Schwerpunkte: Bewährtes und Neues in der Therapie
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Schmerzkurs B
Bad Kleinkirchheim 2020
Vorträge ab 30.1. unter
• Schwerpunkte: www. aekktn.at - Fortbildung -
•Bewährtes und Neues in der Therapie Abstracts
•Interdisziplinäre und Multimodale Schmerztherapie
•Schmerzen im Bewegungsapparat
•Schwerpunkt: Interaktive Falldiskussionen und vieles mehr
Copyright 2017 | Dr. med. Dipl. Soz.-W. Reinhard Sittl
Schmerzkurs B
Bad Kleinkirchheim 2020
Bewährtes und Neues in der
Schmerztherapie
• R. Sittl, Erlangen
Copyright 2017 | Dr. med. Dipl. Soz.-W. Reinhard Sittl
Juni 2019 Schmerzkurs A 4 Titel der Präsentation
Vortragsinhalte
Wiederholung: Chronische Schmerzen und Grundprinzip der
medikamentösen Schmerztherapie
Neue „Infos“ zu bekannten Analgetika und neue Opioide
Neues zu nichtmedikamentösen Methoden z.B. Stammzelltherapie,
Methoden der virtuelle Realität
Aktuelle Forschung: Einfluss der Bewegungstherapie auf die
Schmerzverarbeitung
5
Die gesellschaftlichen Auswirkungen des Schmerzes –
einige Schlüsseldaten für Österreich und Europa
1,8 Millionen Menschen in Österreich berichten über
chronische oder chronisch wiederkehrenden Schmerzen
In Österreich geht man von 350.000 bis 400.000 Personen mit einer
Schmerzkrankheit aus,1.
Über 100 Millionen EU-Bürger haben chronische Muskel- oder Skelett-
Schmerzen
Schmerz verursacht ca.500 Millionen Krankheitstage/Jahr in der EU
Die indirekten Kosten betragen mehr als 34 Milliarden Euro
Chronischer Schmerz senkt die Anzahl der Menschen die bis zum
Rentenalter oder darüber hinaus arbeiten: Erhöhung der Rentenkosten
G. Grögl und R. Likar in: APM – Pressedienst Mai 2018
Langley P et al. The impact of pain on labour force participation, absenteeism and presenteism in the European
Union.; Med Econ. 2010;13(4):662-72.
Reid K et al, Epidemiology of chronic non-cancer pain in Europe: narrative review of prevalence, pain treatments
and pain impact, Current Medical Research & Opinion Vol. 27, No. 2, 2011, 449–462.
Bevan S et al. Fit For Work? Musculoskeletal Disorders in the European Workforce; The Work Foundation; 2009
. Office of National; Statistics; Sickness Absence in the Labour Market, February 2014;
Saastamoinen P et al. Pain and disability retirement: a prospective cohort study.; Pain. 2012 Mar;153(3):526-31.
Unterschiede Akuter Schmerz – Chronischer Schmerz
Chronischer
Akuter
Schmerz
Schmerz
Dauer: keine sinnvolle
zeitlich Vorübergehende Monate - Jahre physiologische
begrenzt Einschränkung Funktion
der
Lebensqualität Ursprüngliche körperliche
Ursache Dauerhafter Verlust an
meist lokal möglicherweise gar Lebensqualität
nicht mehr vorhanden
progrediente
Warnfunktion Besserung Begleitfaktoren: Behandlung des
sozialer Rückzug, Schmerzes und der
Depression, Folgen im
Angst, etc Vordergrund
Behandlung der
Schmerzursache
sinnvoll
7
Chronischer Schmerz in Zukunft im ICD 11 eine eigene Krankheit
Einteilung nach: Lokalisation – Organsystem - Ursache
Neue Klassifikation unter MG 30.00
1. “Chronic primary pain” (z.B. Fibromyalgie)
2. Chronische Tumorschmerzen
3. Chronische postoperative und posttraumatische Schmerzen
4. Chronische neuropathische Schmerzen
5. Chronische Kopfschmerzen und orofaziale Schmerzen
6. Chronische viszerale Schmerzen
7. Chronische muskoloskeletale Schmerzen
Rolf-Detlef Treede et.al.: A classification of chronic pain for ICD-11- Pain. 2015 Jun; 156(6): 1003–1007.
