Primäre Tenodese der langen Bizepssehne bei höhergradigen SLAP Läsionen: Klinische Evaluation bei Kletterern - OPUS 4
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Primäre Tenodese der langen Bizepssehne bei höhergradigen SLAP Läsionen:
Klinische Evaluation bei Kletterern
Der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med.
vorgelegt von
Johann Benedikt OttAls Dissertation genehmigt
von der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. med. Markus Neurath
Gutachter: Prof. Dr. Volker Rainer Schöffl
Gutachter: Prof. Dr. Mario Perl
Tag der mündlichen Prüfung: 03. November 2020Primäre Tenodese der langen Bizepssehne bei höhergradigen
SLAP-Läsionen: Klinische Evaluation bei Kletterern
Inhaltsverzeichnis
1. Abstract ...........................................................................................................................1
2. Zusammenfassung .......................................................................................................... 2
3. Einleitung ....................................................................................................................... 5
4. Material und Methoden .................................................................................................. 8
5. Ergebnisse .......................................................................................................................12
6. Diskussion ...................................................................................................................... 19
7. Schlussfolgerung ............................................................................................................ 23
8. Literaturverzeichnis ........................................................................................................ 24
9. Anhang ........................................................................................................................... 29
10. Abkürzungsverzeichnis ................................................................................................ 30
11. Verzeichnis bisheriger Veröffentlichungen .................................................................. 30
12. Danksagung .................................................................................................................. 30
0Abstract
Background: SLAP-lesions are frequent injuries in overhead athletes.1-4 While in the literature
the primary orthotopic refixation of the SLAP-anchor has suitable functional results in non-
athletes, the outcome in athletes, especially in overhead sports are disappointing.5
Objectives: This study investigated the general and the sport-specific outcome of a primary
long biceps tenodesis in SLAP-lesions in climbers. Hypothesis is that SLAP-repair and primary
long biceps tenodesis cause a better sport specific outcome.
Study Design: Prospective cohort study.
Material and Methods: Thirty rock climbers (23 male, 7 female, average age 44.4 years) with
SLAP-tears were re-evaluated an average of 31.5 months (12-70 months) after primary long
biceps tenodesis. A standardized questionnaire and clinical examination were used to assess the
postoperative outcome including Constant-Murley score7 and re-establishment of initial level
of sports. Analysis of sport-specific outcome was also performed.
Results: The Constant-Murley score7 (average 89.6 points) indicated an excellent functional
outcome of the shoulder function. Overall, 66.7% of patients regained their previous level of
sports.
Conclusion: In summary our results justify a long biceps tenodesis in overhead athletes with
SLAP-tears.
1Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele
SLAP-Läsionen (superior labral tears from anterior to posterior) sind häufige Verletzungen bei
Überkopfsportlern.1-4
Für Nicht-Sportler wurden in der Literatur gute funktionelle Ergebnisse durch die orthotope
Refixation des SLAP-Ankers („SLAP-Repair“) beschrieben. Bei Überkopfsportlern führt diese
Therapie jedoch häufig nur zu unbefriedigenden Ergebnissen.5 Zudem ist die Wiederaufnahme
der sportlichen Aktivitäten oft nicht mehr - oder nur unter Schmerzen - möglich.
Daher stellte sich die Frage, ob eine primäre Tenodese der langen Bizepssehne zu besseren
sport-spezifischen Ergebnissen führen würde. Überraschenderweise existieren nur wenige
Studien, die dieses Therapiekonzept mit größeren Fallzahlen untersucht haben.6
Die vorliegende Studie untersucht primär das sport-spezifische Outcome und die allgemeine
Schulterfunktion (anhand des Constant-Murley Score7) nach primärer Tenodese der langen
Bizepssehne in einer größeren Fallzahl von Kletterern mit höhergradigen SLAP-Läsionen.
Weiterhin werden mögliche Einflussfaktoren auf das Outcome untersucht.
Material und Methoden
Es wurden 30 Kletterer (23 Männer, 7 Frauen, Alter 44.4 ± 9.2 Jahre) nach primärer Tenodese
der langen Bizepssehne nachuntersucht. Die Datenerhebung erfolgte anhand eines
standardisierten Fragebogens, sowie einer standardisierten körperlichen Untersuchung. Die
allgemeine Schulterfunktion wurde durch den Constant-Murley Score7 (absolute7 und relative
Werte bezogen auf den alters- und geschlechtsspezifischen Constant-Murley Score nach Gerber
et al.8), das sport-spezifische Outcome durch den Vergleich des Kletterlevels vor und nach der
Verletzung (UIAA MedCom Score9) bewertet. Da viele Patienten zusätzlich zu den SLAP-
Läsionen weitere Verletzungen vorwiesen, wurden die Patienten in zwei Gruppen aufgeteilt:
Gruppe A mit und Gruppe B ohne potentiell relevante zusätzliche Verletzungen.
Unsere Daten wurden mit Daten aus der Literatur für das Outcome der orthotopen Refixation
der Bizepssehne (SLAP-repair) verglichen.
Alle Patienten wurden zwischen 2008 und 2014 durch den gleichen, erfahrenen Chirurgen in
halbsitzender Lagerung (beach-chair position) operiert. Es erfolgte eine primäre suprapectorale
Tenodese der langen Bizepssehne in minimalinvasiver Technik im Bereich des Sulcus
intertubercularis. Die postoperative Nachsorge erfolgte gemäß einem standardisierten
Programm.
2Ergebnisse
Insgesamt konnten 10 Kletterer (33.3%) ihr initiales Level der sportlichen Leistungsfähigkeit
nicht mehr erreichen. 20 Kletterer (66.7%) erreichten ihr ursprüngliches Leistungsniveau, zwei
davon konnten ihr initiales Level übertreffen. Bemerkenswert ist ein Prozentsatz von 86.7%
der Kletterer, die ein Kletterlevel zwischen +/- 1 UIAA metrischen Grade9 ihres ursprünglichen
Levels erreichen konnten. Es ergab sich ein durchschnittlicher Constant-Murley Score7 von
89.6 Punkten.
Die beiden Gruppen A (mit potentiell relevanten Begleitverletzungen) und B (ohne potentiell
relevante Begleitverletzungen), sowie männliche und weibliche Kletterer wurden hinsichtlich
der allgemeinen Schulterfunktion, gemessen am Constant-Murley Score7, und dem sport-
spezifischen Outcome verglichen. Bezüglich des Kletter-Levels ergab sich kein signifikanter
Unterschied zwischen den Gruppen A und B (p=1.00) sowie zwischen Männern und Frauen
(p=0.37). Der Vergleich des Constant-Murley Scores7 zwischen Gruppe A und B (absolute
Werte p=0.79, relative Werte p=0.62) lieferte weder für die absoluten, noch für die relativen
Werte bezüglich des entsprechenden alters- und geschlechtsspezifischen Normwertes8 einen
signifikanten Unterschied. Gleiches galt für den Vergleich des Constant-Murley Scores7
zwischen Männern und Frauen (absolute Werte p=0.07, relative Werte p=0.53).
Als weitere mögliche Einflussfaktoren auf das Outcome wurden der ursprüngliche
Schwierigkeitsgrad, das Niveau (Freizeit- vs. Wettkampf- und Berufssportler), Alter, Angst vor
erneuter Verletzung, reduzierte Trainingsfrequenz nach Verletzung und Schmerzen beim Sport
untersucht. Es konnte lediglich für die reduzierte Trainingsfrequenz nach der Verletzung ein
signifikanter Unterschied im Outcome gezeigt werden.
