Pulmonalvenenisolation mittels Radiofrequenzablation

 
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Pulmonalvenenisolation mittels Radiofrequenzablation
EP Basics
Herzschr Elektrophys
https://doi.org/10.1007/s00399-021-00794-z
Eingegangen: 21. Juni 2021
                                                     Pulmonalvenenisolation mittels
Angenommen: 29. Juni 2021
                                                     Radiofrequenzablation
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2021                                 Leon Iden1 · Sonia Busch2 · Daniel Steven3 · Roland R. Tilz4 · Dong-In Shin5,6 ·
                                                     KR Julian Chun7 · Heidi Estner8 · Felix Bourier9 · David Duncker10 · Philipp Sommer11 ·
                                                     Andreas Metzner12 · Tilman Maurer13 · Nils-Christian Ewertsen14 · Henning Jansen15 ·
                                                     Andreas Rillig12 · Victoria Johnson16 · Till Althoff17
                                                      1
                                                        Klinik für Kardiologie, Herz- und Gefäßzentrum Bad Segeberg, Bad Segeberg, Deutschland;
                                                      2
                                                        Medizinische Klinik II, Klinikum Coburg GmbH, Coburg, Deutschland; 3 Abteilung für Elektrophysiologie,
                                                     Herzzentrum der Uniklinik Köln, Köln, Deutschland; 4 Sektion für Elektrophysiologie, Medizinische Klinik
                                                     II, Universitäres Herzzentrum Lübeck, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH), Lübeck,
                                                     Deutschland; 5 Klinik für Kardiologie, Herzzentrum Niederrhein, HELIOS Klinikum Krefeld, Krefeld,
                                                      Deutschland; 6 Center for Clinical Medicine Witten-Herdecke, University Faculty of Health, Wuppertal,
                                                     Deutschland; 7 Cardioangiologisches Centrum Bethanien – CCB, Frankfurt, Deutschland; 8 Medizinische
                                                     Klinik und Poliklinik I, LMU Klinikum der Universität München, München, Deutschland; 9 Klinik für Herz-
                                                     und Kreislauferkrankungen, Deutsches Herzzentrum München, München, Deutschland; 10 Hannover
                                                     Herzrhythmus Centrum, Klinik für Kardiologie und Angiologie, Medizinische Hochschule Hannover,
                                                     Hannover, Deutschland; 11 Klinik für Elektrophysiologie/Rhythmologie, Herz- und Diabeteszentrum NRW,
                                                     Ruhr-Universität Bochum, Bad Oeynhausen, Deutschland; 12 Universitäres Herzzentrum Hamburg,
                                                     Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Deutschland; 13 Klinik für Kardiologie, Asklepios
                                                     Klinik St. Georg, Hamburg, Deutschland; 14 Klinik für Innere Medizin – Kardiologie und konservative
                                                     Intensivmedizin, Vivantes Klinikum Am Urban, Berliner-Herzrhythmus-Zentrum, Berlin, Deutschland;
                                                     15
                                                        Elektrophysiologie Bremen, Bremen, Deutschland; 16 Klinik für Innere Medizin, Universitätsklinikum
                                                     Gießen, Gießen, Deutschland; 17 Med. Klinik m.S. Kardiologie u. Angiologie, Charité – Universitätsmedizin
                                                     Medizin Berlin, Berlin, Deutschland

                                                          Zusammenfassung

                                                          Die Katheterablation von Herzrhythmusstörungen hat sich für die meisten
                                                          tachykarden Arrhythmieformen als primäre Behandlungsform etabliert. Hierbei
                                                          ist die interventionelle Behandlung eines symptomatischen Vorhofflimmerns der
                                                          medikamentösen Therapie überlegen, sodass die Durchführung einer Katheterablation
                                                          zunehmend zum klinischen Alltag vieler Kliniken gehört. Die elektrische Isolation
                                                          der Pulmonalvenen (PVI) stellt den Eckpfeiler der interventionellen Therapie
                                                          sowohl von paroxysmalem als auch von persistierendem Vorhofflimmern dar.
                                                          Dieser Artikel beschreibt die Durchführung einer Pulmonalvenenisolation mittels
                                                          Radiofrequenzablation in Punkt-für-Punkt-Technik und soll eine praktische Anleitung
                                                          für die Arbeit im Herzkatheterlabor sein. Diese Arbeit setzt eine Reihe von Artikeln fort,
  Zusatzmaterial online                                   die für eine Weiterbildung im Bereich der speziellen Rhythmologie erstellt worden sind.
  Zusätzliche Informationen sind in der                   Schlüsselwörter
  Online-Version dieses Artikels (https://doi.org/        Herzrhythmusstörungen · Vorhofflimmern · Katheterablation · Pulmonalvenenisolation · Punkt-
  10.1007/s00399-021-00794-z) enthalten.                  für-Punkt-Ablation

Die Autoren Leon Iden und Sonia Busch
haben gleichermaßen zu diesem Manuskript             Die Erkenntnis, dass spontane Depolarisa-             mierte Stimulation nachweisbar ist [4].
beigetragen                                          tionen aus den Pulmonalvenen (PV) für                 Das atriale Myokard im Bereich des PV-
                                                     die Initiierung des Vorhofflimmerns (VHF)               Ostiums weist im Vergleich zum Rest
                                                     eine entscheidende Rolle spielen, wird als            des linken Atriums (LA) eine signifikant
                                                     eine der größten elektrophysiologischen               langsamere Leitungsgeschwindigkeit auf,
                                                     Entdeckungen der letzten Jahrzehnte be-               wobei eine dekrementale Überleitung und
                                                     trachtet [1–3].                                       ein variabler Eintrittsblock bei schnelle-
                                                        Experimentelle Studien haben gezeigt,              ren atrialen Stimulationsraten beobachtet
                                                     dass die elektrophysiologischen Eigen-                werden. Nach Isoproterenol-Gabe konnte
                                                     schaften der PV ein Substrat für Mikro-               auch eine fokale elektrische Aktivität in
QR-Code scannen & Beitrag online lesen               Reentries darstellen, das durch program-              der Nähe des Substrats mit langsamer

                                                                                                         Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie    1
Pulmonalvenenisolation mittels Radiofrequenzablation
EP Basics

    Tab. 1 Überblick über gängige Ablationskatheter
    Katheter                  Hersteller                                     Anpressdruckmessung      Prädiktiver Läsionsindex   Mikroelektroden
    TactiCath™                Abbott (Chicago, Ill, USA)                     Ja                       Lesion Size Index (LSI)    Nein
    FlexAbility™              Abbott                                         Nein                     –                          Nein
    Thermocool SmartTouch™ Biosense Webster (Irvine, CA, USA)                Ja                       Ablation Index (AI)        Nein
    Thermocool SmartTouch™ Biosense Webster                                  Ja                       Ablation Index (AI)        Nein
    IntellaNav™               Boston Scientific (Marlborough, MA, USA)        Nein                     –                          Nein
    IntellaTip MIFI™          Boston Scientific                               Nein                     –                          Ja

