Pulmonalvenenisolation mittels Radiofrequenzablation
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EP Basics
Herzschr Elektrophys
https://doi.org/10.1007/s00399-021-00794-z
Eingegangen: 21. Juni 2021
Pulmonalvenenisolation mittels
Angenommen: 29. Juni 2021
Radiofrequenzablation
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2021 Leon Iden1 · Sonia Busch2 · Daniel Steven3 · Roland R. Tilz4 · Dong-In Shin5,6 ·
KR Julian Chun7 · Heidi Estner8 · Felix Bourier9 · David Duncker10 · Philipp Sommer11 ·
Andreas Metzner12 · Tilman Maurer13 · Nils-Christian Ewertsen14 · Henning Jansen15 ·
Andreas Rillig12 · Victoria Johnson16 · Till Althoff17
1
Klinik für Kardiologie, Herz- und Gefäßzentrum Bad Segeberg, Bad Segeberg, Deutschland;
2
Medizinische Klinik II, Klinikum Coburg GmbH, Coburg, Deutschland; 3 Abteilung für Elektrophysiologie,
Herzzentrum der Uniklinik Köln, Köln, Deutschland; 4 Sektion für Elektrophysiologie, Medizinische Klinik
II, Universitäres Herzzentrum Lübeck, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH), Lübeck,
Deutschland; 5 Klinik für Kardiologie, Herzzentrum Niederrhein, HELIOS Klinikum Krefeld, Krefeld,
Deutschland; 6 Center for Clinical Medicine Witten-Herdecke, University Faculty of Health, Wuppertal,
Deutschland; 7 Cardioangiologisches Centrum Bethanien – CCB, Frankfurt, Deutschland; 8 Medizinische
Klinik und Poliklinik I, LMU Klinikum der Universität München, München, Deutschland; 9 Klinik für Herz-
und Kreislauferkrankungen, Deutsches Herzzentrum München, München, Deutschland; 10 Hannover
Herzrhythmus Centrum, Klinik für Kardiologie und Angiologie, Medizinische Hochschule Hannover,
Hannover, Deutschland; 11 Klinik für Elektrophysiologie/Rhythmologie, Herz- und Diabeteszentrum NRW,
Ruhr-Universität Bochum, Bad Oeynhausen, Deutschland; 12 Universitäres Herzzentrum Hamburg,
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Deutschland; 13 Klinik für Kardiologie, Asklepios
Klinik St. Georg, Hamburg, Deutschland; 14 Klinik für Innere Medizin – Kardiologie und konservative
Intensivmedizin, Vivantes Klinikum Am Urban, Berliner-Herzrhythmus-Zentrum, Berlin, Deutschland;
15
Elektrophysiologie Bremen, Bremen, Deutschland; 16 Klinik für Innere Medizin, Universitätsklinikum
Gießen, Gießen, Deutschland; 17 Med. Klinik m.S. Kardiologie u. Angiologie, Charité – Universitätsmedizin
Medizin Berlin, Berlin, Deutschland
Zusammenfassung
Die Katheterablation von Herzrhythmusstörungen hat sich für die meisten
tachykarden Arrhythmieformen als primäre Behandlungsform etabliert. Hierbei
ist die interventionelle Behandlung eines symptomatischen Vorhofflimmerns der
medikamentösen Therapie überlegen, sodass die Durchführung einer Katheterablation
zunehmend zum klinischen Alltag vieler Kliniken gehört. Die elektrische Isolation
der Pulmonalvenen (PVI) stellt den Eckpfeiler der interventionellen Therapie
sowohl von paroxysmalem als auch von persistierendem Vorhofflimmern dar.
Dieser Artikel beschreibt die Durchführung einer Pulmonalvenenisolation mittels
Radiofrequenzablation in Punkt-für-Punkt-Technik und soll eine praktische Anleitung
für die Arbeit im Herzkatheterlabor sein. Diese Arbeit setzt eine Reihe von Artikeln fort,
Zusatzmaterial online die für eine Weiterbildung im Bereich der speziellen Rhythmologie erstellt worden sind.
Zusätzliche Informationen sind in der Schlüsselwörter
Online-Version dieses Artikels (https://doi.org/ Herzrhythmusstörungen · Vorhofflimmern · Katheterablation · Pulmonalvenenisolation · Punkt-
10.1007/s00399-021-00794-z) enthalten. für-Punkt-Ablation
Die Autoren Leon Iden und Sonia Busch
haben gleichermaßen zu diesem Manuskript Die Erkenntnis, dass spontane Depolarisa- mierte Stimulation nachweisbar ist [4].