Wir verglichen unser Ergebnis mit statistischen Werten aus der bestehenden Literatur. Mit einer
Rate von 66.7% erfolgreichem Wiedererreichen des ursprünglichen Kletterniveaus konnten wir
ein signifikant besseres sport-spezifisches Outcome nach primärer Tenodese der langen
Bizepssehne zeigen als die SLAP-repair Gruppen von Kim et al.10 (22%, p=0.007) und Boileau
et al.5 (20%, p=0.03). Im Vergleich zur SLAP-repair Gruppe von Ide et al.11 konnte kein
signifikanter Unterschied gezeigt werden (75%, p=0.59). Im Vergleich mit dem von Boileau et
al.5 (87%, p=0.28) und Schöffl et al.12 (100%, p=0.16) veröffentlichten Outcome nach primärer
Tenodese der langen Bizepssehne zeigte sich kein signifikanter Unterschied.
Da in der Literatur für den Constant-Murley Score7 nur Durchschnittswerte angegeben wurden,
verglichen wir unsere durchschnittlichen 89.6 Punkte in diesem Score rein deskriptiv mit den
vorliegenden Werten. Boileau et al.5 zeigten einen durchschnittlichen Constant-Murley Score7
von 83 Punkten in der SLAP-repair Gruppe, sowie 89 Punkten nach primärer Tenodese der
3langen Bizepssehne. Schöffl et al.12 veröffentlichten einen durchschnittlichen Constant-Murley
Score7 von 97.3 Punkten nach primärer Tenodese der langen Bizepssehne.
Diskussion
Aus unseren Daten schließen wir, dass Überkopfsportler unabhängig von Alter, Geschlecht,
ursprünglichem Schwierigkeitsgrad und Niveau gleichermaßen von einer primären Tenodese
der langen Bizespssehne profitieren. Überraschenderweise konnte ebenfalls kein signifikanter
Unterschied zwischen den beiden Gruppen mit und ohne Begleitverletzungen gezeigt werden.
Mögliche Ursachen hierfür könnten ein vollständiges Abheilen der entsprechenden
Begleitverletzungen und eine höhere Relevanz der SLAP-Läsion im Vergleich zu der
Begleitverletzung auf das sport-spezifische Outcome sein13-15. Folglich wurde unser
Gesamtkollektiv zum Vergleich mit den Daten aus der Literatur herangezogen. Im Vergleich
zur Literatur zeigte unsere Studie sehr gute Resultate bezüglich der allgemeinen
Schulterfunktion. Bezüglich des sport-spezifischen Outcome zeigen unsere Daten ein
vielversprechendes Ergebnis, auch wenn dieses schlechter als in älteren Studien mit kleineren
Fallzahlen war. Nichtsdestotrotz kann das sport-spezifische Outcome als befriedigend
angesehen werden.
Eine reduzierte Trainingsfrequenz nach der Verletzung stellt einen wichtigen, unabhängigen
Einflussfaktor dar und kann vom Athleten selbst beeinflusst werden.
Schlussfolgerung
Diese Studie konnte auch mit einem größeren Studienkollektiv von Überkopfsportlern gute
Ergebnisse bezüglich der allgemeinen Schulterfunktion und des sport-spezifischen Outcome
nach primärer Tenodese der langen Bizepssehne bei SLAP-Läsionen zeigen.
4Einleitung
SLAP-Läsionen (superior labral tears from anterior to posterior) sind häufige Verletzungen bei
Überkopfsportlern.1-4 Verletzungen des glenoidalen Labrums im Zusammenhang mit der
langen Bizepssehne wurden erstmals 1985 von Andrews et al.16 beschrieben. In der gleichen
Studie konnte bereits ein Zusammenhang mit Überkopfsportarten gezeigt werden.16 Durch
Snyder et al.17 erfolgte 1990 die erste Klassifikation in 4 Typen, sowie die Benennung der
Verletzung als SLAP-Läsion. Später wurden durch Maffet et al.18 und Morgan et al.3 weitere
(Sub-)typen definiert, so dass heute insgesamt 10 Typen beschrieben sind. Jedoch wird
kontrovers diskutiert, ob ausgedehnte Verletzungen des Labrums, wie zum Beispiel Typ VII
oder IX als SLAP-Läsionen bezeichnet werden sollten.6 Die häufigste Form der Verletzung ist
die Typ II Läsion, welche durch eine Abtrennung des superioren Labrums inklusive der langen
Bizepssehne vom oberen glenoidalen Rand mit folgender Instabilität des labro-bizipitalen
Komplexes definiert ist.6
SLAP-Läsionen treten sowohl als akut traumatische Verletzungen, als auch als Folge
chronischer Überbeanspruchung auf.19 Ursächlich für traumatische SLAP-Läsionen sind in der
Regel ein Sturz auf den ausgestreckten Arm, beziehungsweise den flektierten Ellenbogen oder
ein unerwarteter Zug am Arm. Letzteres geschieht zum Beispiel, wenn ein Kletterer plötzlich
sein gesamtes Gewicht mit einem Arm abfängt, weil ihm die Füße abrutschen.12, 20-22
Im
Gegensatz dazu resultieren chronische SLAP-Läsionen aus einer Kombination von
wiederholten Mikrotraumatisierungen und degenerativen Veränderungen der langen
Bizepssehne.21 Einige gängige Theorien versuchen, die zugrundeliegende Pathophysiologie zu
erklären. Dazu zählen unter anderem der von Burkhardt et al.4 beschriebene Peel-back-
Mechanismus und das von Walch et al.23 und Jobe24 veröffentlichte Modell des
posterosuperioren Impingements .
Typische Symptome der SLAP-Läsion sind eine plötzliche oder zunehmende Verschlechterung
der Schulterfunktion (Bewegungseinschränkung, Instabilität) mit begleitenden Schmerzen.
Weitere Symptome sind akustische Ereignisse während der Entstehung der Verletzung, sowie
bei bestimmten Bewegungen, wie zum Beispiel ein Klicken oder Knallen während der
Spannphase eines Wurfs. In den meisten Fällen ist der dominante Arm betroffen. Aufgrund der
unspezifischen Symptomatik und der häufigen Begleitverletzungen, zum Beispiel
Verletzungen der Rotatorenmanschette, ist eine klinische Diagnosestellung oft schwierig.6
Es existieren viele verschiedene klinische Tests, um eine SLAP-Läsion zu diagnostizieren.
Aufgrund der niedrigen Sensitivität und Spezifität konnte jedoch bisher kein Gold-Standard
etabliert werden.6, 25-27 Die besten Ergebnisse konnten durch Kombinationen mehrerer Tests
5erzielt werden.6 Zentrales Element der Diagnosesicherung sind bildgebende Verfahren. Die
beste Sensitivität und Spezifität wird durch Magnetresonanzarthrographie erreicht, bei der eine
Kernspintomographie in Verbindung mit einer direkten Kontrastmittelgabe in das Gelenk
durchgeführt wird.28-30
Zur Auswahl der passenden Therapieform müssen die individuelle Patientengeschichte, eine
präzise klinische Untersuchung, radiologische Befunde und die Ansprüche des Patienten
beachtet werden.6 Es wurden verschiedenste therapeutische Ansätze zur Behandlung von
SLAP-Läsionen beschrieben. Edwards et al. beschrieben bei Überkopfsportlern ein positives
Outcome (Wiedererreichen des selben sportlichen Leistungsniveaus) in 66% der Fälle durch
eine konservative Behandlung.31 Besonders SLAP-Läsionen vom Typ I ohne weitere
intraartikuläre Pathologien, sowie SLAP-Läsionen bei Nicht-Sportlern, eignen sich für eine
konservative Behandlung mit verschiedenen, individuell abgestimmten Übungen.
