Lymphom der Orbita und Adnexe (OAL ocular adnexal Lymphoma) - Elena Catalano 8. Ophtag St. Gallen, 31.05.2018 - Kantonsspital St.Gallen
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Lymphom der Orbita und Adnexe (OAL ocular adnexal Lymphoma) Elena Catalano 8. Ophtag St. Gallen, 31.05.2018
Einführung: Lymphome in der Ophthalmologie OAL: betreffen die externen oculären Strukturen Intraoculäre Lymphome • Vitreoretinal = PCNSL-O • Uveal: ev. Variante vom OAL 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Lokalisation Lider Bindehaut Orbita • Tränendrüse und -sack • Extraoculäre Muskeln 10-20% mehrere Lokalisationen Selten Uveabefall (8%) 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Epidemiologie Inzidenz: 0,2 per 100’000 20% von allen orbitalen Tumoren 55% der malignen orbitalen Tumore 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Epidemiologie 60-80% lokalisiert, einseitig 10-15% bilateral Orbita 46-74% • Tränendrüse -50% Bindehaut 20-33% Lider 5-20% 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Epidemiologie
Systemischer Befall (>50%)
• 20-30% vor oder gleichzeitig dem OAL
• 30% in den ersten 5 Jahren nach OAL
Risiko der Entwicklung eines NHL
Bindehaut
Klassifikation lymphoproliferative Erkrankungen Benigne (10%) • BRLH: benign reactive lymphoid hyperplasia • RLH: reactive lymphoid hyperplasia mit Atypien Maligne (90%) 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Klassifikation OAL B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom • EMZL / MALT (extranodal marginal zone Lymphoma vom Typ mucosal- associated lymphoid tissue) • FL (follicular Lymphoma) • DLBCL (diffuse large B-cell Lymphoma) • MCL (mantle cell Lymphoma) • CLL/SCL/LPL (chronic lymphocytic Leukemia/small cell Lymphoma/lymphoplasmacytic Lymphoma) T-Zell-Lymphom 0,3% • Sehr maligne mit schlechter Prognose 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
B-zell-Lymphome Aggressiv Indolent DLBCL EMZL MCL FL (Gr.1 und 2) FL (Gr. 3) CLL/SCL Letal, wenn nicht behandelt Indolent, chronic Aggressive Chemotherapie Chronische Therapie 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
EMZL/MALT Bis zu 60% Im Gegensatz zu anderen MALT-Lymphoma (zB. Gastrointestinal) muss ein OAL-MALT-Lymphom nicht mit Mucosa-gewebe assoziiert sein 5-15% spontane Remission 1/3 Progression oder Rezidiv 15-20% histologische Transformation (meist in large B-cell Lymphoma) 50% systemische Erkrankung in 10 Jahren 10-Jahre-Mortalität: 10% 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
FL
23%
10-Jahre-Mortalität:
0-40%
31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.chDLBCL 8% (1/3 der OAL im Tränensack) 5-Jahre-Mortalität: 20-56% • Je nach Stadium (I vs II-IV) • Und histologischem Subtyp (centroblastisch vs immunoblastisch) 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
MCL 5% Meist Stadium IV 5-Jahre-Mortalität: 75-100% • Hat sich extrem verbessert seit Einführung vom Rituximab (92% vor vs 17% mit) 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Klinik Langsam progrediente schmerzlose Raumforderung Häufig in der anterioren Orbita Oder unter der Bindehaut, typische Lachsfarbe Exophthalmus, Oberlidptosis Epiphora, Sicca Selten: Motilitätsstörungen und Visusminderung 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Klinik 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Radiologie
CT oder MRI mit Kontrastmittel (Orbitae und Neurocranium)
• KM-aufnehmende Masse mit irregulären Rändern, die die Orbita um Bulbus
und Sehnerv infiltriert
Echo
• Verlauf
• Gleichzeitiges Uvea-Lymphom
31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.chDD Inflammatorische Läsionen, IgG4 Benigne lymphoproliferative Läsionen Andere benigne und maligne Tumoren 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Diagnose Offene Biopsie • Vom Tumor 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Fall HI 1933
Gerötetes geschwollenes Auge seit 2 Monaten
