Schmerztherapie chronischer Gelenkserkrankungen Peter W Kronen, Dr.med.vet. DVM, DipECVAA

Schmerztherapie chronischer
   Gelenkserkrankungen
      Peter W Kronen,
     Dr.med.vet. DVM, DipECVAA
            Isabelle Iff
        Dr.med.vet., DipECVAA
CertVetAc(IVAS), LicAc (BAWMA), MRCVS

Global Pain Council

WSAVA Global Pain Council members and co-authors of this document: Karol Mathews
DVM DVSc DACVECC (Canada); Andrea Nolan MVB DVA PhD DECVAA DECVPT
(UK); Sheilah Robertson BVM PhD DACVAA DECVAA (USA); Paulo Steagall MV MS
PhD DACVAA (Brazil); Bonnie Wright DVM DACVAA (USA); Duncan Lascelles BSc
BVSc PhD DSAS DECVS DACVS (USA); Kazuto Yamashita MVM PhD DJCVS (Japan);
Peter W Kronen DVM Dr med vet DECVAA (Switzerland); Walt Ingwersen, WSAVA
Honorary Secretary, WSAVA Executive Board liaison (Canada)

Überweisungen an eine
    Schmerzklinik

                        ORTHOPAEDICS
                        BEHAVIOUR
                        EXTERNAL
                        ONCOLOGY
                        MEDICINE
                        STS

Häufige Präsentationen mit
     chronischen Schmerzen
•   Osteoarthritis
•   Tumorschmerz
•   Rückenschmerzen
•   Chronische Ohrentzündungen
•   Neuropathien
•   Akrales Leckgranulom
•   Head shaker?

Chronischer Schmerz beim
             Kleintier
  20% der Hunde und 14% der Katzen
  zeigten Anzeichen von chr. Schmerzen
• 17% von diesen Hunden und 14% der
  Katzen hatten chronische Schmerzen
• 25% der Hunde and 5% der Katzen
  haben Medikamente bekommen
• NSAID Behandlung war nur bei 63% der
  behandelten Hunde und allen Katzen
  (n=5) wirksam
                               (Muir 2004)

Warum unterscheidet sich
 chronischer Schmerz von akutem
            Schmerz?
• pathologisch (keinen Zweck)

• Lange dauernd
   – > 3 Monate
   – Länger als die erwartete Heilungszeit
• Schwieriger zu therapieren

• Unterschiedliche Physiologie

Chron. Gelenkschmerz

• Entzündliche Komponente (reaktiv auf NSAIDs)

• Chronischer Schmerz (schwierig zu behandeln)

• Langsame Entwicklung (schwierig zu diagnostizieren)

• Katzen: DJD ist konstitutive Erkrankung

• Hunde: DJD Endstadium von Entwicklungskrkh

Schmerzkomponenten

• Schmerzkomponenten:

  – Sonsorisch-diskriminative: Intensität, Lokalisation und Dauer des

    Schmerzes

  – Affektiv-motivationale: emotionale und aversive Aspekte

  – Kognitiv-evaluative: Beurteilung der Konsequenzen auf

    Lebensqualität

Erkennung von chronischen
          Schmerzen
• Akute Schmerzskalen sind oft wertlos um
  chronische Schmerzen zu quantifizieren
• Meistens werden Parameter verwendet
  die der Besitzer auswählt
   – Lebensqualität
   – Mobilität
• Es existiert im Moment kein universell
  akzeptiertes und validiertes System

Arthrose/DJD
• Degenerative Erkrankung der Gelenke

• Knorpelstrukturen werden löchrig und uneben durch

  mangelnde Regeneration der Knorpeloberfläche

• Stammzellen sind „aufgebraucht“ bzw.

   dysfunktional

• Nutritionale Versorgung der übrig gebliebenen

  Chondrozyten ist nicht mehr gesichert

Arthrose/DJD

• Viele molekulare Veränderungen:

   – Metalloproteinase nehmen zu

   – Aggrekanase nimmt zu

   – pH nimmt ab

   – Synovialflüssigkleit nimmt zu/ab

   – ...

Lokalisation
           z.B: DJD bei Katzen
• Axiales Skelett, spez. T7-10
• Schlimmste Läsionen Lumbar und Lumbosakral
• Hüfte
• Ellbogen
• Knie
• Tarsus
Beadman et al 1964, Vet Rec
Hardie et al 2002, JAVMA
Clarke et al 2005, Vet Rec
Slingerland et al 2011, VetJ
Lascelles et al, 2013, VetSurg

Diagnose Röntgen
•   Hips (11-year-old cat). The
    ventrodorsal view of the pelvis (a)
    shows bilateral DJD, with
    significant new bone on the cranial
    effective acetablular rim (cranial
    part of the acetabulum seen on the
    ventrodorsal projection) and an
    apparently shallow acetabulum
    bilaterally, and new bone formation
    at the attachment of the joint
    capsule on the neck of the femur
    (possibly similar to the ‘Morgan's’
    line seen in dogs). Note there is
    relatively little osteophytosis of the
    femoral neck or other areas of the
    acetabulum — signs frequently
    seen in dogs with hip DJD. New
    bone at the cranial effective
    acetabular rim in the form of a
    ‘triangle’ is a prominent and
    common feature of feline hip DJD.
    (b) Enlargement of the right side of
    (a)

Diagnose klinisch
• Klinisch-orthopädische Untersuchung:
  – Krepitus (hgrd. Sensitivität)
  – Schmerz bei Manipulation (ggrd. Sensitivität)
  – Oft auch Reaktionen bei radiologisch nicht
    nachweisbarer DJD
  – Verdickung/Effusion (hgrd. Sensitivität)
  – Abgrenzung zu anderen Krkh wichtig (Achilles
    Tendinopathie, Diabetes mit Neuropathie, Herzkrkh
    mit Leistungsintoleranz)
  – Katzen brauchen besondere Untersuchungsräume(!)