Leitung beobachtet werden. Klinische                    schließlich extern gekühlte Katheter zu        algosedierung, die zur Aufrechterhaltung
Studien haben diese charakteristischen                  empfehlen. Die Möglichkeit zur Messung         stabiler Untersuchungsbedingungen und
Eigenschaften arrhythmogener PV bestä-                  des Gewebeanpressdrucks erlaubt eine ge-       adäquatenAnalgesienotwendigsind,wur-
tigt [4]. Eine Identifizierung und selektive             wisse Standardisierung der Ablation (s. Ab-    den Vorgaben der Fachgesellschaften be-
Isolation der arrhythmogenen PV konn-                   schnitt „Indexgeführte Ablation“) sowie        züglich der strukturellen Voraussetzungen
te sich jedoch als Routineansatz für die                möglicherweise eine Verbesserung des Si-       sowie des Sedationsmanagements erar-
Ablation von paroxysmalem VHF nicht eta-                cherheitsprofils der Untersuchungen.            beitet [8, 9]. Diese sollten sowohl unter
blieren, da die Arrhythmogenität der PV                    In . Tab. 1 wird eine Übersicht über        dem Gesichtspunkt der Patientensicher-
zeitlich und unter Einfluss des autonomen                einige der gängigsten Modelle gegeben          heit als auch aus forensischen Gründen
Nervensystems variiert [5].                             (ohne Anspruch auf Vollständigkeit).           Beachtung finden.
    Die zirkumferenzielle elektrische Isola-
tion aller PV ist daher heute der entschei-             Pulmonalvenenkatheter                          Zugang/Schleusen
dende Endpunkt jeder interventionellen
Therapie von Vorhofflimmern und wird in                   Zum Erstellen einer elektroanatomischen        Für den venösen und linksatrialen Zugang
den aktuellen Leitlinien mit einer Klasse-              Geometrie und zur Visualisierung der PV-       verweisen wir auf die entsprechenden Ma-
IA-Indikation bewertet [6, 7]. Eines der am             Signale werden in der Regel zirkuläre          nuskripte dieser Publikationsreihe [10]. Er-
besten etablierten und am weitesten ver-                Katheter verwendet. Diese unterscheiden        gänzend hierzu empfehlen wir einen dua-
breiteten Verfahren ist nach wie vor die                sich im Durchmesser, der Anzahl der Elek-      len transseptalen Zugang, um Katheter-
sequenzielle Katheterablation (Punkt-für-               troden sowie dem Abstand der Elektroden.       wechsel über linksatriale Schleusen zu ver-
Punkt) mittels Applikation von Radiofre-                Es gibt Varianten mit fixem sowie variabel      meiden und so das Risiko von Luftembo-
quenzstrom. Im Folgenden soll die techni-               einstellbarem Diameter (. Abb. 1).             lien zu minimieren. Dieser duale Zugang
sche Umsetzung dieses Verfahrens unter                      Für den Nachweis der PV-Isolation bzw.     kann entweder über eine doppelte trans-
Verwendung dreidimensionaler Navigati-                  zur Lokalisierung von Lücken in einer be-      septale Punktion oder aber, bei bereits im
onssysteme erläutert werden. Ein beson-                 reits angelegten Ablationslinie sind so-       LA liegendem transseptalem Draht, durch
deres Augenmerk liegt dabei auch auf der                wohl klassische zirkuläre PV-Katheter als      Sondierung der Punktionsstelle mit einem
Bedeutung technologischer Neuerungen                    auch nichtzirkuläre multipolare Mapping-       zweiten Draht oder dem Ablationskatheter
und innovativer Ablationsansätze für Ein-               Katheter geeignet. Mit diesen Kathetern        hergestellt werden. Bei letzterem Vorge-
griffe der klinischen Routine.                           kann ein hochauflösendes elektroanato-          hen kann die unabhängige Steuerbarkeit
                                                        misches Map des linken Vorhofs erstellt        der beiden Schleuse etwas eingeschränkt
Material, Katheterlabor und                             werden. Im Hinblick auf eine möglichst         sein.
Mapping                                                 hohe Sensitivität und räumliche Auflösung           Für den Ablationskatheter kann eine
                                                        bei der Detektion lokaler Elektrogramme        steuerbare Schleuse verwendet werden,
Ablationskatheter                                       sollten hier nach Möglichkeit Katheter mit     um die Manövrierbarkeit und Stabilität
                                                        Mikroelektroden (≤ 1 mm) und minimalen         während RF-Applikationen zu verbessern.
Es ist eine Vielzahl geeigneter Ablationska-            Elektrodenabständen ≤ 2 mm verwendet           Letztere ist eine kritische Determinante
theter von unterschiedlichen Herstellern                werden. Dies ist bei den meisten der ver-      der Läsionsqualität und damit von ent-
verfügbar. Diese unterscheiden sich ne-                 fügbaren zirkulären Katheter, nicht aber       scheidender Bedeutung für den prozedu-
ben der Kurve (Krümmungsradius und Bo-                  bei der Mehrzahl der derzeit verfügbaren       ralen Erfolg [11, 12]. Für den diagnosti-
genlänge) und der Kompatibilität mit ver-               Ablationskatheter gegeben, weshalb von         schen Mapping-Katheter ist in aller Regel
schiedenen 3-D-Navigationssystemen und                  einem Verzicht auf einen diagnostischen        eine nichtsteuerbare transseptale Schleu-
RF-Generatoren hinsichtlich der Möglich-                PV-Katheter abzuraten ist.                     se ausreichend.
keit einer Anpressdruckmessung, Anzahl                                                                     Mit Etablierung des linksatrialen Zu-
und Anordnung von Spüllöchern, des Ab-                  Strukturelle Voraussetzungen                   gangs ist eine „activated clotting
stands und der Elektrodengröße sowie der                                                               time“(ACT)-kontrollierte Heparinisierung
Schaftkonstruktion. Im Hinblick auf Sicher-             Aufgrund des Grades an Invasivität so-         (ACT ≥ 300 s) sicherzustellen, um thromb-
heit und Effektivität der Ablation sind aus-             wie der regelhaft angewandten tiefen An-

2      Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
Pulmonalvenenisolation mittels Radiofrequenzablation
tens 3 Wochen vor dem Eingriff gemäß
                                                                                                       der aktuellen Leitlinie entfallen [6]. (Unter
                                                                                                       den Autoren wird in 6/17 Zentren generell
                                                                                                       eine TEE durchgeführt.)

                                                                                                       Elektroanatomisches Mapping
                                                                                                       Für die PVI ist eine anatomische Darstel-
                                                                                                       lung des linken Vorhofs und insbesondere
                                                                                                       der Pulmonalvenenantra mit Hilfe ei-
                                                                                                       nes 3-D-Navigationssystems wegweisend.
                                                                                                       Prinzipiell kann hier zwar auf Röntgen-
Abb. 1 8 Verschiedene zirkuläre Katheter zum Mapping der Pulmonalvenen: v.l. n. r. 25 mm – 20 Pol;
                                                                                                       durchleuchtung weitgehend verzichtet
20 mm – 20 Pol; 15 mm – 20 Pol; 15 mm – 10-Pol. Beachte die paarweise Anordnung der Elektroden         werden; gerade am Anfang der Lernkurve
sowie die unterschiedlichen Abstände der Elektroden. (Mit freundlicher Genehmigung von Johnson &       sollte diese aber im Zweifel durchaus ge-
Johnson Medical GmbH, Norderstedt)                                                                     nutzt werden. Dabei kann es hilfreich sein,
                                                                                                       zunächst die PV mit Hilfe des Mapping-Ka-
embolische Komplikationen zu verhindern            linken Vorhofs mitsamt der einmündenden             theters zu sondieren und darzustellen, um
[13].                                              PV und ggf. die Detektion anatomischer              die anatomische Orientierung während
                                                   Varianten oder Anomalien. Eine Kombi-               des elektroanatomischen Mappings (EAM)
Ösophagus-Temperaturmonitoring                     nation aus Bildgebung und elektroana-               zu erleichtern. Anschließend können dann
                                                   tomischem Mapping kann die anatomi-                 der linke Vorhof und insbesondere die
Die Frage, ob ein Ösophagus-Tempera-               sche Orientierung erleichtern. Bei Visua-           PV-Antra definiert werden. Multipolare
turmonitoring und eine entsprechende               lisierung des Ösophagus im Navigations-             Mapping-Katheter in Kombination mit
Titrierung der RF-Energieabgabe das Risi-          system kann die Ablationslinie und Do-              automatisierter Annotierung der einzel-
ko thermaler Ösophagusläsionen und da-             sierung der Energieabgabe entsprechend              nen Mapping-Punkte haben geholfen,
mit insbesondere der lebensbedrohlichen            angepasst und das Risiko ösophagealer               diesen Prozess zu optimieren.
Komplikation einer atrioösophagealen Fis-          Läsionen und assoziierter Komplikationen                Je höher der eingestellte Grad der In-
tel im Rahmen der RF-Ablation verringert,          möglicherweise reduziert werden.                    terpolation durch das Navigationssystem
ist nicht geklärt und nicht Gegenstand                 Eine präprozedurale MRT-Bildgebung              ist, desto weniger annotierte Punkte sind
dieser Arbeit. Zwar schätzt ein gemein-            mit Gadolinium-Kontrastmittel erlaubt da-           für die Erstellung einer dreidimensionalen
sames Konsensuspapier internationaler              rüber hinaus eine Charakterisierung des             Geometrie notwendig. Allerdings geht ei-
Fachgesellschaften zur katheterbasierten           arrhythmogenen Substrats im Sinne ei-               ne erhöhte Interpolation zu Lasten der
und chirurgischen Ablation von Vorhof-             ner atrialen Fibrosierung über die Detek-           Präzision und sollte daher insbesondere
flimmern eine Temperaturmessung als                 tion interstitieller Kontrastmittelanreiche-        für das Mapping der besonders relevan-
sinnvoll ein (Klasse-IIa-Empfehlung, Evi-          rungen („late gadolinium enhancement“).             ten Strukturen nicht zu tolerant eingestellt
denzgrad C; [13]). Bislang konnte in den           Dies könnte perspektivisch hilfreich sein,          werden.
beiden bis dato verfügbaren randomi-               die Erfolgsaussichten des Eingriffs besser               Um Bewegungsartefakte durch Atem-
sierten Studien kein Nutzen dieser Tech-           einzuschätzen und die Patientenselektion            exkursionen zu minimieren, sollte nach
nologien gezeigt werden [14, 15]. Auch             zu optimieren [6, 16]. Insbesondere für             Möglichkeit der Atemzyklus berücksichtigt
sind die derzeit verfügbaren Temperatur-           MRT-geführte substratbasierte Ablations-            und eine Atemkompensation genutzt wer-
sonden kaum vergleichbar, und weder                ansätze gibt es allerdings noch keine Evi-          den. Dabei erfolgt die Annotierung aus-
eines der Systeme noch einer der Tem-              denz, die eine Anwendung in der klini-              schließlich in einem definierten Bereich in-
peraturgrenzwerte wurden systematisch              schen Routine rechtfertigt [17].                    nerhalb des Atemzyklus. Der Untersucher
hinsichtlich klinischer Endpunkte validiert.           Aufgrund der Weiterentwicklung der              solltedieAtemkurveund denentsprechen-
Die Verwendung dieser Sonden wird in               3-D-Mappingsysteme spielt die peripro-              den Filter auch im Verlauf der Prozedur im
den jeweiligen Zentren unterschiedlich             zedurale Bildgebung bei der routinemäßi-            Blick haben; so können Änderungen des
gehandhabt (in der Autorenschaft wer-              gen PVI mittels RF-Ablation nur noch eine           Atemmusters dazu führen, dass das Navi-
den in 3 der 17 Zentren routinemäßig               untergeordnete Rolle.                               gationssystem Inspiration und Exspiration
Ösophagussonden verwendet).                            Eine weitere Funktion der periproze-            verwechselt, was mit einer erheblichen lo-
                                                   duralen Bildgebung kann der präproze-               kalen Verschiebung der annotierten Map-
Periprozedurale Bildgebung                         durale Ausschluss intrakavitärer Thromben           ping- und Ablationspunkte einhergeht.
                                                   sein. Zu diesem Zweck findet überwiegend
Schnittbildgebende Verfahren wie CT oder           die transösophageale Echokardiographie
MRT, aber auch angiographische Verfah-             Anwendung. Diese kann bei therapeuti-
ren, erlauben eine präzise Darstellung des         scher oraler Antikoagulation für mindes-