31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.chFall HI 1933 Biopsie bei Verdacht auf Lymphom: negativ Zuweisung zur Mitbeurteilung, ev. zweiter Biopsie und Therapie 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Fall HI 1933 Biopsie aus dem subconjunctivalen Tumor: 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Fall HI 1933 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Fall HI 1933 PET-CT: ausgedehnter Lymphombefall orbital, cervical, axillär, mediastinal, retroperitoneal, parailiakal, inguinal, Beckenkamm rechts, Oberschenkel links Rituximab-Therapie • 4x Induktionstherapie wöchentlich 9-10/15 • Erhaltungstherapie 2-monatlich 1/16-4/17 Keine Lymphommanifestationen seit 2/17 mehr sichtbar 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Fall DL 1939
Lidschwellung seit 1/16
Visus rechts FZ bei Maculaforamen III, links 0.8
31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.chFall DL 1939 Splenisches Marginalzonen-Lymphom, ED 04/13 Rituximab-Therapie (8x 5-12/13) 7/16 MRI passend zu Lymphombefall Mm. Levator palpebrae li >> re und TD links 9/16 negative Biopsie Komplette Remission nach 2 Wochen systemischer Steroide...Rezidive bei Steroidreduktion...Steroiderhöhung... 5/17 Zuweisung da keine Besserung unter Steroide p.os und lokal 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Fall DL 1939: externe Biopsie 9/16 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Fall DL 1939 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Fall DL 1939: Biopsie in Narkose 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Staging MRI Hirn (PET)-CT: Hals, Thorax, Abdomen, Becken Labor: BB, Leberenzyme, LDH, Beta-2-Microglobulin (Knochenmark) 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Therapie Bestrahlung • Lokalisierte Erkrankung • Konsolidierende Therapie nach Chemotherapie • Gute lokale Kontrolle • Verhindert systemische Rezidive nicht 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Bestrahlung
Klassische Dosis
• 28-36 Gy für low-grade OAL
• 30-40 Gy für high-grade OAL
Lokale Kontrollrate nach 5 Jahren
• EMZL
• 81% mit Dosen < 30 Gy (100% nach 3 Jahren)
• 100% mi Dosen > 30 Gy
• FL
• 100%
31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.chBestrahlungsnebenwirkungen
Akute NW:
• Leichte bis mässige Dermatitis und Conjuntivitis
Langzeit-NW:
• In bis zu 50% der Patienten
• Cataract 30-50%
• leichtes trockenen Auge 20-40%
• > 36 Gy: signifikante Visusminderung durch ischämische Retinopathie,
Opticusatrophie, HH-Ulcus, Sekundärglaucom
31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.chBestrahlungsnebenwirkungen
• Strahlenretinopathie 1%-12%
• Strahlentoxicität für die Retina nach 5 Jahren
• 1% mit < 30 Gy
• 5% mit 45-50 Gy
• 50% mit 55 Gy
• Diabetes mellitus erhöht das Risiko
31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.chBestrahlung: Dosis 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Bestrahlung
Mini-Dosen: 2x2 Gy
Ev. Ergänzung bei
Bedarf
• Therapieansprechen
• 91% bei 24 Gy
• 81% bei 4 Gy
• Komplette Remission
• 68% bei 24 Gy
• 49% bei 4 Gy Hoskin PJ et al. 4 Gy versus 24 Gy radiotherapy for patients with indolent
lymphoma (FORT): a randomised phase 3 non-inferiority trial,
31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch Lancet Oncol 2014; 15: 457-63Therapie Rituximab • Allein oder in Kombination Chemotherapie • R-CHOP 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Therapie Chirurgie • Biopsie • Lokalisierte, isolierte Läsion der Conjunctiva 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Therapie Lokale Injektion • Rituximab • Interferon alpha 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Therapie
Antibiotika
• Basiert auf den IMM-Modell der Lymphomagenese
• IMM: Infection/Inflammation – Mutation – Modell
• Fehler in der Lymphocytenentwicklung während einer normalen Antwort auf
eine Infektion/Inflammation
• MALT-Lymphom vom Magen
• Helicobacter Pylori
• MALT-Lymphom der Bindehaut
• Chlamydia Psyttaci, H. Pylori
• Doxycycline
• Triple-Therapie
31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.chFall KJ 1957
NF-Zuweisung bei
• Rötung und Schwellung am Bulbus lateral rechts. Zudem Exophthalmus rechts
und indolenter Abductionsdeficit.