beigetragen tionen aus den Pulmonalvenen (PV) für Das atriale Myokard im Bereich des PV-
die Initiierung des Vorhofflimmerns (VHF) Ostiums weist im Vergleich zum Rest
eine entscheidende Rolle spielen, wird als des linken Atriums (LA) eine signifikant
eine der größten elektrophysiologischen langsamere Leitungsgeschwindigkeit auf,
Entdeckungen der letzten Jahrzehnte be- wobei eine dekrementale Überleitung und
trachtet [1–3]. ein variabler Eintrittsblock bei schnelle-
Experimentelle Studien haben gezeigt, ren atrialen Stimulationsraten beobachtet
dass die elektrophysiologischen Eigen- werden. Nach Isoproterenol-Gabe konnte
schaften der PV ein Substrat für Mikro- auch eine fokale elektrische Aktivität in
QR-Code scannen & Beitrag online lesen Reentries darstellen, das durch program- der Nähe des Substrats mit langsamer
Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 1
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Tab. 1 Überblick über gängige Ablationskatheter
Katheter Hersteller Anpressdruckmessung Prädiktiver Läsionsindex Mikroelektroden
TactiCath™ Abbott (Chicago, Ill, USA) Ja Lesion Size Index (LSI) Nein
FlexAbility™ Abbott Nein – Nein
Thermocool SmartTouch™ Biosense Webster (Irvine, CA, USA) Ja Ablation Index (AI) Nein
Thermocool SmartTouch™ Biosense Webster Ja Ablation Index (AI) Nein
IntellaNav™ Boston Scientific (Marlborough, MA, USA) Nein – Nein
IntellaTip MIFI™ Boston Scientific Nein – Ja
Leitung beobachtet werden. Klinische schließlich extern gekühlte Katheter zu algosedierung, die zur Aufrechterhaltung
Studien haben diese charakteristischen empfehlen. Die Möglichkeit zur Messung stabiler Untersuchungsbedingungen und
Eigenschaften arrhythmogener PV bestä- des Gewebeanpressdrucks erlaubt eine ge- adäquatenAnalgesienotwendigsind,wur-
tigt [4]. Eine Identifizierung und selektive wisse Standardisierung der Ablation (s. Ab- den Vorgaben der Fachgesellschaften be-
Isolation der arrhythmogenen PV konn- schnitt „Indexgeführte Ablation“) sowie züglich der strukturellen Voraussetzungen
te sich jedoch als Routineansatz für die möglicherweise eine Verbesserung des Si- sowie des Sedationsmanagements erar-
Ablation von paroxysmalem VHF nicht eta- cherheitsprofils der Untersuchungen. beitet [8, 9]. Diese sollten sowohl unter
blieren, da die Arrhythmogenität der PV In . Tab. 1 wird eine Übersicht über dem Gesichtspunkt der Patientensicher-
zeitlich und unter Einfluss des autonomen einige der gängigsten Modelle gegeben heit als auch aus forensischen Gründen
Nervensystems variiert [5]. (ohne Anspruch auf Vollständigkeit). Beachtung finden.
Die zirkumferenzielle elektrische Isola-
tion aller PV ist daher heute der entschei- Pulmonalvenenkatheter Zugang/Schleusen
dende Endpunkt jeder interventionellen
Therapie von Vorhofflimmern und wird in Zum Erstellen einer elektroanatomischen Für den venösen und linksatrialen Zugang
den aktuellen Leitlinien mit einer Klasse- Geometrie und zur Visualisierung der PV- verweisen wir auf die entsprechenden Ma-
IA-Indikation bewertet [6, 7]. Eines der am Signale werden in der Regel zirkuläre nuskripte dieser Publikationsreihe [10]. Er-
besten etablierten und am weitesten ver- Katheter verwendet. Diese unterscheiden gänzend hierzu empfehlen wir einen dua-
breiteten Verfahren ist nach wie vor die sich im Durchmesser, der Anzahl der Elek- len transseptalen Zugang, um Katheter-
sequenzielle Katheterablation (Punkt-für- troden sowie dem Abstand der Elektroden. wechsel über linksatriale Schleusen zu ver-
Punkt) mittels Applikation von Radiofre- Es gibt Varianten mit fixem sowie variabel meiden und so das Risiko von Luftembo-
quenzstrom. Im Folgenden soll die techni- einstellbarem Diameter (. Abb. 1). lien zu minimieren. Dieser duale Zugang
sche Umsetzung dieses Verfahrens unter Für den Nachweis der PV-Isolation bzw. kann entweder über eine doppelte trans-
Verwendung dreidimensionaler Navigati- zur Lokalisierung von Lücken in einer be- septale Punktion oder aber, bei bereits im
onssysteme erläutert werden. Ein beson- reits angelegten Ablationslinie sind so- LA liegendem transseptalem Draht, durch
deres Augenmerk liegt dabei auch auf der wohl klassische zirkuläre PV-Katheter als Sondierung der Punktionsstelle mit einem
Bedeutung technologischer Neuerungen auch nichtzirkuläre multipolare Mapping- zweiten Draht oder dem Ablationskatheter
und innovativer Ablationsansätze für Ein- Katheter geeignet. Mit diesen Kathetern hergestellt werden. Bei letzterem Vorge-
griffe der klinischen Routine. kann ein hochauflösendes elektroanato- hen kann die unabhängige Steuerbarkeit
misches Map des linken Vorhofs erstellt der beiden Schleuse etwas eingeschränkt
Material, Katheterlabor und werden. Im Hinblick auf eine möglichst sein.
Mapping hohe Sensitivität und räumliche Auflösung Für den Ablationskatheter kann eine
bei der Detektion lokaler Elektrogramme steuerbare Schleuse verwendet werden,
Ablationskatheter sollten hier nach Möglichkeit Katheter mit um die Manövrierbarkeit und Stabilität
Mikroelektroden (≤ 1 mm) und minimalen während RF-Applikationen zu verbessern.
Es ist eine Vielzahl geeigneter Ablationska- Elektrodenabständen ≤ 2 mm verwendet Letztere ist eine kritische Determinante
theter von unterschiedlichen Herstellern werden. Dies ist bei den meisten der ver- der Läsionsqualität und damit von ent-
verfügbar. Diese unterscheiden sich ne- fügbaren zirkulären Katheter, nicht aber scheidender Bedeutung für den prozedu-
ben der Kurve (Krümmungsradius und Bo- bei der Mehrzahl der derzeit verfügbaren ralen Erfolg [11, 12]. Für den diagnosti-
genlänge) und der Kompatibilität mit ver- Ablationskatheter gegeben, weshalb von schen Mapping-Katheter ist in aller Regel
schiedenen 3-D-Navigationssystemen und einem Verzicht auf einen diagnostischen eine nichtsteuerbare transseptale Schleu-
RF-Generatoren hinsichtlich der Möglich- PV-Katheter abzuraten ist. se ausreichend.
keit einer Anpressdruckmessung, Anzahl Mit Etablierung des linksatrialen Zu-
und Anordnung von Spüllöchern, des Ab- Strukturelle Voraussetzungen gangs ist eine „activated clotting
stands und der Elektrodengröße sowie der time“(ACT)-kontrollierte Heparinisierung
Schaftkonstruktion. Im Hinblick auf Sicher- Aufgrund des Grades an Invasivität so- (ACT ≥ 300 s) sicherzustellen, um thromb-
heit und Effektivität der Ablation sind aus- wie der regelhaft angewandten tiefen An-
2 Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
tens 3 Wochen vor dem Eingriff gemäß
der aktuellen Leitlinie entfallen [6]. (Unter
den Autoren wird in 6/17 Zentren generell
eine TEE durchgeführt.)