Nichtsdestotrotz ist aufgrund der Instabilität des Labrums eine konservative Therapie oft nicht
erfolgreich, besonders bei Typ II und IV SLAP-Läsionen nach der Klassifikation von Maffet et
al.18. Daraus resultiert häufig die Indikation zur operativen Versorgung des Labrums und der
Begleitverletzungen.32 Insbesondere bei Überkopfsportlern ist oft eine operative Versorgung
nötig, um wieder ein hohes Leistungsniveau zu erreichen.6
Durch die Verbesserung arthroskopischer Techniken wurden verschiedene operative Konzepte
zur Versorgung von SLAP-Läsionen entwickelt. Ein isoliertes arthroskopisches Debridement
des Labrums bei instabilen SLAP-Läsionen zeigte kurzfristige Besserung der klinischen
Beschwerden. Verschiedene Studien zeigten jedoch eine deutliche Verschlechterung des
Outcome im Verlauf des weiteren Beobachtungszeitraums.6, 33-35 Heutzutage wird das isolierte
Debridement lediglich noch bei SLAP-Läsionen vom Typ I empfohlen.
In älteren Studien liefert die arthroskopische Refixation des Labrums (SLAP-repair) in 75-97%
der Fälle gute Ergebnisse.5 Im Folgenden werden exemplarisch einige Ergebnisse dieser
Studien zusammengefasst. Pagnani et al.36 zeigten in einer Studie mit 22 Patienten in 86% der
Fälle ein zufriedenstellendes Ergebnis bezüglich der allgemeinen Schulterfunktion. In deren
Studienkollektiv waren 13 Sportler, von den 12 (92%) ihr initiales Level wieder erreichten.
Field et al.37 demonstrierten bei allen 20 Patienten ihrer Studie nach Refixation gute oder
exzellente Resultate bezüglich der Schulterfunktion. In einer Studie von Yoneda et al.38
erreichten von 10 Sportlern 80% gute oder exzellente Resultate nach primärer Refixation. Von
33 Sportlern in einer Studie von Rhee et al.39 konnten 76% zu ihrer sportlichen Aktivität
zurückkehren. Samani et al.40 berichteten, dass 92% ihrer 25 Sportler ihr ehemaliges
Leistungsniveau wieder erreichen konnten. Insgesamt zeigten sich jedoch - vor allem bei
6Überkopfsportlern - deutliche Einschränkungen für das Outcome der sportlichen
Leistungsfähigkeit nach primärer Refixation des Labrums am Glenoid nach SLAP-Läsion.
So berichteten Segmuller et al.41 bei 17 Patienten mit SLAP-Läsion zwar von einem guten oder
exzellenten Outcome der allgemeinen Schulterfunktion in 82.3% der Fälle (bestimmt mittels
Constant-Murley Score7), jedoch erreichten lediglich 53% der Sportler ihr vorheriges
Leistungsniveau. Auch Sayde et al.42 konnten einen deutlichen Unterschied zwischen
Überkopfsportlern und Nicht-Überkopfsportlern zeigen. Während vom Gesamtkollektiv 73%
der Patienten zum ursprünglichen Leistungsniveau zurückkehren konnten, lag die Rate bei der
Subgruppe der Überkopfsportler lediglich bei 63%. In einer Studie von Kim et al. erreichten
Überkopfsportler signifikant weniger häufig ihr initiales Leistungsniveau als andere
Patienten.10 Von 10 Patienten in einer Studie von Boileau et al. erreichten lediglich 20% ihr
ursprüngliches sportliches Leistungsniveau nach SLAP-repair.5 Ein positiveres Ergebnis nach
primärem SLAP-repair konnten Ide et al. beschreiben. 75% ihrer 40 Patienten konnten nach
primärer Refixation ihr initiales sportliches Leistungsniveau wieder erreichen.11 Somit zeigen
sich insbesondere die Ergebnisse für das sport-spezifische Outcome nach primärem SLAP-
repair insgesamt als inhomogen, so dass eine umfassende Empfehlung der Technik nicht
ausgesprochen werden kann.6 Zudem ist die Wiederaufnahme der sportlichen Aktivitäten für
Überkopfsportler oft nicht mehr, oder nur unter Schmerzen, möglich, woraus ein deutlicher
Verlust der Leistungsfähigkeit resultiert.
Daher stellte sich die Frage, ob eine primäre Tenodese der langen Bizepssehne zu besseren
sport-spezifischen Ergebnissen führen würde. Als Alternative zur orthotopen Refixation der
langen Bizepssehne wurde unabhängig von einander von Boileau et al.5 2009 und Schöffl et
al.12 2011 eine primäre Tenodese der langen Bizepssehne vorgeschlagen. Dieses therapeutische
Konzept ist seitdem von Schulter-Chirurgen weitgehend übernommen worden.
Überraschenderweise existieren jedoch nur wenige Studien, die dieses Therapiekonzept mit
größeren Fallzahlen untersucht haben.6 Dies gilt insbesondere für Untersuchungen bei
Überkopfsportlern.
Die vorliegende Studie untersucht primär das sport-spezifische Outcome und die allgemeine
Schulterfunktion (anhand des Constant-Murley Score7) nach primärer Tenodese der langen
Bizepssehne in einer größeren Fallzahl von Kletterern mit höhergradigen SLAP-Läsionen. In
der Literatur wurden im Heilungsverlauf nach orthopädischen Eingriffen Unterschiede
zwischen den Geschlechtern beschrieben, vermutlich aufgrund von biomechanischen,
hormonellen, neuromuskulären und anatomischen Gründen.43 Daher wurden in der
vorliegenden Studie zudem Geschlechtsunterschiede und andere mögliche Einflussfaktoren auf
7das Outcome - wie zum Beispiel Angst vor einem Rezidiv, Schmerzen während des Sports und
eine reduzierte Trainingsfrequenz - untersucht.
Material und Methoden
Studiendesign
Aufgrund früherer Studien mit vielversprechenden Ergebnissen nach primärer
Bizepssehnentenodese5, 12, werden in der Sporttraumatologie am Klinikum Bamberg seit 2008
routinemäßig Überkopfsportler mit höhergradigen SLAP-Läsionen mit einer primären
Tenodese der langen Bizepssehne versorgt. Auch viele andere Zentren wenden diese
Operationstechnik seither an. Bis 2014 wurden in Bamberg 51 Überkopfsportler mit dieser
Operationstechnik behandelt.
In der vorliegenden prospektiven Kohortenstudie wurden 30 (58.8%) dieser Patienten (23
Männer, 7 Frauen) reevaluiert. Die restlichen Patienten konnten entweder aufgrund von
Migrationseffekten nicht erreicht werden, verweigerten die Teilnahme an der Studie aus
persönlichen oder zeitlichen Gründen oder waren keine Kletterer, und wurden somit von
vornherein aus dem Studienkollektiv ausgeschlossen. Das Durchschnittsalter der
Studienpopulation lag zum Zeitpunkt der Reevaluation bei 44.4 Jahren (zwischen 28 und 64
Jahren). Einschlusskriterien waren eine SLAP-Läsion, aktive Kletterer, eine Therapie mit
primärer Tenodese der langen Bizepssehne und mindestens 12 Monate Abstand zwischen
Operation und postoperativer Reevaluation. Es gab keine Ausschlusskriterien.
Gemäß der Einteilung der SLAP-Läsionen nach Maffet18 gibt es im Studienkollektiv 4 Typ I
Läsionen (mit Begleitverletzungen der langen Bizepssehne), 14 Typ II Läsionen, 1 Typ III
Läsion, 2 Typ IV Läsionen und 9 Typ V Läsionen. Die Diagnose wurde jeweils mittels
klinischer Untersuchung, Magnetresonanztomographie und später durch direkte
arthroskopische Visualisierung gestellt.