https://icd.who.int/dev11/l-m/en
8 Titel der Präsentation
„Noziplastisch (nociplastic)“ – zusätzliche Klassifikation
von Schmerzen (IASP Taxonomie 2017)
Schmerzen werden als „noziplastisch“ klassifiziert, wenn sie
durch eine
veränderte Nozizeption entstehen, obwohl es TRPV2
keine eindeutigen Hinweise für tatsächliche oder bedrohliche
Gewebeschäden gibt, die die Aktivierung von peripheren
Nozizeptoren verursachen und auch
keine Krankheiten oder Läsionen des somatosensorischen
(Nerven)Systems vorliegen
Beispiele: periphere Schmerzen bei Fibromyalgie und "funktionelle"
viszerale Schmerzen
ICD 11: primary pain
IASP Council Adopts Task Force Recommendation for Third Mechanistic Descriptor of Pain. Nov 14, 2017
9 Titel der Präsentation
Aydede, Murat; Shriver, Adam : Recently introduced definition of “nociplastic pain” by the International Association
for the Study of Pain needs better formulation PAIN. 159(6):1176-1177, June 2018
Zusammenfassung: Pathophysiologie chronischer Schmerzen
Alarmanlage Höhere Zentren
PAG
verstellt NRM
Thalamus RVM Kontinuierlicher (pathologischer)
Weitere LC
nozizeptiver Einstrom
Hinweise aus Zentrale Verstärkung
dem Brain Schmerz NA Zentrale Sensibilisierung
Schmerz Enk
imaging: End Reduzierte
Verschmälerung Schmerzhemmung
Lamina I
5HT
der Hirnrinde in Schmerz. 2006 Sep;20(5):411-4, 416-7. Central pain
processing in chronic low back pain. Evidence for
Lamina V Aktivierung
reduced pain inhibition. Giesecke T1, Gracely RH,
Hemmung
schmerz- Clauw DJ, Nachemson A, Dück MH, Sabatowski R,
Gerbershagen HJ, Williams DA, Petzke F.
Rolltreppenidee nach T. Dickenson
relevanten 10
cortikalen
Arealen
Therapiemöglichkeiten
Integrative Medizin
Körpertherapie-
Naturheil-
Verfahren verfahren
TCM Bewegungs-
Akupunktur:: therapie
Mechanismen-
Klassische orientierte
Medizin medikamentöse
Inter- Entspannungs
Schmerztherapie
ventionelle -verfahren
Therapie Psych.
Schmerz-
therapieGriechisches Stufenschema
Griechisches
Schmerzschema
Ohrschmerzen 2 gtt
Halsschmerzen 4 gtt
Knieschmerzen 8 gtt
12 Titel der PräsentationSchmerztherapiekonzepte
Vom WHO – Schema zum Pain Router
Früher Aktuell
Mechanismen-
orientierte Therapie
Sittl R.: Pain Router. Ein Leitfaden zur mechanismen-orientierten Medikamentösen Schmerztherapie.
Fachz.Rheum.Schmerz.2018,10(1):20-23
Sittl R, Likar R.: PAIN ROUTER: A Guide to themechanism-oriented treatment of chronic nonmalignant pain.
European Pain Conference Valencia 9/2019, P412
13PAIN-ROUTER - Ein Leitfaden für Ärzte zur mechanismen-
orientierten Therapie chronischer Schmerzen
Schmerzcharakter / Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte
Therapie
Sittl R.: Pain Router. Ein Leitfaden zur mechanismen-orientierten Medikamentösen Schmerztherapie.
Fachz.Rheum.Schmerz.2018,10(1):20-23
15Mechanismenorientierte Schmerztherapie:
Schlüssel - Schlossprinzip
entzündlichIndometacin
Molekülstruktur unterschiedlicher Schmerzmedikamente
Diclofenac
Celecoxib
NSAR Ibuprofen
Ketoprofen Rofecoxib
COX-2-
Hemmer
Naproxen
Acetylsalicylsäure Valdecoxib
Etoricoxib
Doxepin
TZA Desipramin
Amitriptylin
Venlafaxin Antikonvulsiva
SNRI
Duloxetin Gabapentin Pregabalin
Buprenorphin Oxycodon Methadon
Morphin
Opioide
Fentanyl
MOR-NRI
17Mechanismen-orientierte medikamentöse Schmerztherapie
Schmerzart, molekulare Zielstrukturen und geeignete Medikamente
Tapentadol TZA
Coxib
Lidocain
Antikon-
NSAR vulsivum Opioid
Nozizeptiv–inflammatorisch Enzyme
COX 1/2
Kanäle und
Rezeptoren
Neuropathisch
Na-Kanal, Ca-Kanal,
Opioidrezeptoren
Transporter für
Noziplastisch1/Dysfunktional
x 5HT/NA
Wiederaufnahme
18Diagnosen,
Schmerzcharakter / Symptome Mechan
z.B.