Elektroanatomisches Mapping
Für die PVI ist eine anatomische Darstel-
lung des linken Vorhofs und insbesondere
der Pulmonalvenenantra mit Hilfe ei-
nes 3-D-Navigationssystems wegweisend.
Prinzipiell kann hier zwar auf Röntgen-
Abb. 1 8 Verschiedene zirkuläre Katheter zum Mapping der Pulmonalvenen: v.l. n. r. 25 mm – 20 Pol;
durchleuchtung weitgehend verzichtet
20 mm – 20 Pol; 15 mm – 20 Pol; 15 mm – 10-Pol. Beachte die paarweise Anordnung der Elektroden werden; gerade am Anfang der Lernkurve
sowie die unterschiedlichen Abstände der Elektroden. (Mit freundlicher Genehmigung von Johnson & sollte diese aber im Zweifel durchaus ge-
Johnson Medical GmbH, Norderstedt) nutzt werden. Dabei kann es hilfreich sein,
zunächst die PV mit Hilfe des Mapping-Ka-
embolische Komplikationen zu verhindern linken Vorhofs mitsamt der einmündenden theters zu sondieren und darzustellen, um
[13]. PV und ggf. die Detektion anatomischer die anatomische Orientierung während
Varianten oder Anomalien. Eine Kombi- des elektroanatomischen Mappings (EAM)
Ösophagus-Temperaturmonitoring nation aus Bildgebung und elektroana- zu erleichtern. Anschließend können dann
tomischem Mapping kann die anatomi- der linke Vorhof und insbesondere die
Die Frage, ob ein Ösophagus-Tempera- sche Orientierung erleichtern. Bei Visua- PV-Antra definiert werden. Multipolare
turmonitoring und eine entsprechende lisierung des Ösophagus im Navigations- Mapping-Katheter in Kombination mit
Titrierung der RF-Energieabgabe das Risi- system kann die Ablationslinie und Do- automatisierter Annotierung der einzel-
ko thermaler Ösophagusläsionen und da- sierung der Energieabgabe entsprechend nen Mapping-Punkte haben geholfen,
mit insbesondere der lebensbedrohlichen angepasst und das Risiko ösophagealer diesen Prozess zu optimieren.
Komplikation einer atrioösophagealen Fis- Läsionen und assoziierter Komplikationen Je höher der eingestellte Grad der In-
tel im Rahmen der RF-Ablation verringert, möglicherweise reduziert werden. terpolation durch das Navigationssystem
ist nicht geklärt und nicht Gegenstand Eine präprozedurale MRT-Bildgebung ist, desto weniger annotierte Punkte sind
dieser Arbeit. Zwar schätzt ein gemein- mit Gadolinium-Kontrastmittel erlaubt da- für die Erstellung einer dreidimensionalen
sames Konsensuspapier internationaler rüber hinaus eine Charakterisierung des Geometrie notwendig. Allerdings geht ei-
Fachgesellschaften zur katheterbasierten arrhythmogenen Substrats im Sinne ei- ne erhöhte Interpolation zu Lasten der
und chirurgischen Ablation von Vorhof- ner atrialen Fibrosierung über die Detek- Präzision und sollte daher insbesondere
flimmern eine Temperaturmessung als tion interstitieller Kontrastmittelanreiche- für das Mapping der besonders relevan-
sinnvoll ein (Klasse-IIa-Empfehlung, Evi- rungen („late gadolinium enhancement“). ten Strukturen nicht zu tolerant eingestellt
denzgrad C; [13]). Bislang konnte in den Dies könnte perspektivisch hilfreich sein, werden.
beiden bis dato verfügbaren randomi- die Erfolgsaussichten des Eingriffs besser Um Bewegungsartefakte durch Atem-
sierten Studien kein Nutzen dieser Tech- einzuschätzen und die Patientenselektion exkursionen zu minimieren, sollte nach
nologien gezeigt werden [14, 15]. Auch zu optimieren [6, 16]. Insbesondere für Möglichkeit der Atemzyklus berücksichtigt
sind die derzeit verfügbaren Temperatur- MRT-geführte substratbasierte Ablations- und eine Atemkompensation genutzt wer-
sonden kaum vergleichbar, und weder ansätze gibt es allerdings noch keine Evi- den. Dabei erfolgt die Annotierung aus-
eines der Systeme noch einer der Tem- denz, die eine Anwendung in der klini- schließlich in einem definierten Bereich in-
peraturgrenzwerte wurden systematisch schen Routine rechtfertigt [17]. nerhalb des Atemzyklus. Der Untersucher
hinsichtlich klinischer Endpunkte validiert. Aufgrund der Weiterentwicklung der solltedieAtemkurveund denentsprechen-
Die Verwendung dieser Sonden wird in 3-D-Mappingsysteme spielt die peripro- den Filter auch im Verlauf der Prozedur im
den jeweiligen Zentren unterschiedlich zedurale Bildgebung bei der routinemäßi- Blick haben; so können Änderungen des
gehandhabt (in der Autorenschaft wer- gen PVI mittels RF-Ablation nur noch eine Atemmusters dazu führen, dass das Navi-
den in 3 der 17 Zentren routinemäßig untergeordnete Rolle. gationssystem Inspiration und Exspiration
Ösophagussonden verwendet). Eine weitere Funktion der periproze- verwechselt, was mit einer erheblichen lo-
duralen Bildgebung kann der präproze- kalen Verschiebung der annotierten Map-
Periprozedurale Bildgebung durale Ausschluss intrakavitärer Thromben ping- und Ablationspunkte einhergeht.
