Rheumatische Erkrankungen unter der Pandemie - Rheumatoide Arthritis axiale Spondyloarthritis Riesenzellarteriitis
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Rheumatische Erkrankungen
unter der Pandemie
Rheumatoide Arthritis
axiale Spondyloarthritis
Riesenzellarteriitis
Dr. Edmund Edelmann
Diagnose und Therapie der Rheumatoiden Arthritis (RA) Covid-19 Infektion und Entzündlich Rheumatische Erkrankungen (ERE) Aktueller Wissenstand • zur Krankheitslast, zur Rate an schweren Covid-19 Verläufen • zur Impfantwort • zu Impfdurchbrüchen
Rheumatoide Arthritis
• Prävalenz ca. 0,9 %, Frauen 3 x häufiger betroffen
• Manifestationsgipfel: Frauen 55. - 64. Lebensjahr
Männer 65. - 74. Lebensjahr
Prof. Klaus Krüger
• Aber 2/3 der RA-Patienten in der Praxis < 65 Jahre!
• Partiell unbekannte Ätiologie, genetische Disposition
• Bisher unheilbar, aber Remission häufig erreichbar
• Inadäquat behandelt bedeutet:
- hohe Krankheitslast
- fortschreitend – destruktiv
- invalidisierend
- lebensverkürzend
Rheumatoide Arthritis –
Gelenkverteilung im Verlauf
24
34
62
68
85
63 27
80
79
24 39
71
Fallbeispiel Der typische Fall – R. W. 29 jährige Sekretärin • Erstvorstellung beim HA mit Gelenkschmerzen in den Finger- und Zehengelenken (v. a. nachts), anfangs intermittierend, dann konstant vorhanden, dazu seit einigen Wochen Abgeschlagenheit. Routinelabor: BSG mit 27 mm/h erhöht. Verordnung von Ibuprofen. • Nach zwei Wochen erneute Vorstellung: Jetzt tastbare Schwellung der Fingergrundgelenke 2 u. 3 beidseits sowie linkes Handgelenk – Schmerzen tendenziell zunehmend, einstündige Morgensteife in den Gelenken. Wie gehen Sie weiter vor?
Fallbeispiel Der typische Fall – R.W. 29 jährige Sekretärin
• Noch beim Hausarzt wurde zusätzlich der Rheumafaktor
bestimmt (mit 122 U positiv), BSG auf 44 mm/h angestiegen.
Im sonstigen Labor normochrome Anämie (Hb 10,9 g/dl).
• Termin beim Rheumatologen vereinbart, zur Überbrückung
Verordnung von 10 mg Prednisolon*, bedarfsweise
Ibuprofen 600 mg und Pantoprazol.
• Noch vor dem FA-Termin zusätzliche Schwellung beide Handgelenke,
der Fingermittelgelenke und linkes Sprunggelenk,
Arthralgien in sämtlichen Gelenken.
* Cave: Nur bei hohem Leidensdruck und Terminnot zu empfehlen,
da dadurch der Ausgangsstatus möglicherweise verschleiert wird.
Beginnende RA
Fallbeispiel
R. W. – wie ging es weiter?
• Beim Rheumatologen weiche fluktuierende Schwellungen
in folgenden Gelenken: MCP* 2 – 5 bds., PIP* 2 -5 beidseits,
beide Handgelenke, MTP*-Gelenke 2 – 4 re., li. Sprunggelenk
• Sonographisch Synovitis der Gelenkinnenhaut in den genannten Gelenken,
noch keine Hinweise auf knöcherne Defekte.
Ultraschall mit Powerdoppler Synovitis dorsales Handgelenk
Fallbeispiel
R. W. – wie ging es weiter?
• Beim Rheumatologen weiche fluktuierende Schwellungen
in folgenden Gelenken: MCP* 2 – 5 bds., PIP* 2 -5 beidseits,
beide Handgelenke, MTP*-Gelenke 2 – 4 re., li. Sprunggelenk
• Sonographisch Synovitis der Gelenkinnenhaut in den genannten Gelenken,
noch keine Hinweise auf knöcherne Defekte.
• Kernspintomographie der dominanten (stärker betroffenen) rechten HandKernspintomographie
bei Rheumatoider Arthritis
Knochenmarksödem
Erosionen
SynovitisFallbeispiel
R. W. – wie ging es weiter?
• Beim Rheumatologen weiche fluktuierende Schwellungen
in folgenden Gelenken: MCP* 2 – 5 bds., PIP* 2 -5 beidseits,
beide Handgelenke, MTP*-Gelenke 2 – 4 re., li. Sprunggelenk
• Sonographisch Synovitis der Gelenkinnenhaut in den genannten Gelenken,
noch keine Hinweise auf knöcherne Defekte.
• Kernspintomographie der dominanten (stärker betroffenen) rechten Hand
• Rö. beide Hände/ Vorfüße ? Weichteilschwellungen u. eine gelenknahe Osteopenie
• Laborchemisch BSG jetzt 55 m/h, CRP 3,9 mg/dl, Anti-CCP-AK 242 IU (= deutlich positiv).Rheumaserologie 1) ACPA* (meist Anti-CCP-AK oder auch Vimentin-Antikörper, Anti-MCV-AK): Spezifität für RA 95 % – Sensitivität ca. 70 % 2) IgM-Rheumafaktor: Spezifität viel geringer, ähnliche Sensitivität 3) ACPA + RF positiv: Wahrscheinlichkeit einer RA > 99 % * Antikörper gegen citrullinierte Peptide
Fallbeispiel
R. W. – wie ging es weiter?
• Diagnose einer gesicherten seropositiven RA.