Die Nachuntersuchung wurde im Schnitt 31.5 Monate nach der Operation mittels
standardisiertem Fragebogen und klinischer Untersuchung durchgeführt. Der Fragebogen
beinhaltete Fragen bezüglich der Patientengeschichte, dem Verletzungsmechanismus,
Aktivitäten des täglichen Lebens, Schmerzen, Beruf, Sport, Erwartungen an die Operation bzw.
das postoperative Ergebnis und die postoperative Zufriedenheit. Die klinische Untersuchung
beinhaltete Inspektion und Palpation, Tests bezüglich der Bewegungsfreiheit, Muskelkraft und
neurologischem Outcome, sowie verschiedene SLAP-Tests27, 44
. Um die allgemeine
Schulterfunktion festzusetellen, wurde der Constant Murley-Score7 verwendet. Um das
sportspezifische Outcome zu bestimmen wurde das prä- und postoperative Leistungsniveau
8erhoben. Der UIAA MedCom Score stellt für Kletterer einen vergleichbaren und objektiven
Wert zur Bestimmung des Leistungsniveaus dar.9 Es wurden die maximalen
Schwierigkeitsgrade der vor und nach der Verletzung gekletterten Rotpunktrouten verglichen.
Da Schwierigkeitsgrade beim Klettern zwischen verschiedenen Klettergebieten leicht variieren,
wurde das Erreichen des gleichen metrischen UIAA Grads9 oder 0.33 metrische Grade darüber
oder darunter als „präoperatives Kletter-Niveau wieder erreicht“ definiert.
Die Eigenschaften des Studienkollektivs sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
Tabelle 1: Studienkollektiv
Sport: Klettern
N: 30
Geschlecht
- Männer: 23
- Frauen: 7
Alter, Jahre: 44.4 ± 9.2
(28-64)
18
SLAP Typ (Maffet et al. )
- I: 4
- II: 14
- III: 1
- IV: 2
- V: 9
Entstehungsmechanismus
- akut 18
- chronisch 12
Begleitverletzungen (siehe Tabelle 2)
- Gruppe A: 13
- Gruppe B: 17
Seite
- Rechtshänder: 28
- Linkshänder: 2
- Verletzung auf dominanter Seite: 13
Follow-up Zeit, Monate: 31.5 ± 18.7 (12-70)
Leistungsniveau
- Hobbysportler: 18
- Wettkampf-/Berufssportler: 12
9Ein Großteil der Patienten hatten keine isolierten SLAP-Läsionen, sondern zusätzliche
Begleitverletzungen. Um einen möglichen Einfluss der Begleitverletzungen auf das Outcome
der primären Bizepssehnentenodese zu ermitteln, wurden die Patienten in 2 Gruppen aufgeteilt.
Gruppe A beinhaltet alle Patienten ohne und Gruppe B alle Patienten mit mindestens einer
möglicherweise relevanten Begleitverletzung (Tabelle 2).
Tabelle 2: Liste potentiell relevanter Begleitverletzungen der Patienten des Studienkollektivs
Verletzung Häufigkeit im Studienkollektiv
- AC-Gelenks-Osteoarthritis 2
- Bankart Läsion 5
- Chondromalazie III° - IV° 5
- Omarthrose 2
- Rotatorenmanschettenruptur 1
- Rotatorenmanschettenteilruptur 12
- Degeneration der Supraspinatussehne 1
- Tendinitis calcarea 1
Tabelle 3 fasst die Eigenschaften dieser beiden Gruppen zusammen.
Tabelle 3: Eigenschaften der Begleitverletzungs-Gruppen
Gruppe A Gruppe B
Potentiell relevante Begleitverletzungen Nein Ja
(siehe Tabelle 2)
N = 37 13 17
Geschlecht
- Männer: 11 12
- Frauen: 2 5
Alter, Jahre: 39.8 ± 9.4 (28-60) 47.9 ± 7.5 (34-64)
SLAP Typ (Maffet et al.18)
- I: 2 2
- II: 5 9
- III: 1 0
- IV: 0 2
- V: 5 4
Follow-up Zeit, Monate: 38.6 ± 20.0 (12-70) 26.0 ± 16.1 (12-70)
Auf Grundlage bereits existierender Studien, welche einen Trend zu besseren Resultaten nach
primärer Tenodese der langen Bizepssehne zeigten5, 12
, wurde keine eigene SLAP-repair
10Kontrollgruppe für unsere Tenodese-Kohorte genutzt. Stattdessen wurden existierende Daten
für das Outcome nach SLAP-repair bei Überkopfsportlern aus der Literatur für den Vergleich
herangezogen.
Alle Patienten willigten nach entsprechender Aufklärung in die Nachuntersuchung und die
Verwendung der anonymisierten Daten zu wissenschaftlichen Zwecken ein. Die Studie wurde
durch die Ethikkommission der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
genehmigt (06.05.2014: Ref.No.: 109_14 B).
Chirurgisches Verfahren und postoperatives Management
Alle Operationen wurden durch den gleichen, erfahrenen Chirurgen in halbsitzender Lagerung
(beach-chair position) durchgeführt. Abhängig vom Ausmaß der Verletzung, wurde das
kraniale Labrum entweder arthroskopisch reseziert oder mittels Titan-Schraubankern (Fastak
â, Arhtrex â, Naples FL, USA) wieder angebracht. Dann folgte eine Tenotomie der langen
Bizepssehne. Nach der Arthroskopie folgte eine primär minimalinvasive, suprapektorale
Bizepstenodese unter Verwendung von Tenodese-Schrauben (Arhtrex â, Naples FL, USA) (7–
8 mm). Für die extraartikuläre Fixierung wurde eine kleine ventrale Inzision auf Höhe des
Sulcus intertubercularis durchgeführt. Die Sehne wurde gekürzt und nach der Bunnel-Technik
mit Tiger-wire â (Arhtrex â, Naples FL, USA), unter besonderer Beachtung der korrekten
Länge und Spannung der Sehne fixiert.6
Postoperativ wurde für 3 Wochen eine Armschlinge angelegt. Nach dem zweiten
postoperativen Tag wurde eine passive Mobilisation bis zu 90° Abduktion und Elevation
begonnen. Beginnend von der Innenrotation wurde eine Außenrotation bis zur
Neutralnullposition erlaubt. Passive Mobilisation im Ellenbogengelenk und Haltungstraining
wurden frühzeitig begonnen. Nach Entfernen der Armschlinge wurde passive Mobilisation in
einem freien Bewegungsumfang und zunehmende isometrische Belastung in einem
geschlossenen System eingesetzt. Sieben Wochen nach der Operation wurde eine ambulante
Rehabilitation inklusive allmählich steigender Belastung, schmerzabhängigen aktiven
Bewegungsübungen, Muskelaufbau, propriozeptiver neuromuskulärer Facilitation und
manueller Therapie empfohlen. Die spezifische sportliche Aktivität wurde im Durchschnitt
nach 14 Wochen wieder aufgenommen. Volle sport-spezifische Belastung wurde nach 16
Wochen erlaubt.
11Statistische Analyse Kategorische Datensätze wurden mit dem exakten Fisher-Test analysiert. Quantitative Datensätze wurden mittels Shapiro-Wilk-Test auf Normalverteilung geprüft. Normal verteilte Datensätze wurden mit dem ungepaarten, zweiseitigen T-Test ausgewertet. Der Mann-Whitney U-Test wurde genutzt, um Datensätze ohne Normalverteilung zu analysieren. Korrelationsanalysen wurden unter Verwendung des Spearman Rangkorrelationskoeffizienten durchgeführt. Da in der Literatur für das Outcome des Constant-Murley Scores7 nur Maße der zentralen Tendenz angegeben sind, erfolgte der Vergleich zu unseren Daten rein deskriptiv. Das Signifikanzniveau für alle statistischen Tests wurde auf p
Das allgemeine Outcome der Schulterfunktion und das sportspezifische Outcome wurde
sowohl zwischen den Begleitverletzungs-Gruppen, als auch zwischen männlichen und
weiblichen Kletterern verglichen. Abgesehen vom Alter, waren die Patienteneigenschaften der
Gruppen A und B statistisch vergleichbar (Geschlecht: p=0.43, Follow-up Zeit: p=0.11). Im
Durchschnitt war Gruppe B älter als Gruppe A (p=0.01) (siehe auch Tabelle 3).