                                                                                                     Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie   3
Pulmonalvenenisolation mittels Radiofrequenzablation
EP Basics

Anatomische Orientierungspunkte                      werden können [6, 23]. So ist, wie oben       flächentemperatur trotz externer Kühlung
und manuelle Annotation                              angedeutet, eine ausgedehnte linksatriale     gewährleisten sollen und entsprechend ei-
                                                     Fibrosierung mit hohen Rezidivraten as-       ne Ablation im temperaturkontrollierten
Trotz erheblicher technologischer Fort-              soziiert, was hinsichtlich einer möglichen    Modus erlauben [24, 25].
schritte im Bereich der 3-D-Mapping-                 weiteren Eskalation der Rhythmisierungs-
Systeme ist eine hinreichend präzise Dar-            maßnahmen zu berücksichtigen ist [16].        Antrale Ablationsführung
stellung aller für die Ablation relevanten
Strukturen auch unter Zuhilfenahme zu-               Ablation                                      Während in früheren Ablationsprozedu-
sätzlicher Bildgebungsmodalitäten nicht                                                            ren die Pulmonalvenen auch segmental,
immer möglich. Insbesondere der ana-                 Leistungs- vs. temperatur-                    also jede Vene einzeln elektrisch isoliert
tomische Übergang zwischen der linken                kontrollierte Ablation                        wurde, konnte in der Zwischenzeit festge-
oberen PV und dem linken Herzohr („left                                                            stellt werden, dass auch atriales Myokard
atrial appendage ridge“) wird aufgrund               Prinzipiell lassen sich leistungs- und tem-   im Bereich der Mündung und zwischen
limitierter Auflösung auch bei minimaler              peraturkontrollierte Ablationsmodi unter-     den Venen für spontane elektrische Entla-
Interpolation oft nicht korrekt dargestellt.         scheiden. Im leistungskontrollierten Abla-    dungen und damit für das Auftreten von
Hier kann eine manuelle Markierung ana-              tionsmodus („power control“) wird eine        Vorhofflimmern verantwortlich sein kann.
tomischer Orientierungspunkte hilfreich              fixe Leistung abgegeben, was eine rela-        Daher werden heute bei der Ablation mit-
sein. So kann der Übergang zum links-                tiv konstante Stromstärke bzw. -dichte im     tels Radiofrequenzstrom die Isolationslini-
atrialen Vorhofohr durch Rückzug des                 Gewebe gewährleistet. Allerdings ist das      en so geführt, dass sie antral liegen und
Mapping-Katheters aus der linken oberen              Ausmaß der Gewebeerhitzung neben der          somit einen möglichst großen Bereich die-
PV unter Ausübung von Anpressdruck                   angelegten Leistung abhängig von wei-         ses Ostiums elektrisch einschließen. Diese
nach anterior (Rotation von Schleuse                 teren Faktoren, wie u. a. der Elektroden-     schließen dann auch die Carina, also den
und/oder Katheter gegen den Uhrzeiger-               größe, der Katheterausrichtung, dem Ge-       Bereich zwischen den beiden ipsilateralen
sinn) definiert werden. Dabei wird die                webekontakt, der lokalen Impedanz des         Pulmonalvenen [26] mit ein. Die größe-
Katheterposition unmittelbar vor dem                 Gewebes, der Impedanz des Stromkreises        re Distanz zwischen dem Ostium und der
Sprung in Richtung Vorhofohr markiert.               sowie der konvektiven Oberflächenküh-          Ablationslinie dient neben der Reduktion
Analog können so auch weitere relevante              lung durch den lokalen Blutfluss (passive      der Wahrscheinlichkeit von Rezidiven vor
Orientierungspunkte markiert werden.                 Kühlung). Entsprechend erlaubt die an-        allem auch der Schonung der Pulmonal-
Einige Untersucher definieren auf diese               gelegte Leistung allein keine Vorhersage      venen und kann mit größerer Sicherheit
Weise auch ihre avisierte Ablationslinie,            bezüglich der Läsionsgröße.                   das Auftreten von PV-Stenosen durch die
indem sie die gesamte Zirkumferenz der                   Im temperaturkontrollierten Ablations-    Ablation verhindern.
Pulmonalvenenantren mit dem Katheter                 modus („temperature control“) hingegen
abtasten und entsprechend markieren.                 wird die Leistung über einen Regelkreis       Läsionsqualität
Alternativ kann die Ablationslinie in der            dynamisch reguliert, um die an der Kathe-
dreidimensionalen Anatomie vorgezeich-               terspitze gemessene Temperatur auf dem        Eine wesentliche Limitation der Katheter-
net werden.                                          gewünschten Niveau zu stabilisieren. Je       ablation von Vorhofflimmern besteht in
                                                     nach Beschaffenheit und Anordnung der          den Rezidiven, also dem Wiederauftreten
Substrat-Mapping                                     Thermoelemente entspricht die gemesse-        der Rhythmusstörung nach erfolgter Ab-
                                                     ne Temperatur näherungsweise der Tem-         lation. Zum Teil liegt das an einem Pro-
Neben der Anatomie des linken Vorhofs,               peratur an der Grenzfläche zwischen Ka-        gress der häufig begleitenden Erkrankun-
liefert das EAM zugleich die Möglichkeit zu          theterspitze und Gewebeoberfläche, die         gen, wie z. B. eines arteriellen Hypertonus,
einer farbkodierten Darstellung der bipo-            unter bestimmten Voraussetzungen die          zu einem anderen wichtigen Teil sind hier
laren Elektrogramme im Sinne eines Volta-            Gewebetemperatur reflektiert.                  aber auch elektrische Leitungserholungen
ge-Maps. Dieses gibt näheren Aufschluss                  Um Koagelbildung oder Verkohlungen        zwischen Pulmonalvenen (PV) und Vor-
über das strukturelle arrhythmogene Sub-             durch zu hohe Temperaturen an der Ge-         hof maßgeblich [27]. Im Umkehrschluss
strat des jeweiligen Patienten (mögliche             webeoberfläche zu vermeiden, werden für        könnte somit ein Rezidiv vermieden wer-
Grenzwerte für sog. Low-voltage-Areale,              die PVI mittlerweile ausschließlich extern    den, wenn einer solchen Leitungserholung
z. B. < 0,1 mV bzw. < 0,5 mV; [18–22]). Auch         gekühlte Katheter verwendet. Die externe      (Rekonnektion) schon bei der Indexabla-
wenn bislang keine hinreichende Evidenz              Kühlung hat jedoch zur Folge, dass die        tion vorgebeugt werden könnte. Bei der
und entsprechend nur eine Klasse-IIb-In-             gemessene Temperatur kaum noch Rück-          Erreichung dieses Ziels kommt der Läsi-
dikation für substratbasierte Ablationsan-           schlüsse auf die Gewebetemperatur zu-         onsqualität eine besondere Bedeutung zu.
sätze vorliegt, erlaubt ein solches Volta-           lässt, weshalb herkömmliche gekühlte Ka-      Um die Ablationslinie auf Dauer haltbar zu
ge-Map eine Charakterisierung des indivi-            theter nur im leistungskontrollierten Mo-     machen, sind verschiedene Maßnahmen in
duellen Substrats und eine Phänotypisie-             dus genutzt werden. In den letzten Jah-       den letzten Jahren auf ihre Effektivität hin
rung des Patienten, die bei weiteren The-            ren wurden Kathetersysteme entwickelt,        untersucht worden (. Abb. 2).
rapieentscheidungen in Betracht gezogen              die eine valide Messung der Gewebeober-