• Beginn Basistherapie mit Methotrexat (Mtx) 15 mg/Woche
subkutan, 1 Tbl. Folat 5 mg am Tag nach Mtx-Injektion.
• Zusätzlich Beginn krankengymnastische Behandlung zur Wiederherstellung
der Mobilität und Kräftigung der Muskulatur.
• Prednisolon wegen der hohen Aktivität zuvor auf 20 mg erhöht, nach
einer Woche Reduzierung auf 15 mg, nachfolgend alle 5 Tage Reduktion um
2,5mg, Absetzen von Prednisolon innerhalb von 6 Wochen .
• Im weiteren Verlauf bei Ausbleiben einer Remission nach drei Monaten:
Einsatz eines TNF-alpha-Inhibitors zusätzlich zu Mtx.
• Remission 5 Monate nach Symptombeginn.Diagnose der Rheumatoiden Arthritis:
Ein Mosaik aus ...
• Anamnese (diagnoseweisende Symptome)
• Klinischem Befund (weiche Gelenkschwellung, Gelenkbefallsmuster)
• Laborbefunden (bei der frühen RA häufiger nicht diagnoseweisend, negativ)
• Befunden der bildgebenden Verfahren
- Gelenksonographie
- ggfs. Kernspintomographie (Erosionen, Knochenmarksödeme)
- Konventionelles Röntgen Hände/ Vorfüße ?
(Bei der frühen RA in der Regel o. B., aber für Differentialdiagnose wichtig
(z.B. Fingerpolyarthrose/Hämochromatose/ Chondrocalcinose etc.),
unter Biologika kein Verlaufsparameter mehr!
• Ggfs. Gelenkpunktion (z.B. Synoviaanalyse aus Kniegelenkpunktat)
Cave: ein arthroskopische Diagnostik, z. B. Synovialbiopsie ist als primäre
Maßnahme nicht indiziert (unspezifische Resultate!)Wichtigste entzündlich-rheumatische Differentialdiagnosen
der beginnenden Rheumatoiden Arthritis
• Parainfektiöse virale Arthritis (z. B. Hepatitis, Parvovirus B19)
• Kollagenosen (v. a. SLE, Sjögren-Syndrom, Mischkollagenose etc.)
• Psoriasis-Arthritis (RA-ähnliche Subgruppe)
• Paraneoplastische Polyarthritis
• Polymyalgia rheumatica mit Polyarthritis (DD: Altersform der RA)Von der fatalen zur gut behandelbaren
Erkrankung
Therapieziele 2022:
• Komplette klinische Remission.
• Völliges Fehlen von radiologischen Schäden und Funktionsverlust.
• Erhalt der Arbeitsfähigkeit und vollen Lebensqualität.
Status nach 5 Jahren
Verlauf unter Biologika
2017 - 2022
Prof. Klaus KrügerMedikamentöse Behandlung bei
V. a. Rheumatoide Arthritis durch den Hausarzt
• Nicht-steroidale Antirheumatika mit Protonenpumpenhemmer
oder Coxibe bei erhöhter gastrointestinaler Empfindlichkeit
• Ggfs. Analgetica (v. a. Metamizol) bei NSAR-Gastropathie,
Niereninsufffizienz, KHK oder Z.n. apoplektischem Insult
In der Regel keine Opioid-Analgetica (bei RA wenig wirksam)
i. m. NSAR wenig hilfreich (identisches Nebenwirkungsspektrum
wie orale Therapie)
Vor Überweisung möglichst keine Cortisontherapie, Verschleierung der Symptomatik
für Rheumatologen, erschwerte Diagnostik mit Ultraschall u. MRT,
vielfältige LangzeitnebenwirkungenWie setzt man Corticoide bei RA ein ?
1) Kombinationspartner in der Starttherapie bei hoch aktiver RA
a) Low-dose-Strategie mit erhöhter Startdosis
(Beginn 10 mg – 30 mg, zügige Reduktion,
möglichst nicht länger als 6- maximal 12 Wochen
2) Kurzzeit-Stoßtherapie in Schubsituationen
z. B. Start mit z. B. 15 mg - 30 mg, Reduzierungsschritte alle 3 - 5 Tage
3) Intraartikuläre Lokaltherapie, hoch effektiv –
Triamcinolon 2-5 mg kleine Gelenke, 10 mg Carpus, Sprungglk.
20mg Schulter- Ellenbogenglk., 40mg Kniegelenk
4) Wichtig: Ausschleichen der Kortisontherapie so schnell wie möglich!
Cave: Erhöhte Infektionsneigung/ cardio-vaskuläre Komplikationen/
Osteoporose/Diabetes bei Dauergabe.Medikamentöse Therapie der RA - Übersicht
con Analgetisch Antiphlogistisch Krankheits - Remissions-
modifizierend auslösend
Analgetika + Ø Ø Ø
NSAR + ++ Ø Ø
Corticoide Ø ++ + Ø
csDMARDs Ø Ø ++ +
konventionelle synthetische
Basistherapeutika
(z.B. Methotrexat,
Leflunomid)
TNF-Blocker
Rituximab, Abatacept Ø (+) ++ ++
Interleukin-6-Rezeptorantag. (+) (+) ++ ++
JAK-Inhibitoren (+) (+) ++ ++Welche Biologika werden bei RA eingesetzt ?