sein. Zu diesem Zweck findet überwiegend
Schnittbildgebende Verfahren wie CT oder die transösophageale Echokardiographie
MRT, aber auch angiographische Verfah- Anwendung. Diese kann bei therapeuti-
ren, erlauben eine präzise Darstellung des scher oraler Antikoagulation für mindes-
Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 3
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Anatomische Orientierungspunkte werden können [6, 23]. So ist, wie oben flächentemperatur trotz externer Kühlung
und manuelle Annotation angedeutet, eine ausgedehnte linksatriale gewährleisten sollen und entsprechend ei-
Fibrosierung mit hohen Rezidivraten as- ne Ablation im temperaturkontrollierten
Trotz erheblicher technologischer Fort- soziiert, was hinsichtlich einer möglichen Modus erlauben [24, 25].
schritte im Bereich der 3-D-Mapping- weiteren Eskalation der Rhythmisierungs-
Systeme ist eine hinreichend präzise Dar- maßnahmen zu berücksichtigen ist [16]. Antrale Ablationsführung
stellung aller für die Ablation relevanten
Strukturen auch unter Zuhilfenahme zu- Ablation Während in früheren Ablationsprozedu-
sätzlicher Bildgebungsmodalitäten nicht ren die Pulmonalvenen auch segmental,
immer möglich. Insbesondere der ana- Leistungs- vs. temperatur- also jede Vene einzeln elektrisch isoliert
tomische Übergang zwischen der linken kontrollierte Ablation wurde, konnte in der Zwischenzeit festge-
oberen PV und dem linken Herzohr („left stellt werden, dass auch atriales Myokard
atrial appendage ridge“) wird aufgrund Prinzipiell lassen sich leistungs- und tem- im Bereich der Mündung und zwischen
limitierter Auflösung auch bei minimaler peraturkontrollierte Ablationsmodi unter- den Venen für spontane elektrische Entla-
Interpolation oft nicht korrekt dargestellt. scheiden. Im leistungskontrollierten Abla- dungen und damit für das Auftreten von
Hier kann eine manuelle Markierung ana- tionsmodus („power control“) wird eine Vorhofflimmern verantwortlich sein kann.
tomischer Orientierungspunkte hilfreich fixe Leistung abgegeben, was eine rela- Daher werden heute bei der Ablation mit-
sein. So kann der Übergang zum links- tiv konstante Stromstärke bzw. -dichte im tels Radiofrequenzstrom die Isolationslini-
atrialen Vorhofohr durch Rückzug des Gewebe gewährleistet. Allerdings ist das en so geführt, dass sie antral liegen und
Mapping-Katheters aus der linken oberen Ausmaß der Gewebeerhitzung neben der somit einen möglichst großen Bereich die-
PV unter Ausübung von Anpressdruck angelegten Leistung abhängig von wei- ses Ostiums elektrisch einschließen. Diese
nach anterior (Rotation von Schleuse teren Faktoren, wie u. a. der Elektroden- schließen dann auch die Carina, also den
und/oder Katheter gegen den Uhrzeiger- größe, der Katheterausrichtung, dem Ge- Bereich zwischen den beiden ipsilateralen
sinn) definiert werden. Dabei wird die webekontakt, der lokalen Impedanz des Pulmonalvenen [26] mit ein. Die größe-
Katheterposition unmittelbar vor dem Gewebes, der Impedanz des Stromkreises re Distanz zwischen dem Ostium und der
Sprung in Richtung Vorhofohr markiert. sowie der konvektiven Oberflächenküh- Ablationslinie dient neben der Reduktion
Analog können so auch weitere relevante lung durch den lokalen Blutfluss (passive der Wahrscheinlichkeit von Rezidiven vor
Orientierungspunkte markiert werden. Kühlung). Entsprechend erlaubt die an- allem auch der Schonung der Pulmonal-
Einige Untersucher definieren auf diese gelegte Leistung allein keine Vorhersage venen und kann mit größerer Sicherheit
Weise auch ihre avisierte Ablationslinie, bezüglich der Läsionsgröße. das Auftreten von PV-Stenosen durch die
indem sie die gesamte Zirkumferenz der Im temperaturkontrollierten Ablations- Ablation verhindern.
Pulmonalvenenantren mit dem Katheter modus („temperature control“) hingegen
abtasten und entsprechend markieren. wird die Leistung über einen Regelkreis Läsionsqualität
Alternativ kann die Ablationslinie in der dynamisch reguliert, um die an der Kathe-
dreidimensionalen Anatomie vorgezeich- terspitze gemessene Temperatur auf dem Eine wesentliche Limitation der Katheter-
net werden. gewünschten Niveau zu stabilisieren. Je ablation von Vorhofflimmern besteht in
nach Beschaffenheit und Anordnung der den Rezidiven, also dem Wiederauftreten
Substrat-Mapping Thermoelemente entspricht die gemesse- der Rhythmusstörung nach erfolgter Ab-
ne Temperatur näherungsweise der Tem- lation. Zum Teil liegt das an einem Pro-
Neben der Anatomie des linken Vorhofs, peratur an der Grenzfläche zwischen Ka- gress der häufig begleitenden Erkrankun-
liefert das EAM zugleich die Möglichkeit zu theterspitze und Gewebeoberfläche, die gen, wie z. B. eines arteriellen Hypertonus,
einer farbkodierten Darstellung der bipo- unter bestimmten Voraussetzungen die zu einem anderen wichtigen Teil sind hier
laren Elektrogramme im Sinne eines Volta- Gewebetemperatur reflektiert. aber auch elektrische Leitungserholungen
ge-Maps. Dieses gibt näheren Aufschluss Um Koagelbildung oder Verkohlungen zwischen Pulmonalvenen (PV) und Vor-
über das strukturelle arrhythmogene Sub- durch zu hohe Temperaturen an der Ge- hof maßgeblich [27]. Im Umkehrschluss
strat des jeweiligen Patienten (mögliche webeoberfläche zu vermeiden, werden für könnte somit ein Rezidiv vermieden wer-
Grenzwerte für sog. Low-voltage-Areale, die PVI mittlerweile ausschließlich extern den, wenn einer solchen Leitungserholung
z. B. < 0,1 mV bzw. < 0,5 mV; [18–22]). Auch gekühlte Katheter verwendet. Die externe (Rekonnektion) schon bei der Indexabla-
wenn bislang keine hinreichende Evidenz Kühlung hat jedoch zur Folge, dass die tion vorgebeugt werden könnte. Bei der
und entsprechend nur eine Klasse-IIb-In- gemessene Temperatur kaum noch Rück- Erreichung dieses Ziels kommt der Läsi-
dikation für substratbasierte Ablationsan- schlüsse auf die Gewebetemperatur zu- onsqualität eine besondere Bedeutung zu.
