Risiken der aktuellen Pilotenausbildung unter dem Aspekt des Air France Unfalles 2009 Marc Siegenthaler, Fürsprecher
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Risiken der aktuellen
Pilotenausbildung unter dem
Aspekt des Air France Unfalles
2009
Marc Siegenthaler, Fürsprecher
28. März 2012
Inhalt
1. Ausgangslage
2. Flugverlauf AF 447
3. Erkenntnisse BEA
4. Les absents ont toujours tort
5. Was könnte vorgefallen sein?
6. Zur heutigen MPL Ausbildung
7. Fazit
1. Ausgangslage
• Schlussbericht noch nicht vorhanden
• Somit reine Mutmassungen
• Keine Schuldzuweisungen an Crew, Operator,
Manufacturer etc.
• Keine rechtliche Würdigung
• Diskussionsgrundlagen:
‐ Zwischenberichte BEA, Fachliteratur
‐ Gespräche mit Fachleuten / Piloten
2.1 Flugverlauf AF 447
• Sonntag 31.5.2009
• Airbus A330‐203
• F‐GZCP (operated by Air France)
• Linienflug AF 447 Rio de Janeiro – Paris (CDG)
• 12 Crew (3 Piloten, 9 Flugbegleiter)
• 216 PAX
• 2210 LT Freigabe zum Starten der Triebwerke
2.2. Flugverlauf grafisch
3. Erkenntnisse (BEA)
27.5.2011
(BEA = Bureau d‘enquêtes et d‘analyses pour la sécurité de l‘aviation civile)
4. Les absents ont toujours tort
4.1 Andere Ansichten
5. Was könnte vorgefallen sein?
• Heftiges Gewitter als Ursache der Vereisung
(aller?) Pitot‐Rohre
• Folge daraus ist eine unreliable speed
indication und nachfolgend ein ADR Failure
(ADR=Air Data reference units)
• Das wiederum hat Auswirkungen auf die
Systematik bezüglich der Flight controls law
reconfiguration
5.1 Übersicht
5.2 Flight controls law reconfiguration
Unterscheide: normal law /alternate law /direct law
5.3 Unreliable Speed Indication
5.4. Stall Recovery 5.5 Reaktionen des flying pilot
5.6 Problem „Stall recovery“
Anstellwinkel ca. 35 Grad
• Gemäss Checklist: „Nose down pitch control“
• Wurde zumindest teilweise gemäss Grafik 5.4 ausgeführt
• ABER:
Es wurde auch gezogen, da möglicherweise overspeed auch
Thema war, resp. ev. overspeed protection aktiv war
Dadurch geht Trimmung mit nach hinten resp. „oben“
Bei Wechsel von normal zu alternate Law geht gemäss diverser
Aussagen Trimmung nicht mehr nach vorne wenn manuell
gestossen wird
5.7 Folgen?
• Trimmung hinterer Anschlag – drücken hat
wenig Wirkung
• Fuel hinten – Hecklastigkeit verstärkt Situation
• Vollgas – wirkt negativ nach oben, da
Triebwerke unter dem Flügel
• Fazit: Drücken mit Vollgas verbessert Situation
nicht und bewirkt keinen Stall recovery
5.8 Ausweg?
• In diversen Gesprächen mit Airbus Piloten
wäre Throttle idle, Trimmung von Hand nach
vorne, Drücken, stets Wing Level halten, ein
möglicher Ausweg aus dem Stall gewesen.
• ABER:
Diese Situation erkennen und entsprechend
reagieren in wenigen Sekunden bei sehr
hohem Workload, absolut dunkler Nacht und
garstigen Wetterverhältnissen auf FL 380?
6. Zur heutigen MPL Ausbildung
Heute: Vom Fussgänger ins Airlinercockpit
MPL Training Concept
6.1 Unterscheide ATP / MPL
6.2 MPL Training
JAR-MPL Training Scheme acc. AMC JAR-FCL 1.520 & 1.525
MPL Training Scheme
Minimum 240 hours of training, including “Pilot Flying” (PF) and “ Pilot Non Flying” (PNF)
Flight and simulated flight training media Ground training
Phase of training Training items
- Minimum level requirement - media
Phase 4 - Advanced • CRM Aeroplane: Turbine
12 take-offs
• Landing training Multi-engine
and
Type rating training within an airline • Alll weather Multi-crew certified
Landings
oriented environment • LOFT -------------------------------
as PF
• Abnormal procedures FSTD:
------------------
• Normal procedures FS Level D or C +
PF / PNF
ATC simulation
Phase 3 - Intermediate • CRM FSTD:
Integrated TEM Principles
• LOFT representing a ME turbine
Application of multi-crew operations • Abnormal procedures powered aeroplane to be
in a high performance multi-engine • Normal procedures operated with a co-pilot PF/PNF
and qualified to an
turbine aeroplane • Multi-crew Equivalent standard to
• Instrument flight Level B + ATC simulation
• CBT
• E-learning
• Part task Trainer
Phase 2 - Basic • Classroom
Aeroplane:
• CRM
Single or multi-engine
Introduction of multi-crew • PF / PNF complement
operations and instrument flight • IFR Cross-country PF/PNF
-------------------------------
• Instrument flight
FSTD:
FNPT II + MCC
•
•CRM
Phase 1 - Core Flying Skills
• VFR Cross-country Aeroplane:
• Solo flight Single or multi-engine
Specific basic single pilot
• Basic instrument flight