1) Infliximab TNF-alpha-Inhibitor
2) Etanercept TNF-alpha-Inhibitor
3) Adalimumab TNF-alpha-Inhibitor
4) Golimumab – Simponi® TNF-alpha-Inhibitor
5) Certolizumab – Cimzia® TNF-alpha-Inhibitor
6) Rituximab (RTX) Hemmstoff der B-Lymphozyten
7) Abatacept - Orencia® Hemmstoff der Aktivierung
von T-Lymphozyten
8) Tocilizumab - RoActemra® Interleukin 6-Hemmstoff
9) Sarilumab - Kevzara® Interleukin 6-Hemmstoff
Einsatz zu Beginn wenn möglich in Kombination mit MTX! außer Il 6 AntagonistenJanuskinase Inhibitoren – wirkgleich mit Biologika
®
Tofacitinib - Xeljanz Upadacitinib - Rinvoq ®
JAK 3 > 2 > 1 JAK 1 > 2 > 3
2 x 5 mg täglich 15mg/Tag
kaum renale Elimination
Baricitinib - Olumiant ® Fligotinib - Jyseleca ®
JAK 2 – 1 > 3 JAK 1
2 bis 4mg täglich 100mg bzw. 200 mg/TagEskalationsschema bei unzureichender Wirkung
Modifiziert nach S2e – Leitlinie der DGRh 2018
Fiehn C et al., Z Rheumatol 2018; 77, Suppl. 2
Alternativ bei Kontraindikation
Monotherapie MTX (15 mg/Wo) (+) Prednisolon oder Unverträglichkeit von MTX :
6 Wo Leflunomid
MTX + Prednisolon ggf. Dosisanpassung Sulfasalazin
6 Wo 6 Wo Biologika/ JAK auf jeden Fall bei erosivem
csDMARD-Kombination
((MTX + csDMARD)) Verlauf
nur bei geringer Aktivität
Ziel: Ausschleichen der Kortisontherapie
bDMARD oder JAK-Inhibitor
(+) MTX
3 Mo
Wechsel auf bDMARD oder JAK-InhibitorBiologika und JAK-Inhibitoren– wichtigste Vorteile • Schnelle Wirksamkeit (v.a. JAK-Inhibitoren) • hohe Remissionsrate • Gute Wirksamkeit bei synthetischem DMARD-Versagen • Radiologische Null- (bzw. Nahenull-) Progression (v.a. Biologika) • Reduktion des kardiovaskulären Risikos (Biologika) • Verringerte Mortalität (Biologika) • Moderate Sicherheitsprobleme (Biologika abgesehen von RTX bei Covid-19) (weniger als Corticoide und csDMARDs)
Biologika-Therapie: Wichtigste Sicherheitsaspekte • Risiko für schwere Infektionen vor allem in der frühen Therapiephase und bei Risikopatienten (v.a. Diab. mellitus, hohe Kortisondosis, Interstitielle Lungenerkrankung, hohe Krankheitsaktivität) • Sehr selten Pneumonitis durch TNF-Blocker • Häufig Immunstimulation durch TNF-Blocker (Anstieg von ANA und z.B. Anti- DNS-Antikörper) sehr selten medikamentöser SLE oder Vaskulitis • Cave Diverticulitis-Komplikationen unter Il-6 Blockade • Kein erhöhtes Malignom-Risiko für Biologika (Ausnahme: gering erhöht für Hauttumoren, jährliche dermatologische Kontrolle empfehlenswert). • Kontraindikation für TNF-Inhibitoren bei Herzinsuffizienz NYHA III/IV.
Biologika-Therapie: Weitere wichtige Sicherheitsaspekte • TNF-Blocker Anwendung bei anamnestisch demyelinisierenden Erkrankungen (z. B. multiple Sklerose) nicht zu empfehlen. • Kritische Nutzen-Risikoabwägung bei Malignom-Anamnese sowie bei aktuellem Kinderwunsch. • Bei florider Infektion Therapieunterbrechung!
Bisherige Therapieeinschränkungen für Tofacitinib • Die EMA, der Rote Handbrief und Beipackzettel empfehlen seit Juni 2021 • Tofacitinib nicht mehr bei - Patienten ab 65 Jahren, - ehemaligen oder fortbestehenden Rauchern, - Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren oder - Risikofaktoren für bösartige Krebserkrankungen einzusetzen, außer es steht keine andere Therapiemöglichkeit zur Verfügung.
JAK-Inhibitoren in der Rheumatologie:
ab 10.02.2022 Sicherheitsüberprüfung durch European Medicines
Agency (EMA) wegen hoher Sicherheitsbedenken aufgrund
• Phase 3 Studie Vergleich zwischen Tofacitinib und TNF-Blocker:
erhöhte Morbidität und Mortalität für Tofacitinib:
- erhöhtes kardiovaskuläres Risiko für Herzinfakt, Schlaganfall und Tod
- erhöhte Risiko für an einem Carcinom zu erkranken
- erhöhtes Mortalitätsrisiko auch für tiefe Venenthrombosen (VTE) und Lungenembolie
• Vorläufige Ergebnisse einer Beobachtungsstudie, eines Vergleichs zwischen Baricitinib und
TNF-Blocker weisen auf ein analoges Risiko für kardio-vaskuläre Komplikation und VTE hin.