Es wurden 23 männliche Kletterer (durchschnittliches Alter 43.4 ± 9.5 Jahre, 4 Typ I, 8 Typ II,
1 Typ III, 2 Typ IV, 8 Typ V SLAP-Läsionen, durchschnittliche Follow-up Zeit 30.3 ± 19.0
Monate, 11 Gruppe A Patienten, 12 Gruppe B Patienten) mit 7 weiblichen Kletterern
(durchschnittliches Alter 47.9 ± 7.8 Jahre, 6 Typ II, 1 Typ V SLAP-Läsionen, durchschnittliche
Follow-up Zeit 35.3 ± 18.6 Monate, 2 Gruppe A Patienten, 5 Gruppe B Patienten) verglichen.
Die Patienteneigenschaften zwischen männlichen und weiblichen Patienten unterschieden sich
nicht signifikant (Alter: p=0.55, Follow-up Zeit: p=0.37, Verteilung auf Begleitverletzungs-
Gruppen: p=0.68).
Outcome der sportlichen Leistungsfähigkeit
Während 10 Kletterer (33.3%) ihr vorheriges sportliches Leistungsniveau nicht wieder
erreichten, konnten 66.7% zu ihrer vorherigen sportlichen Leistungsfähigkeit zurückkehren.
Darüber hinaus konnten 5.4% (2 Kletterer) ihr vorheriges Leistungsniveau übertreffen.
Sechsundzwanzig der 30 Kletterer (86.7%) erreichten postoperativ einen Schwierigkeitsgrad
im Bereich +/- 1 metrische UIAA Grade9 um ihr ursprüngliches Leistungsniveau (Grafik 1).
13Grafik 1: Verteilung der postoperativen Änderung des Kletterlevels (UIAA metrische
Grade9)
Der Anteil der Patienten, die ihr ursprüngliches Niveau wieder erreichen konnten, war bei den
Wettkampf- und Berufssportlern nicht signifikant niedriger als bei den Freizeitsportlern (58.3%
vs 72.2%, p=0.46). Zwischen dem initialen Kletterlevel und der Änderung des Kletterlevels
(rs(30)=-0.18 und p=0.33) bestand, genauso wie zwischen Patientenalter und der Änderung des
Kletterlevels (rs(30)=-0.21 und p=0.27), keine signifikante Korrelation.
Der Vergleich der zwei Begleitverletzungs-Gruppen zeigte keinen signifikanten Unterschied
bezüglich der Änderung des Kletterlevels nach der Operation (p=1.00). In Gruppe A erreichten
30.7% der Athleten ihr ursprüngliches sportliches Leistungsniveau nicht wieder. Das vorherige
Niveau wurde von 53.8% der Sportler erreicht und von 15.4% der Kletterer übertroffen.
Insgesamt konnten 35.3% der Patienten in Gruppe B ihr ursprüngliches Leistungsniveau nicht
wieder erreichen, wohingegen 64.7% der Sportler aus dieser Gruppe ihr initiales Niveau wieder
erreicht haben (siehe Tabelle 4). Die Zeit bis zur Wiederaufnahme der sportlichen Aktivität
(Gruppe A: 13 Wochen, Gruppe B: 15 Wochen) unterschied sich, genauso wie die Zeit zur
Vollbelastung (Gruppe A: 23 Wochen, Gruppe B: 22 Wochen), nicht signifikant zwischen den
beiden Gruppen.
Die getrennte Betrachtung männlicher und weiblicher Kletterer erbrachte folgende Ergebnisse:
14Bei den Männern konnten 4.3% ihr ursprüngliches Kletterlevel übertreffen, 56.5% erreichten
und 39.1% erreichten ihr initiales Level nicht wieder. Im Vergleich dazu verbesserten 14.3%
der Patientinnen ihr Kletterlevel nach der Operation, 71.4% konnten ihr ursprüngliches Niveau
wieder erreichen und 14.3% erreichten ihr ursprüngliches sportliches Leistungsniveau nicht
wieder. Der Unterschied im sportspezifischen Outcome zwischen männlichen und weiblichen
Sportlern war statistisch nicht signifikant (p=0.37).
Tabelle 4: Vergleich der Ergebnisse für die Begleitverletzungs-Gruppen A und B
Gruppe A Gruppe B p-Wert
(N=13) (N=17)
Constant-Murley Score7: 90.1 ± 6.8 89.3 ± 8.4 NS (0.79)
- Schmerz: 12.7 ± 3.3 12.4 ± 3.1
- Aktivitäten des täglichen Lebens: 18.4 ± 2.2 19.1 ± 1.1
- Bewegungsumfang: 39.5 ± 0.9 38.8 ± 1.4
- Kraft: 19.5 ± 4.8 19.0 ± 5.6
- Prozent der Norm (Gerber et al.8): 97.8 ± 6.6 99.2 ± 8.7 NS (0.62)
Sport spezifisches Outcome NS (1.00)
- Verschlechterung: 4 (30.7%) 6 (35.3%)
- Rückkehr zum initialen Level: 7 (53.8%) 11 (64.7%)
- Verbesserung: 2 (15.4%) 0 (0%)
Outcome der allgemeinen Schulterfunktion
Für das Outcome der allgemeinen Schulterfunktion ergab der Constant-Murley Score7, bezogen
auf das gesamte Studienkollektiv, einen durchschnittlichen Wert von 89.6 Punkten. Für die
Begleitverletzungs-Gruppen ergaben sich folgende durchschnittlichen Punktwerte: Die
Patienten aus Gruppe A erreichten einen durchschnittlichen Constant-Murley Score7 von 90.1
Punkten. In Gruppe B ergab sich ein durchschnittlicher Score von 89.3 Punkten. Bezogen auf
den normativen alters- und geschlechtsspezifischen Constant Score nach Gerber et al.8,
erreichte Gruppe A im Durchschnitt 97.8% und Gruppe B 99.2% der für sie normalen Constant-
Murley Score7 Werte. Dieser Unterschied ist statistisch nicht signifikant (absolute Werte:
p=0.79, relative Werte: p=0.62).
Während die männlichen Patienten einen durchschnittlichen Score von 91.1 ± 7.8 Punkten (98.1
± 8.1% der Norm8) erreichten, ergab sich für die weiblichen Kletterer ein durchschnittlicher
Score von 84.7 ± 4.9 Punkten (100.2 ± 6.7% der Norm8). Weder der Unterschied zwischen den
absoluten Werten (p=0.07), noch der Unterschied der Prozentwerte bezogen auf die
Normalwerte nach Gerber et al.8 (p=0.53) ist statistisch signifikant. Grafik 2 zeigt die
15Verteilung der Ergebnisse des Constant-Murley Score7 verglichen zwischen männlichen und
weiblichen Athleten.
Grafik 2
2a: Outcome Constant-Murley Score7 2b: Outcome Constant-Murley Score: Prozent
der Norm (* nach Gerber et al.8)
Aufgeteilt auf die 4 Hauptkategorien des Constant-Murley Scores7 ergaben sich folgende Werte
(Männer, Frauen): ‚Schmerzen‘ 12.4 ± 3.3, 12.8 ± 2.7 Punkte; ‚Aktivitäten des täglichen
Lebens‘ 19.1 ± 0.9, 17.9 ± 3.0 Punkte; ‚Bewegungsfreiheit‘ 39.2 ± 1.3, 38.9 ± 1.1 Punkte;
‚Kraft‘ 20.4 ± 4.9, 15.1 ± 4.2 Punkte).
