Qualitätsbericht 2020 - KRANKENHAUS LAND HADELN OTTERNDORF
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KRANKENHAUS LAND HADELN
OTTERNDORF
Qualitätsbericht 2020Qualitätsbericht 2020
Einleitung KRANKENHAUS
LAND HADELN
OTTERNDORF
Vorstellung des Trägers
Die Deutsche Regional Klinik GmbH, vertreten durch Herrn André Eydt und Herrn Sigurd Gawinski, übernahm unter
Einleitung
neuer Trägerschaft drei deutsche Krankenhäuser zum Ende des Jahres 2020 von der „Capio-Gruppe“. Alle drei
Einrichtungen agieren unter dem Dach „Deutsche Regional Kliniken – mein Versorger vor Ort“.
Die Deutsche Regional Klinik GmbH betreibt selbst die Franz von Prümmer Klinik in Bad Brückenau und hält 100% der
Anteile an der MVZ Bad Brückenau Bahnhofstraße GmbH, Elbe-Jeetzel-Klinik Dannenberg GmbH und Krankenhaus
Land Hadeln Otterndorf GmbH.
Mit Wirksamkeit vom 01.11.2020 wurde der vollständige Geschäftsanteil, zum damaligen Zeitpunkt firmierend unter
Capio Deutsche Klinik Otterndorf GmbH durch die Deutsche Regional Klinik GmbH, zum damaligen Zeitpunkt
firmierend unter Franz von Prümmer Klinik GmbH übernommen.
Bei der Krankenhaus Land Hadeln Otterndorf GmbH handelt es sich um die Trägerschaft des Krankenhauses
Land Hadeln Otterndorf. Ursprünglich wurde das Krankenhaus im Jahr 1958 errichtet und bis 2005 vom Landkreis
Cuxhaven bzw. Landkreis Hadeln betrieben. Daraufhin folgte die Trägerschaft unter Capio bis zur Übernahme durch
die Deutsche Regional Klinik GmbH.
Auf Antrag der Krankenhaus Land Hadeln Otterndorf GmbH wurde am 23.03.2021 durch Beschluss vom
24.03.2021 zunächst die vorläufige Eigenverwaltung angeordnet. Durch den Beschluss vom 19.05.2021 wurde
sodann die vorläufige Insolvenzverwaltung angeordnet. Am 01.07.2021 wurde vom Arbeitsgericht Cuxhaven
das Insolvenzverfahren eröffnet. Mit Wirksamkeit zum 01.10.2021 übernehmen der Landkreis Cuxhaven und die
Samtgemeinde Land Hadeln das Krankenhaus Land Hadeln.
Als Geschäftsführer der Krankenhaus Land Hadeln Otterndorf GmbH wurde Herr Manfred Junge bestellt.
Das Krankenhaus Land Hadeln in Otterndorf ist gemäß der Krankenhausplanung der Anforderungsstufe
„Grundversorgung“ zugeordnet und gehört der Basisnotfallversorgungsstufe an.
Die Einrichtung in Otterndorf unterhält vier bettenführende Fachabteilungen, davon drei Hauptabteilungen und eine
Belegabteilung. Die Planbetten verteilen sich auf die getrennt ausgewiesenen Fachgebiete Innere Medizin (60),
Chirurgie (20), Orthopädie (13) sowie Hals- Nasen- Ohrenheilkunde (1).
Seite 2Qualitätsbericht 2020
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Editorial Geschäftsleitung
Sehr geehrte Damen und Herren,
liebe Leserinnen und Leser,
mit unserem Qualitätsbericht 2020 bieten wir Ihnen die Möglichkeit, sich umfassend über das Leistungs- und
Servicespektrum unserer Klinik zu informieren.
Alle Krankenhäuser sind seit dem Jahre 2005 vom Gesetzgeber gem. § 137 SGB V verpflichtet, jährlich einen
strukturierten Qualitätsbericht zu veröffentlichen. Damit stehen den Krankenkassen, der Kassenärztlichen
Vereinigung sowie Versicherten und Patienten für vergleichbare Auswertungen und Bewertungen Daten und Fakten
aller Krankenhäuser zur Verfügung.
Im hier vorliegenden Qualitätsbericht zeigen wir Ihnen mit medizinischen Struktur- und Ergebnisdaten die
Leistungsfähigkeit und Patientenorientierung unseres Hauses. Der Hauptteil ist untergliedert in vier Teile: Teil A und
B enthalten allgemeine und fachspezifische Struktur- und Leistungsdaten, Teil C berichtet über den Stand und die
Maßnahmen der Qualitätssicherung und Teil D informiert über das individuelle Qualitätsmanagement in unserem
Krankenhaus.
Über eine Rückmeldung mit Anregungen bzw. Verbesserungsvorschlägen Ihrerseits würden wir uns sehr freuen,
dienen diese doch der Optimierung unserer Leistungsqualität.