Cave: vorläufig kein Einsatz von JAK-Inhibitoren bei VTE und KHK in der Vorgeschichte
bzw. erhöhtem Risiko für eine KHK oder venöse ThromboseRA 2015 – wichtigste Todesursache: Komorbiditäten!
Systemerkrankung RA –
Assoziationen und Komorbiditäten*
Depression Fatigue
(bis zu 30 % der Pat.) (bis zu 93 % der Pat.)
Myokard-Infarkt
Kardiovaskuläre Erkrankung Schlag-
RA (ca. 2-fach erhöhtes Risiko
für Herzinfarkt)
anfall
Anämie
(bis zu 60 % der Patienten)
Malignome
Lunge Osteoporose (bis zu 2-fach erhöhtes
v.a.ILD (bis zu 22 % der Pat. Risiko für Lymphome)
* Etwa 80 % der RA-Patienten weisen ≥ 1 Komorbidität auf! modifiziert nach KleinertInterstitielle Lungenerkrankung und rheumatoide Arthritis • Häufigkeit: bei 60% der RA-Pat. ILD-Befunde im HR-CT, bei 6% Symptome der ILD • Überwiegend UIP-Muster (= Übliche Interstitielle Pneumonie) mit Fibrose und Honigwabenmuster • Seltener NSIP (=Nicht Spezifische Interstitielle Pneumonie) • Verdachtsdiagnose über Klinik (Belastungsdyspnoe), Lungenauskultation (Knisterrasseln), Lungenfunktion (FVC, DLCO ggf. reduziert), • Röntgen Thorax (nur bei ausgeprägtem Befund eindeutig)
Interstitielle Lungenerkrankung und rheumatoide Arthritis • Diagnose über HRCT der Lunge (ohne Kontrastmittel) oder Lungenbiopsie (bei unklaren Fällen) • Therapie in Kooperation mit Pneumologen: - Nintedanib (Ofev ) = antifibrotisch wirksam - Abatacept (Orencia ) oder - Tocilizumab (RoActemra) oder - Rituximab - Low-dose Kortisontherapie
Covid-19 Infektion und entzündlich rheumatische Erkankungen (ERE)
• Besteht ein erhöhtes Risiko für einen schweren Covid-19 Verlauf durch die Einnahme
von Immunsuppressiva bei ERE?
• Besteht grundsätzlich ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf bei ERE?
• Besteht eine verringerte Wirksamkeit von Impfungen bei ERE?
• Bestehen vermehrte Impfdurchbrüche bei ERE?Wahrscheinlichkeit für schlechten COVID-19-Verlauf unter Basistherapie
Daten des Deutschen Covid-19-Rheuma-Registers über ein Jahr bei 2.274 Patienten
mit chronisch-entzündlich rheumatischen Erkrankungen
Kein DMARD Referenz:
Leflunomid MTX-Monotherapie
Antimalariamittel
Sulfasalazin
Immunsuppressiva*
* Mycophenolatmofetil
* Cyclophosphamid TNFα-Inhibitoren
* Cyclosporin A
* Azathioprin
Abatacept
Rituximab
IL-6-Inhibitoren
IL-17-, -23, -12/23-Inhibitoren
JAK-Inhibitoren**
** erhöhte Rate an Komorbidität
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Odds ratio
Regierer A et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0102Covid-19 Infektion und entzündlich rheumatische Erkankungen (ERE)
• Basistherapien und Medikation mit erhöhtem Risiko für einen schweren
Verlauf
- Rituximab (Odds ratio 5,4)
- synthetische Immunsuppressiva: Mycophenolatmofetil, Cyphosphamid,
Cylsoporin A, Tacrolimus, Azathioprin >2mg/kg/Tag (Odds ratio 2,3)
- Prednisolon > 10mg/Tag
- vermutlich Abatacept (Odds ratio 1,3)
Regierer A et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0102Sonderfall Rituximab (RTX) mit deutlich erhöhtem Risiko für einen schweren Covid-19 Verlauf • In der Regel unter RTX keine oder eine deutlich verringerte Impfantwort auf B-Zell Ebene • Zumindest in ca. 60 % bestehende T-Zellimpfantwort (ausreichender Schutz???) • Impfung wenn möglich 4 Wochen vor einer RTX-Infusion bzw. frühestens 4 Monate nach der letzten RTX-Infusion mit (unsicherem Erfolg) • Keine Neueinleitung von RTX bei der Indikation Rheumatoide Arthritis • Wenn vermeidbar, keine Fortsetzung der Therapie mit Rituximab während der Pandemie Aus den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) zur Prophylaxe und Behandlung einer frühen COVID-19 Infektion bei Patienten mit ERE vom 24.02.2022
Vorgehen bei Patienten unter Rituximab/ Immunsuppression und fehlender Impfantwort Bei fehlender Impfantwort unter RTX/Immunsuppression • Präexpositionsprophylaxe mit Antikörper-Infusion gegen SARS-CoV2 mit Tixagevimab/Cilgavimab (Evusheld ) = in Studien 83%ige Reduktion schwerer Verläufe bei Pat. mit Immundefizienz (Indikationsstellung in spez. Zentren: Krankenhaus Trostberg und KH München-Schwabing) Bei Covid-19 Erkrankung unter RTX/ Immunsuppression frühzeitig (innerhalb von 5 Tagen) Therapie mit antiviralen Medikamenten • Nirmatrelvir kombiniert mit Ritonavir (Paxlovid®) 2x2 Tbl. für 5 Tage • Molnupiravir (Lagevrio®) 4x2 Tbl. für 5 Tage außerhalb des Arzneimittelbudgets
Covid-19 Infektion und entzündlich rheumatische Erkankungen (ERE)
• Besteht ein erhöhtes Risiko für einen schweren Covid-19 Verlauf durch die Einnahme
von Immunsuppressiva bei ERE?