Schmerzen während des Sports, Angst vor einer erneuten Verletzung und eine, im Vergleich
zur Trainingsfrequenz vor der Verletzung, reduzierte Trainingsfrequenz sind potentielle
Einflussfaktoren auf das sport-spezifische Outcome. Auch wenn der Unterschied lediglich für
den Effekt einer reduzierten Trainingsfrequenz signifikant ist (70.0% bei Patienten die ihr Level
nicht wieder erreicht haben vs 20.0% bei Patienten die ihr Level wieder erreichen konnten,
p=0.02), war auch Schmerz während des Sports (60.0% vs 45.0%, p=0.26) und Angst vor einer
erneuten Verletzung (90.0% vs 60.0%, p=0.20) in der Gruppe der Athleten, die ihr initiales
sportliches Leistungsniveau nicht mehr erreicht haben, auffallend häufiger. Diese drei Faktoren
traten statistisch unabhängig voneinander auf (Schmerz und Angst: p=0.23, Schmerz und
reduzierte Trainingsfrequenz p=0.13, Angst und reduzierte Trainingsfrequenz: p=0.42).
16Vergleich mit der Literatur
In dieser Studie vergleichen wir unsere Daten mit den Daten aus der Literatur für das Outcome
der primären Bizepssehnentenodese sowie exemplarisch mit einzelnen Studien zum Outcome
des primären SLAP-repair.
Boileau et al. zeigten in ihrer Tenodese Gruppe (15 Patienten), dass 87% der Athleten zu ihrem
initialen Level der sportlichen Aktivitäten zurückkehren konnten. Anzumerken ist hier, dass
von den 15 Patienten der Gruppe lediglich 8 Patienten Überkopfsportarten betrieben.5 Schöffl
et al. konnten bei 6 hochklassigen Kletterern nach primärer Tenodese der langen Bizpessehne
100% Rückkehr zur ursprünglichen sportlichen Leistungsfähigkeit beschreiben.12 Verglichen
mit unserem Ergebnis (66.7% Rückkehr zur urspünglichen sportlichen Leistungsfähigkeit bei
30 Patienten) konnte hier kein signifikanter Unterschied festgestellt werden (Boileau et al.5:
87%, p=0.28 Schöffl et al.12: 100%, p=0.16). Unsere Daten zeigten ein signifikant besseres
sport-spezifisches Outcome nach primärer Tenodese der langen Bizepssehne als die SLAP-
repair Gruppen von Kim et al.10 (22%, p=0.007) und Boileau et al.5 (20%, p=0.03). Im
Vergleich zur SLAP-repair Gruppe von Ide et al.11 konnte kein signifikanter Unterschied
gezeigt werden (75%, p=0.59) (siehe Grafik 3).
Nach Veröffentlichung unserer Studie im European Journal of Sports Medicine wurde
inzwischen eine weitere Studie veröffentlicht, welche das Outcome nach primärer
Bizepssehnentenodese bei Überkopfsportlern untersucht hat. In einer aktuellen Studie von
Pogorzelski et al. konnten in einem Kollektiv von 16 jungen Patienten (maximales Alter 45
Jahre) 73% der Patienten zu ihrem ursprünglichen Level der sportlichen Aktivität
zurückkehren. Eine Subgruppenanalyse der Überkopfsportler dieses Studienkollektivs zeigte
eine Rate von 80% erfolgreichem Wiedererreichen des ursprünglichen Levels.46
17Grafik 3: Vergleich des sportspezifischen Outcome mit der Literatur
Bezüglich des Outcome der allgemeinen Schulterfunktion, erhoben mit dem Constant-Murley
Score7, zeigt die aktuelle Studie einen durchschnittlichen Wert von 89.6 Punkten verglichen
mit 83 Punkten in Boileau et al.s SLAP-repair Gruppe5, 89 Punkten in Boileau et al.s5 und 97.3
Punkte in Schöffl et al.s12 Tenodese Gruppen (siehe Tabelle 5).
Tabelle 5: Vergleich mit Daten aus der Literatur
Aktuelle Studie Boileau et al.5 Schöffl et al.12 Kim et al.10 Ide et al.11 p-Wert
Operationsverfahren: Tenodese Tenodese Repair Tenodese Repair Repair
N= 30 15 10 6 18 40
Alter, Jahre: 44.4 (28-64) 52 (28-64) 37 (19-57) 36 (28-50) No data* 24 (15-38)
Geschlecht (M / W): 23 / 7 9/6 10 / 0 5/1 No data* 33 / 7
Follow-up Zeit,
31.5 (12-70) 34 (24-68) 35 (24-69) 6 (6-6) No data* 41 (24-58)
Monate:
Outcome Constant-
89.6 ± 7.7 89 ± 4.7 83 ± 5.2 97.3 ± 1.8 No data No data
Murley Score7:
Präoperatives 87% NS (0.28)
sportliches 20% p=0.025
Leistungsniveau 66.6% 100% NS (0.16)
erreicht oder 22% p=0.007
verbessert: 75% NS (0.59)
*nur für das gesamte Studienkollektiv, inklusive 16 nicht-Überkopfsportlern angegeben (Alter, Jahre: 16-35; Geschlecht: 30 M, 4 W; Follow-up
Zeit, Monate: 33, 24-49)
18Diskussion
Ein SLAP-repair zeigt zufriedenstellende Ergebnisse in der Allgemeinbevölkerung.
Nichtsdestotrotz sind die Ergebnisse bei Überkopfsportlern oft enttäuschend.5 Obwohl Ide et
al. eine Rate von 75% erfolgreichen Wiedererreichens des initialen sportlichen
Leistungsniveaus beschreiben11, berichteten Boileau et al. von nur 20%5 und Kim et al. von nur
22%10 positiven Ergebnissen nach SLAP-repair. Daher und basierend auf den
vielversprechenden sportspezifischen Ergebnissen vorheriger Studien, sowie aus
pathophysiologischen Gründen2, 12, wurde am Klinikum Bamberg bereits im Jahr 2008 mit der
primären Tenodese der langen Bizepssehne begonnen. Diese aktuelle Studie zeigt einen
durchschnittlichen Constant-Murley Score7 von 89.6 Punkten und ein Wiedererreichen der
vorherigen sportspezifischen Leistungsfähigkeit in 66.7% der Fälle im Durchschnitt 31.5 (12-
70) Monate nach primärer Tenodese der langen Bizepssehne. Die Daten dieser Studie lieferten
keinen signifikanten Unterschied bezüglich der Rate des Wiedererreichens der ursprünglichen
sportlichen Leistungsfähigkeit zwischen Freizeit- und Wettkampf- bzw. Berufssportlern.