4   Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
Validierte Zielbereiche für die jeweili-
                                                                                                      gen Indizes und den anzustrebenden Ab-
                                                                                                      stand benachbarter Ablationspunkte er-
                                                                                                      möglichen so erstmals eine standardisier-
                                                                                                      te RF-Ablation [34]. In . Tab. 1 (indexba-
                                                                                                      siertes Ablationsprotokoll) sind validierte
                                                                                                      Zielkriterien für die indexgeführte Ablation
                                                                                                      auf Basis des CLOSE-Protokolls aufgeführt.
                                                                                                          Generell ist aufgrund der anatomi-
                                                                                                      schen Besonderheiten im Bereich der
                                                                                                      Hinterwand (Nähe Ösophagus und Wand-
                                                                                                      dicke) besondere Achtsamkeit geboten
                                                                                                      – entsprechend werden hier niedrigere
                                                                                                      Index-Ziele empfohlen. Viele Autoren re-
                                                                                                      duzieren zudem die Leistung bei Ablation
                                                                                                      der Hinterwand. Bezüglich der empfohle-
                                                                                                      nen „interlesion distance“ ist zu beachten,
                                                                                                      dass es sich bei der im CLOSE-Protokoll
                                                                                                      definierten Distanz von 6 mm um einen
                                                                                                      maximal zu tolerierenden Abstand und
                                                                                                      nicht um einen anzustrebenden Zielwert
                                                                                                      handelt. So mögen zwar einzelne Ausrei-
                                                                                                      ßer mit einem Abstand von bis zu 6 mm
                                                                                                      noch mit einer erfolgreichen Isolation
                                                                                                      vereinbar sein, präklinische und klinische
                                                                                                      Daten legen aber nahe, dass deutlich ge-
                                                                                                      ringere Abstände um 4 mm anzustreben
                                                                                                      sind, um zuverlässig lückenlose Läsionen
Abb. 2 8 Beispiel einer Pulmonalvenen(PV)-Rekonnektion im Voltage-Map: Die Voltage im Bereich         zu generieren [35–37].
der linken PV in Kombination mit den abgeleiteten PV-Signalen weisen auf die PV-Rekonnektion hin.
                                                                                                          Die indexgeführte Ablation unter Be-
Die führenden Elektrodenpaare (Sternchen) weisen auf die Lokalisation der Rekonnektion hin. Ver-
gleiche die Voltage nach Reisolation (unten)                                                          rücksichtigung der Abstände benachbar-
                                                                                                      ter RF-Applikationen wird durch 3-D-Map-
                                                                                                      ping-Systeme ermöglicht, die zum einen
Punkt-für-Punkt Ablation                           Man kann nun aus verschiedenen Para-               in Echtzeit den Ablationsindex sowie den
Während vor einigen Jahren im Rahmen               metern (Anpressdruck, Leistung und Dauer           Abstand des Ablationskatheters zum vor-
einer PVI der Katheter während der Ab-             der RF-Applikation) einen Index ermitteln,         angegangenen Ablationspunkt anzeigen,
lation in einer sog. „dragging technique“          der in der Lage ist, zuverlässig die Ausdeh-       und zum anderen die einzelnen Ablations-
bewegt wurde, führen moderne Ablations-            nung und Transmuralität der Läsionen zu            punkte automatisch markieren. Dabei ist
ansätze den Katheter eher Punkt für Punkt.         antizipieren.                                      wahlweise auch eine farbliche Kodierung
Diese Technik eröffnet die Möglichkeit, die             Neben der Transmuralität der Läsio-            gemäß der erreichten Index-Werte als Sur-
Qualität der einzelnen Läsionen besser zu          nen ist auch deren Kontinuität von ent-            rogat für die Intensität der jeweiligen RF-
kontrollieren.                                     scheidender Bedeutung. Diese wird, neben           Applikation möglich (. Abb. 3).
                                                   der Ausdehnung der einzelnen Läsionen,
Indexgeführte Ablation und                         durch den Abstand benachbarter Ablati-             Katheterstabilität
Läsionsabstand                                     onspunkte determiniert („interlesion dis-          Da die Stabilität des Katheters unter Abla-
Traditionell werden Parameter wie Reduk-           tance“; [28]). Das sog. CLOSE-Protokoll ist        tion ebenfalls eine entscheidende Deter-
tion der lokalen Signalamplitude sowie der         das ersteAblationsprotokoll, das beideFak-         minante der Läsionsqualität ist, werden
Abfall der lokalen Impedanz als Surrogat           toren berücksichtigt [29]. Dieses Protokoll        nur solche Ablationspunkte automatisch
für die Läsionsqualität bzw. Gewebeerhit-          wurde in zahlreichen klinischen Studien            annotiert, die prädefinierte Kriterien der
zung genutzt.                                      hinsichtlich Sicherheit und Effektivität va-        Katheterstabilität erfüllen [38]. Die in
    Seit der Einführung von Kathetern, die         lidiert [29–34]. Dabei suggerieren ein hö-         . Tab. 2 definierten Stabilitätskriterien
den Anpressdruck messen, ist ein neuer             herer Anteil unmittelbarer PV-Isolationen          stellen eine gängige Einstellung dar. Maß-
Parameter, der für die Ausbildung von Ab-          mit erster Umrundung der PV („first-pass            nahmen wie Allgemeinanästhesie mit
lationsläsionen von großer Bedeutung ist,          isolation“) sowie höhere Raten dauerhaf-           mechanischer Beatmung, insbesondere
mit in das Handwerkszeug des interventio-          ter PV-Isolationen eine verbesserte Läsi-          spezielle hochfrequente Beatmungsver-
nellen Elektrophysiologen eingegangen.             onsqualität mit diesem Ansatz [30, 31].            fahren     (Hochfrequenz-Oxygenierungs-