sätze vorliegt, erlaubt ein solches Volta- lässt, weshalb herkömmliche gekühlte Ka- Um die Ablationslinie auf Dauer haltbar zu
ge-Map eine Charakterisierung des indivi- theter nur im leistungskontrollierten Mo- machen, sind verschiedene Maßnahmen in
duellen Substrats und eine Phänotypisie- dus genutzt werden. In den letzten Jah- den letzten Jahren auf ihre Effektivität hin
rung des Patienten, die bei weiteren The- ren wurden Kathetersysteme entwickelt, untersucht worden (. Abb. 2).
rapieentscheidungen in Betracht gezogen die eine valide Messung der Gewebeober-
4 Herzschrittmachertherapie + ElektrophysiologieValidierte Zielbereiche für die jeweili-
gen Indizes und den anzustrebenden Ab-
stand benachbarter Ablationspunkte er-
möglichen so erstmals eine standardisier-
te RF-Ablation [34]. In . Tab. 1 (indexba-
siertes Ablationsprotokoll) sind validierte
Zielkriterien für die indexgeführte Ablation
auf Basis des CLOSE-Protokolls aufgeführt.
Generell ist aufgrund der anatomi-
schen Besonderheiten im Bereich der
Hinterwand (Nähe Ösophagus und Wand-
dicke) besondere Achtsamkeit geboten
– entsprechend werden hier niedrigere
Index-Ziele empfohlen. Viele Autoren re-
duzieren zudem die Leistung bei Ablation
der Hinterwand. Bezüglich der empfohle-
nen „interlesion distance“ ist zu beachten,
dass es sich bei der im CLOSE-Protokoll
definierten Distanz von 6 mm um einen
maximal zu tolerierenden Abstand und
nicht um einen anzustrebenden Zielwert
handelt. So mögen zwar einzelne Ausrei-
ßer mit einem Abstand von bis zu 6 mm
noch mit einer erfolgreichen Isolation
vereinbar sein, präklinische und klinische
Daten legen aber nahe, dass deutlich ge-
ringere Abstände um 4 mm anzustreben
sind, um zuverlässig lückenlose Läsionen
Abb. 2 8 Beispiel einer Pulmonalvenen(PV)-Rekonnektion im Voltage-Map: Die Voltage im Bereich zu generieren [35–37].
der linken PV in Kombination mit den abgeleiteten PV-Signalen weisen auf die PV-Rekonnektion hin.
Die indexgeführte Ablation unter Be-
Die führenden Elektrodenpaare (Sternchen) weisen auf die Lokalisation der Rekonnektion hin. Ver-
gleiche die Voltage nach Reisolation (unten) rücksichtigung der Abstände benachbar-
ter RF-Applikationen wird durch 3-D-Map-
ping-Systeme ermöglicht, die zum einen
Punkt-für-Punkt Ablation Man kann nun aus verschiedenen Para- in Echtzeit den Ablationsindex sowie den
Während vor einigen Jahren im Rahmen metern (Anpressdruck, Leistung und Dauer Abstand des Ablationskatheters zum vor-
einer PVI der Katheter während der Ab- der RF-Applikation) einen Index ermitteln, angegangenen Ablationspunkt anzeigen,
lation in einer sog. „dragging technique“ der in der Lage ist, zuverlässig die Ausdeh- und zum anderen die einzelnen Ablations-
bewegt wurde, führen moderne Ablations- nung und Transmuralität der Läsionen zu punkte automatisch markieren. Dabei ist
ansätze den Katheter eher Punkt für Punkt. antizipieren. wahlweise auch eine farbliche Kodierung
Diese Technik eröffnet die Möglichkeit, die Neben der Transmuralität der Läsio- gemäß der erreichten Index-Werte als Sur-
Qualität der einzelnen Läsionen besser zu nen ist auch deren Kontinuität von ent- rogat für die Intensität der jeweiligen RF-
kontrollieren. scheidender Bedeutung. Diese wird, neben Applikation möglich (. Abb. 3).
der Ausdehnung der einzelnen Läsionen,
Indexgeführte Ablation und durch den Abstand benachbarter Ablati- Katheterstabilität
Läsionsabstand onspunkte determiniert („interlesion dis- Da die Stabilität des Katheters unter Abla-
Traditionell werden Parameter wie Reduk- tance“; [28]). Das sog. CLOSE-Protokoll ist tion ebenfalls eine entscheidende Deter-
tion der lokalen Signalamplitude sowie der das ersteAblationsprotokoll, das beideFak- minante der Läsionsqualität ist, werden
Abfall der lokalen Impedanz als Surrogat toren berücksichtigt [29]. Dieses Protokoll nur solche Ablationspunkte automatisch
für die Läsionsqualität bzw. Gewebeerhit- wurde in zahlreichen klinischen Studien annotiert, die prädefinierte Kriterien der
zung genutzt. hinsichtlich Sicherheit und Effektivität va- Katheterstabilität erfüllen [38]. Die in
Seit der Einführung von Kathetern, die lidiert [29–34]. Dabei suggerieren ein hö- . Tab. 2 definierten Stabilitätskriterien
den Anpressdruck messen, ist ein neuer herer Anteil unmittelbarer PV-Isolationen stellen eine gängige Einstellung dar. Maß-
Parameter, der für die Ausbildung von Ab- mit erster Umrundung der PV („first-pass nahmen wie Allgemeinanästhesie mit
lationsläsionen von großer Bedeutung ist, isolation“) sowie höhere Raten dauerhaf- mechanischer Beatmung, insbesondere
mit in das Handwerkszeug des interventio- ter PV-Isolationen eine verbesserte Läsi- spezielle hochfrequente Beatmungsver-
nellen Elektrophysiologen eingegangen. onsqualität mit diesem Ansatz [30, 31]. fahren (Hochfrequenz-Oxygenierungs-
Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 5EP Basics
nur 4 s schon relevante Einbußen in der
Läsionsqualität zur Folge haben, sodass
der Katheterstabilität bei diesen Ansätzen
wohl eine noch größere Bedeutung zu-
kommt.