Manfred Junge
Geschäftsführer
Krankenhaus Land Hadeln
Seite 3Qualitätsbericht 2020
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Ansprechpartner
Manfred Junge Die Krankenhausleitung ist verantwortlich für die
Geschäftsführer Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im
Tel. 04751 908 150 Qualitätsbericht.
Fax 04751 908 110
Manfred.Junge@khlh.de Hinweis:
Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wird
Dr. med. Pio Faust im Folgenden auf eine geschlechtsspezifische
Komm. Ärztlicher Direktor Differenzierung verzichtet. Entsprechende Begriffe
Tel. 04751 908 345 gelten Im Sinne der Gleichbehandlung für beide
Fax 04751 908 110 Geschlechter.
Pio.Faust@khlh.de
Link:
Melanie Steffens www.krankenhaus-land-hadeln.de
Qualitätsmanagement
Tel. 04751 908 550
Fax 04751 908 110
Melanie.Steffens@khlh.de
Seite 4Qualitätsbericht 2020
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Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
Einleitung 2
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 9
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 9
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 10
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 10
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 10
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 11
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 13
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 13
A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigungen 13
A-7.2 Konkrete Aspekte der Barrierefreiheit 14
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 16
A-8.1 Forschung und akademische Lehre 16
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen 16
A-9 Anzahl der Betten 16
A-10 Gesamtfallzahlen 16
A-11 Personal des Krankenhauses 17
A-11.1 Ärztinnen und Ärzte 17
A-11.2 Pflegepersonal 18
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik 19
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 19
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 23
A-12.1 Qualitätsmanagement 23
A-12.1.1 Verantwortliche Person 23
A-12.1.2 Lenkungsgremium 23
A-12.2 Klinisches Risikomanagement 23
A-12.2.1 Verantwortliche Person 23
A-12.2.2 Lenkungsgremium 23
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen 24
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems 25
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen 26
A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte 26
A-12.3.1 Hygienepersonal 26
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene 27
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen 27
A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie 27
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden 28
A-12.3.2.4 Händedesinfektion 29
A-12.3.2.5 Umgang mit Patientinnen und Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) 29
Seite 5Qualitätsbericht 2020
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Inhaltsverzeichnis
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement 30
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 31
A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) 33
A-12.5.1 Verantwortliches Gremium 33
A-12.5.2 Verantwortliche Person 33
A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal 33
A-12.5.4 Instrumente und Maßnahmen 33
A-13 Besondere apparative Ausstattung 36
A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des G–BA
gemäß § 136c Absatz 4 SGB V 36
A-14.1 Teilnahme an einer Notfallstufe 36
A-14.2 Teilnahme an der Speziellen Notfallversorgung 37
A-14.3 Teilnahme am Modul Spezialversorgung 37
A-14.4 Kooperation mit Kassenärztlicher Vereinigung
(gemäß § 6 Absatz 3 der Regelungen zu den Notfallstrukturen) 37
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 38
B-1 Innere Medizin 39
B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 39
B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärztinnen und Ärzten der Organisationseinheit / Fachabteilung 39
B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 39
B-1.4 [unbesetzt] 39
B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 40
B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD 40
B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 41
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 41
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 42
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 43
B-1.11 Personelle Ausstattung 43
B-1.11.1 Ärztinnen und Ärzte 43
B-1.11.2 Pflegepersonal 44
B-2 Innere Medizin/Schwerpunkt Geriatrie 47
B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 47
B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärztinnen und Ärzten der Organisationseinheit / Fachabteilung 47
B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 47
B-2.4 [unbesetzt] 47
B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 48
B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD 48
B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 49
B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 49
Seite 6Qualitätsbericht 2020
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Inhaltsverzeichnis
B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 49
B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 50
B-2.11 Personelle Ausstattung 50
B-2.11.1 Ärztinnen und Ärzte 50
B-2.11.2 Pflegepersonal 51
B-3 Allgemeine Chirurgie 53
B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 53
B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärztinnen und Ärzten der Organisationseinheit / Fachabteilung 53
B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 53
B-3.4 [unbesetzt] 53
B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 54
B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD 54