                                                                                                    Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie   5
EP Basics
                                                                                                       nur 4 s schon relevante Einbußen in der
                                                                                                       Läsionsqualität zur Folge haben, sodass
                                                                                                       der Katheterstabilität bei diesen Ansätzen
                                                                                                       wohl eine noch größere Bedeutung zu-
                                                                                                       kommt.
                                                                                                           Mittlerweile wurden zahlreiche Ab-
                                                                                                       lationsprotokolle mit Zielleistungen von
                                                                                                       40–90 W validiert [24, 41–43], darunter
                                                                                                       auch durch indexgeführte Ansätze mit bis
                                                                                                       zu 50 W Leistung [44–46]. Aufgrund der
                                                                                                       geringeren Dauer der einzelnen RF-Appli-
                                                                                                       kationen waren diese Ansätze durchweg
                                                                                                       mit reduzierten Ablations- und Prozedur-
                                                                                                       zeiten assoziiert. Dabei zeigte sich die
                                                                                                       Ablation mit hoher Leistung prinzipiell als
                                                                                                       sicher und effektiv. Trotz überzeugender
Abb. 3 8 Beispiel einer indexgeführten Ablation mit Anzeige der Distanz zum letzten Ablationspunkt     klinischer Daten bleiben jedoch gewisse
und farbkodierter Visualisierung des eingesetzten Ablations-Index. Beachte die blassrote Färbung der   Bedenken, insbesondere in Bezug auf das
Ablationspunkte in anatomischer Nähe zur Ösophagus-Temperatursonde (Sternchen)                         Risiko lokalisierter Gewebsexplosionen,
                                                                                                       sog. „steam pops“ [45], aber auch im
ventilation) oder aber der Einsatz steu-              Zeitraum abgegeben wird („high power-            Hinblick auf mögliche Verletzungen des
erbarer Schleusen können helfen, die                  short duration ablation“). Diesem Konzept        Ösophagus [46]. So wurde kürzlich gezeigt,
Katheterstabilität zu verbessern [10, 11].            liegt die Rationale zugrunde, den Anteil der     dass die Inzidenz ösophagealer Läsionen
                                                      direkten Gewebeerhitzung über Joulesche          unter High-power-short-duration-Abla-
Ablationssequenz                                      Wärmeentwicklung zu erhöhen und den              tion deutlich höher sein könnte, als durch
Neben den bereits genannten Variablen                 Anteil der indirekten Erhitzung angren-          die initialen klinischen Studien suggeriert
der „interlesion distance“, der Ablationsin-          zender Gewebe über Konduktion entlang            [47]. Auch wenn die spezifische Läsions-
dices sowie der Katheterstabilität beein-             des entstandenen Temperaturgradienten            geometrie prinzipiell günstig und weniger
flusst auch die lokale und zeitliche Reihen-           zu minimieren [35, 40]. Eine ausreichende        invasiv zu sein scheint, wurden bereits
folge der Läsionsplatzierung die Läsions-             Stromdichte vorausgesetzt, führt die direk-      relevante Ösophaguskomplikationen be-
qualität [38]. So erhöht eine sequenziel-             te Wärmeentwicklung zu einer unmittel-           richtet [46]. Diese reflektieren möglicher-
le, primär lückenlose Aneinanderreihung               baren und relativ einheitlichen sowie zu-        weise eine geringere Sicherheitsmarge
punktueller Läsionen ohne zeitliche Verzö-            verlässigen Gewebeerhitzung > 50 °C und          bei Applikation hoher Leistung, bei der
gerung die Effektivität der Ablation. Hierzu           entsprechend zum Zelltod. Die Konduk-            bereits eine geringe Verlängerung der
trägt, neben der Vermeidung einer Be-                 tionseffekte hingegen sind weniger vor-           Applikationszeit eine exzessive Energie-
einträchtigung des Energietransfers durch             hersehbar und treten mit deutlicher Ver-         abgabe zur Folge haben kann [35, 46]. Die
ein sich entwickelndes lokales Ödem, wohl             zögerung (bis > 1 min) ein. Dabei bleibt         berichteten Komplikationen waren durch-
auch ein Effekt der lokalen Hitzeakkumu-               dieGewebeerhitzungbeientsprechendem              weg mit hohen Gewebeanpressdrücken
lation („heat stacking“) bei [39]. Dabei ist          Abstand zur Hitzequelle unterhalb der kri-       assoziiert, was den Schluss nahelegt, dass
zu bedenken, dass der Effekt der Hitzeak-              tischen 50 °C, was dann lediglich eine re-       gerade bei Applikation hoher Leistung
kumulation im Bereich der Hinterwand ei-              versible Zellschädigung und Ödembildung          neben exzessiven Energieabgaben auch
ne Erhitzung des Ösophagus und entspre-               zur Folge hat. Das relative Überwiegen der       hohe Anpressdrücke im Bereich der Hin-
chende Läsionen begünstigen kann [39].                direkten Wärmeentwicklung bei Applikati-         terwand vermieden werden sollten ([46];
                                                      on hoher Leistung über einen kurzen Zeit-        . Tab. 2). Dies ist im Einklang mit einer
Leistung und Dauer der RF-                            raum resultiert zudem in einer flacheren          gerade publizierten Studie, die einen
Applikation                                           bzw. breiteren Läsionsgeometrie, was in          Anpressdruck > 20 g als unabhängigen
                                                      Anbetracht der geringen atrialen Wanddi-         Prädiktor für ösophageale Verletzungen
Traditionelle Ablationsansätze sehen die              cken günstig erscheint und größere Ab-           nach indexgeführter HPSD-Ablation iden-
RF-Applikationen mit einer Leistung um                stände benachbarter Ablationspunkte er-          tifiziert hat – dies auch unabhängig von
30–40 W über Zeiträume um 20–40 s vor.                lauben sollte [35, 40]. Aufgrund der kürze-      den erzielten Index-Werten [48].
Mit dem Ziel, die Effizienz der Ablation                ren RF-Applikationszeiten wird zudem der
zu erhöhen und Kollateralschäden zu mi-               Zeitraum, über den der Katheter stabili-         Pulmonalvenensignale
nimieren, ohne Effektivität einzubüßen,                siert werden muss, reduziert. Umgekehrt
werden nun zunehmend Ablationsansätze                 kann aber ein kurzzeitiger Verlust der Ka-       Zur Beurteilung der Endpunkte einer Pul-
verfolgt, bei denen RF-Energie mit höherer            theterposition oder des Wandkontakts bei         monalvenenisolation sowie zur Steuerung
Leistung (bis zu 90 W) über einen kürzeren            Gesamt-Applikationszeiten von teilweise