Zudem zeigte sich keine signifikante Korrelation zwischen dem ursprünglichen Kletterlevels
und der postoperativen Änderung des Kletterlevels. Daraus kann geschlossen werden, dass das
sportspezifische Outcome unabhängig vom initialen Kletterlevel ist. Das Gleiche gilt für den
Zusammenhang zwischen Alter der Patienten und der postoperativen Änderung des
Kletterlevels. Somit scheinen Patienten jeglichen Alters gleichermaßen von der Operation zu
profitieren. Dies ist insofern beachtlich, da in der Literatur häufig das Alter der Athleten als
Entscheidungskriterium für eine mögliche Operationstechnik herangezogen wird und die
Tenodese häufig eher bei älteren Patienten angewandt wird.5 Unsere Beobachtung wird durch
eine aktuelle Studie von Pogorzelski et al. gestützt, in der bei jungen Sportlern durch eine
primäre Tenodese der langen Bizepssehne exzellente sport-spezifische Ergebnisse und eine
hohe Zufriedenheit der Patienten erreicht werden konnte.46
Unsere Daten zeigten zudem einen deutlichen Unterschied in der Prävalenz von Angst vor
einem Rezidiv der Verletzung bei den Patienten mit und ohne Abnahme des sportlichen
Leistungsniveaus. Dies zeigt, dass möglicherweise eine psychologische Komponente das
sportspezifische Outcome beeinflusst. Psychologische Faktoren wurden bereits früher als
wichtige Einflussfaktoren für das Wiedererreichen der früheren sportlichen Leistungsfähigkeit
nach Behandlung anderer Sportverletzungen beschrieben47, 48. Daher liegt ein Einfluss der
Angst vor einem Rezidiv auf das sportspezifische Outcome nach primärer Tenodese der langen
Bizepssehne nahe. Dementsprechend sollten psychologische Faktoren im
Rehabilitationsprozess unbedingt berücksichtigt werden. Einen weiteren wichtigen, statistisch
19auch signifikanten Einflussfaktor stellt eine im Vergleich zur Zeit vor der Verletzung reduzierte
Trainingsfrequenz dar. Dies scheint ein von Schmerzen während des Sports oder Angst vor
erneuter Verletzung unabhängiger Faktor mit negativer Auswirkung auf das sport-spezifische
Outcome zu sein. Dies ist wichtig zu wissen, da dieser Faktor durch den Athleten selbst
beeinflusst werden kann und muss. Um den Patienten den optimalen Wiedereinstieg in ihre
sportliche Aktivität zu ermöglichen, ist daher auch das richtige postoperative Physiotherapie-
und Rehabilitationsmanagement von enormer Wichtigkeit.32
Das Geschlecht hat weder einen Einfluss auf das sportspezifische Outcome, noch auf das
Outcome der allgemeinen Schulterfunktion. Männliche und weibliche Sportler profitieren
somit im gleichen Ausmaß von der primären Tenodese der langen Bizepssehne.
Aus mehreren Studien ist bekannt, dass SLAP-Läsionen selten isoliert, sondern in den meisten
Fällen in Kombination mit verschiedenen Begleitverletzungen auftreten.39, 49 Die Studien von
Boileau et al.5, Schöffl et al.12, Kim et al.10 und Ide et al.11, mit denen wir unsere Ergebnisse
verglichen haben, untersuchten das Outcome nach der entsprechenden Operationsmethode bei
SLAP-Läsionen ohne höhergradige Begleitverletzungen, wie zum Beispiel
Rotatorenmanschettenrupturen. Im Gegensatz dazu schlossen wir in unsere Studie auch
Patienten mit höhergradigen Begleitverletzungen ein (siehe Tabelle 2), um ein größeres
Studienkollektiv zu erreichen. Überraschenderweise konnten wir bei der Untersuchung der
Gruppen mit und ohne Begleitverletzungen keinen signifikanten Unterschied feststellen. Dafür
kommen mehrere denkbare Erklärungen in Frage. Einerseits besteht die Möglichkeit, dass diese
Begleitverletzungen nach den minimal 12 Monaten Beobachtungszeit vollständig ausgeheilt
waren. Eine weitere mögliche Erklärung ist, dass diese Begleitverletzungen im Vergleich zur
SLAP-Läsion einen geringeren Einfluss auf das sport-spezifische Outcome haben. Hierfür
lassen sich in der bestehenden Literatur auch Hinweise finden. Wenn man die häufigste
Begleitverletzung unseres Studienkollektivs – eine Verletzung der Rotatorenmanschette -
betrachtet, zeigen mehrere Studien ein sehr gutes sport-spezifisches Outcome nach einer
Behandlung dieser Verletzung, insbesondere bei Freizeitsportlern.13-15 Unser Ergebnis wird
zudem durch Studien von Osti et al.1 und Galano et al.50 gestützt, welche zeigen konnten, dass
Begleitverletzungen zum Beispiel der Rotatorenmanschette keinen signifikanten Einfluss auf
das Ergebnis nach SLAP-repair Operationen haben. Aufgrund des fehlenden Unterschiedes
zwischen den beiden Gruppen mit und ohne Begleitverletzungen, wurde das gesamte
Studienkollektiv als eine Gruppe mit den Literaturdaten für isolierte SLAP-Läsionen
verglichen.
20Bisher liefern nur sehr wenige Studien mit sehr kleinen Fallzahlen Ergebnisse zum Outcome
der primären Tenodese der langen Bizepssehne bei Überkopfsportlern.5, 6, 12
Im Vergleich zur Literatur zeigt die vorliegende Studie sehr gute Resultate für die allgemeine
Schulterfunktion. Die Ergebnisse sind den Daten von Boileau et al.s Tenodese Gruppe5 sehr
ähnlich und deutlich besser als die aus Boileau et al.s5 und Kim et al.s10 SLAP-repair Gruppen.
Verglichen mit den Ergebnissen von Schöffl et al.12 für die primäre Tenodese der langen
Bizepssehne, ist unser Ergebnis für den Constant-Murley Score7 überraschenderweise deutlich
schlechter (siehe Tabelle 5). Möglicherweise ist dies durch die Kombination der kleinen
Fallzahl in Schöffl et al.s12 Studie mit einer unterschiedlichen Patientenauswahl der beiden
Studien bedingt. Schöffl et al.12 schlossen nur 6 hochklassige Kletterer in ihre Studie ein,
welche vermutlich alle bereits vor der Verletzung einen überdurchschnittlich hohen Constant-
Murly Score7 gehabt hatten.
Zur weiteren Einordnung unseres Ergebnisses kann zudem eine Studie von Werner et al.
angeführt werden. In deren Studie wurden 17 Patienten untersucht, welche zunächst bei einer
SLAP-Läsion mittels SLAP-repair versorgt wurden, jedoch im weiteren Verlauf aufgrund von
Unzufriedenheit mit dem Ergebnis oder weiterhin bestehender Schmerzen sekundär eine
Bizepssehenentenodese erhielten. In diesem Kollektiv wurde zwei Jahre nach der Tenodese ein
Constant-Murley Score7 von 84.4 Punkten bestimmt.51 Da der Constant-Murley Score deutlich
von Alter und Geschlecht abhängig ist, ist unserer Meinung nach die beste Möglichkeit, das
Ergebnis einzuordnen, ein Vergleich mit den alters- und geschlechtsspezifischen Normwerten
nach Gerber et al.8. Dementsprechend kann für unser Studienkollektiv ein durchschnittlicher
Prozentsatz, relativ zu den alters- und geschlechtsspezifischen Normwerten nach Gerber et al.8,
von 101.0% angegeben werden. Daher kann festgehalten werden, dass die allgemeine
Schulterfunktion unserer Patienten postoperativ der von Patienten mit gesunden Schultern
entspricht.
Die vorliegende Studie stützt die vielversprechenden sport-spezifischen Ergebnisse nach
primärer Tenodese der langen Bizepssehne, auch wenn das Ergebnis leicht schlechter als in den
bisherigen Studien mit kleineren Fallzahlen ist (siehe Grafik 3). Obwohl dieser Unterschied
statistisch nicht signifikant ist, erreichten die Patienten unserer Studie ihr ursprüngliches
sportliches Leistungsniveau in einem bemerkenswert niedrigerem Prozentsatz wieder, als in
den Tenodese Gruppen der Studien von Boileau et al.5 und Schöffl et al.12. Darüber hinaus
ergab der Vergleich des sport-spezifischen Ergebnisses unseres Studienkollektivs mit dem der
SLAP-repair Gruppe von Ide et al.11 keinen signifikanten Unterschied (siehe Tabelle 5).