B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 55
B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 56
B-3.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 57
B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 57
B-3.11 Personelle Ausstattung 58
B-3.11.1 Ärztinnen und Ärzte 58
B-3.11.2 Pflegepersonal 59
B-4 Orthopädie 61
B-4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 61
B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärztinnen und Ärzten der Organisationseinheit / Fachabteilung 61
B-4.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 61
B-4.4 [unbesetzt] 61
B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 62
B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD 62
B-4.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 63
B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 64
B-4.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 64
B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 64
B-4.11 Personelle Ausstattung 65
B-4.11.1 Ärztinnen und Ärzte 65
B-4.11.2 Pflegepersonal 66
B-5 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 68
B-5.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 68
B-5.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärztinnen und Ärzten der Organisationseinheit / Fachabteilung 68
B-5.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 68
B-5.4 [unbesetzt] 68
B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 69
B-5.6 Hauptdiagnosen nach ICD 69
Seite 7Qualitätsbericht 2020
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Inhaltsverzeichnis
B-5.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 70
B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 70
B-5.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 71
B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 71
B-5.11 Personelle Ausstattung 72
B-5.11.1 Ärztinnen und Ärzte 72
B-5.11.2 Pflegepersonal 72
C Qualitätssicherung 74
C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach
§ 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V 74
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 74
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)
nach § 137f SGB V 74
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 74
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V 74
C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenregelungen im Berichtsjahr 74
C-5.2 Angaben zum Prognosejahr 74
C-5.2.1 Leistungsberechtigung für das Prognosejahr 74
C-5.2.1.a Ergebnis der Prognoseprüfung der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen 75
C-5.2.1.b Ausnahmetatbestand (§ 7 Mm-R) 75
C-5.2.1.c Erlaubnis der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde zur Sicherstellung der
flächendeckenden Versorgung (§ 136b Absatz 5 SGB V) 75
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V 75
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1
SGB V 76
C-8 Umsetzung der Pflegepersonalregelung im Berichtsjahr 76
C-8.1 Monatsbezogener Erfüllungsgrad der PpUG 76
C-8.2 Schichtbezogener Erfüllungsgrad der PpUG 77
D Qualitätsmanagement 78
D-1 Qualitätspolitik 78
D-2 Qualitätsziele 79
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 80
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 81
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 82
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 85
Seite 8Qualitätsbericht 2020
Struktur- und Leistungsdaten KRANKENHAUS
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Allgemeine Daten (Teil A)
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Vor dem Hintergrund der COVID-19-Pandemie hat der G–BA im März 2020 kurzfristig reagiert und die Inhalte und
Verfahren unterschiedlicher Qualitätssicherungsverfahren an die besonderen Rahmenbedingungen angepasst (vgl.
G–BA-Beschluss vom 27.03.2020). Aber auch jenseits der Qualitätssicherungsverfahren hat die Pandemie im Jahr
2020 bedeutsam Einfluss auf die Versorgung in Krankenhäusern genommen. Diese Effekte spiegeln sich auch in
den Qualitätsberichten im Berichtsjahr 2020 wider. So können etwa die Angaben in einigen Berichtsteilen deutlich
von den Angaben aus den vorherigen Berichtsjahren abweichen, was einen direkten Vergleich einzelner Berichts-
jahre nicht immer möglich macht.
Dennoch stellen die Angaben im Qualitätsbericht die Strukturen und das Leistungsgeschehen in den Kranken-
häusern für das Berichtsjahr 2020 transparent dar und erfüllen damit eine wichtige Aufgabe für Patientinnen und
Patienten sowie die zuweisenden Ärztinnen und Ärzte.
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Name: Krankenhaus Land Hadeln
Institutionskennzeichen: 260330407
Standortnummer: 771104000
Standortnummer (alt): 00
Straße: Große Ortstraße 85
PLZ / Ort: 21762 Otterndorf
Telefon: 04751 / 908 – 0
Telefax: 04751 / 908 – 110
E-Mail: info@khlh.de
Ärztliche Leitung
Name: Dr. med. Pio Faust
Funktion / Arbeits- Komm. Ärztlicher Direktor
schwerpunkt:
Telefon: 04751 / 908 – 345
Telefax: 04751 / 908 – 110
E-Mail: Pio.Faust@khlh.de
Seite 9Qualitätsbericht 2020
Struktur- und Leistungsdaten KRANKENHAUS
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Allgemeine Daten (Teil A)
Pflegedienstleitung
Name: Uwe Stein
Funktion / Arbeits- Pflegedienstleitung
schwerpunkt:
Telefon: 04751 / 908 – 260
Telefax: 04751 / 908 – 110
E-Mail: Uwe.Stein@khlh.de
Verwaltungsleitung
Name: Manfred Junge
Funktion / Arbeits- Geschäftsführer
schwerpunkt:
Telefon: 04751 / 908 – 150
Telefax: 04751 / 908 – 110
E-Mail: Manfred.Junge@khlh.de
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Träger: Krankenhaus Land Hadeln Otterndorf GmbH
Art: privat
Internet: www.krankenhaus-land-hadeln.de
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Akademisches Lehr- ja
krankenhaus:
Universität: Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE)
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Verpflichtung besteht: trifft nicht zu
Seite 10Qualitätsbericht 2020
Struktur- und Leistungsdaten KRANKENHAUS
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Allgemeine Daten (Teil A)
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP02 Akupunktur
MP03 Angehörigenbetreuung/–beratung/–seminare
MP54 Asthmaschulung
MP04 Atemgymnastik/–therapie
MP06 Basale Stimulation
MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden
MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege
MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie
MP18 Fußreflexzonenmassage
MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
MP24 Manuelle Lymphdrainage
MP25 Massage
MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie
MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie
Seite 11Qualitätsbericht 2020
Struktur- und Leistungsdaten KRANKENHAUS
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Allgemeine Daten (Teil A)
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie
MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse
MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)
MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik
MP37 Schmerztherapie/–management
MP63 Sozialdienst
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patientinnen und Patienten sowie Angehörigen
MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
MP67 Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen
MP51 Wundmanagement
MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/
Tagespflege
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen
Seite 12Qualitätsbericht 2020
Struktur- und Leistungsdaten KRANKENHAUS
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Allgemeine Daten (Teil A)
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Leistungsangebot
NM03 Patientenzimmer: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
NM05 Patientenzimmer: Mutter-Kind-Zimmer
NM11 Patientenzimmer: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
NM09 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich)
NM40 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Empfangs- und Begleitdienst für Patientinnen und Patienten
sowie Besucherinnen und Besuchern durch ehrenamtliche Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
NM49 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Informationsveranstaltungen für Patientinnen und Patienten
NM60 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen
NM42 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Seelsorge/spirituelle Begleitung
NM68 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Abschiedsraum
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigungen
Name: Uwe Stein
Funktion / Arbeits- Pflegedienstleitung
schwerpunkt:
Telefon: 04751 / 908 – 260
Telefax: 04751 / 908 – 110
E-Mail: Uwe.Stein@khlh.de
Seite 13Qualitätsbericht 2020
Struktur- und Leistungsdaten KRANKENHAUS
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Allgemeine Daten (Teil A)
A-7.2 Konkrete Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit
BF06 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Zimmerausstattung mit rollstuhlgerechten Sanitäranlagen
BF08 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerechter Zugang zu Serviceeinrichtungen
BF09 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug (innen/außen)
BF10 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucherinnen und
Besucher
BF14 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung: Arbeit mit Piktogrammen
BF15 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung: Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz
oder geistiger Behinderung
BF16 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung: Besondere personelle Unterstützung von
Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung
BF17 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße oder
massiver körperlicher Beeinträchtigung: Geeignete Betten für Patientinnen und Patienten mit
besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF18 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße oder
massiver körperlicher Beeinträchtigung: OP-Einrichtungen für Patientinnen und Patienten mit
besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
Seite 14Qualitätsbericht 2020
Struktur- und Leistungsdaten KRANKENHAUS
LAND HADELN
OTTERNDORF
Allgemeine Daten (Teil A)
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit
BF19 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße oder
massiver körperlicher Beeinträchtigung: Röntgeneinrichtungen für Patientinnen und Patienten mit
besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF20 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße oder
massiver körperlicher Beeinträchtigung: Untersuchungseinrichtungen/–geräte für Patientinnen und
Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF21 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße oder
massiver körperlicher Beeinträchtigung: Hilfsgeräte zur Unterstützung bei der Pflege für Patientinnen
und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF22 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße oder
massiver körperlicher Beeinträchtigung: Hilfsmittel für Patientinnen und Patienten mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF26 Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit und Religionsausübung: Behandlungsmöglichkeiten durch
fremdsprachiges Personal
Seite 15Qualitätsbericht 2020
Struktur- und Leistungsdaten KRANKENHAUS
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Allgemeine Daten (Teil A)
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Trifft nicht zu bzw. entfällt.