Muskel- und Skelettsystem Arthrose /
Noziz
betroffen / belastungsabhängig / myofasziales
nozizeptiv red
lokal / druckschmerzhaft / Schmerz-
Sc
keine Entzündungszeichen syndrom
Mixed
Pain:
Muskel- und Skelettsystem
aktivierte Nozize
betroffen / belastungsabhängig /
Mehrere nozizeptiv /
Arthrose / -sensib
Entzündungszeichen / lokal / entzündlich
Mecha- Arthritis S
drückend-stechend-bohrend
nismen
be-teiligt! Bildun
Rez
Post- S
nervale Struktur betroffen /
traumatische
brennend / einschießend /
neuralgie/ neuropathisch zentra
ausstrahlend /
Radikülärer
neurologische Begleitsymptome
Schmerz redu
Sch
multilokulär / keine
pathologischen Fibromyalgie- redu
Labor- / radiologischen Befunde / syndrom; Schm
dysfunktional
schmerzüberempfindlich / somatoforme
vegetative und/oder psychische Schmerzen Sch
19 Symptome 19Pathophysiologische Schmerzklassifikation
Beispiele möglicher
Beispiele noziplastische
„Mixed Pain Schmerzen:
Syndrome“: Fibromyalgie, Colon irritabile,
nichtspezifischer Noziplastisch Chronische
Rückenschmerz, Beckenschmerzen
Tumorschmerz, Schmerz z.B. Interstitielle Zystitis,
bei spinaler Stenose Vulvodynie:
usw,, MIXED
PAIN Beispiele neuropathische
Schmerzen: Schmerzen
nach Nervenverletzung,
Post-Stroke Pain, PHN,
Beispiele nozizeptiver DPN, Trigeminus-
Schmerzen:
neuralgie usw.
Rheumaschmerz,
Myofasziale Schmerzen,
Arthroseschmerz, Lit.:Current understanding of the mixed pain concept: a brief narrative review
Rainer Freynhagen et.al.: Current Medical Research and Opinion, Volume 35, 2019 - Issu
Schmerzen bei Gicht 20
usw.21
Zusammenfassung Teil I
Chronische Schmerzen werden nun als eine „eigene
Ist der Pain Router
Krankheit“ klassifiziert
für die Praxis
geeignet? (N=1391)
Eine mechanismenorientierte medikamentöse 100% 88% 87%
85%
Schmerztherapie (Pain Router) ist sinnvoll 80%
60%
Ja
40%
Voraussetzung ist eine ausführliche Anamnese und Nein
20% 12% 15% 13%
Untersuchung des Patienten um die
0%
Schmerzmechanismen herauszufinden 2013 2014 2015Neues aus der
medikamentösen
Schmerztherapie
22Analgetika und Koanalgetika:
Wo könnten wir ansetzen?
Schmerz
Opioide
Opioide,
Antidepressiva,
A Antikonvulsiva
(Kanalblocker),
Paracetamol, NSAR
B
C
Trauma
D F
Lokalanästhe-
E tika, NSAR
2324
Nozizeptor mit Rezeptoren und Kanälen
TRPV1 Rez.
Nach Schaible/Handwerker Ibuprofen unterdrückt die Aktivität des Testosteron- Gens (wird seltener abgelesen) 1,2 Regelmäßige Einnahme von Ibuprofen kann den männlichen Hormonspiegel empfindlich verändern bzw. beeinflussen 1,2 1 Ibuprofen alters human testicular physiology to produce a state of compensated hypogonadism. Kristensen DM,Jégou B. et al.: Proc Natl Acad Sci U S A. 2018 Jan 23;115(4) 2 Ibuprofen results in alterations of human fetal testis development. Ben Maamar M, Kristensen DM,, Jégou B. et.al.: Sci Rep. 2017 Mar 10;7:44184 25 Titel der Präsentation
Paracetamoleinnahme reduziert die Testosteron Produktion im fetalen
Hodengewebe
Van den Driesche S et al. Prolonged exposure to
acetaminophen reduces testosterone production by
the human fetal testis in a xenograft model. Sci
Transl Med. 2015 May 20;7(288):288ra80
Erhöhtes Risiko von Unfruchtbarkeit, Hodenkrebs und
Hodenhochstand durch verringerte Testosteronproduktion ?
