QUALITÄTSBERICHT Spital Wallis
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QUALITÄTSBERICHT
1
Spital Wallis
2020
Das Management der Zwischenfälle
1. Einleitung
Im Bereich des Gesundheitswesens besteht kein Konsens setzung gegeben sein: die Entwicklung einer Sicherheits-
über die Definition des Begriffs Zwischenfall. Im Spital Wal- kultur im Spital. Diese muss die Kultur der Zurechtweisung
lis wird der Zwischenfall folgendermassen definiert: ersetzen, die noch stark verankert ist. Wenn ein Zwischen-
• eine Tätigkeit, ein Verhalten oder eine Panne, welche: fall festgestellt wird, darf man also nicht nach einem
• die Gesundheit des Patienten beeinträchtigt ha- Schuldigen suchen und diesen bestrafen. Man muss ver-
ben suchen, die Sicherheit zu verbessern, indem die Folgen
• zu einer Beeinträchtigung der Gesundheit hätten des Zwischenfalls und die Wahrscheinlichkeit eines weite-
führen können ren Ereignisses vermindert werden. Dies wird durch die
• die gute Erteilung der Pflege oder den angemes- Identifizierung, die Meldung, die Analyse und die Verbes-
senen Betrieb einer medizinischen Dienststelle serungsmassnahme erreicht. Zurechtweisung und Sank-
beeinträchtigt haben tion aufgrund eines Zwischenfalls führen zu Angst und
• eine unerwartete oder unerwünschte Beeinträchti- verhindern die Meldung von Zwischenfällen. Je schwer-
gung der Gesundheit des Patienten, die im Rahmen wiegender ein Zwischenfall ist, desto grösser ist die Zu-
der Pflege erfolgt ist (in dieser Definition ist der Zwi- rückhaltung bei einer Meldung. Ohne Meldung kann der
schenfall gleichbedeutend mit einem unerwünschten Prozess des Managements der Zwischenfälle jedoch nicht
Ereignis). eingeleitet werden. Dies ist besonders problematisch in
Situationen mit schweren unerwünschten Ereignissen, die
Zwischenfälle, wie sie oben definiert sind, ereignen sich auf gerichtlichem Weg behandelt werden.
in den Spitälern weltweit jeden Tag. Anerkennen, dass
sie - auch in der eigenen Institution - stattfinden, ist ein Seit 2015 benutzt das Spital Wallis für das Management
erster Schritt. Aber das genügt natürlich noch nicht. Auch der Zwischenfälle eine Software. Sie hat die Harmonisie-
wenn alle Sicherheitsbarrieren nicht genügen und ein Zwi- rung der Praxis der verschiedenen Zentren des HVS er-
schenfall eintritt, ist es immer noch möglich, daraus etwas möglicht, die seit vielen Jahren unterschiedliche Verfahren
Konstruktives abzuleiten: den Zwischenfall nutzen, um die anwendeten. Die Einführung dieses Instruments und eine
Leistungen des Spitals und die Patientensicherheit zu ver- gleichzeitig durchgeführte Sensibilisierungskampagne ha-
bessern. Dazu muss man einen festgestellten Zwischen- ben sich stark auf die Zahl der Zwischenfallmeldungen aus-
fall melden, analysieren und nach Möglichkeit Verbesse- gewirkt, die von etwa 2000/Jahr bis 2014 auf 3150/Jahr im
rungsmassnahmen umsetzen. Anschliessend muss die Jahr 2015 anstiegen, gefolgt von einem jährlichen Anstieg
meldende Person (und manchmal auch das Umfeld) über von etwa 1000/Jahr. Die Interpretation dieser Zunahme ist
die eingeleiteten Schritte informiert werden. Zudem ist wichtig: sie entspricht einer Zunahme der Zahl der Meldun-
die Umsetzung der Verbesserungsmassnahmen zu über- gen und nicht der Zahl der aufgetretenen Zwischenfälle.
prüfen. Der gesamte Prozess wird Management der Zwi- Diese Erhöhung ist einerseits das Ergebnis der Vereinfa-
schenfälle genannt. Er umfasst noch eine weitere wesent- chung des Prozesses durch die Software und andererseits
liche Etappe, nämlich die Unterstützung der involvierten der Entwicklung der Sicherheitskultur.