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpflegerin und Gesundheits- und Krankenpfleger
HB19 Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner
A-9 Anzahl der Betten
Bettenzahl: 94
A-10 Gesamtfallzahlen
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:
Vollstationäre Fälle: 3.243
Teilstationäre Fälle: 0
Ambulante Fälle:
− Fallzählweise: 18.485
Seite 16Qualitätsbericht 2020
Struktur- und Leistungsdaten KRANKENHAUS
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OTTERNDORF
Allgemeine Daten (Teil A)
A-11 Personal des Krankenhauses
A-11.1 Ärztinnen und Ärzte
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden
Anzahl¹
Ärztinnen und Ärzte insgesamt (ohne Belegärztinnen und Belegärzte) 29,1
− davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 29,1
− davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
− davon stationäre Versorgung 24,2
− davon ambulante Versorgungsformen 4,9
Fachärztinnen und Fachärzte 17
− davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 17
− davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
− davon stationäre Versorgung 14,3
− davon ambulante Versorgungsformen 2,7
Belegärztinnen und Belegärzte (nach § 121 SGB V) 1
Ärztinnen und Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 4,5
− davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,5
− davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
− davon stationäre Versorgung 3,5
− davon ambulante Versorgungsformen 1
Seite 17Qualitätsbericht 2020
Struktur- und Leistungsdaten KRANKENHAUS
LAND HADELN
OTTERNDORF
Allgemeine Daten (Teil A)
Anzahl¹
Fachärztinnen und Fachärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 3,8
− davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,8
− davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
− davon stationäre Versorgung 3,1
− davon ambulante Versorgungsformen 0,7
¹ Bei den Belegärztinnen und Belegärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben
A-11.2 Pflegepersonal
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 38,5 Stunden
Personal des Krankenhauses insgesamt
Anzahl¹ Ausbildungsdauer
Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- und Kranken- 52,5 3 Jahre
pfleger
− davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 52,4
− davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,1
− davon stationäre Versorgung 52,5
− davon ambulante Versorgungsformen 0
Seite 18Qualitätsbericht 2020
Struktur- und Leistungsdaten KRANKENHAUS
LAND HADELN
OTTERNDORF
Allgemeine Daten (Teil A)
Anzahl¹ Ausbildungsdauer
Krankenpflegehelferinnen und Krankenpflegehelfer 2,2 1 Jahr
− davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,3
− davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,9
− davon stationäre Versorgung 2,2
− davon ambulante Versorgungsformen 0
Medizinische Fachangestellte 9,2 3 Jahre
− davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 9,2
− davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
− davon stationäre Versorgung 4,2
− davon ambulante Versorgungsformen 5
¹ Bei Beleghebammen und Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik
Trifft nicht zu bzw. entfällt.
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹
SP05 Ergotherapeutin und Ergotherapeut 3,5
− davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,9
− davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 1,6
− davon stationäre Versorgung 2,9
− davon ambulante Versorgungsformen 0,6
Seite 19Qualitätsbericht 2020
Struktur- und Leistungsdaten KRANKENHAUS
LAND HADELN
OTTERNDORF
Allgemeine Daten (Teil A)
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹
SP15 Masseurin/Medizinische Bademeisterin und Masseur/Medizinischer Bademeister 0,5
− davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,5
− davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
− davon stationäre Versorgung 0,5
− davon ambulante Versorgungsformen 0
SP43 Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technischer 29,7
Assistent für Funktionsdiagnostik (MTAF)
− davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 26,7
− davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 3
− davon stationäre Versorgung 23,4
− davon ambulante Versorgungsformen 6,3
SP56 Medizinisch-technische Radiologieassistentin und Medizinisch-technischer Radiologie- 2,8
assistent (MTRA)
− davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,8
− davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
− davon stationäre Versorgung 1,8
− davon ambulante Versorgungsformen 1
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Allgemeine Daten (Teil A)
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹
SP21 Physiotherapeutin und Physiotherapeut 10,2
− davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 10,1
− davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,1
− davon stationäre Versorgung 7,9
− davon ambulante Versorgungsformen 2,3
SP23 Diplom-Psychologin und Diplom-Psychologe 0,7
− davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,7
− davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
− davon stationäre Versorgung 0,7
− davon ambulante Versorgungsformen 0
SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 4,8
− davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,8
− davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
− davon stationäre Versorgung 4
− davon ambulante Versorgungsformen 0,8
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Allgemeine Daten (Teil A)
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹
SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 0,9
− davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,9
− davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
− davon stationäre Versorgung 0,5
− davon ambulante Versorgungsformen 0,4
SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 1,8
− davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,8
− davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
− davon stationäre Versorgung 1,8
− davon ambulante Versorgungsformen 0
¹ Anzahl der Vollkräfte
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Allgemeine Daten (Teil A)
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Name: Melanie Steffens
Funktion / Arbeits- Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB)
schwerpunkt:
Telefon: 04751 / 908 – 406
Telefax: 04751 / 908 – 110
E-Mail: Melanie.Steffens@khlh.de
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Beteiligte Abteilungen / Alle Fachabteilungen sind durch einen Vertreter – Chefarzt – mit im Lenkungsgremium
Funktionsbereiche: aufgeführt
Tagungsfrequenz: quartalsweise
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person
Name: Melanie Steffens
Funktion / Arbeits- Risikomanagementbeauftragte
schwerpunkt:
Telefon: 04751 / 908 – 406
Telefax: 04751 / 908 – 110
E-Mail: Melanie.Steffens@khlh.de
A-12.2.2 Lenkungsgremium
Beteiligte Abteilungen / Alle Abteilungen/Funktionsbereiche sind durch einen Vertreter mit im Lenkungsgremium
Funktionsbereiche: aufgeführt
Tagungsfrequenz: quartalsweise
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Allgemeine Daten (Teil A)
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risiko- Name: Bit QMS
management-Dokumentation (QM/RM- Letzte Aktualisierung: 18.10.2020
Dokumentation) liegt vor
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungs-
maßnahmen
RM03 Mitarbeiterbefragungen
RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
Dekubitusprophylaxe (z. B. „Expertenstandard
Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
Maßnahmen
RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehl- Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
funktionen von Geräten
RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
Fallbesprechungen/–konferenzen
RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwarteter
Blutverlust
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Allgemeine Daten (Teil A)
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
RM15 Präoperative, vollständige Präsentation Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
notwendiger Befunde
RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
und Patientenverwechslungen
RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
Versorgung
RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Letzte Aktualisierung: 18.10.2020
Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Frequenz: bei Bedarf
Meldungen
IF03 Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Frequenz: jährlich
zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und
zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem
Fehlermeldesystem
Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet?