6    Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
Tab. 2 Mögliche Kriterien für eine standardisierte indexgeführte Pulmonalvenenisolation (PVI)            in Betracht gezogen und eine Umpositio-
 auf Basis des CLOSE-Protokolls. Die Kriterien stellen lediglich ein Beispiel für ein standardisiertes     nierung des zirkulären Katheters erwogen
 Protokoll dar                                                                                             werden.
 Standardisierte Index-geführte PVI                                                                            Nach vollständiger elektrischer Isolati-
 Index-Ziele        Zielbereich posterior                      Ablationsindex 300–400                      on der PV vom linken Vorhof kann häufig
                                                               Lesion Size Index 5.0–5.5                   eine dissoziierte Aktivität innerhalb der
                    Zielbereich anterior                       Ablation Index 450–550                      PV beobachtet werden. Hier finden sich
                                                               Lesion Size Index 5.5–6.0
                                                                                                           einzelne oder regelmäßige Signale, mor-
 „Interlesion       Maximal tolerabler Punktabstand            6,0 mm                                      phologisch den vormals registrierten PV-
 distance“          Anzustrebender Punktabstand                4,0 mm                                      Potenzialen entsprechend, die dissozi-
 Katheter-          Maximaler Bewegungsradius                  ≤ 3 mm                                      iert von der Vorhoferregung auftreten
 stabilitäts-       Stabilisierungsdauer                       >8s                                         (. Abb. 4f). Selten kann auch beobachtet
 kriterien
                    Minimaler Anpressdruck                     5g                                          werden, dass innerhalb einer isolierten
                    Zeitlicher Anteil mit minimalem            > 50 %                                      PV weiterhin hochfrequente elektrische
                    Anpressdruck                                                                           Aktivität besteht, während im Vorhof
 Sicherheits-       Maximaler Anpressdruck                     40 g                                        Sinusrhythmus besteht (. Abb. 4h).
 kriterium                                                                                                     Zur Beurteilung des Ablationserfolgs
                                                                                                           sollte neben dem Entranceblock, also der
                                                                                                           fehlenden Leitung atrialer Aktivität in die
der Prozedur ist das Verständnis der elektri-          mulation im linken Vorhofohr vorgenom-              PV – charakterisiert durch das nicht mehr
schen Signale der PV-Ostien unerlässlich.              men werden. Hierdurch wird eine zeitli-             oder dissoziiertableitbarePV-Signal – auch
    Aufgrund der aus dem Vorhofmyokard                 che Trennung der Erregung von LAA-Fern-             der Exitblock, also die fehlende Überlei-
verwoben und spiralförmig in die PV hin-               feld und PV-Signal erreicht. Das Fernfeld-          tung bei Stimulation in der PV auf den
einreichenden Myokardfasern lassen sich                signal lässt sich unmittelbar nach dem Sti-         Vorhof geprüft werden. Auch hier sollte
innerhalb der PV Potenziale ableiten. Da-              mulus registrieren, während die Erregung            auf die korrekte, antrale Katheterposition
rüber hinaus ist häufig ein Fernfeldsignal,             der PV in Abhängigkeit von der lokalen              und eine lokale Reizantwort (Capture) ge-
hervorgerufen durch die Potenziale des                 Leitungsgeschwindigkeitverzögert erfolgt            achtet werden (. Abb. 4g).
Vorhofmyokards, in den PV ableitbar. Mor-              (. Abb. 4b).
phologie, Amplitude und Verhältnis dieser                  Zur Differenzierung sollten vor Beginn           Endpunkte
Komponenten zueinander sind abhängig                   der PVI bei antraler Katheterposition die Si-
von der Position des Mapping-Katheters                 gnale registriert und gespeichert werden,           Bei der PVI sollte eine unmittelbare Isola-
am PV-Ostium, der Signalamplitude des                  um einen späteren Vergleich zu ermögli-             tion mit erster Umrundung der PV, ohne
Vorhofmyokards und der Lokalisation im                 chen. Auch sollte während der Ablation die          Notwendigkeit nachträglicher RF-Applika-
Vorhof. Darüber hinaus werden die Charak-              antrale Position des zirkulären Katheters           tionen, angestrebtwerden. Diese sog. First-
teristika der Signale durch Größe und Ab-              möglichst beibehalten werden, um eine               pass-Isolation wurde kürzlich als unabhän-
stand der Elektroden des gewählten Map-                Veränderung der Signale, wie beispiels-             giger Prädiktor für eineRezidivfreiheitnach
ping-Katheters beeinflusst.                             weise eine zeitliche Trennung von Vor-              Ablation bestätigt [49].
    Beispielsweise lässt sich an der linken            hof- und PV-Signal, zu bemerken. Häufig                  Neben den o. g. etablierten Endpunk-
superioren PV regelhaft ein hochamplitu-               ist die Separation der Signale besonders            ten (Entrance- und Exitblock) sind in der
diges Fernfeld des linken Vorhofohrs ab-               eindrucksvoll zu sehen, wenn die Abla-              Vergangenheit folgende (zusätzliche) End-
leiten, an der rechten superioren PV kann              tion am Dach des Ostiums begonnen wird              punkte evaluiert worden.
häufig ein Fernfeld aus der V. cava superior            (. Abb. 4c).                                            So konnte gezeigt werden, dass ne-
abgeleitet werden.                                         Die zeitliche Abfolge der Erregung am           ben der Anwendung einer Wartezeit von
    Typischerweise sind die Fernfeldsignale            PV-Ostium kann zur Lokalisation einer               30 min auch die Gabe von Adenosin in der
aufgrund der Erregungsleitung vom Vor-                 Lücke in der PV-Isolationslinie hilfreich           Lage ist eine Leitungslücke entlang der Ab-
hof in die PV hinein in der zeitlichen Ab-             sein. So lässt sich die Lücke häufig nahe            lationsliniezu demaskieren[50, 51].DieGa-
folge vor dem PV-Signal abzuleiten, zu                 an dem Elektrodenpaar mit der frühes-               be des Medikaments zeigt eine Leitungser-
Beginn der Prozedur können beide Kom-                  ten Erregung am PV-Ostium lokalisieren              holung der PV bei unter Basisbedingungen
ponenten auch miteinander verschmolzen                 (. Abb. 4d). Wichtig hierfür sind eine gute         erreichtem Endpunkt des Entranceblocks.
sein (. Abb. 4a).                                      Apposition des Mapping-Katheters am                 Nach erfolgter elektrischer Isolation kann
    In der Regel sind Fernfeldsignale niedri-          PV-Antrum sowie ein adäquater Diame-                durch Gabe von Adenosin getestet wer-
gamplitudiger und in der Signalmorpholo-               ter des Mapping-Katheters in Bezug auf              den, ob eine Leitungserholung eingetre-
gie abgerundet, während Nahfeldsignale                 das PV-Ostium. Bei früher Erregung eines            ten ist und somit eine weitere Ablation
hochamplitudiger sind und eine schärfere               Elektrodenpaares im Bereich der Carina              erforderlich sein kann.
Signalcharakteristik aufweisen. Zur Diffe-              zwischen den ipsilateralen PV sollte eine               Eine weitere Möglichkeit besteht in der
renzierung kann beispielsweise eine Sti-               Lücke im Bereich der jeweils anderen Vene           Stimulation mit einem definierten Output

                                                                                                         Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie   7
EP Basics

Abb. 4 8 Exemplarische Darstellung von Pulmonalvenensignalen in verschiedenen Szenarien. a Verschmolzene Kompo-
nenten des Signals (LAA-Fernfeld und PV-Signal). b Stimulation über den Ablationskatheter aus dem LAAmit Separation der
Komponenten (LAA-Fernfeld mit dem Stimulationsspike verschmolzen, PV-Signal zeitlich abgesetzt). c Separation der Kom-
ponenten unter Ablation. d Akute Isolation der PV, beachte die Aktivierung des Ablationskatheters am PV-Antrum deutlich
vor dem PV-Signal. e Stimulation aus dem LAA mit Nachweis eines Entranceblocks. f Dissoziierte Aktivität in den PV bei hoch-
amplitudigem LAA-Fernfeld. g Nachweis eines Exitblocks bei Stimulation über den zirkulären Katheter in den PV, beachte das
verzögerte Signal (Halo 14–17) als Zeichen des lokalen Captures. h Ableitung von elektrischer Aktivität hoher Frequenz inner-
halb der Lungenvene bei Dissoziation, im Vorhof besteht Sinusrhythmus. i Pulmonalvenenabhängige Reentry-Tachykardie
mit Abbildung der gesamten Zykluslänge der Tachykardie in der Lungenvene während der isoelektrischen Phase des Ober-
flächen-EKGs

von 10 mV während 2 ms, um eine Erreg-                lichkeit für Vorhofflimmern nach der Ab-                   Leistungsniveaus werden in diesem Teil
barkeit des Myokards entlang der Ablati-              lation senken [53, 54].                                  der Manuskriptreihe dargestellt und al-
                                                                                                               le uns derzeit essenziell erscheinenden
onslinie zu evaluieren. Mit dieser Stimulati-                                                                  Punkte kompakt beschrieben.
on kann möglicherweise entlang der Ab-                    Fazit für die Praxis                            4    Die Innovationen in diesem dynamischen
lationslinie atriales Myokard identifiziert            4    Zusammenfassend stellt die Kombination              Therapiebereich tragen dazu bei, dass sich
werden, welches später zu einer Leitungs-                  aus RF-Ablation und Verwendung eines                die Erfolgsraten bei der interventionellen
erholung beiträgt. Untersuchungen hier-                    3-D-Mappingsystems zur Ablation von                 Behandlung von Vorhofflimmern weiter
                                                           Vorhofflimmern eine anspruchsvolle Pro-               verbessern.
zu konnten zeigen, dass die Erfolgsrate
bei Patienten, bei denen dieser zusätzli-                  zedur dar, welche idealerweise in einem
                                                           erfahrenen Zentrum unter entsprechen-
che Endpunkt evaluiert wurde, deutlich                     der Supervision erlernt werden sollte.             Korrespondenzadresse
höher war [52].                                       4    In den letzten Jahren haben sich weitrei-
    Gerade in US-amerikanischen Laboren                    chende Verbesserungen bei der Katheter-        Univ.- Prof. Dr. med. Daniel Steven
                                                           ablation mit dem Ziel der dauerhaften, an-     Abteilung für Elektrophysiologie, Herzzentrum
hat sich die Gabe von Isoproterenol, einem
                                                           tralen Isolation der PV entwickelt.            der Uniklinik Köln
β1-Mimetikum etabliert. Hierbei wird unter                                                                Köln, Deutschland
                                                      4    Die aktuellen Neuerungen der RF-geführ-
der adrenergen Stimulation das Auftreten                   ten PVI einschließlich Punkt-für-Punkt-        daniel.steven@uk-koeln.de
von extrapulmonalvenösen Entladungen                       geführter Ablationen, Katheter mit An-
untersucht. Auch die zusätzliche Ablation                  pressdruckmessung, Anwendung von Ab-
dieser Foci konnte die Rezidivwahrschein-                  lationsindizes sowie Applikation höherer