Personen, also des Patienten, seiner Angehörigen und der
betroffenen Mitarbeitenden. Die folgenden Daten, die aus dieser Software stammen,
geben einen Überblick über das Management der Zwi-
Damit das Management der Zwischenfälle zu einer wirk- schenfälle im Spital Wallis.
lichen Verbesserung führt, muss eine unerlässliche Voraus-
Spital Wallis - Qualitätsbericht 2020 - Das Management der Zwischenfälle2
2. Meldung der Zwischenfälle
Zahl der Meldungen
Im Jahr 2020 haben die Mitarbeitenden des HVS 5’865
Zwischenfälle in den verschiedenen Schweregraden ge-
meldet. Die folgende Tabelle zeigt die von 2015 bis 2020
jährlich gemeldeten Zwischenfälle.
7000
6500
6000 6276
5500 5795 5865
5000
5181
4500
4000
4211
3500
3000
3150
2500
2000
1500
1000
500
0
2015 2016 2017 2018 2019 2020
Von 2015 bis 2018 ist eine schrittweise Zunahme der Zwi- dass die Zahl der Meldungen 2020 aufgrund der Zunahme
schenfallmeldungen festzustellen. 2018 scheint die Zunah- der Arbeitsbelastung gewisser Schlüsselabteilungen tiefer
me nicht in erster Linie auf der Weiterentwicklung der Si- ausfällt (der Prozess des Managements der Zwischenfälle
cherheitskultur zu beruhen, sondern auf einer bedeutenden ist wichtig, aber auch zeitintensiv).
Erhöhung der Zahl der Meldungen in einer spezifischen Ka-
tegorie. Sie spiegelt damit eine präzise Problematik wider,
die behandelt worden ist (siehe Bericht Management der
Zwischenfälle von 2019). Ab 2019 stabilisiert sich die Zahl
der Meldungen. Es ist möglich, dass die Sicherheitskultur
nicht mehr weiterentwickelt wird, dass eine Demotivation
in Zusammenhang mit einer als ungenügend erachteten
Leistung des Prozesses (Qualität der Analysen und Effi-
zienz der Verbesserungsmassnahmen) stattfindet oder
Spital Wallis - Qualitätsbericht 2020 - Das Management der Zwischenfälle3
Schweregrad der gemeldeten Zwischenfälle
Für den Schweregrad der Zwischenfälle im HVS wird fol- Wie in den Vorjahren betrifft die überwiegende Mehrheit
gende Abstufung verwendet: der gemeldeten Zwischenfälle einen geringen Schwere-
1. hat die gute Erteilung der Pflege oder den angemes- grad: 90 % der Zwischenfälle betreffen die Stufen 1 oder 2.
senen Betrieb einer medizinischen Dienststelle beein- Im Jahr 2020 sind fünf Zwischenfälle der Stufe 6 gemeldet
trächtigt oder zu einer Unannehmlichkeit ohne Auswir- worden, was 0.08 % sämtlicher gemeldeter Zwischenfäl-
kungen auf die Gesundheit geführt le entspricht. Dies waren unerwartete Todesfälle, jedoch
2. hätte eine leichte und vorübergehende Beeinträchti- ohne Verdacht auf ein Problem im Management. In einigen
gung der Gesundheit einer Person oder andere Unan- Fällen führten die Analysen zur Umsetzung von Verbesse-
nehmlichkeiten verursachen können rungsmaßnahmen, die jedoch nicht direkt mit dem betref-
3. leichte und vorübergehende Beeinträchtigung der Ge- fenden Ereignis verbunden waren.