Untersuchungsmethode validiertes Xenograft modell: Mäuse mit
Transplantaten von menschlichem Hodengewebe
Hiermit werden Auswirkungen auf das Hodenwachstum untersucht
Nach 7 Tagen (niedrige Dosis) Paracetamolgabe kam es zu einer
45% Reduktion der Testosteronproduktion.
Die Studie ergänzt die bestehenden Hinweise, dass eine längere
Verwendung von Paracetamol in der Schwangerschaft das Risiko von
späteren Fortpflanzungsstörungen bei männlichen Babys erhöhen kannParacetamol ein sicheres Medikament? Die Einnahme von Paracetamol, ein bisher in der Schwangerschaft als sicher eingestuftes und häufig verordnetes Schmerzmittel, hat in drei tierexperimentellen Studien die Oozytenreserve der weiblichen Feten deutlich vermindert, was) zu Fertilitätsstörungen im höheren Lebensalter führen könnte.
Paracetamolüberdosierung und Protein p 21 Aktivierung
Neue Mechanismen der Leberschädigung entdeckt
TGFβ inhibition restores a regenerative response in acute liver injury by suppressing
paracrine senescence. Thomas G. Bird et.al.:Science Translational Medicine 15 Aug
2018: Vol. 10, Issue 454
Absterben der Leberzellen nach einer Paracetamolüberdosis nicht nur eine Folge der Toxizität
des Schmerzmittels ist.
Es kommt zusätzlich zu einer Reaktion der Zellen, die den Vorgängen bei normalen
Alterungsvorgängen ähnelt.
Diese Seneszenz ist im Grunde genommen ein Schutzmechanismus, bei dem das Protein p21
von zentraler Bedeutung ist:
p21 wird bei Schädigungen der DNA aktiviert
Es stoppt die Zellteilungen und verhindert dadurch, dass funktionsuntüchtige Zellen gebildet
werden oder schlimmer noch ein Krebswachstum angestoßen wird.
Auch bei Paracetamolintoxikation kommt es zu einer p21 Aktivierung
Die in Science Translational Medicine (2018;) beschriebenen Pathomechanismen
eröffnen die Möglichkeit, das akute Leberversagen mit Wirkstoffen zu verhindern, die
derzeit zur Krebstherapie entwickelt werden
28 Titel der Präsentation Paracetamol 1 g Grünenthal
Paracetamolintoxikation Indikation:zur kurzfristigen Behandlung von
Kopfschmerzen, Zahnschmerzen,
Schmerzen im Bereich von Gelenken,
Schmerzen nach Verletzungen etc
Einundzwanzig Gramm
Notfall: Paracetamolintoxikation
Eine Paracetamolintoxikation. In den allermeisten Fällen aus suizidalen
Gründen eingenommen. Nicht hier!!!!
Patient kein klassischer Leberpatient, wirkte recht fit und jung
Anamnesese:
Zwei Stunden, einundzwanzig Tabletten!
(zwischen 19 und 21 Uhr). Suicid?
Nein- Fußschmerzen nach Knöcheldistorsion
Eine Tablette half nicht – da wollte ich wissen wieviel ich nehmen
muss bis sie helfen!
2930
Neues Dosiersystem: Sechs Medikamente
in einer Tablette für sieben Tage
Kirtane AR et.a.:,Nat Commun. 2018 Jan 9;9(1):2.
Development of an oral once-weekly drug delivery
system for HIV antiretroviral therapy.Nature
Eine Kapsel, die sich im Magen zu einem sechsarmigen Stern
entfaltet
gleichmäßig mehrere Wirkstoffe abgibt,
könnte Patienten eine einmal wöchentliche Dosierung ihrer
Medikamente ermöglichen.
Die sechs Arme können mit unterschiedlichen Wirkstoffen befüllt
werden.
Das Dosiersystem kann wie eine Tablette geschluckt werden. Nach dem
Eintritt in den Magen, löst sich die Kapsel auf das. Dosiersystem wird frei.
