S3- Leitlinie Ambulant erworbene Pneumonie - Gert Höffken Universitätsklinikum Dresden Fachkrankenhaus Coswig

TU-Dresden

               S3- Leitlinie
      Ambulant erworbene Pneumonie

                     Gert Höffken
             Universitätsklinikum Dresden
              Fachkrankenhaus Coswig

Definition
• Leitlinien
   – Systematisch entwickelte Empfehlungen
   – Grundlage für eine gemeinsame Entscheidungsfindung
     von Ärzten und Patienten
   – Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung
• Sinn
   – Schnelle Veralterung des medizinischen Wissens
   – Täglicher Informationsbedarf
   – Traditionelle Ressourcen zunehmend
      • Veraltet (Lehrbücher)
      • Ungenau (Experten)
      • Variabel in der Anwendbarkeit/Gültigkeit (Zeitschriften)

Ziel der CAP-Leitlinie

• Etablierung von Standards in Diagnostik und Therapie
• Rationaler Einsatz der antimikrobiellen Substanzen
   – Reduktion des Gebrauchs
   – Vermeidung eines extensiven Einsatzes einer Antbiotikaklasse
   – Vermeidung der Entwicklung von Resistenzen
• Kritische Würdigung der Diagnostik
• Transparente Stadieneinteilung und Risikostratifizierung
• Empfehlung einer risikoadaptierten antimikrobiellen
  Therapie
• Bestmöglicher Behandlungserfolg in Verbindung mit
  einem auf Wirtschaftlichkeit ausgerichteten Management
  der Patienten

Klassifizierung der Evidenz
                     (Centre of Evidence Based Medicine 1999)

Empfehlung Evidenz     Beschreibung

A          1a          Evidenz durch systematisches Review von guten RCTs
           1b          Evidenz durch eine geeignete randomisierte, kontrollierte Studie
           1c          Alles-oder keiner Prinzip
B          2a          Evidenz durch systematisches Review von Kohortenstudien
           2b          Evidenz durch eine Kohortenstudie /RCT mäßiger Qualität
           2c          Evidenz durch Outcome-Research-Studien
           3a          Evidenz durch systematisches Review von Fall-Kontroll-Studien
           3b          Evidenz durch eine Fall-Kontroll-Studie
C          4           Evidenz durch Fallserien/Kohortenstudien und Fall-
                       Kontrollstudien mäßiger Qualität

D          5           Expertenmeinung, Laborforschungsresultate

Leistungsumfang
• Ambulant erworbene Infektionen der unteren
  Atemwege
  –   Akute Bronchitis
  –   Akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis
  –   Influenza-Infektion
  –   Sonstige virale Infektionen
  –   Ambulant erworbene Pneumonie
  –   Pleuraempyem
  –   Lungenabszess
  –   Therapieversagen
  –   Prävention

Leistungsumfang
• Ambulant erworbene Infektionen der unteren
  Atemwege
  –   Akute Bronchitis
  –   Akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis
  –   Influenza-Infektion
  –   Sonstige virale Infektionen
  –   Ambulant erworbene Pneumonie
  –   Pleuraempyem
  –   Lungenabszess
  –   Therapieversagen
  –   Prävention

CAP

Risikostratifizierung

Risikostratifizierung
• PSI-Score (2c; B)
   – Altersabhängigkeit (Goss 2003)
   – Aufwand
• CURB/CRB-65 Index (2c; B)
   – Einfachheit
   – Evaluation bei hospitalisierten Patienten (Lim 2003)
   – Vergleichbar mit PSI-Score (Ewig 2004)
• Mod. ATS-Score (2c, B)
   – Evaluation und Vergleich mit PSI/CURB (Ewig 2005)

ROC for 30 d mortality in 3.181 CAP patients
         (Aujesky D et al. AJM 2005; 118: 384)

Entscheidungsbaum zur
           Risikostratifizierung
• Patient in der ärztlichen Praxis
                                                               B
   – CRB-65:
      • Ein positives Kriterium: Hospitalisierung überlegen
• Patient in der Notaufnahme
   – mATS score:                                               B
      • ≥ 1 Major +: ICU; ≥ 1 Minor +: intensivierte Überwachung
   – mATS negativ: CURB
      • 1 positives Kriterium: stationäre Aufnahme             B
      • ≥ 1 positives Kriterium: Intensivierte Überwachung

Einteilung der CAP
• Milde ambulante CAP
  – Risiko (ja/nein)
     • Begleiterkrankungen, fortgeschrittenes Alter, Antibiotika-
       Vorbehandlung, kürzlicher Krankenhausaufenthalt
     • Ja: weniger atypische Erreger, mehr Enterobakterien (2c)     A
• Mittelschwere bis schwere CAP
  – Risiko für P. aeruginosa (ja/nein)
     • Pulmonale Komorbidität, kürzlicher Krankenhausaufenthalt
     • Ja: mehr Enterobakterien und P. aeruginosa (2c)              A

Diagnostik

Diagnostik im Krankenhaus
                                                      B
     • Anamnese und klinische Untersuchung
     • Labor (Akhee S et al. South Med J 1997) (2b)
     • CRP (Almirall J et al. Chest 1995) (2b)
     • Kapilläre/ arterielle Blutgase oder SiO2
       (Meehan TP et al. JAMA 1997) (2c)