Training PF
• Principles of flight -------------------------------
• Cockpit procedures FSTD:
• Upset recovery FNPT I / BITD
• Night flight6.3 MPL Ausbildung: upset recovery • MPL schreibt upset recovery vor, was auch auf Schulflugzeugen absolviert werden kann. • Bei SAT z.B. wird dies jedoch auf Extra 300 absolviert, was Mehrkosten von ca. CHF 3‘000.– mit sich bringt. • Vorteil: Schüler arbeitet nur mit „Stand by Instrumenten“. 6.4 SAT: Training mit Extra 300
7. Fazit • Problem Schnittstelle Mensch‐Computer heisst auch: „The more we automate the more we need to get back to the basics of flying! Physically hands on stick and throttle“. (Paul Cantois F 16 Fighter Pilot and Capt. A 330) • Pilotenausbildung muss darauf Rücksicht nehmen. Sicher gut investiert ist das upset revovery auf Extra 300. • Akroausbildung wo immer möglich fördern: Im Ernstfall unterstützen die Systeme den Piloten nur bedingt wenn überhaupt (Digitales Geplauder im Cockpit...). 7.1 Konsequenzen für FTO / Operators • SAT: Nimmt Stall‐Problematik in grosser Höhe in Ausbildung auf. • SWISS: Refresher Schwergewicht mit gleicher Thematik im Simulator. • AIR FRANCE: Neues Fluganalyse Protokoll
7.2 Fluganalyse Protokoll AF
Genf, 15. März 2012
MEDIENMITTEILUNG
Oberstes Gebot: Alles für die Flugsicherheit
Ein wesentlicher Fortschritt: Air France führt ein neues Fluganalyse-Protokoll ein
Höhere Reaktionsfähigkeit
Schaffung einer neuen Funktion: der «Gatekeeper»
Am 24. Februar 2012 unterzeichnete Air France zusammen mit der Piloten-Gewerkschaft Flugsicherheit. Es ermöglicht Air France, an der Spitze dieser Kompetenzkette zu bleiben und
SNPL-AF ALPA ein neues Fluganalyse-Protokoll. Air France war die erste Fluggesellschaft, die Empfehlungen des externen Expertenteams umzusetzen», sagte Eric Schramm, EVP
die 1974 zur Verbesserung der Flugsicherheit eine systematische Fluganalyse einführte. Nun Flight Operations bei Air France.
übernimmt Air France einmal mehr eine Vorreiterrolle, indem sie in enger Abstimmung mit
einem externen Expertenteam das neue Protokoll entwickelte. Zusammen mit ihren drei regionalen Tochtergesellschaften, wickelt Air France in Frankreich,
Europa und weltweit täglich 1500 Flüge ab. Ihre Flotte umfasst 387 Flugzeuge. Seit 2004 sind
Was ist das Fluganalyse-Protokoll? Air France und KLM eine der führenden europäischen Transportgruppen. Zwischen 2010 und
2011 beförderten Air France und KLM 71,3 Millionen Passagiere.
Jeder Flug zeichnet rund hundert verschiedene Messwerte wie Flughöhe, Flugbahn oder An-
gaben über nahe liegende Flughäfen auf. Die zuständige Abteilung, welche diese Daten ana-
lysiert, ist angewiesen, die wichtigsten Punkte so herauszuarbeiten, dass Air France die Si-
cherheit auf den täglich 1500 Flügen verbessern kann. Die Analyse erlaubt es Air France,
Verbesserungs- und Präventionsstrategien zu entwickeln und damit die Flugsicherheit auf ein
höchstmögliches Niveau – über dem Branchenstandard – anzuheben.
Was ist neu an diesem Protokoll?
Das neue Protokoll erhöht die Reaktionsfähigkeit von Air France, da für die Analyse von Flug-
situationen weniger Zeit benötigt wird.
Es beinhaltet ausserdem eine neue Flugsicherheitsfunktion: Der sogenannte «Gatekeeper»
pflegt persönlichen Kontakt zur Besatzung, zum Flugkapitän sowie zu den Co-Piloten, um von
diesen Fachleuten möglichst rasch zusätzliche Informationen zur jeweiligen Flugsituation zu
beschaffen.
Diese Gatekeeper sind dann in der Lage, individuelle vorbeugende Massnahmen und Lö-
sungsvorschläge für die betroffenen Piloten bereitzustellen und diesen die nötigen Tools,
Ratschläge, Methoden oder Trainings zu unterbreiten, damit sie auf jede neue Situation best-
möglich reagieren können.
Auf betrieblicher Ebene trifft sich alle zwei Monate ein Ausschuss, um Verbesserungen für
allgemeine operative Prozesse, die Ausrüstung, die Infrastruktur, Crew-Trainings und den
Flugzeugunterhalt zu besprechen und entsprechende Optimierungsmassnahmen zu entwi-
ckeln.
«Unsere Piloten sind damit einverstanden, während ihrer Arbeitszeit rund um die Uhr über-
prüft und getestet zu werden. Das neue Protokoll ist ein grosser Fortschritt im Bereich der
AIR FRANCE KLM Public Relations Alpes et Balkans
Anna Lisa REPETTO Tél. +41 22 799 00 33
29, route de Pré-Bois Fax +41 22 799 00 10
Postfach 91 Email: alrepetto@airfrance.fr
CH-1215 Genève 15
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