Mittlerweile wurden zahlreiche Ab-
lationsprotokolle mit Zielleistungen von
40–90 W validiert [24, 41–43], darunter
auch durch indexgeführte Ansätze mit bis
zu 50 W Leistung [44–46]. Aufgrund der
geringeren Dauer der einzelnen RF-Appli-
kationen waren diese Ansätze durchweg
mit reduzierten Ablations- und Prozedur-
zeiten assoziiert. Dabei zeigte sich die
Ablation mit hoher Leistung prinzipiell als
sicher und effektiv. Trotz überzeugender
Abb. 3 8 Beispiel einer indexgeführten Ablation mit Anzeige der Distanz zum letzten Ablationspunkt klinischer Daten bleiben jedoch gewisse
und farbkodierter Visualisierung des eingesetzten Ablations-Index. Beachte die blassrote Färbung der Bedenken, insbesondere in Bezug auf das
Ablationspunkte in anatomischer Nähe zur Ösophagus-Temperatursonde (Sternchen) Risiko lokalisierter Gewebsexplosionen,
sog. „steam pops“ [45], aber auch im
ventilation) oder aber der Einsatz steu- Zeitraum abgegeben wird („high power- Hinblick auf mögliche Verletzungen des
erbarer Schleusen können helfen, die short duration ablation“). Diesem Konzept Ösophagus [46]. So wurde kürzlich gezeigt,
Katheterstabilität zu verbessern [10, 11]. liegt die Rationale zugrunde, den Anteil der dass die Inzidenz ösophagealer Läsionen
direkten Gewebeerhitzung über Joulesche unter High-power-short-duration-Abla-
Ablationssequenz Wärmeentwicklung zu erhöhen und den tion deutlich höher sein könnte, als durch
Neben den bereits genannten Variablen Anteil der indirekten Erhitzung angren- die initialen klinischen Studien suggeriert
der „interlesion distance“, der Ablationsin- zender Gewebe über Konduktion entlang [47]. Auch wenn die spezifische Läsions-
dices sowie der Katheterstabilität beein- des entstandenen Temperaturgradienten geometrie prinzipiell günstig und weniger
flusst auch die lokale und zeitliche Reihen- zu minimieren [35, 40]. Eine ausreichende invasiv zu sein scheint, wurden bereits
folge der Läsionsplatzierung die Läsions- Stromdichte vorausgesetzt, führt die direk- relevante Ösophaguskomplikationen be-
qualität [38]. So erhöht eine sequenziel- te Wärmeentwicklung zu einer unmittel- richtet [46]. Diese reflektieren möglicher-
le, primär lückenlose Aneinanderreihung baren und relativ einheitlichen sowie zu- weise eine geringere Sicherheitsmarge
punktueller Läsionen ohne zeitliche Verzö- verlässigen Gewebeerhitzung > 50 °C und bei Applikation hoher Leistung, bei der
gerung die Effektivität der Ablation. Hierzu entsprechend zum Zelltod. Die Konduk- bereits eine geringe Verlängerung der
trägt, neben der Vermeidung einer Be- tionseffekte hingegen sind weniger vor- Applikationszeit eine exzessive Energie-
einträchtigung des Energietransfers durch hersehbar und treten mit deutlicher Ver- abgabe zur Folge haben kann [35, 46]. Die
ein sich entwickelndes lokales Ödem, wohl zögerung (bis > 1 min) ein. Dabei bleibt berichteten Komplikationen waren durch-
auch ein Effekt der lokalen Hitzeakkumu- dieGewebeerhitzungbeientsprechendem weg mit hohen Gewebeanpressdrücken
lation („heat stacking“) bei [39]. Dabei ist Abstand zur Hitzequelle unterhalb der kri- assoziiert, was den Schluss nahelegt, dass
zu bedenken, dass der Effekt der Hitzeak- tischen 50 °C, was dann lediglich eine re- gerade bei Applikation hoher Leistung
kumulation im Bereich der Hinterwand ei- versible Zellschädigung und Ödembildung neben exzessiven Energieabgaben auch
ne Erhitzung des Ösophagus und entspre- zur Folge hat. Das relative Überwiegen der hohe Anpressdrücke im Bereich der Hin-
chende Läsionen begünstigen kann [39]. direkten Wärmeentwicklung bei Applikati- terwand vermieden werden sollten ([46];
on hoher Leistung über einen kurzen Zeit- . Tab. 2). Dies ist im Einklang mit einer
Leistung und Dauer der RF- raum resultiert zudem in einer flacheren gerade publizierten Studie, die einen
Applikation bzw. breiteren Läsionsgeometrie, was in Anpressdruck > 20 g als unabhängigen
Anbetracht der geringen atrialen Wanddi- Prädiktor für ösophageale Verletzungen
Traditionelle Ablationsansätze sehen die cken günstig erscheint und größere Ab- nach indexgeführter HPSD-Ablation iden-
RF-Applikationen mit einer Leistung um stände benachbarter Ablationspunkte er- tifiziert hat – dies auch unabhängig von
30–40 W über Zeiträume um 20–40 s vor. lauben sollte [35, 40]. Aufgrund der kürze- den erzielten Index-Werten [48].