• Besteht grundsätzlich ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf bei ERE?Krankheitsassoziierte Aspekte, die eine erhöhtes Risiko für
einen schweren Covid-19 Verlauf darstellen
– Hohe (inflammatorische) Aktivität der Erkrankung
– primäre und sekundäre Immundefizienz
– relevante Organbeteiligung (z.B. Nieren-, Lungenbeteiligung)
Aus den Empfehlungen der DGRh zur Prophylaxe und Behandlung einer frühen COVID-19 Infektion bei Patienten mit ERE vom
24.02.2022Komorbiditäten bei ERE mit erhöhtem Risiko Adipositas (BMI > 30 kg/m2) kardiovaskuläre Erkrankungen (Herzinsuffizienz, Kardiomyopathie, KHK) chronische Lungenerkrankungen (v.a. Interstitielle Lungenerkrankung) chronische Nierenerkrankungen, insbesondere Dialysepatienten chronische Lebererkrankungen chronische neurologische Erkrankungen (inkl. Demenz) psychiatrische Erkrankungen (inkl. Depression, Schizophrenie) Diabetes mellitus Typ 1 oder 2 Immundefizienz bei Malignom unter antineoplastischer Therapie aktive TBC Aus Empfehlungen der DGRh zur Prophylaxe und Behandlung einer frühen COVID-19 Infektion bei Patienten mit ERE vom 24.02.2022
Covid-19 Infektion und entzündlich rheumatische Erkankungen (ERE)
• Besteht ein erhöhtes Risiko für einen schweren Covid-19 Verlauf durch die Einnahme
von Immunsuppressiva bei ERE?
• Besteht grundsätzlich ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf bei ERE?
• Besteht eine verringerte Wirksamkeit von Impfungen bei ERE?Verringerte Impfantwort bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen The Octave-Trial, Pamela Kearns et al. Birmingham/London https://ssrn.com/abstract=3910058 Preprint Antikörpertiter gegen SARS-CoV2 nach der 2. Impfung • Healthy Controls (HC) = 10.451 im Vergleich zu Patienten mit • ANCA-assozierter Vaskulitis (AAV) = 38 und • Inflammatorischer Arthritis (IA) = 316 rheumatoide Arthritis und Psoriasisarthritis
Verringerte Impfantwort bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen Impaired immunogenicity to COVID-19 vaccines in autoimmune systemic diseases. High prevalence of non-response in different patients’ subgroups. Clodevo Ferri et al., Univ. Modena, Italy
Covid-19 Infektion und entzündlich rheumatische Erkankungen (ERE)
• Besteht ein erhöhtes Risiko für einen schweren Covid-19 Verlauf durch die Einnahme
von Immunsuppressiva bei ERE?
• Besteht grundsätzlich ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf bei ERE?
• Besteht eine verringerte Wirksamkeit von Impfungen bei ERE?
• Bestehen vermehrte Impfdurchbrüche bei ERE?Das Risiko für einen Impfdurchbruch ist bei allen entzündlich
rheumatischen Erkrankungen deutlich erhöht
Odds ratios (OR; 95% KI) für Durchbruchinfektionen bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen
Erkrankungen nach COVID-19-Impfung im Vergleich zu nicht-rheumatischen Erkrankten
Patienten Durch- Unadj. p- Adj. Odds p- Werte
(voll brüche/ Odds ratio Werte ratio
geimpft) 1.000
Personen
Kontrollen 26,00 0,63Diagnose und Therapie der axialen und peripheren Spondyloarthritiden
Krankheitsformen der Spondyloarthritiden
Axiale Spondyloarthritiden:
Ankylosierende Spondylitis (AS) = früher M. Bechterew
Nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis (nr-axSpA)
Spondylitis psoriatica
Spondylitis bei CED (M.Crohn/ Colitis ulcerosa) –
entweder nr-axSpaA oder AS
Periphere Spondyloarthritiden:
Arthritis, Enthesitis, Daktylitis = häufig HLA B27 assoziiert
Reaktive ArthritidenEpidemiologie der Ankylosierenden
Spondylitis (AS)
► Prävalenz: 0,1 % -1,1 % ( ca. 0,5 % in der BRD) der Bevölkerung
► Hauptmanifestationsalter: zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr
► Männer erkranken 2x häufiger als Frauen
Althoff et al., Z. Rheumatol 2006; 65: 688-699
Epidemiologie der nicht radiologischen axialen Spondyloarthritis
(nr-axSpa) = zum Teil Vorstadium der AS
► Prävalenz nicht hinreichend untersucht ca. 0,5 % der Bevölkerung
► Männer und Frauen 1:1Axiale Spondyloarthritis
Nicht-radiologische Spondylitis ankylosans
axiale Spondyloarthritis
Keine Röntgenveränderungen Sacroiliitis Syndesmophyten
Sacroiliitis, Spondylitis in der MRT Spondylitis im Röntgen
Zeit (Jahre)
Die nr-axSpa kann im Stadium der alleinigen MRT-Veränderungen bleiben
und muss nicht zwangsläufig in eine AS übergehen.Die Diagnose der axialen Spondyloarthritis ist ein Mosaik aus …
Anamnese (entzündlicher Rückenschmerz, Enthesitis)
Klinischem Befund (druckempfindliche ISG, Mennell positiv, eingeschränkte
Wirbelsäulenbeweglichkeit, weiche Gelenkschwellung, typisches
Gelenkbefallsmuster, druckempfindliche Enthesen, Augenbeteiligung)
Laborbefunden (HLA B27 pos., leichte CRP-Erhöhung)
Befunden der bildgebenden Verfahren
- Kernspintomographie der ISG (= Frühdiagnostik), der LWS, der Gelenke,
der Enthesen
- B-Mode Sonographie mit Powerdoppler der Gelenke, Enthesen
- konventionelles Röntgen der ISG, der LWS, der Gelenke
(bei der frühen axialen Spondyloarthritis in der Regel o. B.)