Ja, Tagungsfrequenz: halbjährlich
Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patienten-
sicherheit:
- Die Hygienemaßnahmen und Besucherregelungen werden regelmäßig an die gültigen
Arbeitsschutzverordnungen und Coronaverordnugen angepasst.
- Neben den Auswertungen des Sturzrisikos werden anschließend auch Maßnahmen getroffen, die Stürze bzw.
Verletzungen verhindern sollen. Beispiele: Stoppersocken und Protektoren
- Erneuerung des Energiemanagements (Notstromaggregat) damit bei einem Stromausfall die Patienten-
versorgung gewährleistet ist.
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Allgemeine Daten (Teil A)
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Nr. Instrument bzw. Maßnahme
EF02 CIRS Berlin (Ärztekammer Berlin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)
Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet?
Ja, Tagungsfrequenz: bei Bedarf
A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte
A-12.3.1 Hygienepersonal
Anzahl¹
Krankenhaushygienikerinnen und Krankenhaushygieniker 1
Hygienebeauftragte Ärztinnen und hygienebeauftragte Ärzte 3
Hygienefachkräfte (HFK) 1
Hygienebeauftragte in der Pflege 6
¹ Anzahl der Personen
Hygienekommission: ja
Vorsitzende / Vorsitzender
Name: Simone Bartosch
Funktion / Arbeits- Hygienefachkraft
schwerpunkt:
Telefon: 04751 / 908 – 109
Telefax: 04751 / 908 – 110
E-Mail: Simone.Bartosch@khlh.de
Tagungsfrequenz der Hygienekommission
Tagungsfrequenz: halbjährlich
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Allgemeine Daten (Teil A)
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen
Am Standort werden zentrale Venenkatheter eingesetzt: ja
Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor: ja
Der Standard thematisiert insbesondere
Hygienische Händedesinfektion ja
Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum ja
Beachtung der Einwirkzeit ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch ja
Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von ja
zentralen Venenverweilkathetern liegt vor:
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygiene- ja
kommission autorisiert:
A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie
Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor: ja
Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage ja
angepasst:
Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arznei- ja
mittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert:
Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotika- ja
prophylaxe liegt vor:
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Allgemeine Daten (Teil A)
Der Standard thematisiert insbesondere
Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ja
Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der ja
lokalen / regionalen Resistenzlage)
Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arznei- ja
mittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert:
Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jeder operierten ja
Patientin und jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z. B.
anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder anhand eigener /
adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft:
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden
Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verband- ja
wechsel liegt vor:
Der Standard thematisiert insbesondere
Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) ja
Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No- ja
Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))
Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ja
Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ja
Meldung an die Ärztin oder den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative ja
Wundinfektion
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arznei- ja
mittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert:
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Allgemeine Daten (Teil A)
A-12.3.2.4 Händedesinfektion
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch auf Intensivstationen wurde ja
für das Berichtsjahr erhoben:
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: 95 ml/Patiententag
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch auf Allgemeinstationen wurde ja
für das Berichtsjahr erhoben:
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 28 ml/Patiententag
Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch ja
stationsbezogen:
A-12.3.2.5 Umgang mit Patientinnen und Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)
Der Standard thematisiert insbesondere
Die standardisierte Information der Patientinnen und Patienten mit einer bekannten Besiedlung ja
oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die
Flyer der MRSA-Netzwerke¹
Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patientinnen und ja
Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte
Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern
am Standort anderen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der
Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden)
Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI- ja
Empfehlungen
Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zum ja
Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patientinnen und Patienten
¹ www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html
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Allgemeine Daten (Teil A)
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement
Nr. Instrument bzw. Zusatzangaben Kommentar /
Maßnahme Erläuterung
HM02 Teilnahme am CDAD-KISS
Krankenhaus- HAND-KISS
Infektions- MRSA-KISS
Surveillance-System OP-KISS
(KISS) des nationalen STATIONS-KISS
Referenzzentrums für
Surveillance von
nosokomialen
Infektionen
HM03 Teilnahme an anderen Hygienenetzwerk Landkreis Cuxhaven
regionalen, nationalen
oder internationalen
Netzwerken zur
Prävention von
nosokomialen
Infektionen
HM04 Teilnahme an der Zertifikat Bronze
(freiwilligen) „Aktion
Saubere Hände“
(ASH)
HM05 Jährliche Überprüfung Validation von allen
der Aufbereitung und RDG's und
Sterilisation von Sterilisatoren.