Mit dem Ziel, die Effizienz der Ablation ren RF-Applikationszeiten wird zudem der
zu erhöhen und Kollateralschäden zu mi- Zeitraum, über den der Katheter stabili- Pulmonalvenensignale
nimieren, ohne Effektivität einzubüßen, siert werden muss, reduziert. Umgekehrt
werden nun zunehmend Ablationsansätze kann aber ein kurzzeitiger Verlust der Ka- Zur Beurteilung der Endpunkte einer Pul-
verfolgt, bei denen RF-Energie mit höherer theterposition oder des Wandkontakts bei monalvenenisolation sowie zur Steuerung
Leistung (bis zu 90 W) über einen kürzeren Gesamt-Applikationszeiten von teilweise
6 Herzschrittmachertherapie + ElektrophysiologieTab. 2 Mögliche Kriterien für eine standardisierte indexgeführte Pulmonalvenenisolation (PVI) in Betracht gezogen und eine Umpositio-
auf Basis des CLOSE-Protokolls. Die Kriterien stellen lediglich ein Beispiel für ein standardisiertes nierung des zirkulären Katheters erwogen
Protokoll dar werden.
Standardisierte Index-geführte PVI Nach vollständiger elektrischer Isolati-
Index-Ziele Zielbereich posterior Ablationsindex 300–400 on der PV vom linken Vorhof kann häufig
Lesion Size Index 5.0–5.5 eine dissoziierte Aktivität innerhalb der
Zielbereich anterior Ablation Index 450–550 PV beobachtet werden. Hier finden sich
Lesion Size Index 5.5–6.0
einzelne oder regelmäßige Signale, mor-
„Interlesion Maximal tolerabler Punktabstand 6,0 mm phologisch den vormals registrierten PV-
distance“ Anzustrebender Punktabstand 4,0 mm Potenzialen entsprechend, die dissozi-
Katheter- Maximaler Bewegungsradius ≤ 3 mm iert von der Vorhoferregung auftreten
stabilitäts- Stabilisierungsdauer >8s (. Abb. 4f). Selten kann auch beobachtet
kriterien
Minimaler Anpressdruck 5g werden, dass innerhalb einer isolierten
Zeitlicher Anteil mit minimalem > 50 % PV weiterhin hochfrequente elektrische
Anpressdruck Aktivität besteht, während im Vorhof
Sicherheits- Maximaler Anpressdruck 40 g Sinusrhythmus besteht (. Abb. 4h).
kriterium Zur Beurteilung des Ablationserfolgs
sollte neben dem Entranceblock, also der
fehlenden Leitung atrialer Aktivität in die
der Prozedur ist das Verständnis der elektri- mulation im linken Vorhofohr vorgenom- PV – charakterisiert durch das nicht mehr
schen Signale der PV-Ostien unerlässlich. men werden. Hierdurch wird eine zeitli- oder dissoziiertableitbarePV-Signal – auch
Aufgrund der aus dem Vorhofmyokard che Trennung der Erregung von LAA-Fern- der Exitblock, also die fehlende Überlei-
verwoben und spiralförmig in die PV hin- feld und PV-Signal erreicht. Das Fernfeld- tung bei Stimulation in der PV auf den
einreichenden Myokardfasern lassen sich signal lässt sich unmittelbar nach dem Sti- Vorhof geprüft werden. Auch hier sollte
innerhalb der PV Potenziale ableiten. Da- mulus registrieren, während die Erregung auf die korrekte, antrale Katheterposition
rüber hinaus ist häufig ein Fernfeldsignal, der PV in Abhängigkeit von der lokalen und eine lokale Reizantwort (Capture) ge-
hervorgerufen durch die Potenziale des Leitungsgeschwindigkeitverzögert erfolgt achtet werden (. Abb. 4g).
Vorhofmyokards, in den PV ableitbar. Mor- (. Abb. 4b).
phologie, Amplitude und Verhältnis dieser Zur Differenzierung sollten vor Beginn Endpunkte
Komponenten zueinander sind abhängig der PVI bei antraler Katheterposition die Si-
von der Position des Mapping-Katheters gnale registriert und gespeichert werden, Bei der PVI sollte eine unmittelbare Isola-
am PV-Ostium, der Signalamplitude des um einen späteren Vergleich zu ermögli- tion mit erster Umrundung der PV, ohne
Vorhofmyokards und der Lokalisation im chen. Auch sollte während der Ablation die Notwendigkeit nachträglicher RF-Applika-
Vorhof. Darüber hinaus werden die Charak- antrale Position des zirkulären Katheters tionen, angestrebtwerden. Diese sog. First-
teristika der Signale durch Größe und Ab- möglichst beibehalten werden, um eine pass-Isolation wurde kürzlich als unabhän-
stand der Elektroden des gewählten Map- Veränderung der Signale, wie beispiels- giger Prädiktor für eineRezidivfreiheitnach
ping-Katheters beeinflusst. weise eine zeitliche Trennung von Vor- Ablation bestätigt [49].
Beispielsweise lässt sich an der linken hof- und PV-Signal, zu bemerken. Häufig Neben den o. g. etablierten Endpunk-
superioren PV regelhaft ein hochamplitu- ist die Separation der Signale besonders ten (Entrance- und Exitblock) sind in der
diges Fernfeld des linken Vorhofohrs ab- eindrucksvoll zu sehen, wenn die Abla- Vergangenheit folgende (zusätzliche) End-
leiten, an der rechten superioren PV kann tion am Dach des Ostiums begonnen wird punkte evaluiert worden.