Es entfaltet sich Stern mit sechs starren Armen. Der Stern hat einen
Durchmesser von vier Zentimetern. Seine Größe verhindert, dass er über
den Pylorus in Duodenum wandert.Aktuelles aus der
Opioidforschung
32 Titel der PräsentationCebranopadol
Cebranopadol ist ein neuartiges First-in-Class-Analgetikum mit hochwirksamer
agonistischer Aktivität an Nozizeptin/Orphanin FQ-Peptid (NOP) und
Opioidrezeptoren
Es ist hochpotent und wirksam über eine breite Palette von präklinischen
Schmerzmodellen. Sein Nebenwirkungsprofil ist besser als bei typischen
Opioiden.
Mechanistische Studien haben gezeigt, dass die Aktivität von Cebranopadol an
den NOP-Rezeptoren zu seinen anti-hyperalgesischen Wirkungen beiträgt und
gleichzeitig einige seiner opioidartigen Nebenwirkungen, einschließlich
Atemdepression und Missbrauchspotenzial, mildert.
Die Phase II der klinischen Entwicklung ist abgeschlossen und zeigt die
Wirksamkeit und gute Verträglichkeit bei akuten und chronischen
Schmerzzuständen.
Cebranopadol: A Novel First-in-Class Potent Analgesic Acting via NOP
and Opioid Receptors.
Tzschentke TM, et al. Handb Exp Pharmacol. 2019.
33 Titel der PräsentationNeues Schmerzmittel AT-1221 wirkt besser als Opioide Wirkstoff ist 100-fach potenter als Morphin, macht aber nicht abhängig Der neue Wirkstoff hemmt bei Rhesusaffen Schmerzen 100-fach effektiver als Morphin macht nicht abhängig keine Atemlähmungen oder andere Opioid-typische Nebenwirkungen auf Der neue Wirkstoff AT-1221 dockt an zwei Opioid- Rezeptoren an (mü und Nociceptin) "Moleküle, die am Nociceptin-Rezeptor andocken, verstärken die schmerzstillende Wirkung des Mu-Rezeptors - keine Atemlähmung und Abhängigkeiten wie anderer Wirkstoffe.„ Bei Rhesusaffen kein Suchtpotential! A bifunctional nociceptin and mu opioid receptor agonist is analgesic without opioid side effects in nonhuman primates. Huiping Ding1et.al.: Science Translational Medicine 29 Aug 2018:Vol. 10, Issue 456, eaar3483 34 Titel der Präsentation
PZM21 ist ein Beispiel für die erfolgreiche Anwendung des Wirkstoffdesigns Die Forscher „screenten“ Millionen potenzielle Wirkstoffe mithilfe des sogenannten Docking-Verfahrens, wobei Substanzen im Computermodell an die virtuelle Bindungsstelle eines Rezeptors gekoppelt wurden. Aus den am besten passenden Molekülen wurde eine Leitsubstanz ausgewählt und deren Molekülstruktur hinsichtlich der Wirksamkeit gezielt optimiert. Am Ende blieb ein einziges Molekül übrig, das alle gewünschten Funktionen erfüllte.
PZM 21 ein neues Opioid
Aashish Manglik, Henry Lin, Peter Gmeiner et al .:Structure-based
discovery of opioid analgesics with reduced side effects. In:,
Nature. 2016 Sep 8;537(7619):185-190
Chemische Struktur: 1-[(2S)-2-(Dimethylamino)-3-(4-hydroxyphenyl)propyl]-3-
[(2S)-1-(thiophen-3-yl)propan-2-yl]urea (IUPAC)
Die Substanz ist ein funktioneller selektiver μ-Opioidrezeptor-Agonist und
besitzt eine ähnliche analgetische Potenz und Effektivität wie Morphin.
deutlich geringere Nebenwirkungen:
– Obstipation tritt vermindert auf
– sehr geringe Atemdepression auch in sehr hohen Dosen.
– bisher konnten auch keine Abhängigkeit nachgewiesen werden
bisherigen Erkenntnisse basieren hauptsächlich auf Ergebnissen aus
Tierversuchen, die Ergebnisse einer Erprobung am Menschen läuftC. Stein, Berlin
NFEPP-A pain killer without side effects
Spahn et al. designed a novel opioid receptor agonist that,
unlikeEin starkes
clinically Opioid
used opioids, bestwelches nur
activates the receptors in
im entzündeten
such acidified Gewebe
tissues. In rat models wirkt pain, the
of inflammatory
new drug exerted strong pain relief essentially without the
side effects of standard opioids.