sundheit einer Person oder andere Unannehmlichkei-
ten Kategorien gemeldeter Vorfälle
4. hätte den Tod einer Person oder eine schwere oder Es ist interessant, die Entwicklung der Kategorien von ei-
dauerhafte Beeinträchtigung ihrer Gesundheit verursa- nem Jahr zum anderen zu vergleichen. Insbesondere wäre
chen können es interessant zu sehen, ob die Kategorie der unerwünsch-
5. schwere Beeinträchtigung der Gesundheit einer Per- ten Ereignisse häufiger verwendet wird. Dies würde zei-
son gen, dass Mitarbeiter es wagen, Vorfälle zu melden, die
6. Tod oder dauerhafte Beeinträchtigung der Gesundheit Auswirkungen auf die Gesundheit des Patienten hatten,
einer Person was auf eine positive Entwicklung der Sicherheitskultur
zurückzuführen ist. Leider sind, auf Grund einer Konfigu-
Die folgende Tabelle zeigt die Verteilung der gemeldeten rationsänderung des Tools im Zusammenhang einer neuen
Zwischenfälle anhand ihres Schweregrads für die Jahre Softwareversion im Jahr 2020, eine grosse Anzahl dieser
2019 und 2020. Daten nicht auswertbar.
0.14%
2% 0.08%
8%
Schweregrad 1
Schweregrad 2
Schweregrad 3
34% 56 % Schweregrad 4
Schweregrad 5
Schweregrad 6
Spital Wallis - Qualitätsbericht 2020 - Das Management der Zwischenfälle4
3. Analyse der Zwischenfälle
Nach einem Zwischenfall wird von den involvierten Teams toren aufgelistet:
unverzüglich eine erste Analyse durchgeführt, um rasch • Der Patient: Gesundheitszustand, Verständnis- und
Massnahmen zu ergreifen. Nach der Meldung erfolgt dann Kommunikationsfähigkeit, Verhalten
eine Analyse durch andere Personen, die für die Behand- • Die Tätigkeit: Beschreibung der Tätigkeit, ihre Doku-
lung des Zwischenfalls zuständig sind. Diese zweite Ana- mentation, ihre Organisation, ihre Komplexität, damit
lyse erfolgt auf strukturierte Art und Weise und mit einem verbundene Risiken
grösseren Abstand zum Ereignis. Sie besteht darin, die be- • Die Mitarbeitenden: Kompetenzen, Gesundheitszu-
reits getroffenen Massnahmen zur Kenntnis zu nehmen, stand, Unaufmerksamkeit, Verhalten
über die Notwendigkeit einer vertieften Analyse zu bestim- • Das Team: Kommunikation, Leadership, gegenseitige
men und zu entscheiden, ob eine breitere Information in Hilfe
Bezug auf den Zwischenfall notwendig ist. Die vertiefte • Die Arbeitsbedingungen: Personalbestand (abwe-
Analyse soll alle Ursachen des Zwischenfalls identifizieren sende Mitarbeitende), Arbeitsbelastung, physische
(nicht nur auf der Ebene der direkt involvierten Mitarbeiten- Arbeitsumgebung (Raum, Temperatur, Licht), Arbeits-
den). Manchmal sind die Ursachen vermeidbar, manchmal klima
sind sie nicht zu vermeiden. Bei vermeidbaren Ursachen • Die Organisation (Unternehmungsführung der Institu-
werden Verbesserungsmassnahmen umgesetzt, um die tion): personelle Ressourcen (Dotierung), zur Ver-
Wahrscheinlichkeit einer Wiederholung des Zwischenfalls fügung stehende materielle Ressourcen, Prioritäten/
zu reduzieren und seine Folgen zu lindern. institutionelle Ziele, Sicherheitskultur
• Das Umfeld: Wirtschaft, Politik, Anforderungen ex-
Im Jahr 2020 hat die zweite Analyse bei 78 % der gemel- terner Institutionen
deten Zwischenfälle (4’583 Zwischenfälle) nicht zu einer • Das Material: Mängel, falsche Benutzung
vertieften Analyse geführt. Dies muss mit der Tatsache in • Die Logistik: Gebäude, Transport
Beziehung gesetzt werden, dass 90 % der Zwischenfäl-
le einen geringen Schweregrad aufweisen. Bei 22 % der Relevante Faktoren
gemeldeten Zwischenfälle (1’282 Zwischenfälle) ist eine Im Jahr 2020 sind aufgrund der vertieften Analysen folgen-
vertiefte Analyse durchgeführt worden. In Bezug auf 35 de relevante Faktoren identifiziert worden:
Zwischenfälle ist im Rahmen der zweiten Analyse eine er- Es ist interessant, die Entwicklung der beitragenden Fak-
weiterte Information in Form einer Mitteilung an andere toren von einem Jahr zum anderen zu vergleichen. Ins-
Abteilungen erfolgt. besondere ist es interessant zu sehen, ob der Teamfaktor
häufiger identifiziert wird, was ein Zeichen für die Reife
Die vertiefte Analyse basiert auf einem systemischen An- des Analyseprozesses wäre, da die erste Tendenz darin
satz. Grundsätzlich geht dieser Ansatz davon aus, dass besteht, nur den Mitarbeiterbezogenen Faktor beizubehal-
mehrere Sicherheitssysteme bestehen, die verhindern ten. Leider sind, auf Grund einer Konfigurationsänderung
können, dass sich ein Zwischenfall ereignet. In jedem des Tools im Zusammenhang einer neuen Softwareversion
dieser Systeme wird deshalb nach ursächlichen Faktoren im Jahr 2020, eine grosse Anzahl der relevanten Faktoren
(Schwachstellen des Systems) gesucht. nicht auswertbar.