• Maxitrol ohne Effekt
• Bitte um Ausschluss einer orbitalen RF rechts
Anamnestisch
• Schmerzlose Rötung seit 1 Jahr
• Epiphora
31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.chFall KJ 1957
3-4 mm Exophthalmus rechts
31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.chEchographie 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
MRI 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Biopsie Auge, subkonjunctival lateral rechts: 5mm grosses Gewebsfragment mit dichten atypischen lymphozytären Infiltraten, gut vereinbar mit Infiltraten eines B-Zell Non-Hodgkin Lymphom vom Marginalzonentyp (MALT). Mikroskopischer Befund Zwei Gewebefragmente dicht infiltriert durch atypische kleine bis mittelgrosse Lymphozyten mit diskret unregelmässigen und selten eingekerbten Kernen, homogen verteiltes Chromatin und selten erkennbaren kleinen Nukleolen. Ein kleiner Saum von hellem Zytoplasma ist perinukleär, stellenweise deutlich erkennbar. Randständig an einer Stelle Nachweis von blastären Lymphozyten. Immunreaktivität der Tumorzellen mit CD20, CD79A, PAX 5, CD21 (sehr schwach) sowie p27. Mit dem Marker CD21 zudem erkennbare unregelmässige dendritische Zellnester, vereinbar mit residuelle, Tumor-kolonisierten Keimzentrumsresten). Beigemischte wenige solitäre Plasmazellen (CD38 positiv). Kleinherdig leichter Immunreaktivität von kleinen Tumorzellnestern mit CD38. Immunglobulinrestriktion M und D (M > D) sowie fraglich von kappa-Leichtketten. CD23 immunreaktiv im residuellen follikulären dendritischen Zellen sowie in kleinen Tumorzellnestern. Eingestreute T-Zellen (CD3, CD43, CD5). Keine Immunreaktivität mit MNF-116, CD10, FOXP3, MUM1 und SOX-11. Proliferationsfraktion (Mib-1) fokal betont, 1% bis fokal höchstens 10%. 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Weiterweisung Onkologie zum Staging und Therapieempfehlung • CT Hals/Thorax/Abdomen: unauffällig • Labor: unauffällig MALT-Lymphom der rechten Orbita Rituximab-Monotherapie seit 31.01.17 • Induktionstherapie im ersten Monat • 800 mg i.v. wöchentlich (4x 1-2/17) • Erhaltungstherapie • Alle 2 Monate (8x 4/17-2/18) 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Echo vor/während Behandlung 8/17 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Echo-Verlauf 12/17 und 3/18 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Echo vor/ 1 Mt nach Bestrahlung 2x2 Gy 26-27.4.18 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Take home Lymphom ist der häufigste maligne Orbitatumor im Erwachsenenalter Meist indolent (wenige aggressive Formen nicht verpassen) Patienten über Jahren betreuen • Lokales Rezidiv, histologische Transformation möglich • Systemischer Befall auch 5-10 Jahre nach OAL Keine « probatorische » Steroidtherapie ohne Biopsie Negative Biopsie hinterfragen/wiederholen Zusammenarbeit mit den Onkologen 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. 31.05.2018, 8. Ophtag www.kssg.ch
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