NFEPP: N-(3-fluoro-1-phenethylpiperidin-4-yl)-N-phenylpropionamide,
NFEPP mit einem Pka unter 6 liegt nur im sauren Gewebe in protonierter Form vor
37 Titel der PräsentationSubstanzklasse MOR-NRI: Tapentadol
Enkephalin Noradrenalin
Endogener Ligand am
Opioidrezeptor
Tapentadol
39Tramadol könnte Hypoglykämien auslösen Das Schmerzmittel Tramadol, das zunehmend als sichere Alternative zu anderen Opioiden betrachtet wird, kann offenbar schwere Hypoglykämien auslösen. Dies kam in einer Analyse von Datenbanken der US-Arzneimittelbehörde FDA in Scientific Reports (2019; 9: 12490) heraus. Von Anfang 2004 bis August 2012 sind insgesamt 12 Millionen UAW- Meldungen eingegangen. Darunter waren 6.355 Fälle, in denen die Patienten Tramadol erhalten hatten. In 1,13 % dieser Fälle war es zu einer Hypoglykämie gekommen, definiert als ein Abfall des Blutzuckers auf unter 70 mg/dl. Retrospective analysis reveals significant association of hypoglycemia with tramadol and methadone in contrast to other opioids •Tigran Makunts, et.al.: Scientific Reports/nature research Volume 9, Article number: 12490 (2019) 409-8-19
Pregabalin: Berichte aus der Toxikologie - neue Trends
Von 2008–2015 behandelten Ärzte 263 Patienten aufgrund eines
Pregabalin-Missbrauchs.
Die Anzahl der Fälle pro Jahr stieg von 0–5 in den Jahren 2008–2011
auf 105 Fälle im Jahr 2015.
2008 gingen drei Anrufe zu Pregabalin-Missbrauch im Giftnotruf ein,
2015 waren es 71.
Erhielten Patienten in den letzten 120 Tagen vor dem Tod ein Opioid
und Pregabalin, war ihr Mortalitätsrisiko 1,68 Mal höher als das der
Patienten, die nur ein Opioid bekamen.
12/2019
FDA warnt vor ernsten Atemproblemen mit Krämpfen wenn
Gabapentin/Pregabalin mit zentralwirksamen ZNS „dämpfenden
Medikamenten und bei Patienten mit Lungenerkrankungen
eingesetzt wirdAnalgetika aus der Tierwelt
Glenn King described how research on spider venoms could lead to a
better understanding of pain mechanisms and new treatments
Letztendlich ist es klar, dass die Gifte von Spinnen und
anderen Kreaturen uns viel über die
Schmerzverarbeitung bei Tieren und Menschen lehren
können. Und wie die Arbeit mit dem dualen Nav1.
1/Nav1. 7-Kanalblocker Hs1a zeigt, weisen sie auch den
Weg zu möglichen neuartigen schmerzstillenden
Behandlungen
Pharmacological characterisation of the highly NaV1.7 selective spider venom peptide
Pn3a. Deuis JR, King GF et.al.; Sci Rep. 2017 Jan 20;7:40883.
King GF: Bonica Lecture 2019, Queensland; Annual gathering of the Australian Pain
Society, “From a spider venom to an analgesic in mice”
42 Titel der PräsentationTake home message II
Neue peripher wirkende Schmerzmittel sind erstmal nicht „marktreif“
Für Paracetamol und Ibuprofen wurden neue Nebenwirkungen
beschrieben und die Toxizität von Paracetamol wird besser verstanden
Die Opioidforschung ist wegen der Opioidkrise ins Stocken geraten
Neue Substanzen (AT-1221, PZM 21, NFEPP-A, Cepranopadol etc.)
