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SCHWERPUNKT DIGITALISIERUNG UND DOKUMENTATION
Krankenhauszukunftsgesetz und Pflege
Prozesse miteinander
verknüpfen Fördertatbestände
zur digitalen
Prozessdokumentation
Die Pflegeprozessdokumentation in Kliniken ist neu
Muss-Kriterien:
zu denken – zudem drängt die Zeit! Wer bis zum
•• den gesetzlichen Anforderungen an die
1. Januar 2025 nicht auf eine Digitale Patientenakte mit Pflegedokumentation nach § 630f BGB
Pflegeprozessdokumentation umgestellt hat, muss 2 Prozent genügen,
•• eine Umstellung auf eine rein elektro-
Abschläge auf jeden Patientenfall in Kauf nehmen. nische Dokumentation zur Vermeidung
paralleler Dokumentation,
•• eine einheitliche, intern bereichsüber-
greifende elektronische Dokumenta-
tion für alle am Behandlungsprozess
beteiligten Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter und Leistungserbringer
innerhalb einer Fachabteilung oder des
Krankenhauses insgesamt ermöglichen,
eine syntaktische, semantische und
organisatorische Interoperabilität zu
© Quelle: Thieme Group/ Paavo Blåfield
weiteren eigenständig im Krankenhaus
in Anwendung befindlichen Systemen
und Geräten sowie Systemen außerhalb
der Einrichtung aufweisen, die regelhaft
Informationen der Pflege- und Behand-
lungsdokumentation weiterverarbeiten
oder umgekehrt,
•• es den berechtigten M
itarbeiterinnen
und Mitarbeitern ermöglichen, trans
parent und nach den datenschutzrecht
lichen Vorgaben nachvollziehen zu
können, welche Änderungen durch wen
̅̅ Die Digitalisierung im Krankenhaus wird
durch das Krankenhauszukunftsgesetz (KHZG)
Standardisierte Terminologie
Neben den Muss- und Kann-Kriterien ist
in der Dokumentation getätigt worden
sind,
massiv gefördert. Zudem gibt es inhaltliche darüber hinaus gefordert, dass die An- •• den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern
Veränderungen wie der entfallene PKMSoder wendungen auch semantische Interopera- ermöglichen, mittels eines fachüber-
die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung. So bilitätsstandards erfüllen müssen, um als greifenden und einheitlich hinterlegten
gibt es nach dem KHZG verschiedene Anfor- Förderprojekt anerkannt zu werden. Hierzu Terminus (basierend auf internationalen
derungen an die Pflegeprozessdokumenta- zählen beispielsweise die Semantikstan- Standards) entsprechende Textbau
tion nach Fördertatbestand 3 entsprechend dards, welche auf der Website des Bundes steine zu verwenden,
der Förderrichtlinie nach § 21 Abs. 2 KHSFV. instituts für Arzneimittel und Medizinpro- •• es den Mitarbeiterinnen und Mit
Nachfolgend werden die zentralen Förder- dukte veröffentlicht sind (z. B. SNOMED-CT), arbeitern ermöglichen, unmittelbare
tatbestände zur digitalen Pflegeprozessdoku- oder Systeme, welche im nationalen Intero- Meldungen im/an das hausinterne
Fehlermeldesystem (Critical
mentation nach § 19 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KHSFV perabilitätsforum geprüft und als Standard
Incident Reporting System) durch
vorgestellt. Prinzipiell wird unterschieden in anerkannt wurden (Bundesamt für Soziale
zuführen,
Muss- und Kann-Kriterien (siehe Kasten). Sicherung, 2020). Wie bereits aufgezeigt
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SCHWERPUNKT DIGITALISIERUNG UND DOKUMENTATION
•• es den Mitarbeiterinnen und Mitarbei- Kann-Kriterien: mentation in Frage. In der elektronischen
tern des Krankenhauses ermöglichen, •• die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Pflegeprozessdokumentation haben sich
relevante Unterlagen, die im Rahmen durch eine automatische frühzeitige neben „Hauskatalogen“ bereits zahlreiche
der Pflegedokumentation erstellt wer- Risikoerkennung (z. B. Sturz, Dekubitus, Terminologie-Standards etabliert. Klar ist,
den, digital und lückenlos in der digita- Schmerz, Fehlernährung, Inkontinenz dass künftig entwickelte „Hauskataloge“ in
len einrichtungsinterne Akte der Patien- bei Pflegebedürftigkeit) auf Basis der Softwareprodukten durch standardisierte
tin und des Patienten zu erfassen (dies jeweiligen Patientendaten bei einer indi-
Terminologien in der Pflege ersetzt werden.