8    Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
a prospective, randomized study. Circ Arrhythm                  endocardialablationoftheligamentofmarshallfor
Einhaltung ethischer Richtlinien                                       Electrophysiol 4(2):157–165                                     pulmonary vein isolation. JACC Clin Electrophysiol
Interessenkonflikt. L. Iden, S. Busch, D. Steven,                  13. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, Kim YH, Saad EB,             7(3):283–291
R.R. Tilz, D.-I. Shin, K.J. Chun, H. Estner, F. Bourier, D. Dun-       Aguinaga L et al (2018) 2017 HRS/EHRA/ECAS/                 27. Ouyang F, Antz M, Ernst S, Hachiya H, Mavrakis H,
cker, P. Sommer, A. Metzner, T. Maurer, N.-C. Ewertsen,                APHRS/SOLAECE expert consensus statement on                     Deger FT et al (2005) Recovered pulmonary vein
H. Jansen, A. Rillig, V. Johnson und T. Althoff geben an,               catheter and surgical ablation of atrial fibrillation:           conductionasadominantfactorforrecurrentatrial
dass kein Interessenkonflikt besteht.                                   executive summary. Europace 20(1):157–208                       tachyarrhythmias after complete circular isolation
                                                                   14. Schoene K, Arya A, Grashoff F, Knopp H, Weber A,                 of the pulmonary veins: lessons from double Lasso
                                                                       Lerche M et al (2020) Oesophageal probe                         technique. Circulation 111(2):127–135
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine
                                                                       evaluation in radiofrequency ablation of atrial             28. El Haddad M, Taghji P, Phlips T, Wolf M, Demolder A,
Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt.
                                                                       fibrillation (OPERA): results from a prospective                 Choudhury R et al (2017) Determinants of acute
Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort
                                                                       randomized trial. Europace 22(10):1487–1494                     and late pulmonary vein reconnection in contact
angegebenen ethischen Richtlinien.
                                                                   15. Grosse Meininghaus D, Blembel K, Waniek C,                      force-guided pulmonary vein isolation: identifying
                                                                       Kruells-Muench J, Ernst H, Kleemann T et al (2021)              the weakest link in the ablation chain. Circ
                                                                       Temperature monitoring and temperature-driven                   Arrhythm Electrophysiol 10(4):e4867
Literatur                                                              irrigated radiofrequency energy titration do not            29. Taghji P, El Haddad M, Phlips T, Wolf M, Knecht S,
                                                                       prevent thermally induced esophageal lesions in                 Vandekerckhove Y et al (2018) Evaluation of
 1. Nathan H, Eliakim M (1966) The junction between                    pulmonary vein isolation: A randomized study                    a strategy aiming to enclose the pulmonary veins
    the left atrium and the pulmonary veins. An                        controlled by esophagoscopy before and after                    with contiguous and optimized radiofrequency
    anatomic study of human hearts. Circulation                        catheter ablation. Heart Rhythm 18(6):926–934                   lesions in paroxysmal atrial fibrillation: a pilot
    34(3):412–422                                                  16. Marrouche NF, Wilber D, Hindricks G, Jais P,                    study. JACC Clin Electrophysiol 4(1):99–108
 2. Ho SY, Cabrera JA, Tran VH, Farre J, Anderson RH,                  Akoum N, Marchlinski F et al (2014) Association             30. De Pooter J, Strisciuglio T, El Haddad M, Wolf M,
    Sanchez-Quintana D (2001) Architecture of the                      of atrial tissue fibrosis identified by delayed                   Phlips T, Vandekerckhove Y et al (2019) Pulmonary
    pulmonary veins: relevance to radiofrequency                       enhancement MRI and atrial fibrillation catheter                 vein reconnection no longer occurs in the majority
    ablation. Heart 86(3):265–270                                      ablation: the DECAAF study. JAMA 311(5):498–506                 of patients after a single pulmonary vein isolation
 3. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Takahashi A,                  17. Bisbal F, Benito E, Teis A, Alarcón F, Sarrias A,               procedure. JACC Clin Electrophysiol 5(3):295–305
    Hocini M, Quiniou G et al (1998) Spontaneous                       Caixal G et al (2020) Magnetic resonance imaging-           31. Phlips T, Taghji P, El Haddad M, Wolf M, Knecht S,
    initiation of atrial fibrillation by ectopic beats                  guided fibrosis ablation for the treatment of                    Vandekerckhove Y et al (2018) Improving proce-
    originating in the pulmonary veins. N Engl J Med                   atrial fibrillation: the ALICIA trial. Circ Arrhythm             dural and one-year outcome after contact force-
    339(10):659–666                                                    Electrophysiol 13(11):e8707                                     guided pulmonary vein isolation: the role of
 4. Jais P, Hocini M, Macle L, Choi KJ, Deisenhofer I,             18. Kottkamp H, Berg J, Bender R, Rieger A, Schreiber D             interlesion distance, ablation index, and contact
    Weerasooriya R et al (2002) Distinctive elec-                      (2016) Box isolation of fibrotic areas (BIFA): a                 force variability in the ‘CLOSE’-protocol. Europace
    trophysiological properties of pulmonary veins                     patient-tailored substrate modification approach                 20(Fi_3):f419–f427
    in patients with atrial fibrillation. Circulation                   for ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc            32. Wolf M, El Haddad M, De Wilde V, Phlips T, De
    106(19):2479–2485                                                  Electrophysiol 27(1):22–30                                      Pooter J, Almorad A et al (2019) Endoscopic
 5. FichtnerS,HesslingG,AmmarS,ReentsT,EstnerHL,                   19. Rolf S, Kircher S, Arya A, Eitel C, Sommer P, Richter S         evaluation of the esophagus after catheter
    Jilek C et al (2013) A prospective randomized study                et al (2014) Tailored atrial substrate modification              ablation of atrial fibrillation using contiguous
    comparing isolation of the arrhythmogenic vein                     based on low-voltage areas in catheter ablation                 and optimized radiofrequency applications. Heart
    versus all veins in paroxysmal atrial fibrillation. Clin            of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol             Rhythm 16(7):1013–1020
    Cardiol 36(7):422–426                                              7(5):825–833                                                33. Duytschaever M, De Pooter J, Demolder A, El
 6. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ,            20. Zghaib T, Keramati A, Chrispin J, Huang D,                      Haddad M, Phlips T, Strisciuglio T et al (2020) Long-
    Blomström-Lundqvist C et al (2021) 2020 ESC                        Balouch MA, Ciuffo L et al (2018) Multimodal                     term impact of catheter ablation on arrhythmia
    guidelines for the diagnosis and management                        examination of atrial fibrillation substrate: corre-             burden in low-risk patients with paroxysmal atrial
    of atrial fibrillation developed in collaboration                   lation of left atrial bipolar voltage using multi-              fibrillation: theCLOSE toCURE study. HeartRhythm
    with the European association of cardio-thoracic                   electrode fast automated mapping, point-by-                     17(4):535–543
    surgery(EACTS).EurHeartJ42(5):373–498.https://                     point mapping, and magnetic resonance image                 34. Duytschaever M, Vijgen J, De Potter T, Scherr D, Van
    doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612                                  intensity ratio. JACCClin Electrophysiol 4(1):59–68             Herendael H, Knecht S et al (2020) Standardized
 7. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, Kim YH,                     21. Ammar-Busch S, Buiatti A, Tatzber A, Reents T,                  pulmonary vein isolation workflow to enclose
    Saad EB, Aguinaga L et al (2018) 2017                              Bourier F, Semmler V et al (2020) Predictors of low             veins with contiguous lesions: the multicentre
    HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert con-                            voltage areas in persistent atrial fibrillation: is it           VISTAX trial. Europace 22(11):1645–1652
    sensusstatementoncatheterandsurgicalablation                       really a matter of time? J Interv Card Electrophysiol       35. Leshem E, Zilberman I, Tschabrunn CM, Bar-
    of atrial fibrillation. Europace 20(1):e1–e160                      57(3):345–352                                                   kagan M, Contreras-Valdes FM, Govari A et al
 8. Tilz RR, Chun KRJ, Deneke T, Kelm C, Piorkowski C,             22. Sim I, Bishop M, O’Neill M, Williams SE (2019) Left             (2018) High-power and short-duration ablation for
    Sommer P, Stellbrink CS (2017) Positionspapier der                 atrial voltage mapping: defining and targeting                   pulmonary vein isolation: biophysical characteri-
    Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zur Kardio-                 the atrial fibrillation substrate. J Interv Card                 zation. JACC Clin Electrophysiol 4(4):467–479
    analgosedierung. Kardiologe 11(11):369–382                         Electrophysiol 56(3):213–227                                36. Hoffmann P, Diaz Ramirez I, Baldenhofer G,
 9. Kuck K, Böcker D, Chun J, Deneke T, Hindricks G,               23. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ,             Stangl K, Mont L, Althoff TF (2020) Randomized
    Hoffmann E, Piorkowski C, Willems S (2017)                          Blomstrom-Lundqvist C et al (2021) 2020 ESC                     study defining the optimum target interlesion
    Qualitätskriterien zur Durchführung der Ka-                        guidelines for the diagnosis and management                     distance in ablation index-guided atrial fibrillation
    theterablation von Vorhofflimmern. Kardiologe                        of atrial fibrillation developed in collaboration                ablation. Europace 22(10):1480–1486
    11(11):161–182                                                     with the European association for cardio-thoracic           37. Park CI, Lehrmann H, Keyl C, Weber R, Schiebeling J,
10. Duncker D, Sommer P, Busch S, Tilz RR, Althoff T,                   surgery (EACTS). Eur Heart J 42(5):373–498                      Allgeier J et al (2014) Mechanisms of pulmonary
    Iden L et al (2021) Puncture techniques in invasive            24. Reddy VY, Grimaldi M, De Potter T, Vijgen JM,                   vein reconnection after radiofrequency ablation
    cardiac electrophysiology. Herzschrittmacherther                   Bulava A, Duytschaever MF et al (2019) Pulmonary                of atrial fibrillation: the deterministic role of
    Elektrophysiol 32(2):274–284                                       vein isolation with very high power, short duration,            contact force and interlesion distance. J Cardiovasc
11. Hutchinson MD, Garcia FC, Mandel JE, Elkassa-                      temperature-controlled lesions: the QDOT-FAST                   Electrophysiol 25(7):701–708
    bany N, Zado ES, Riley MP et al (2013) Efforts                      trial. JACC Clin Electrophysiol 5(7):778–786                38. Jankelson L, Dai M, Aizer A, Bernstein S, Park DS,
    to enhance catheter stability improve atrial                   25. Iwasawa J, Koruth JS, Petru J, Dujka L, Kralovec S,             HolmesDetal(2021)Lesionsequenceandcatheter
    fibrillation ablation outcome. Heart Rhythm                         Mzourkova K et al (2017) Temperature-controlled                 spatial stability affect lesion quality markers in
    10(3):347–353                                                      radiofrequency ablation for pulmonary vein                      atrial fibrillation ablation. JACC Clin Electrophysiol
12. Piorkowski C, Eitel C, Rolf S, Bode K, Sommer P,                   isolationinpatientswithatrialfibrillation. JAmColl               7(3):367–377
    Gaspar T et al (2011) Steerable versus nonsteerable                Cardiol 70(5):542–553                                       39. Barbhaiya CR, Kogan EV, Jankelson L, Knotts RJ,
    sheath technology in atrial fibrillation ablation:              26. Chee J, Kalogeropoulos AP, Almasry I, Singh A,                  Spinelli M, Bernstein S et al (2020) Esophageal
                                                                       Rashba E, Fan R (2021) Identification and                        temperature dynamics during high-power short-