     • Mikrobiologische Untersuchungen

;;

Serologie

            B

Antigen-Testverfahren

                        B

                        B

Blutkulturen
                     Blood culture +   Change of Tx
      (%)
        40
        35
        30
        25
        20
        15
        10
         5
         0
             PSI 1    PSI 2       PSI 3        PSI 4     PSI 5

                                          Waterer GW et al. Resp Med 2001; 95: 78

Ambulanter Patient: Keine Blutkulturen
Hospital: Optional Blutkulturen                                  B
ITS: Obligatorisch Blutkulturen

Sputum
       Genauigkeit und Praktikabilität
• Kulturpositives Sputum                          10/116 (9%)
• Kultur-gerichtete Therapie
      - gesamt                                      1/116 (1%)
      - mikroskopisch valides Sputum                1/23 (4%)
• Falschpositivrate des purulenten Sputum          14/19 (74%)
                                      Ewig Chest 2002; 121: 1486

Ambulantes Setting: keine Sputumuntersuchung (opt.)        A
Hospital Setting: Sputumuntersuchung, Qualitätskriterien!!
                                                                   B

Prinzipen der Antibiotika-
        Therapie

Therapieempfehlungen                                B

• Mittelschwere CAP ohne Pseudomonas-Risiko
  – Wirkungsstärkere ß-Laktame ohne Pseudomonas-
    Wirksamkeit
  – Optional Kombination einer ß-Laktam-Makrolid-
    Kombination (Baddour AMRCCM 2004) (2c)
  – Monotherapie mit modernen Fluorchinolonen (incl.
    Wirkung im grampositiven Bereich) (Finch AAC 2002)
    (1b)
• Mittelschwere CAP mit Pseudomonas-Risiko
  – Monotherapie mit einem Pseudomonas-aktiven ß-
    Laktam mit oder ohne Makrolid
  – Fluorchinolon (incl. gram-positive Wirkung) (Fink JAC
    1994) (1b)

Therapieempfehlungen
                                                         B

• Schwere CAP ohne Pseudomonas-Risiko
  – Wirkungsstärkere ß-Laktame ohne Pseudomonas-
    Wirksamkeit obligat in Kombination mit einem
    Makrolid (Baddour AMRCCM 2004) (2c)
  – Monotherapie mit modernen Fluorchinolonen (Finch
    AAC 2002) (1b)
• Schwere CAP mit Pseudomonas-Risiko
  – Kombinationstherapie aus einem Pseudomonas-aktiven
    ß-Laktam, Pseudomonas-aktiven Fluorchinolon und
    einem Makrolid (5)

Management der CAP im
    Krankenhaus

Allgemeine Therapieempfehlungen im
              Krankenhaus
                                                            B
• Therapiebeginn innerhalb der ersten 8 h nach
  Aufnahme (Meehan JAMA 1997; Gacouin ICM 2002 (2c)
• Generell parenterale Initialtherapie
   – Ausnahme Fluorchinolone (Wasserfallen ERJ 2002) (1)
   – Ausnahme Makrolid in der Kombination (Sanchez CID
     2002) (2b)
• Hohe Dosierung (4)
• Orale Sequenztherapie (Vergis Arch Intern Med 2000) (1)
• Begrenzte Therapiedauer (Dunbar CID 2003) (1)
   – 7-10 Tage

Verlauf im Krankenhaus
• Verlaufsuntersuchungen
  – Tägliche klinische Untersuchung, Laboruntersuchungen              A
    (CRP im Verlauf (Meehan TP et al. JAMA 1997) (2c)
  – Klinische Stabilitätskriterien (Halm Arch Intern Med 2002) (2b)   B
      •   Keine neu aufgetretene Desorientierung
      •   Stabile orale u/o enterale Nahrungsaufnahme
      •   Spontane Atemfrequenz ≤ 24/min
      •   Herzfrequenz ≤ 100/min
      •   SiO2 ≥ 90%
      •   RR systolisch ≥ 90 mm Hg
  – Keine anderen klinischen und psychosozialen Gründe (5)

Prävention der Pneumonie

Prävention der CAP
                                             A

• Impfung gegen Influenza, Pneumokokken
  Christenson 2001 Ev. 2b

• Nikotinkarenz Trosini-Desert 2004 Ev. 2c

• Verzicht auf Protonenpumpenhemmer Laheij
  JAMA. 2004 Oct 27;292(16):1955-60.

Leitlinien: Was macht den Erfolg aus?

• Methodische und fachliche, inhaltliche
  Qualität
• Richtigkeit der Einführungsentscheidung –
  Themenwahl
• Verbreitung und Umsetzung
• Auswirkungen auf die Versorgung

Konsensuskonferenz
    Eingeladene Fachgesellschaften/Verbände/Einrichtungen

•   Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften
    AWMF e.V.
•   Berufsverband der Pneumologen e.V. (BDP) - Dachverband der
    Landesverbände der Pneumologen Deutschlands
•   Berufsverband der Deutschen Internisten (BDI) e.V.
•   Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin
    (DEGAM) e.V.
•   Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie e.V. (DGHM)
•   Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e.V. (DGIM)
•   Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und
    Notfallmedizin (DGIIN) e.V.
•   Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin
    (DIVI) e.V.

Bund-Land-Konferenz
Qualitätssicherung Pneumonie
Dresden, 8. Mai 2007