umfasst u. a.: die Patientenstammdaten, viduelleren Pflegeplanung unterstützen
Basierend auf den Umfrageergebnissen von
Pflegeanamnese, das Biografieblatt, und einen erhöhten oder modifizierten
Hübner et al. 2015 wurden von Kliniken mit
die Pflegeplanung, den Pflegebericht, Hilfe- oder Pflegebedarf anzeigen,
einer elektronischen Patientenakte zur Er-
Therapie- und Medikamentenplan, die •• die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im
Durchführungsnachweise, Wunddoku- fassung der Pflegeprobleme/Pflegediagno-
Rahmen des patientenübergreifenden
mentationen, Fieberkurven, Schmerz Berichtswesens unterstützen, z. B. durch sen folgende Pflegeklassifikationssysteme
erfassungen, Trinkprotokolle, Sturzpro- die Überwachung von Qualitätsindika- aufgeführt: NANDA-I; ENP, ICNP, apenio und
tokolle, Erfassung des Barthel-Index, toren, die Bereitstellung von Informatio- die Assessments ICF und ePA-AC. Im Bereich
Dekubituseinschätzung, Leistungsdoku- nen hinsichtlich Kosten-Leistungs-Struk- der Pflegemaßnahmendokumentation wur-
mentation komplexer Pflegeleistungen, turen und Arbeitsprozessen oder zur den ENP, LEP, apenio und ICNP sowie NIC ge-
Notfallbericht), Erfüllung externer Vorschriften z. B. im nannt (Hübner et al., 2015). Neben diesen
•• es den berechtigten Mitarbeiterinnen Rahmen von Akkreditierungen (z. B. Instrumenten sind auch jüngere Instrumen-
und Mitarbeitern des Krankenhauses Mindestmengen etc.). te interessant. Hier ist beispielsweise der
ermöglichen, ortsunabhängig im
(Quelle Bundesamt für Soziale Sicherung, BAss, also das pflegerische Basisassessment
Krankenhaus relevante Daten und
2020) aufzuführen. Dieses wurde zur Aufnahme
Unterlagen der Patientin und des
beim DIMDI in den ICD-10 mehrfach bean-
Patienten unmittelbar und vollständig
tragt und ist in einigen deutschen Kliniken
einsehen zu können (hierzu zählen
wurde, sind gerade die Kann-Kriterien sehr implementiert. Da der BAss den NBA (Neu-
ebenso Anästhesiedokumentation,
wichtig, um Pflege im Krankenhaus zu- es Begutachtungsinstrument) inkludiert,
Intensivdokumentation, OP-Dokumen-
tation, Medikationsdokumentation, kunftsorientiert und nachhaltig bezüglich ist das Instrument vor dem Hintergrund
Labordaten etc.), der IT-Strategie aufzustellen. Der Aufbau einer sektorenübergreifenden Nutzung be-
•• den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern eines systematischen Pflegecontrollings sonders interessant. Nachfolgend werden
eine Übersicht über die bereits getätig- basierend auf den Daten der Regeldoku- zwei Terminologie-Standards exemplarisch
ten bzw. ausstehenden Dokumentatio- mentation ist in vielerlei Hinsicht ein zen- vorgestellt. Das BAss und ENP wurden aus-
nen bieten, trales Ziel. Der Einsatz von standardisierter gewählt, da das BAss und eine ausgewähl-
•• die Bereitstellung eines Pflegeberichtes Terminologie in der Pflege ist hierbei eine te Anzahlt von ENP-Interventionen den
ermöglichen, Grundvoraussetzung. Um zeitnah mit der Kliniken als „Nursing minimum Data Set“
•• Checklisten, Erinnerungshilfen bzw. richtigen Lösung starten zu können, sollten über die Fachgesellschaft Profession Pflege
Signalfunktionen beinhalten, wenn not- Sie bei der Auswahl der digitale Pflege- und e. V. kostenfrei zur Einbindung in die Soft-