Medizinprodukten
HM09 Schulungen der
Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter zu
hygienebezogenen
Themen
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Allgemeine Daten (Teil A)
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Nr. Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterung
BM01 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes
Lob- und Beschwerdemanagement
eingeführt
BM02 Im Krankenhaus existiert ein
schriftliches, verbindliches Konzept
zum Beschwerdemanagement
(Beschwerdestimulierung, Beschwerde-
annahme, Beschwerdebearbeitung,
Beschwerdeauswertung)
BM03 Das Beschwerdemanagement regelt
den Umgang mit mündlichen
Beschwerden
BM04 Das Beschwerdemanagement regelt
den Umgang mit schriftlichen
Beschwerden
BM05 Die Zeitziele für die Rückmeldung an
die Beschwerdeführerinnen oder
Beschwerdeführer sind schriftlich
definiert
BM06 Eine Ansprechperson für das Bettina Hartig
Beschwerdemanagement mit Sekretariat der Verwaltungsdirektion
definierten Verantwortlichkeiten und Telefon: 04751 / 908 – 101
Aufgaben ist benannt Telefax: 04751 / 908 – 110
E-Mail: bettina.hartig@khlh.de
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Allgemeine Daten (Teil A)
Nr. Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterung
BM07 Eine Patientenfürsprecherin oder ein Elke Markgraf-Lührs
Patientenfürsprecher mit definierten Patientenfürsprecher
Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist Telefon: 04751 / 908 – 231
benannt Telefax: 04751 / 908 – 110
E-Mail: patientenfuersprecher-khotterndorf@outlook.com
Birgit Huster
Patientenfürsprecher
Telefon: 04751 / 908 – 231
Telefax: 04751 / 908 – 110
E-Mail: patientenfuersprecher-khotterndorf@outlook.com
BM08 Anonyme Eingabemöglichkeiten von Bettina Hartig
Beschwerden Sekretariat der Verwaltungsdirektion
Telefon: 04751 / 908 – 101
Telefax: 04751 / 908 – 110
E-Mail: bettina.hartig@khlh.de
BM09 Es werden regelmäßig Patienten-
befragungen durchgeführt
BM10 Es werden regelmäßig Einweiser-
befragungen durchgeführt
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Allgemeine Daten (Teil A)
A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)
AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel,
Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu
verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler
Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.
A-12.5.1 Verantwortliches Gremium
Die Arzneimittelkommission befasst sich regelmäßig mit dem Thema Arzneimitteltherapiesicherheit.
A-12.5.2 Verantwortliche Person
Name: Dr. rer. nat. Peter Dobberkau
Funktion / Arbeits- Apotheker
schwerpunkt:
Telefon: 04141 / 97 – 1130
E-Mail: Peter.Dobberkau@elbekliniken.de
A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal
Anzahl¹
Apothekerinnen und Apotheker 0
Weiteres pharmazeutisches Personal 0
¹ Anzahl der Personen
A-12.5.4 Instrumente und Maßnahmen
Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den
typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine
Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme
und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z. B.
besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für
besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich
können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden.
Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt, bzw. welche
Maßnahmen es konkret umgesetzt hat.
Die folgenden Aspekte können, ggf. unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt werden:
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Allgemeine Daten (Teil A)
- Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese
Dargestellt werden können Instrumente und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen Medikation (Arzneimittel-
anamnese), der anschließenden klinischen Bewertung und der Umstellung auf die im Krankenhaus verfügbare
Medikation (Hausliste), sowie zur Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation der Patientin oder des
Patienten als auch der für die Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.
- Medikationsprozess im Krankenhaus
Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgenden Teilprozessen ausgegangen: Arzneimittelanamnese –
Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe – Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapie-
überwachung – Ergebnisbewertung.
Dargestellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren Arzneimittelverordnung, z. B.
bezüglich Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation, aber auch bezüglich Anwendungs-
gebiet, Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Verhältnis, Verträglichkeit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechsel-
wirkungen u. ä.) und Ressourcenabwägungen. Außerdem können Angaben zur Unterstützung einer zuverlässigen
Arzneimittelbestellung, –abgabe und –anwendung bzw. –verabreichung gemacht werden.
- Entlassung
Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die sicherstellen, dass eine
strukturierte und sichere Weitergabe von Informationen zur Arzneimitteltherapie an weiterbehandelnde Ärztinnen
und Ärzte, sowie die angemessene Ausstattung der Patientinnen und Patienten mit Arzneimittelinformationen,
Medikationsplan und Medikamenten bzw. Arzneimittelverordnungen erfolgt.