Im Folgenden werden die Sicherheitssysteme im Bereich
der Pflegesicherheit mit Beispielen von ursächlichen Fak-
Spital Wallis - Qualitätsbericht 2020 - Das Management der Zwischenfälle5
4. Verbesserungsmassnahmen
Die Verbesserungsmassnahmen erfolgen nicht erst nach Massnahmen welche nach der Meldung und noch vor
der Durchführung der Analyse. Oft werden sie direkt nach der Durchführung der Analyse umgesetzt wurden
dem Zwischenfall umgesetzt. Zusätzlich zu diesen rasch Diese Massnahmen werden in vordefinierte Kategorien
getroffenen Massnahmen werden später nach einer struk- eingeteilt. Die folgende Tabelle zeigt die Verteilung der Ka-
turieren Analyse noch gewisse zusätzliche Massnahmen tegorien dieser Massnahmen für die Jahre 2018 bis 2020.
umgesetzt.
184
06. ANDERE MASSNAHME(N) 83
90
75
05. REDAKTION VERFAHREN/ANWEISUNG/PROTOKOLL, ... 32
54
290
04. OPTIMIERUNG DER PRAXIS/DES PROZESSES 253
198
213
03. INFORMATION AN PATIENTEN/ANGEHÖRIGE/BESUCHER 161
193
1660
02. DEBRIEFING, ERKLÄRUNGEN, INFORMATIONEN AN DEN/DIE
MITARBEITENDEN 1254
1194
1738
01. VON DER MELDENDEN PERSON MITGETEILTE UNMITTELBARE
MASSNAHMEN 1326
1145
0 20 0 40 0 60 0 80 0 10 00 12 00 14 00 16 00 18 00 20 00
20 20 20 19 20 18
Im Allgemeinen ist festzustellen, dass im Jahr 2020 mehr vermehrt in die Kategorie 4 einzuordnen sind. Allerdings
Massnahmen unmittelbar nach dem Zwischenfall getrof- muss daran erinnert werden, dass die hier beschriebenen
fen worden sind: 4’160 Massnahmen im Jahr 2020, 3’109 Massnahmen diejenigen sind, welche unverzüglich getrof-
im Jahr 2019 und 2’874 im Jahr 2018. fen werden. Es handelt sich also um die einfachsten und
am schnellsten umzusetzenden Massnahmen.
Von den 4160 Massnahmen wurden 1738 (42%) unmittel-
bar nach dem Vorfall umgesetzt, es gibt jedoch keine ge-
naue Aussage über die Art dieser Massnahmen (Kategorie
6). Kategorie 1 gibt leider nicht viele Informationen. Die Ka-
tegorien 2 und 5 sind wichtig, gelten aber isoliert betrachtet
als wenig effizient für eine Verringerung der Wahrschein-
lichkeit eines Zwischenfalls. Es müssen noch Anstren-
gungen unternommen werden, damit die Massnahmen
Spital Wallis - Qualitätsbericht 2020 - Das Management der Zwischenfälle6
Verbesserungsmassnahmen aufgrund von vertieften
Analysen
Aufgrund der vertieften Analysen von Zwischenfällen sind Die folgende Tabelle zeigt die Entwicklung der Anzahl Mass-
im Jahr 2020 insgesamt 202 Verbesserungsmassnahmen nahmen die nach einer strukturierten Analyse definiert und
vorgeschlagen worden. Zudem sind 55 Verbesserungs- umgesetzt wurden sowie die spontan vorgeschlagenen
massnahmen spontan von Mitarbeitenden vorgeschlagen Verbesserungsmassnahmen von 2016 bis 2020.
worden, ohne einen direkten Zusammenhang mit einem
Zwischenfall.