wendige (Pflicht-)Eingaben fehlerhaft
Behandlungsdokumentation prüfen, ob die waremodule zur Verfügung steht. Zudem
oder unvollständig sind,
geforderten Muss- und Kann-Kriterien be- wurde die Entwicklung beider Instrumente
•• es den Mitarbeiterinnen und Mitarbei-
reits „heute“ vollständig verfügbar sind! durch die Autorin in den Arbeitsgruppen
tern des Krankenhauses ermöglichen,
begleitet und die Erfüllung nachfolgend
unmittelbar und ortsunabhängig im
Krankenhaus relevante Daten und
Nutzen von Terminologien dargestellter Nutzeneffekte und Möglich-
Abhängig davon, welche Ziele in der Klinik keiten der Pflegeterminologien kann be-
Unterlagen der Patientin/des Patienten
vollständig erstellen/dokumentieren zu und/oder Altenpflegeeinrichtung verfolgt urteilt werden. In der Tabelle zunächst ein
können. werden, kommen unterschiedliche Termi- paar Eckdaten zu den beiden Instrumenten
nologie-Standards zur Pflegeprozessdoku- (siehe Tabelle 1).
CNE PFLEGEMANAGEMENT • 03 I 2021 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 9SCHWERPUNKT DIGITALISIERUNG UND DOKUMENTATION
Tab. 1 Nutzungseffekte der Terminologie-Standards BAss und ENP.
Terminologie Zielsetzung Inhalt Detailinformationen
BAss Basisassessment in der •• Quantitative und •• Umfang sind 84 Items gegliedert in 6 Module.
Pflege qualitative Beschrei- •• Vier Module sind identisch mit dem NBA, daher ist das Instrument für den
bung des Patientenzu- sektorenübergreifenden Datenaustausch im Entlass-Management geeignet.
standes Poststationärer Versorgungsbedarf kann abgeleitet werden.
•• Fallschwereeinstufung •• BAss-Index kann zur Einschätzung der Fallschwere im Rahmen des Pflege
•• BAss-Index controllings und Personalmanagements genutzt werden.
•• Mappings zu Pflegediagnosen-Systeme wie NANDA-I und ENP existieren,
ebenso zu Interventionskatalogen.
•• Entwicklung über eine offene Arbeitsgruppe, gesteuert durch die Experten
der Fachgesellschaft Profession Pflege e. V..
•• Das Instrument sowie die beschriebenen Auswertungslogiken stehen
kostenfrei zur Einbindung in elektronische Patientenakten zur Verfügung.
•• SNOMED-CT Mapping ist in Vorbereitung.
ENP •• Pflegeprozess- •• Pflegediagnosen, •• Seit 1989 entwickeltes Pflegeklassifikationssystem, welches das aktuelle
dokumentation Pflegeziele und Pflege- Pflegefachwissen auf internationalem pflegefachlichem Standard reprä-
•• Personalsteuerung maßnahmen sentiert und durch die Praxisleitlinienstruktur als Entscheidungsunterstüt-
•• Wissensvermittlung •• die Pflegemaßnahmen zungssystem eingesetzt wird.
•• Unterstützung bei sind mit Zeitwerten •• Terminologie steht zur Einbindung in Softwareprodukten in mehreren
der Entscheidungs- hinterlegt Sprachen zur Verfügung.
findung im Pflege- •• es existieren Verknüp- •• Teilelemente aus der Pflegeklassifikation (ca. 1000 Pflegeinterventions
prozess fungen zu Assessments konzepte mit Zeitwerten) stehen kostenfrei im Rahmen eines „Nursing-
•• Unterstützung bei und ICD-10 und OPS Minimum-Dataset“ über die Fachgesellschaft zu Verfügung.
der Kodierung und •• Kostenpflichtig als gesamtes Pflegeklassifikationssystem
Erlösoptimierung •• Pflegeziele haben eine Skalierung der Zielerreichung hinterlegt und werden
zur Outcome-Messung genutzt.