- meist nicht erforderlich: Knochenszintigraphie
… und bei Krankheitsbeginn nicht trivial: noch immer Verzögerung
der Diagnose um im Mittel ca. 6 JahreAxiale Spondyloarthritis Messmethoden zur Diagnostik und Verlaufsbeurteilung für den Hausarzt und Rheumatologen Prüfung: Finger-Boden-Abstand Druckempfindlichkeit der ISG und Mennell`sches Zeichen Beweglichkeitsmessung: Finger-Boden-Abstand Lumbaler Schober-Test (normal > 3 cm) Seitneigung LWS (normal > 15 cm) Intermalleoläre Distanz (normal > 100 cm) Thorakale Atembreite 4. ICR (normal > 5 cm) HWS-Rotation (normal > 70 Grad) Abstand Hinterhaupt-Wand (HWA) Hüftgelenkbeweglichkeit (Neutral-Null-Methode) Krankheitsaktivität BASDAI Funktionsstatus BASFI (Funktionsfragebogen)
Fallbeispiel
34 jährige Patientin mit tiefsitzenden LWS-Schmerzen
Labor
CRP wiederholt zwischen 0,7 und 1,2 mg/dl
HLA B27 pos. (Überweisungsgrund)
MRT
Knochenmarksödeme bds.
Röntgen LWS o. B.Hilfestellung bei der Diagnostik für Hausarzt und Rheumatologe
nach Rudwaleit
Chronischer Rückenschmerz (≥ 3 Monate) 5%
Krankheitswahrscheinlichkeit
Entzündlich? (Hauptschmerz nachts/ Ruhe, besser + 4%
bei Bewegung, Morgensteifigkeit > 60 min)
AS-typische Befunde (Enthesitis, positive Familien- + 30 - 70%
anamnese, Uveitis, alternierender Gesäßschmerz,
asymmetrische Arthritis, guter Effekt von NSAR)
HLA-B27
Bildgebung (MRT, Röntgen) + 95%
Prozentzahlen geben die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens Spondylitis ankylosans
einer AS/axSpa in Abhängigkeit von Symptomen/Befunden anVerdacht auf Axiale Spondyloarthritis
Überweisungskriterien für den Hausarzt:
Entzündlicher Rückenschmerz plus
Arthritis/ Daktylitis
und/ oder Enthesitis
und/ oder Psoriasis vulgaris
und/ oder Uveitis
und/ oder pos. HLA B27
und/ oder CRP-Erhöhung
Ein pos. HLA B27 ist ohne typische Klinik kein hinreichender
Überweisungsgrund. (Häufigkeit ca. 7 % der Bevölkerung, allerdings
bei der AS 80 % - 95 % pos., bei der nr-ax Spa 60 % – 85 % pos.)
In Abgrenzung zum degenerativen LWS-Syndrom ist das CRP begrenzt nur hilfreich
und nur bei etwa bei 50 % der AS-Patienten (meist nur gering) erhöht,.Krankheitsbild der axialen Spondyloarthritiden
Frühphase:
Entzündung der Iliosacralgelenke (MRT)
Symptome:
Tiefsitzende Rückenschmerzen
Ausstrahlung dorsale Oberschenkel
Meist Steifigkeit der LWS
Frühmorgendliche, Ruheschmerzen
Besserung bei Bewegung
Morgensteifigkeit > 30 min.
In der Regel (oft nur mäßiges) Ansprechen auf NSAR
Enthesitiden (Sehnenansatzentzündungen Ferse etc.)
Arthritiden (meist große Gelenke der unteren Extremitäten)Bath Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Index = BASDAI
(Patientenfragebogen zur Krankheitsaktivität)
BASDAI > 4 = aktive Erkrankung
Müdigkeit
Axiale Schmerzen
Gelenkschmerzen
v. a. Enthesitis
Morgensteifigkeit:
Stärke
DauerFrühdiagnostik der Sacroiliitis über
Kernspintomographie Iliosacralgelenke bds.