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
AS01 Allgemeines: Schulungen der Mitarbeiterinnen
und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen
AS03 Aufnahme ins Krankenhaus – inklusive Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
Arzneimittelanamnese: Verwendung (A-12.2.3)
standardisierter Bögen für die Arzneimittel-
Anamnese
AS04 Aufnahme ins Krankenhaus – inklusive
Arzneimittelanamnese: Elektronische
Unterstützung des Aufnahme- und Anamnese-
Prozesses (z. B. Einlesen von Patientenstamm-
daten oder Medikationsplan, Nutzung einer
Arzneimittelwissensdatenbank, Eingabemaske
für Arzneimittel oder Anamneseinformationen)
Seite 34Qualitätsbericht 2020
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Allgemeine Daten (Teil A)
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
AS07 Medikationsprozess im Krankenhaus: Möglichkeit
einer elektronischen Verordnung, d. h.
strukturierte Eingabe von Wirkstoff (oder
Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz
(z. B. im KIS, in einer Verordnungssoftware)
AS08 Medikationsprozess im Krankenhaus:
Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer
Arzneimittelinformationssysteme (z. B. Lauer-
Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fach-
info-Service®)
AS11 Medikationsprozess im Krankenhaus:
Elektronische Dokumentation der Verabreichung
von Arzneimitteln
AS12 Medikationsprozess im Krankenhaus: Fallbesprechungen
Maßnahmen zur Minimierung von Medikations- Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittel-
fehlern verwechslung
Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische
Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden
Fehlermeldesystem (siehe Kapitel 12.2.3.2)
AS13 Entlassung: Maßnahmen zur Sicherstellung einer Aushändigung von arzneimittelbezogenen
lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Informationen für die Weiterbehandlung und
Entlassung Anschlussversorgung der Patientin oder des
Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen)
Entlassbriefs
Aushändigung des Medikationsplans
Bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder
Ausstellung von Entlassrezepten
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Allgemeine Daten (Teil A)
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h¹
AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung ¨
AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels þ
Röntgenstrahlen
AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darm- ———²
spiegelung
AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nieren- þ
versagen (Dialyse)
¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (² bei diesem Gerät nicht anzugeben)
A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des G–BA gemäß § 136c Absatz 4 SGB V
Alle Krankenhäuser gewährleisten Notfallversorgung und haben allgemeine Pflichten zur Hilfeleistung im Notfall.
Darüber hinaus hat der Gemeinsame Bundesausschuss ein gestuftes System von Notfallstrukturen in Kranken-
häusern im entgeltrechtlichen Sinne geregelt. Das bedeutet, dass Krankenhäuser, die festgelegte Anforderungen
an eine von drei Notfallstufen erfüllen, durch Vergütungszuschläge finanziell unterstützt werden. Krankenhäuser,
die die Anforderungen an eine der drei Stufen nicht erfüllen, erhalten keine Zuschläge. Nimmt ein Krankenhaus
nicht am gestuften System von Notfallstrukturen teil und gewährleistet es nicht eine spezielle Notfallversorgung,
sieht der Gesetzgeber Abschläge vor.
A-14.1 Teilnahme an einer Notfallstufe
Teilnahme an der strukturierten Notfallversorgung: ja
Stufe der Notfallversorgung, welcher das Krankenhaus zugeordnet ist
þ Basisnotfallversorgung (Stufe 1)
¨ Erweiterte Notfallversorgung (Stufe 2)
¨ Umfassende Notfallversorgung (Stufe 3)
Kommentar:
Erfüllung der Voraussetzungen des Moduls der Spezialversorgung nein
(siehe A-14.3):
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Allgemeine Daten (Teil A)
Basisnotfallversorgung (Stufe 1)
Umstand, der zu der Zuordnung des Krankenhauses zur Notfallstufe führt:
Erfüllung der Voraussetzungen der jeweiligen Notfallstufe
A-14.2 Teilnahme an der Speziellen Notfallversorgung
Trifft nicht zu bzw. entfällt.
A-14.3 Teilnahme am Modul Spezialversorgung
Trifft nicht zu bzw. entfällt.
A-14.4 Kooperation mit Kassenärztlicher Vereinigung
(gemäß § 6 Absatz 3 der Regelungen zu den Notfallstrukturen)
Das Krankenhaus verfügt über eine Notdienstpraxis, die von der nein
Kassenärztlichen Vereinigung in oder an dem Krankenhaus
eingerichtet wurde:
Die Notfallambulanz des Krankenhauses ist gemäß § 75 Absatz 1 b ja
Satz 2 Halbsatz 2 Alternative 2 SGB V in den vertragsärztlichen
Notdienst durch eine Kooperationsvereinbarung mit der Kassen-
ärztlichen Vereinigung eingebunden:
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