•• ENP-Pflegediagnosen sind mit Assessments wie z. B. BAss usw. gemappt
und unterstützen den pflegediagnostischen Prozess.
•• Evidenzlevel jeder ENP-Pflegediagnose und Praxisleitlinie ist ausgewiesen.
•• ICNP-Mapping existiert.
•• SNOMED-CT Mapping ist in Vorbereitung.
Quelle: Eigene Zusammenstellung
Beide hier exemplarisch ausgewählten Ins- ten Entscheidungsunterstützungen, einem senritter, & Wieteck, 2009; Wieteck, 2015)
trumente zur Abbildung der Pflegeprozess verbesserten Informationsfluss und Alarm- und erzeugen keine zusätzlichen Doku-
dokumentation erfüllen die in der För- funktionen eine Verbesserung der pflegeri- mentationsaufwende, da die Daten aus der
derrichtlinie vorgegebenen semantischen schen Versorgungsqualität erwartet. Auch Regeldokumentation entnommen werden.
Interoperabilitätskriterien und sind, bezogen ökonomische Vorteile sind zu erwarten, da In der Digitalisierung, gerade im Bereich
auf die Vollständigkeit, den sektorenüber- Daten für ein zeitnahes Pflegecontrolling in der Pflegeprozessdokumentation, steckt
greifenden Einsatz und die Gütekriterien, auf Form von Dashboards zur Verfügung ste- ein enormes Potenzial zur Entlastung des
einem sehr hohen qualitativen Niveau. hen und die Pflegepersonal-Ressourcen als Pflegepersonals. Hierzu einige Beispiele:
auch Prozessteuerungen optimiert werden
Vorteile und Nutzen können (Daum, 2017; Rösler et al., 2018). •• Bei Wiedereinweisungen von Patienten
Viele Erwartungen und Nutzeneffekte sind Zudem zeigt sich, dass die aG-DRG-Kodie- können einmal erhobene Stammdaten
mit der Digitalisierung der Pflegeprozess- rung positiv durch zusätzliche Daten aus für den aktuellen Aufenthalt übernom-
dokumentation verbunden. So wird eine der Pflege unterstützt werden kann. Eine men werden, ohne dass eine Pflegende
Zeitersparnis durch ein zeitnahes Erfassen Kostenkalkulation pflegerischer Leistungen die Daten aus einem PDF in die Software
von Pflegehandlungen und Abbau von Dop- wie auch eine adäquate Pflegepersonalbe- überträgt. Hier lassen sich wertvolle
peldokumentationen erwartet. Außerdem messung sind, basierend auf den Pflegepro- pflegerische Ressourcen im Rahmen der
werden durch den Einsatz von intelligen- zessdaten, möglich (Bartholomeyczik, Haa- Pflegeanamnese optimieren.
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•• Daten aus den Voraufenthalten wie
Gewichtsverlauf können im aktuellen
Krankenhausaufenthalt schnell eingese-
hen und bewertet werden.