cor. T1w T1 FS +KM
Prof. Ostendorf u. Dr. Scherer Prof. Ostendorf u. Dr. Scherer
Sacroiliitis in T1-Wichtung mit Kontrastmittelanreicherung (KM),
Knochenmarksödem = Osteitis v. a. im Bereich des Os sacrumAxiale Spondyloarthritis (AS)
Sacroiliitis Stadium 1 Sacroiliitis Stadium 2 Sacroiliitis Stadium 3, sog. buntes Bild
Diskrete Sklerosierung Deutliche Sklerosierungen mit Erosionen der ISG und Sklerose,
V. a. Sacroiliitis mit weitgehend unauff. ISG Engstellung, partieller Ossifikation
nicht selten nach > 5 Jahren Spätstadium > 5 JahreSpätdiagnostik der axialen Spondyloarthritis = Spondylitis ankylosans
Röntgenbefunde der Wirbelsäule
Typische Befunde
Kastenwirbel
Syndesmophyten
Glänzendes Eck („shining corner“)Späteres Stadium der Spondylitis ankylosans Spondylitis anterior = Romanus-Läsion & Sacroiliitis im Stadium 2- 3
Spondylitis ankylosans –
Klinisches Bild im Spätstadium
…soweit sollte es nicht mehr kommen
Typisches Bild des Spätstadiums:
Versteifung der Wirbelsäule in der
charakteristischen Fehlhaltung mit:
Steilstellung des Beckens
Brustkyphose
Ventralneigung/ Hyperlordose
der HWS
Fixiertem Rundrücken
Trommelbauch-------Spondylitis psoriatica
Typische „stierhornförmige“ Parasyndesmophyten
*
Häufig HLA B27 pos.
Entzündlicher Rückenschmerz
ISG oft nicht betroffen
Seltener Einsteifung
mit BWS-Kyphose **
Häufig die Gelenksymptomatik, die Psoriasisarthritis
im Vordergrund, mit z. B. Daktylitis *
Nagelpsoriasis oft diagnoseweisend * * TüpfelnägelEnthesitis bei axialer Spondyloarthritis
Entzündliche
Auflockerung
der distalen AS,
signalreich in der
Bursitis subachillea STIR-Sequenz.
Entzündlich bedingte Auflockerung
der distalen Achillessehne,
Signalarmut in T1-Wichtung.Enthesitis bei axialer Spondyloarthritis Enthesitis (Achillessehne) Enthesitis Plantarfascie echoarme, ödematöse Auflockerung und Osteitis Calcaneus
Enthesitis trochanterica Psoriasis vulgaris, 53 J
Kooperatives Therapiekonzept der axialen Spondyloarthritis
Hausarzt /Internist Rheumatologe
Krankengymnastik Bewegungstherapie
Funktionstraining (Deutsche Rheumaliga)
Rehabilitations-Sport
NSAR und Coxibe
A
n
a
l
TNF-Alpha-Blocker
g
e
IL 17-Antagonisten
t
i JAK-Inhibitoren
c
a
Ambulante und stationäre RehabilitationTherapie der axialen Spondyloarthritiden unter Einbindung des Patienten NSAR und Coxibe, mit vorrangig langer Halbwertszeit (Meloxicam, Piroxicam und Etoricoxib) Bei niedrig aktiven Verläufen oft hinreichend wirksam Dauermedikation allerdings wegen bekannter kardio- vaskulärer, gastro-intestinaler und renaler Nebenwirkungen wenig empfehlenswert Einsatz von Coxiben anstelle von NSAR bei chronisch- entzündlicher Darmerkrankung (CED) und axSpa ? NSAR möglichst in Kombination mit Protonenpumpenhemmern
Therapie der axialen Spondyloarthritiden und der Polyarthritis bei CED Biologika bei unzureichendem Effekt von NSAR, hoher Krankheitsaktivität, BASDAI > 4,0 TNF-Blocker: Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab IL 17 Antagonisten: Sekukinumab, Ixekinumab JAK-Inhibitoren: Tofacitinib, Upadacitinib, Fligotinib
Axiale Spondyloarthritis im MRT
MRT-Verlauf einer bds. Sacroiliitis
STIR-Sequenz Dr. Xenofon Baraliakos
Dr. Xenofon Baraliakos
Therapiebeginn 3 Monate nach anti-TNF-α TherapieAxiale Spondyloarthritis im MRT
MRT-Verlauf von Spondylitiden
Dr. Xenofon Baraliakos1
Dr. Xenofon Baraliakos
STIR-Sequenz
Therapiebeginn 3 Monate nach anti-TNF-α TherapieTherapie der axialen Spondyloarthritis mit Biologika u. JAK-Inhibitoren
Hohe Krankheitsaktivität geht mit erhöhter radiologischer Progression bei der AS
und nr-axSpa einher.