Ma ssnahmen nach einem Zwischenfall Spontan vorgeschlagene Maßnahmen
124 75
90
55
60 288 309
224 202
122
2016 2017 2018 2019 2020
Zwischen 2019 und 2020 ist die Anzahl Massnahmen, die im Anschluss einer strukturierten Analyse definiert
welche getroffen wurden vor gründlicher Analyse des Zwi- wurden sowie die spontan vorgeschlagenen Verbesse-
schenfalls, um 34% gestiegen. Die Anzahl Massnahmen, rungsmassnahmen sind um 33% gesunken.
Spital Wallis - Qualitätsbericht 2020 - Das Management der Zwischenfälle7
5. Schlussfolgerung
Das Management der Zwischenfälle stellt eine Vorgehens- Mit demselben Ziel werden im Jahr 2021 neue Initiativen
weise zur Verbesserung der Patientensicherheit dar. Es umgesetzt:
ist im Spital Wallis gut verankert. Die Zahl der gemelde- • Zurverfügungstellung von Eckdaten für die Abtei-
ten Zwischenfälle bleibt im Jahr 2020 hoch. Sie ist zudem lungsleitungen, damit sie einen vollständigen Über-
etwas höher als im Jahr 2019. Diese Zunahme ist jedoch blick über die in ihrer Abteilung gemeldeten und be-
weniger ausgeprägt als diejenige im Zeitraum von 2015 bis handelten Zwischenfälle erhalten
2018. Diese geringere Zunahme wirft Fragen auf, denn die • Erhöhung der Zahl der Kolloquien Morbidität-Morta-
Erhöhung der Zahl der gemeldeten Zwischenfälle gilt als lität, denen dieselbe Philosophie wie dem Manage-
Zeichen der Weiterentwicklung der Sicherheitskultur. Es ment der Zwischenfälle zugrunde liegt
könnte also sein, dass die Sicherheitskultur im Spital Wallis • Änderung der Parametrisierung der Software des Ma-
langsamer fortschreitet. Es sind auch andere Erklärungen nagements der Zwischenfälle, um die Analyse der
für die Stabilisierung der Zahl der Meldungen möglich wie Zwischenfälle zu erleichtern und den Prozess weniger
zum Beispiel eine Unzufriedenheit betreffend die Leistung zeitintensiv zu gestalten
des Prozesses (Qualität der Analysen und Effizienz der Ver-
besserungsmassnahmen) oder die Priorisierung anderer Die Entwicklung der Zahl der Zwischenfallmeldungen zwi-
Prozesse als des Managements der Zwischenfälle auf- schen 2020 und 2021 wird die Evaluation der Auswirkun-
grund der grossen Arbeitsbelastung in gewissen Abteilun- gen der oben beschriebenen Massnahmen ermöglichen.
gen in Zusammenhang mit der Covid-Pandemie. Die Analyse der Entwicklung der Zwischenfallkategorien,
der Schweregrade und der ursächlichen Faktoren wird
Im Jahr 2020 sind zum Beispiel folgende Massnahmen ge- ebenfalls ein Mittel zur Evaluation des Fortschritts der Si-
troffen worden, um das Management der Zwischenfälle zu cherheitskultur im Spital darstellen.
fördern und zu verbessern:
• eine Sensibilisierungskampagne betreffend das Ma-
nagement der Zwischenfälle
• die dauerhafte Einrichtung der Instanz für die Behand-
lung der schweren Zwischenfälle im Spitalzentrum
des französischsprachigen Wallis
• die bessere Überwachung der Verbesserungsmass-
nahmen dank des Einbezugs der Qualitätsabteilungen
• ein internes Audit zum gesamten Prozess des Ma-
nagements der Zwischenfälle
Spital Wallis - Qualitätsbericht 2020 - Das Management der ZwischenfälleSie können auch lesen