•• Erhobene Daten aus Assessments
können zum Zwecke der Auswertung
und Optimierung der Krankenhaus
abrechnung automatisiert an die
entsprechenden Abteilungen weiter-
geleitet werden. So lässt sich z. B. aus
den pflegerischen Assessments, etwa
dem BAss, die U50.- und U51.- ohne
zusätzlichen Dokumentationsaufwand
© Monkey Business/stock.adobe.com - Stock photo. Posed by a model
durch die Erhebung des Barthel-Index
auslösen. Kidd et al., 2014; Wieteck & Kraus, 2015, wird diese regelmäßig aktualisiert,
•• Genutzte Pflegeklassifikations 2016). zeigt sich ein reduzierender Effekt auf
systeme wie ENP oder NANDA-I Plus •• Der Einsatz von Pflegeklassifikations das „Unterlassen von Pflegetätigkeiten“
können zur Fallkostenkalkulation und systemen kann zudem die Kluft (Köppen & Busse, 2019). Ebenso zeigen
Personalbemessung genutzt werden zwischen Theorie und Pflegepraxis internationale Studien, dass „unterlasse-
(Wieteck, 2005, 2008). Dieses ist durch schließen helfen, da im Besonderen ne Pflegetätigkeiten“ mit pflegerischem
die pflegerischen Leistungsnachweise Pflegeklassifikationssysteme, welche Outcome (wie Mortalitätsrate, uner-
mit hinterlegten Zeitwerten möglich. präkombinatorisch in der Struktur einer wünschte Ereignisse) und mit der Perso-
•• Nutzen der Daten aus der Pflege Leitlinie zu Verfügung stehen, das ak- nalbesetzung in Zusammenhang stehen.
prozessdokumentation für Auditpro- tuelle pflegerische Wissen im täglichen •• Mit Hilfe einer sinnvollen digitalen
zesse und Qualitätsentwicklung sind Prozess integrieren. ENP erfüllt etwa Umsetzung der Pflegeprozessdoku-
ebenfalls b
edeutende Möglichkeiten, diese Kriterien der „praxisnahen Theo- mentation lässt sich diese einfacher,
die sich durch den Einsatz von Pfle- rie“ oder auch pflegedignosenbezoge- zeitsparender und auf einem höheren
geklassifikationssystemen umsetzen nen Behandlungspfade (Wieteck et al., Qualitätsniveau realisieren.
lassen. Ein Großteil der Auditfrage- 2019). Aktuelles Pflegefachwissen ist so- •• Die für den Patienten gespeicherten Da-
stellungen der Expertenstandards der mit leicht zugänglich und bestimmt das ten über das Leistungsgeschehen lassen
DNQP lassen sich z. B. automatisiert pflegerische Arbeiten. Durch zahlreiche sich zur automatisierten Steuerung von
aus der Pflegeprozessdokumentation Verknüpfungen mit Assessments, ICD- Verbrauchsmaterialien im Rahmen des
ableiten (Wieteck, 2009b) und könnten 10, OPS, Index und anderen Elementen Bestellwesens nutzen.
wertvolle Unterstützung bei der Quali- steht ein Expertensystem zu Verfügung, •• Auswertung von Fehlern im Rahmen
tätsentwicklung in den Einrichtungen das Entscheidungsunterstützung im von CIRS-Prozessen sowie der Pflege-
geben . pflegediagnostischen Prozess bietet und forschung und Verbesserung des Pflege-
•• Eine mögliche Pflegepersonalbemes- dieses erleichtert. prozesses sind weitere Themen (Konrad,
sung und/oder Pflegepersonalsteuerung, •• Erste Studienergebnisse weisen 2009).
unter Berücksichtigung der aktuellen darauf hin, dass eine adäquate Pflege-
Fallschwere der Patienten, kann aus der prozessdokumentation ein bedeutender Zukunftsfaktor Pflege
pflegerischen Pflegeprozessdokumen- Einflussfaktor für das Rationierungs- Das „moderne Weltbild“ des Krankenhaus
tation, basierend z. B. auf ENP, BAss oder verhalten notwendiger pflegerischer informationssystems stellt die elektro-
NANDA-I plus ausgeleitet und plausibili- Leistungen ist. Liegt eine adäquate nische Patientenakte in das Zentrum der
siert werden (Heitmann & Hübner, 2017; Pflegeprozessdokumentation vor und IT-Prozesse (Wieteck, 2009a). Patienten-
CNE PFLEGEMANAGEMENT • 03 I 2021 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 11SCHWERPUNKT DIGITALISIERUNG UND DOKUMENTATION
• Grundlage für politische Entscheidungen z. B. Entwicklung
von Pflegebedarf/-bedürftigkeit
• Verschiebungen des Leistungsspektrums
Nationale • Outcomeforschung und Förderung von EBN
Ebene • Nationalepflegerische Qualitätsindikatoren
n
tze
nu
• Aufwandgerechte Personalsteuerung und -bemessung über
ten
z. B. BAss-Index und Workflow-Index
da
Management- • Daten für Risiko- und Qualitätsmanagement
ess
ebene
roz
• Daten zur Outcomebewertung und -steuerung eines
ep
kontinuierlichen Verbesserungsprozesses
eg
• Fallkostenkalkulation Grundlage für Pflege-Budgetverhandlungen
Pfl
• Einfache, ressourcenoptimierende Pflegeprozessdokumentation
Quelle: Eigene Darstellung
• Entscheidungsunterstützungssystem und Wissenstransfer
Pflegepersonen • Systematisierte Fall-Verlaufsdarstellung als Grundlage zur
Pflegeprozess-Evaluation
• Sektorübergreifender Datentransfer
• Reduktion von Informationsverlusten und damit Steigerung
der Patientensicherheit
Abb. 1 Tragweite und Nutzen digitaler Prozessdokumentation.