21Mögliche Erklärungen dafür sind sowohl in unserem Studiendesign als auch im Design der
anderen Studien zu finden. Nach dem Aufbau unserer Studie wäre es möglich, dass Kletterer
ein initiales, maximales Kletterlevel angegeben haben, welches sie nur einmal erreicht hatten
und selbst vor der Verletzung nicht wiederholen konnten. Weiterhin ist anzumerken, dass
unsere Einschlusskriterien anders waren als die der Vergleichsstudien von Boileau et al.5 und
Ide et al.11. Wir schlossen Patienten bereits 12 Monate postoperativ in die Studie mit ein,
während die Patienten in den Studien von Boileau et al.5 und Ide et al.11 frühestens 24 Monate
postoperativ nachuntersucht worden sind. Eine kürzere Zeit im Training nach Verletzung und
Operation muss als mögliche Ursache eines scheinbar schlechteren Outcomes in Betracht
gezogen werden. Dafür spricht auch der Vergleich des sport-spezifischen Outcomes unserer
Patienten, die zwischen 12 und 24 Monaten postoperativ nachuntersucht wurden, mit jenen
Patienten unseres Kollektivs die mehr als 24 Monate postoperativ nachuntersucht wurden. In
der ersten Gruppe (n=14) konnten lediglich 64%, in der Zweiten (n=16) hingegen bereits 69%
der Athleten ihr ursprüngliches Level wieder erreichen. Ein weiterer Grund für das auffällig
schlechtere sport-spezifische Ergebnis unserer Patienten könnte im Design jener Studien liegen,
die zum Vergleich herangezogen wurden. In der Studie von Boileau et al. waren nur 8 der 15
Athleten, die mittels Tenodese versorgt wurden, Überkopfsportler. Zudem wurde in der Studie
nicht angegeben, wie die sportliche Leistung vor und nach der Verletzung evaluiert wurde.
Somit wissen wir nicht, wie streng die Kriterien für das Wiedererreichen der ursprünglichen
Leistungsfähigkeit definiert waren.5 Ähnliches gilt für die Studie von Ide et al..11 Schließlich
kann das sportspezifische Outcome unserer Patienten trotzdem als zufriedenstellend angesehen
werden, vor allem wenn man beachtet, dass 86.7% (26 von 30) der Sportler ein Kletterlevel von
+/- 1 metrische UIAA Grade9 ihres ursprünglichen Kletterlevels erreichen konnten (siehe
Grafik 1). Somit können wir zusammenfassend, ohne dass aktuell Meta-Analysen vorliegen,
derzeit davon ausgehen, dass eine primäre Tenodese der langen Bizepssehne bei
Überkopfsportlern mit SLAP-Läsionen ein insgesamt homogeneres, besseres sport-
spezifisches Outcome liefert, als die Versorgung mittels SLAP-repair.
Diese Studie hat einige Stärken und Schwächen, welche benannt werden müssen. Im Interesse
einer, nach aktuellem Wissensstand möglichst optimalen Versorgung der Patienten, wurde in
dieser Studie auf eine eigene SLAP-repair Kontrollgruppe verzichtet. Basierend auf bereits
existierenden Studien konnte eine klare Tendenz für ein besseres Outcome nach primärer
Tenodese der langen Bizpessehne gesehen werden.5, 12 Daher haben wir uns dafür entschieden,
unsere Ergebnisse mit Daten für das Outcome nach SLAP-repair aus der Literatur zu
vergleichen. Daraus resultierte ein nicht-randomisiertes Studiendesign. Nach unserem
22Wissensstand wurde lediglich in der ersten Arbeit, in der eine primäre Tenodese der langen
Bizepssehne als Alternative zur alleinigen orthotopen Refixation vorgeschlagen wurde, bei
einem Kollektiv von Sportlern zwei Gruppen (Tenodese versus Repair) verglichen.5
Eine weitere Schwäche dieser Studie ist die Tatsache, dass die Nachuntersuchungen durch
verschiedene Ärzte durchgeführt wurden, einige auch durch den operierenden Chirurgen.
Daraus könnte sich ein Informations-Bias ergeben haben.
Auf der anderen Seite verfügt diese Studie auch über einige potentielle Stärken. Kletterer mit
SLAP-Läsionen stellen nur einen sehr kleinen Anteil der Allgemeinbevölkerung dar. Daher ist
es schwierig eine Studie mit einer vergleichbar hohen Fallzahl durchzuführen. Diese Studie
beinhaltet, nach unserem derzeitigen Wissensstand, eine bemerkenswert höhere Anzahl an
Fällen im Vergleich zu älteren Studien zur primären Tenodese der langen Bizepssehne nach
SLAP-Läsionen bei Überkopfsportlern (Boileau et al.5: 15 Patienten; Schöffl et al.12: 6
Patienten, Pogorzelski et al.46: 16 Patienten). Eine weitere Stärke dieser gegenüber den
Vergleichsstudien ist die Tatsache, dass wir lediglich Sportler einer Sportart (Klettern)
eingeschlossen haben und somit ein hohes Maß an Vergleichbarkeit unter den Patienten besteht.
Bei dieser Studie handelt es sich um eine Single-Center-Studie. Dadurch war es möglich, dass
alle Patienten durch den gleichen erfahrenen Chirurgen nach der gleichen, standardisierten
Operationstechnik mit den gleichen Implantaten behandelt werden konnten.
Um den oben genannten, möglichen Informations-Bias zu minimieren, wurde die
postoperative Befragung und Nachuntersuchung anhand eines standardisierten Fragebogens
und eines standardisierten Untersuchungsprotokolls durchgeführt. Dieses
Untersuchungsprotokoll beinhaltete detaillierte Beschreibungen aller Tests und strenge
Kriterien zur Datenerhebung. Auch die Evaluation des sportlichen Leistungsniveaus wurde
anhand der UIAA MedCom Scale9 sehr genau und gut vergleichbar durchgeführt.
Sicherlich sind weitere Studien mit noch größeren Fallzahlen zur besseren Beurteilung des
Outcome nach primärer Bizepssehnentenodese bei Überkopfsportlern notwendig. Weiterhin
sind Meta-Analysen zum Vergleich der Ergebnisse der primären Bizepssehnentenodese und
des SLAP-repair nötig. Da diese Meta-Analysen derzeit jedoch noch fehlen, halten wir den
Vergleich unserer Daten mit Daten aus der Literatur aktuell für gerechtfertigt.
Schlussfolgerung
Der durchschnittliche Constant-Murley Score7 der 30 Patienten dieser Studie nach primärer
Tenodese der langen Bizepssehne lag bei 89.6 Punkten. Die Rückkehr zum initialen sportlichen
Leistungsniveau von vor der Verletzung gelang in 66.7% der Fälle. Darüber hinaus erreichten
23bemerkenswerte 86.7% der Patienten ein Kletterniveau im Bereich +/- 1 metrische UIAA
Grade9 um das ursprüngliche Kletterniveau. Zusammenfassend belegt diese Studie das gute
postoperative Ergebnis, sowohl für die allgemeine Schulterfunktion, als auch für das
sportspezifische Outcome nach primärer Tenodese der langen Bizepssehne. Männliche und
weibliche Sportler profitieren im gleichen Ausmaß. Ambition, ursprüngliches Leistungsniveau
und Alter haben keinen signifikanten Einfluss auf das sport-spezifische Outcome. Wichtige
Einflussfaktoren darauf sind vor allem die Trainingsfrequenz nach der Operation, mentale
Faktoren, wie die Angst vor einem Rezidiv, und Schmerzen während des Sports. Schlussendlich
rechtfertigen die Ergebnisse dieser Studie die primäre Tenodese der langen Bizepssehne als
Therapie für SLAP-Läsionen bei Überkopfsportlern.
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