Diagnose mit Besitzer
• Krankengeschichte:

Diagnose mit Besitzer
• Krankengeschichte:

Diagnose mit Besitzer
CSOM: Client specific outcomes measure:
• Es gibt keinen Gold-standard
• Jedes Individuum hat spezifische Auprägungen
• Team work in der Erarbeitung
• Benito et al, Lascelles et al validierten das
  System für Katzen

Diagnose mit Besitzer (CSOM)

Diagnose mit Besitzer (CSOM)

Behandlungsoptionen
TEAMWORK: TA/Spez./Besitzer
• Medikamente
• Therapie ohne Medikamente
• Unterstützende Therapien
  (Veränderungen des Lebensraumes etc)

Therapie
• Versuch den Krankheitsverlauf zu
  beeinflussen
  – NSAID
  – Nutraceuticals
• Effektive Schmerztherapie:
  – Akupunktur
  – Myofasziale Triggerpunkte
  – Medikamente (NSAIDs)

Zusätzliche Modalitäten
•   Gewichtsverlust (OA)
•   Kontrollierte Bewegung (OA)
•   Nutraceuticals (OA)
•   TENS
•   Physiotherapie

Nutraceuticals
• Glycosaminoglykane
• Chondroitinsulfat
• Essentielle Fettsäuren
• erste Studie, die tatsächlich Reduktion der
  DJD in Ktz zeigt (chondroitin
  +ess.Fettsäuren)
• Diät: J/D

Therapie ohne Medikamente
Akupunktur:

 Einführen von Nadeln in den Körper an

 bestimmmten Stellen um eine Erkrankung zu

 behandeln oder Symptomen vorzubeugen

Medikamentelle Therapie

• Ist ein Hauptansatzpunkt
• Besteht zunächst aus NSAIDs, die einzige
  Gruppe mit nachgewiesenen pos. Effekten
• Die Mehrzahl der möglichen Medikamente ist
  off-label
• Für alle Medikamente: niedrigste effektive
  Dosis ist individuell und variiert über die Zeit!!!

Medikamentelle Therapie

• Vetdrop® system: NSAIDs transcutan

Meloxicam (Metacam®)
• Hund und Katze
• selektiv COX 2
• 0,2 mg/kg    s.c.
  0,1 – 0,2 mg/kg p.o.
• Wirkungseintritt: 1 h
• Wirkdauer: 24 h
• Zugelassen für Katze für
  „längere“ behandlung

Carprofen (Rimadyl®)

• weder COX 1 noch COX 2
• Wirkungseintritt: 1 h
• Wirkdauer: 24 h
• Katze: CAVE!
  Langzeittherapie
• Besitzeraufklärung

Carprofen (Rimadyl®)

Katze	
  
2	
  -­‐	
  4	
  mg/kg	
  s.c.,	
  i.v.,	
  einmalig	
  lange	
  
und	
  variable	
  Halbwertszeit	
  

Hund	
  
4	
  mg/kg	
  s.c.,	
  i.v.,	
  SID	
  
4	
  mg/kg	
  p.o.	
  
KautableAen	
  	
  
	
  

Firecoxib, Deracoxib (Previcox®,
           Deramaxx®)
• COX 2 selektiv

• CAVE: Herzpatienten beim Menschen!

• Zugelassen beim Hund

• Gleiche renale Toxizität

• Weniger GI Toxizität

Robenacoxib
Leichte Anwendung in der Praxis:
• Leichtes Dosierungsschema è
  gut für uns und Besitzer
• Kautablette (Compliance é)
• Injektion: einmalig in Hunden und Katzen
• Tabletten:
  unbeschränkt (Hund)
  6 Tage (Katze)

Gewebe- Selektivität von
           Robenacoxib
• Schnell vom Blut ins Gewebe è pH abhängig
• Hohe Konzentrationen in Entzündungsgewebe
• Hohe Proteinbindungè langer Effekt

• Gesundes Gewebe è    lange Halbwertszeit

• NICHT ZU FRÜH GEBEN (bei Einleitung)!

                                    Silber et al., 2010

Mavacoxib

      HURRRRAAAA!
Besitzer Compliance perfekt!

Probleme mit Mavacoxib?

• Vergessen oder geben zu früh nächste
 Dosis ?

• Tablette mit Essen geben?

• Nachsodierung bei Durchbruchschmerz?

• Lizenziert für 6.5 Monate?

Nebenwirkungen ?

• Sicherheits daten (n = 583)
• ‘die Nebenwirkungen waren vergleichbar
  mit denen der täglichen verbareichung von
  Carprofen und die Dauer ebenfalls’
• 1 (lebens)bedrohliche Nebenwirkung

Mavacoxib
• Nebenwirkungen von gleicher Dauer wie
  bei anderen NSAID
  • Niedrigere Konzentrationen im GIT ?

  • Sicherheitsstudie mit 2500 Hunden:
         Vergleich mit Carprofen…

Weitere Informationen

• Robenacoxib: Leberenzyme waren erhöht
  in einigen Hunden während der
  Langzeitstudie, aber keine Hund zeigte
  Krankheitsanzeichen.
• Mavacoxib: wird über die Galle
  ausgeschieden – nicht bei Hunden mit
  Leberschädigung geben!!!!

Schlussgedanken
• Wir müssen die Art, wie wir Untersuchungen
  durchführen überdenken
• Multimodale Therapien sind immer notwendig
• Nicht-medikamentelle Therapie ebenso
  wichtig
• Lanzeittherapie mit NSAIDs ist (auch bei
  Katzen) möglich

www.vas-­‐int.com