bezogene Daten werden von Wissens- erwünschte Folgen für den Patienten und Wie im vorangegangenen Artikel (Abb. 1)
systemen wie Leitlinien, Standards und die Bewohner zu erfahren. Ebenso kann entnommen werden kann, hinken sowohl
Behandlungspfaden, welche patientenin- der wertschöpfende Anteil der Pflegearbeit die Pflege als auch die anderen Therapien
dividuell angepasst werden, gespeist. Mit am Versorgungsprozess sichtbar werden. mit der Umsetzung einer Digitalisierungs-
den beiden vorgestellten Instrumenten Erst mit Daten aus der Pflegeprozessdoku- strategie hinter den anderen Bereichen
lassen sich die aufgeführten Nutzeneffekte mentation, die aussagekräftig den Pflege- hinterher. Unabhängig davon ist deutlich
realisieren. Auswertungsstrategien zu BAss bedarf von Patienten-/Bewohnergruppen geworden, dass gerade die Umsetzung der
und ENP-Interventionen können Sie in den aufzeigen, kann eigentlich über eine soli- Digitalisierung in der Pflege ein bedeuten-
Ausführungen der Fachgesellschaft Profes- de und vertretbare Pflegepersonalpolitik der Zukunftsfaktor für die Entwicklung der
sion Pflege nachlesen (www.pro-pflege. verhandelt werden. Wie aufgezeigt wurde, Pflege in den Kliniken sein wird. Dieses zum
eu). Bei einer flächendeckenden Nutzung ist darüber hinaus die Etablierung von evi- Wohle der Patientensicherheit und des Pa-
oder Aktivierung des SNOMED-CT-Map- denzbasiertem Arbeiten und autonomen tienten-Outcomes wie auch zur Förderung
pings lässt sich zudem die Datennutzung Entscheidungen der Pflegenden bezogen der Arbeitszufriedenheit und Steuerung der
auch auf nationaler und internationaler auf den pflegediagnostischen Prozess so- Arbeitsbelastung.
Ebene ausweiten. Allerdings sind hierzu wie die Einbindung der pflegerischen Per-
in SNOMED-CT noch die zahlreich fehlen- spektive in den gesamten Behandlungs- Literatur zum Artikel über die Redaktion:
den Terme zur Abbildung pflege-diagnos- und T herapieprozess auf Augenhöhe ein pflege@thieme.de
tischer Konzepte und pflegerischer Proze- zentraler Aspekt von Mitarbeiterzufrieden-
duren zu realisieren. heit und Attraktivität des Pflegeberufes.
Dr. Pia Wieteck ist Pflegewissen
Gesellschaftspolitisch ist es sehr bedeu- Zudem wird sich dadurch auch die Pflege schaftlerin und ausgewiesene
tend, mehr über das tägliche „unterlassen qualität und Patientensicherheit für vulne- Expertin im Bereich Pflege
pflegerischer Leistungen“ und deren Fol- rable Patienten-/Bewohnergruppen maß- personalbemessung.
gen auf die Patientensicherheit und un- geblich verbessern.
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