                                                                                                                                 Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie          9
Abstract

      duration posterior wall ablation. Heart Rhythm
      17(5 Pt A):721–727                                        Pulmonary vein isolation using radiofrequency ablation
40.   BourierF, Duchateau J, VlachosK, LamA, MartinCA,
      TakigawaMetal(2018)High-powershort-duration               Catheter ablation represents the primary treatment for most arrhythmias. The
      versus standard radiofrequency ablation: insights         effectiveness of catheter ablation for the treatment of atrial fibrillation is superior to
      on lesion metrics. J Cardiovasc Electrophysiol            drug therapy. Therefore, catheter ablation has been established as an increasingly
      29(11):1570–1575
41.   Kottmaier M, Popa M, Bourier F, Reents T,                 common procedure in clinical routine. In this context, the electrical isolation of the
      Cifuentes J, Semmler V et al (2020) Safety and            pulmonary veins (PVI) constitutes the cornerstone of the interventional therapy of
      outcome of very high-power short-duration                 paroxysmal and persistent atrial fibrillation. This article describes the procedure of
      ablation using 70 W for pulmonary vein isolation          pulmonary vein isolation utilizing radiofrequency point-by-point ablation. It shall
      in patients with paroxysmal atrial fibrillation.
      Europace 22(3):388–393                                    be a practical guide for the staff in the electrophysiological laboratory. This article
42.   Winkle RA, Mohanty S, Patrawala RA, Mead RH,              continues a series of manuscripts focusing on interventional electrophysiology topics
      Kong MH, Engel G et al (2019) Low complication            in the course of EP (electrophysiology) training.
      rates using high power (45–50 W) for short
                                                                This article describes the procedure of pulmonary vein isolation utilizing radio-
      duration for atrial fibrillation ablations. Heart
      Rhythm 16(2):165–169                                      frequency point-by-point ablation. It shall be a practical guide for the staff in the
43.   Yavin HD, Leshem E, Shapira-Daniels A, Sroubek J,         electrophysiological laboratory. This article continues a series of manuscripts dealing
      Barkagan M, Haffajee CI et al (2020) Impact of high-       with topics of interventional electrophysiology in the course of EP training.
      power short-duration radiofrequency ablation on
      long-term lesion durability for atrial fibrillation
      ablation. JACC Clin Electrophysiol 6(8):973–985           Keywords
44.   Castrejón-Castrejón S, Martínez Cossiani M, Ortega        Arrhythmia · Atrial fibrillation · Catheter ablation · Pulmonary vein isolation · Point-by-point
      Molina M, Escobar C, Froilán Torres C, Gonzalo            ablation
      Bada N et al (2020) Feasibility and safety of
      pulmonary vein isolation by high-power short-
      duration radiofrequency application: short-term
      results of the POWER-FAST PILOT study. J Interv              reconduction by adenosine triphosphate (UNDER-
      Card Electrophysiol 57(1):57–65                              ATP) trial. Eur Heart J 36(46):3276–3287
45.   Chen S, Schmidt B, Bordignon S, Urbanek L,               52. Steven D, Sultan A, Reddy V, Luker J, Altenburg M,
      Tohoku S, Bologna F et al (2019) Ablation index-             Hoffmann B et al (2013) Benefit of pulmonary vein
      guided 50 W ablation for pulmonary vein isolation            isolation guided by loss of pace capture on the
      in patients with atrial fibrillation: procedural data,        ablation line: results from a prospective 2-center
      lesion analysis, and initial results from the FAFA           randomized trial. J Am Coll Cardiol 62(1):44–50
      AI high power study. J Cardiovasc Electrophysiol         53. Santangeli P, Marchlinski FE (2017) Techniques for
      30(12):2724–2731                                             the provocation, localization, and ablation of non-
46.   Wielandts JY, Kyriakopoulou M, Almorad A,                    pulmonary vein triggers for atrial fibrillation. Heart
      Hilfiker G, Strisciuglio T, Phlips T et al (2021)             Rhythm 14(7):1087–1096
      Prospective randomized evaluation of high power          54. Zhao Y, Di Biase L, Trivedi C, Mohanty S, Bai R,
      during CLOSE-guided pulmonary vein isolation:                Mohanty P et al (2016) Importance of non-
      the POWER-AF study. Circ Arrhythm Electrophysiol             pulmonary vein triggers ablation to achieve long-
      14(1):e9112                                                  term freedom from paroxysmal atrial fibrillation in
47.   Piringer R, Deneke T, Foldyna B, Sonne K,                    patients with low ejection fraction. Heart Rhythm
      Nentwich K, Ene E et al (2021) Incidence of                  13(1):141–149
      ablation-induced esophageal injury associated
      with high-power short duration temperature-
      controlled pulmonary vein isolation using a
      specialized open-irrigated ablation catheter: a
      retrospective single-center study. J Cardiovasc
      Electrophysiol 32(3):695–703. https://doi.org/10.
      1111/jce.14883
48.   Kaneshiro T, Amami K, Hijioka N, Nodera M,
      Yamada S, Yokokawa T et al (2021) Significance of
      contact force on esophageal thermal injury during
      relative high-power short-duration ablation of
      atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol
      14(6):e9897
49.   Osorio J, Hunter TD, Rajendra A, Zei P, Silverstein J,
      Morales G (2021) Predictors of clinical success after
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      J Cardiovasc Electrophysiol 32(7):1814–1821.
      https://doi.org/10.1111/jce.15028
50.   Macle L, Khairy P, Weerasooriya R, Novak P,
      Verma A, Willems S et al (2015) Adenosine-guided
      pulmonary vein isolation for the treatment of
      paroxysmal atrial fibrillation: an international,
      multicentre, randomised superiority trial. Lancet
      386(9994):672–679
51.   Kobori A, Shizuta S, Inoue K, Kaitani K, Morimoto T,
      Nakazawa Y et al (2015) Adenosine triphosphate-
      guided pulmonary vein isolation for atrial
      fibrillation: the UNmasking dormant electrical

10       Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
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