Hemmung der radiologischen Progression unter TNF-Inhibitor
- Hemmung bei der nr-axSpa Cantarini et al. Medicine (Baltimore) 2015 Jul;94(30)
mittlere Krankheitsdauer 6,3 Jahre
- langsame Progression unter Biologika bei niedriger Krankheitsaktivität
Llop M. et al. Arthritis Research 2022 Jan 21;24(1):30
Biologikareduktion, Tapering von TNF-Blocker bei stabiler Remission ohne
Krankheitsprogress
Wetterslev et al. Rheumatology 2021 Oct 12, Online ahead of printDiagnostik und Therapie der Riesenzellarteriitis und Takayasu-Arteriitis
Symptomatik der Riesenzellarteriitis (früher Arteriitis temporalis) = Großgefäßvaskulitis Epidemiologie: 3/ 100.000 Einwohner (im Alter > 70 J.: 45/ 100.000 Einwohner) Alter > 50 Lebensjahr Frauen/ Männer 3:1 Nicht selten assoziiert mit einer Polymyalgia rheumatica (40 % bis 60 %) Symptome die auf eine Riesenzellarteriitis aufmerksam machen können: • Bitemporaler Kopfschmerz • Lokaler temporaler Druckschmerz und weiche Schwellung • Sehstörungen bis Amaurose (cave 8% ein- beidseitige Amaurosis, 6 -37 % bleibende Visuseinschränkungen) • Kiefer-Claudicatio • Zungenschmerzen • Gewichtsabnahme • Seltener Fieber • Labor: in der Regel BKS und CRP-Erhöhung Prof. Klaus Krüger
Klinische Untersuchung bei RZA
• Palpation der Temporalarterienpulse und Prüfung der Druckschmerzhaftigkeit der
Temporalarterien
• Prüfung der peripheren Pulse der oberen Extremitäten
• Auskultation von Strömungsgeräuschen über Herz, Carotiden, Aa. subclaviae, axillares
• bei Claudicatio intermittens Prüfung der Pulse u. Auskultation der unteren Extremitäten
• Blutdruckmessung an beiden Armen (Prüfung einer Seitendifferenz)
• Prüfung der Beweglichkeit in Schulter- und Hüftgelenken (DD zus. Polymyalgia rheumatica)
Klinische Untersuchung bei TA
• Prüfung der Pulse der Karotiden sowie der oberen und unteren Extremitäten
• Auskultation von Strömungsgeräuschen über Herz, Carotiden, Aa. subclaviae, axillares,
Aorta abdominalis, Aa. femorales
• Blutdruckmessung an beiden Armen (Prüfung einer Seitendifferenz)
• Knöchel-Arm-IndexSymptomatik der Takayasu-Arteriitis = Großgefäßvaskulitis Epidemiologie: < 1/ 1.000.000 Einwohner Alter < 50 Lebensjahr (überwiegend 20 - 30 J) überwiegend Frauen (80 % - 90%) Symptome der Takayasu-Arteriitis (ggfs. jahrelange Dauer): • Fieber • Vertigo • Claudicatio (v. a. Arme, Subclavian-steal-Syndrom) • Sehstörungen • Apoplektischer Insult • Labor : in der Regel BKS und CRP-Erhöhung Diagnosesicherung der Takaysu-Arteriitis • PET-CT (überwiegend Arteriitis der Aorta thoracalis und Äste, ca. 50 % Bauchaorta und Äste) • Duplexsonographie (Carotiden, A. subclavia, A. axillaris Bauchaorta, A. iliaca, A. femuralis)
Diagnosesicherung der Riesenzellarteriitis
überwiegend Arteriitis der Hirn-versorgenden Gefäße
u. Takayasu-Arteriitis
überwiegend Arteriitis der Aorta thoracalis und Äste, ca. 50 % Bauchaorta und Äste
Temporalarterienbiopsie?
Bildgebende Verfahren:
• Duplexsonographie
(Temporalarterien/ Carotiden
Axillararterien etc.)
• Songraphie Schulter/ Hüftgelenke
bei begleitender Polymyalgia Lokalisation der Entzündung:
rheumatica (Synovitis) Temporalarterien (Intimaödem)
• Thorax-CT (Ausschluss Aneurysma) Carotiden (Intimaverdickung)
• PET-CT (Abklärung der größeren Subclavia/ Axillaris (Intimaverdickung)
aortalen und supraaortalen Gefäße) Thorakalarterien
• MRT/MRT-Angiographie mit Extremitätenarterien
vorzugsweise 3 Tesla
Begleitsynovitis der Schulter- und
ggfs. HüftgelenkePowerdoppler-US bei der Riesenzellarteriitis
Hauptbefunde : Intimaödem
1 Arteria temporalis
2 Frontaler Ast
3 Parietaler Ast
N. W.A. SchmidtPET-CT zur Diagnose
von (Großgefäß-)Vaskulitiden
Arteriitis A. subclavia
Arteriitis A. thoracalis
Pericarditis
Arteriitis Bauchaorta
Klinik:
Schulterschmerzen
Adynamie
Balink H et al., BioMed Research International
Volume 2014 (2014), Article ID 687608, 13 pages CRP 22 mg/dl
http://dx.doi.org/10.1155/2014/687608Therapie der Riesenzellarteriitis und ggf. der
Takayasu-Arteriitis im Erwachsenenalter
S2k Leitlinie, Management der Großgefäßvaskulitiden 2020
• Hochdosiert Prednisolon (Beginn 40 bis 60 mg /Tag) langsame Reduktion in Abhängigkeit zur
Klinik,
• Pulstherapie bei Visuseinschränkung/Amaurosis mit 500mg - 1.000mg Prednisolon 2 bis 5
Tage
Sofortiger Therapiebeginn vordringlich (bei Verdacht Notfalltermin! beim Rheumatologen)
- Frühzeitig Interleukin 6-Rezeptorantagonist Tocilizumab, RoActemra s.c. wöchentlich
bei erhöhten Risiken einer hoch dosierten Kortisontherapie (Diabetes mellitus, Osteoporose,
KHK etc.)
Tocilizumab insbesondere auch bei unzureichendem Ansprechen auf Prednisolon
(= Dauertherapie nach 2 – 3 Monaten > 10 mg Prednisolon/ Tag):
• ggf. zusätzlich oder alternativ Methotrexat (oder TNF-Blocker bei Takayasu-A.)
• Unter Tocilizumab Therapiekontrolle mit Duplexsonographie der Temporalarterien etc.Sie können auch lesen