häufig ein Fernfeld aus der V. cava superior (. Abb. 4c). So konnte gezeigt werden, dass ne-
abgeleitet werden. Die zeitliche Abfolge der Erregung am ben der Anwendung einer Wartezeit von
Typischerweise sind die Fernfeldsignale PV-Ostium kann zur Lokalisation einer 30 min auch die Gabe von Adenosin in der
aufgrund der Erregungsleitung vom Vor- Lücke in der PV-Isolationslinie hilfreich Lage ist eine Leitungslücke entlang der Ab-
hof in die PV hinein in der zeitlichen Ab- sein. So lässt sich die Lücke häufig nahe lationsliniezu demaskieren[50, 51].DieGa-
folge vor dem PV-Signal abzuleiten, zu an dem Elektrodenpaar mit der frühes- be des Medikaments zeigt eine Leitungser-
Beginn der Prozedur können beide Kom- ten Erregung am PV-Ostium lokalisieren holung der PV bei unter Basisbedingungen
ponenten auch miteinander verschmolzen (. Abb. 4d). Wichtig hierfür sind eine gute erreichtem Endpunkt des Entranceblocks.
sein (. Abb. 4a). Apposition des Mapping-Katheters am Nach erfolgter elektrischer Isolation kann
In der Regel sind Fernfeldsignale niedri- PV-Antrum sowie ein adäquater Diame- durch Gabe von Adenosin getestet wer-
gamplitudiger und in der Signalmorpholo- ter des Mapping-Katheters in Bezug auf den, ob eine Leitungserholung eingetre-
gie abgerundet, während Nahfeldsignale das PV-Ostium. Bei früher Erregung eines ten ist und somit eine weitere Ablation
hochamplitudiger sind und eine schärfere Elektrodenpaares im Bereich der Carina erforderlich sein kann.
Signalcharakteristik aufweisen. Zur Diffe- zwischen den ipsilateralen PV sollte eine Eine weitere Möglichkeit besteht in der
renzierung kann beispielsweise eine Sti- Lücke im Bereich der jeweils anderen Vene Stimulation mit einem definierten Output
Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 7EP Basics
Abb. 4 8 Exemplarische Darstellung von Pulmonalvenensignalen in verschiedenen Szenarien. a Verschmolzene Kompo-
nenten des Signals (LAA-Fernfeld und PV-Signal). b Stimulation über den Ablationskatheter aus dem LAAmit Separation der
Komponenten (LAA-Fernfeld mit dem Stimulationsspike verschmolzen, PV-Signal zeitlich abgesetzt). c Separation der Kom-
ponenten unter Ablation. d Akute Isolation der PV, beachte die Aktivierung des Ablationskatheters am PV-Antrum deutlich
vor dem PV-Signal. e Stimulation aus dem LAA mit Nachweis eines Entranceblocks. f Dissoziierte Aktivität in den PV bei hoch-
amplitudigem LAA-Fernfeld. g Nachweis eines Exitblocks bei Stimulation über den zirkulären Katheter in den PV, beachte das
verzögerte Signal (Halo 14–17) als Zeichen des lokalen Captures. h Ableitung von elektrischer Aktivität hoher Frequenz inner-
halb der Lungenvene bei Dissoziation, im Vorhof besteht Sinusrhythmus. i Pulmonalvenenabhängige Reentry-Tachykardie
mit Abbildung der gesamten Zykluslänge der Tachykardie in der Lungenvene während der isoelektrischen Phase des Ober-
flächen-EKGs
von 10 mV während 2 ms, um eine Erreg- lichkeit für Vorhofflimmern nach der Ab- Leistungsniveaus werden in diesem Teil
barkeit des Myokards entlang der Ablati- lation senken [53, 54]. der Manuskriptreihe dargestellt und al-
le uns derzeit essenziell erscheinenden
onslinie zu evaluieren. Mit dieser Stimulati- Punkte kompakt beschrieben.
on kann möglicherweise entlang der Ab- Fazit für die Praxis 4 Die Innovationen in diesem dynamischen
lationslinie atriales Myokard identifiziert 4 Zusammenfassend stellt die Kombination Therapiebereich tragen dazu bei, dass sich
werden, welches später zu einer Leitungs- aus RF-Ablation und Verwendung eines die Erfolgsraten bei der interventionellen
erholung beiträgt. Untersuchungen hier- 3-D-Mappingsystems zur Ablation von Behandlung von Vorhofflimmern weiter
Vorhofflimmern eine anspruchsvolle Pro- verbessern.
zu konnten zeigen, dass die Erfolgsrate
bei Patienten, bei denen dieser zusätzli- zedur dar, welche idealerweise in einem
erfahrenen Zentrum unter entsprechen-
che Endpunkt evaluiert wurde, deutlich der Supervision erlernt werden sollte. Korrespondenzadresse
höher war [52]. 4 In den letzten Jahren haben sich weitrei-
Gerade in US-amerikanischen Laboren chende Verbesserungen bei der Katheter- Univ.- Prof. Dr. med. Daniel Steven
ablation mit dem Ziel der dauerhaften, an- Abteilung für Elektrophysiologie, Herzzentrum
hat sich die Gabe von Isoproterenol, einem
tralen Isolation der PV entwickelt. der Uniklinik Köln
β1-Mimetikum etabliert. Hierbei wird unter Köln, Deutschland
4 Die aktuellen Neuerungen der RF-geführ-
der adrenergen Stimulation das Auftreten ten PVI einschließlich Punkt-für-Punkt- daniel.steven@uk-koeln.de
von extrapulmonalvenösen Entladungen geführter Ablationen, Katheter mit An-
untersucht. Auch die zusätzliche Ablation pressdruckmessung, Anwendung von Ab-
dieser Foci konnte die Rezidivwahrschein- lationsindizes sowie Applikation höherer
8 Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologiea prospective, randomized study. Circ Arrhythm endocardialablationoftheligamentofmarshallfor
Einhaltung ethischer Richtlinien Electrophysiol 4(2):157–165 pulmonary vein isolation. JACC Clin Electrophysiol
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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine
evaluation in radiofrequency ablation of atrial 28. El Haddad M, Taghji P, Phlips T, Wolf M, Demolder A,
Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt.
fibrillation (OPERA): results from a prospective Choudhury R et al (2017) Determinants of acute
Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort
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angegebenen ethischen Richtlinien.
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