mit besserem Wirkungs/Nebenwirkungsprofil sind entwickelt
43Neue Therapieansätze bei Rückenschmerz
Stammzelltherapie
“Grünenthal to Pay up to
€900M for Chronic Low Back
Pain Cell Therapy”
donor cell therapy for chronic low back
pain from the Australian biotech
Mesoblast
Dadurch soll die traditionelle Behandlungsmethode bei Versagen von
konservativen Therapien -Entfernung der degenerierten Bandscheibe und eine
darauffolgende Versteifung des Gelenkes durch Fusion der benachbarten
Wirbelkörper („spinale Fusion“) vermieden werden
44 Titel der PräsentationStammzelltherapie Neue Therapieansätze bei Rückenschmerz Die Zelltherapie des australischen Biotech-Unternehmens ist darauf ausgerichtet, sowohl chronische Schmerzen zu reduzieren als auch die den Schmerzen zugrunde liegenden Wirbelsäulenschäden anzugehen. Das Unternehmen verwendet Zellen von Spendern, so genannte mesenchymale Stammzellen, die die Gewebeheilung fördern und Entzündungen durch das Immunsystem modulieren können Phase II-Studie : Mesoblast injiziert sechs Millionen Zellen in die geschädigte Bandscheibe des Patienten. Einmal in der Bandscheibe, sollen diese Zellen Entzündungen reduzieren und Proteine produzieren, die das umliegende Gewebe zur Reparatur und Heilung der Bandscheibenstruktur anregen. Die Behandlung verringerte die Schmerzen bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen für bis zu zwei Jahre nach der Verabreichung Grünenthal und Mesoplast werden gemeinsam eine europäische Phase III-Studie der Zelltherapie konzipieren, um die laufende US-Phase III-Studie von Mesoblast zu unterstützen. 45 Titel der Präsentation
Virtuelle Realität in der Schmerzmedizin
Beispiel:Snow WorldVirtuelle Realität und Akute Schmerzen 47 Titel der Präsentation
The National Center for Complementary and
Integrative Health (NCCIH)
https://nccih.nih.gov/ Gegründet: Oktober 1998
Amerikanische Bundesbehörde
für wissenschaftliche Forschung
der verschiedenen medizinischen Therapiestrategien im Gesundheitsystem
die nicht Teil der konventionellen Medizin sind
Die Methoden werden unter dem Begriff
CAM (Complementary and Alternative Medicine)
zusammengefasst
Spine. July 24, 2017Empfehlungen der WHO zu körperlicher Bewegung
Erwachsene im Alter von 18–64 Jahren sollten sich pro Woche mindestens
150 Minuten moderat oder 75 Minuten intensiv bewegen, wobei beide
Aktivitätsformen auch gemischt werden können.
Moderate körperliche Aktivität umfasst dabei Sport mit 50–70 % der
maximalen Herzfrequenz, bei dem man sich noch unterhalten kann (zügig
mit dem Hund spazieren gehen, mit dem Fahrrad zur Arbeit fahren).
Intensive körperliche Aktivität liegt im Bereich von 70–85 % der maximalen
Herzfrequenz (z. B. Joggen, schnelles Radfahren). Eine Unterhaltung ist im
Regelfall nicht mehr möglich.
Die Länge der Sporteinheiten sollte mindestens 10 Minuten betragen.
Muskelaufbautraining sollte an mindestens 2 Tagen pro Woche
durchgeführt werden.
50 Titel der PräsentationGrundlagenforschung : Medizinische Trainingstherapie
Schmerz und/oder Analgesie - zentrale Mechanismen1,2
Die rostrale ventromediale Medulla (RVM) ist:
ein zentrales Relais für die Schmerzmodulation
spielt eine zentrale Rolle bei durch Bewegung verursachten
Schmerzen und Analgesie aber…..
Bei Vorliegen eines chronischen Schmerzzustands führt eine
einzelne sehr „anstrengende“ Übung zur Schmerzverstärkung
(erhöhte Phosphorylierung von NMDA-Rezeptoren in der RVM)
Und damit einhergehende verstärkte Faszilitierung) 2 (Aktivierung
von On Zellen)
1 Lima LV, Sluka KA et.al : J Physiol 595.13 (2017) pp 4141–4150 The Journal of Physiology SYMPOSIUM REVIEW
2 Brito RG, Rasmussen LA, Sluka KA :Pain Rep. 2017 Aug 21;2(5): Regular physical activity prevents development of chronic muscle pain
through modulation of supraspinal opioid and serotonergic mechanisms.
