sein. Die notwendige Antikoagulation, die Verletzun-
Lunge keine ausreichende Belüftung des betroffenen gen durch die Anlage der grosslumigen Katheter und
Lungenabschnitts zu erreichen, ist eine postoperative eine nosokomiale Infektion sind die Hauptrisiken des
Beatmung sinnvoll. Bei Patienten mit einer ausgepräg- Verfahrens.
ten chronisch obstruktiven Lungenerkrankung kann Ein Re-Expansionsödem der Lunge als weitere
es manchmal notwendig sein, trotz erhöhter paCO2- Ursache einer postoperativen Gasaustauschstörung
Werte (bei vorhanden Schutzreflexen, ausreichendem kann nach der Entlastung eines grossen Pleuraergus-
Bewusstsein und einer vorhandenen Patientenko- ses oder eines ausgeprägten Pneumothorax und auch
operation) zu extubieren und frühzeitig eine Unter- nach einer Einlungenventilation (Lungenseparation
stützung der Atemmechanik mit einer nichtinvasiven über Doppellumentubus oder Bronchusblocker) über
Beatmung durchzuführen. Bei der intraoperativen einen langen Zeitraum auftreten. Als pathophysiologi-
12InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 1 CME-FORTBILDUNG
sche Ursache ist ein multifaktorieller Prozess anzuneh- Literatur:
men. Für die Entstehung der Flüssigkeitsansammlung 1. von Dossow V, Zwißler B: Strukturierte Patientenübergabe in der
perioperativen Phase – Das SBAR Konzept. Anästh Intensivmed
im Interstitium und in den Alveolen durch erhöhte 2016; 57: 88–90.
Flüssigkeitspermeabilität werden die Freisetzung von 2. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al.: 2014 ESC/ESA Guidelines
on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and manage
Mediatoren, ein Surfactantverlust und Schäden an ment: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular
der Alveolarmembran durch Oxidasen angenommen. assessment and management of the European Society of Cardiology
Pathophysiologisch ähnlich ist ein Post-Pneumekto- (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J
Anaesthesiol 2014; 31(10): 517–573.
mie-Ödem zu werten, dieses tritt 24 –72 Stunden post- 3. Zhang R, Kyriss T, Dippon J, et al.: G. American Society of Anes
operativ nach einer Pneumonektomie oder selten nach thesiologists physical status facilitates risk stratification of elderly
einer Lobektomie auf. Die Behandlung besteht in patients undergoing thoracoscopic lobectomy. Eur J Cardiothorac
Surg 2018; 53(5): 973–979.
einer restriktiven Flüssigkeitszufuhr, in einer nichtin- 4. Smulders SA, Smeenk FW, Janssen-Heijnen ML, et al.: Actual and
vasiven oder invasiven Beatmung mit PEEP und einer predicted postoperative changes in lung function after pneumonec
tomy: A retrospective analysis. Chest 2004; 125: 1735–1741.
meist notwendigen erhöhten inspiratorischen Sauer- 5. Zhao BC, Huang TY, Deng QW, et al.: Prophylaxis against Atrial
stoffkonzentration. Es ist mit einer signifikanten Mor- Fibrillation after General Thoracic Surgery: Trial Sequential Analysis
talität, ähnlich einem schweren ARDS, verbunden und and Network Meta-Analysis. Chest 2017; 151(1): 149–159.
6. Hansen M: Hämodynamisches Monitoring – Erweitertes Monitoring
kann leider auch bei einer perioperativ sehr reduzier- [Invasive and minimally invasive hemodynamic monitoring].
ten Flüssigkeitszufuhr auftreten. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2016; 51(10):
Insgesamt ist eine engmaschige Überwachung, 616–625.
7. Schirren M, Sponholz S, Oguhzan S, et al.: Intraoperative Blutungen
das schnelle und richtige Erkennen und eine rasche in der Thoraxchirurgie: Vermeidungsstrategien und chirurgische
Behandlung bei den genannten vital bedrohlichen Therapiekonzepte [Intraoperative bleeding during thoracic surgery:
avoidance strategies and surgical treatment concepts]. Chirurg
Störungen notwendig. Dadurch lässt sich, auch in dem 2015; 86(5): 453–458.
mit einem erheblichen perioperativen Risiko behaf- 8. Kösek V, Wiebe K: Postoperative respiratorische Insuffizienz und
teten Eingriffen, ein für die Patienten gutes Ergebnis ihre Behandlung [Postoperative respiratory insufficiency and its
treatment]. Chirurg 2015; 86(5): 437–443.
erzielen. 9. Marret E, Cinotti R, Berard L, et al.: Protective ventilation during
anaesthesia reduces major postoperative complications after lung
cancer surgery: A double-blind randomised controlled trial. Eur J
Anaesthesiol 2018; 35(10): 727–735.
10. Rogers LJ, Bleetman D, Messenger DE, et al.: The impact of enhan
ced recovery after surgery (ERAS) protocol compliance on morbidity
from resection for primary lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg
2018; 155(4): 1843–1852.
11. Wunder C: Nosokomiale Infektionen in der Intensivmedizin. Anästh
Intensivmed 2020; 61: 215–222.
Impressum
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