3. Koltyn KF et.al.: Mechanisms of exercise-induced hypoalgesiaJ Pain. 2014 Dec;15(12):1294-1304.
51 Titel der PräsentationGrundlagenforschung II: Medizinische Trainingstherapie
Schmerz und/oder Analgesie - zentrale Mechanismen1,2,3
Regelmäßiges Bewegungstraining (8 Wochen)
fördert die Schmerzlinderung durch eine reduzierte Phosphorylierung der
NMDA-Rezeptoren (reduzierte Faszilitierung)
Führt zu einer reduzierte Serotonintransporter-Expression, erhöhten
Serotoninspiegel
und erhöhten Endorphinspiegeln in zentralen Strukturen (PAG und RVM) 2
Es gibt Interaktionen zwischen Opioid - und Serotoninsystemen
Regelmäßiges Bewegungstraining erhöht die Endocannabinoidspiegel
(Endocannabinoid N-arachidonylethanolamine (AEA)) und die CB 1 Rez, 1, 3
1 Lima LV, Sluka KA et.al : J Physiol 595.13 (2017) pp 4141–4150 The Journal of Physiology SYMPOSIUM REVIEW
2 Brito RG, Rasmussen LA, Sluka KA :Pain Rep. 2017 Aug 21;2(5): Regular physical activity prevents development of chronic muscle pain through
modulation of supraspinal opioid and serotonergic mechanisms.
3. Koltyn KF et.al.: Mechanisms of exercise-induced hypoalgesiaJ Pain. 2014 Dec;15(12):1294-1304.
52 Titel der PräsentationWenige Tage Training sind nicht genug!
Brito RG, Rasmussen LA, Sluka KA.: Regular
physical activity prevents development of chronic
muscle pain through modulation of supraspinal
opioid and serotonergic mechanisms.
Pain Rep. 2017 Aug 21;2(5):e618.
Verletzungsmodus: Injektion von < ph 5 Injektionen
53 Titel der PräsentationMedizinische Trainingstherapie - periphere
Mechanismen
Starke Belastung
Untrainierte Muskeln setzen bei Belastung Substanzen frei (ATP, eines
H-Ionen, Laktat, IL 1beta, IL-6 usw.) und führen zu Hyperalgesie untrainierter Muskel
Mense 2008
Diese Substanzen führen über eine Aktivierung von Muskel- ATP, Laktat, IL 6, H+
Makrophagen M1 zur Freisetzung von inflammatorischen
Zytokinen die den Nozizeptor aktivieren bzw. sensibilisieren
P2X4 und ASIC 3 Rezeptoren sind an der Aktivierung der
Makrophagen beteiligt
Leung A, et.al.:Regular physical activity prevents chronic pain by altering resident muscle macrophage phenotype and
increasing interleukin-10 in mice. Leung A, Gregory NS, Allen LA, Sluka KA.: Pain. 2016 Jan;157(1):70-9.
1 Lima LV, Sluka KA et.al : J Physiol 595.13 (2017) pp 4141–4150 The Journal of Physiology SYMPOSIUM REVIEW
54 Titel der PräsentationRegelmäßiges Training verändert den Phänotyp von
Muskelmakrophagen
• Im Muskel gibt es funktionell unterschiedliche Makrophagen
• Bewegungstraining fördert die Bildung von M2 Makrophagen Abb.2
Belastung eines Belastung eines •
untrainierter Muskel trainierten Muskels
• M2 Makrophagen produzieren antiinflammatorische Zytokine
• Interleukin-10 (IL-10), ein entzündungshemmendes Zytokin
reduziert die Sensibilisierung des Nozizeptors und ist
bei regelmäßiger Medizinische Trainingstherapie erhöht 1
IL-10 • Eine Blockade von IL-10 hebt diese Analgesie auf1
Abb.2 Zunahme der M2
Makrophagen nach 8 Wo
Training
1 Leung A, et.al.:Regular physical activity prevents chronic pain by altering resident muscle macrophage
phenotype and increasing interleukin-10 in mice. Leung A, Gregory NS, Allen LA, Sluka KA.: Pain. 2016
Jan;157(1):70-9.
55Vorbildfunktion Arzt Es gibt viele Möglichkeiten sich sportlich zu betätigen Vorbild chart 56 Titel der Präsentation
IG Nobelpreis 2018 für Studie vergeben,
die belegt das Achterbahnfahren
Nierensteine löst
Validation of a Functional Pyeocalyceal Renal Model for the Evaluation of
Renal Calculi Passage While Riding a Roller Coaster
Marc A. Mitchell, DO*; David D. Wartinger, DO, JD.: The Journal of the American
Osteopathic Association, October 2016, Vol. 116, 647-652.
Patienten berichteten über das Abgehen von Nierensteine in der
Achterbahn
Die Autoren fertigten ein Silikonmodell des Nierenbeckens an und
füllten es mit Urin und Nierensteinen verschiedener Größe. Dann
begaben sie sich mit dem Silikonmodell im Rucksack in den
besagten Freizeitpark, wo sie einige Runden mit der „Big Thunder
Mountain Railroad“ zurücklegten. Die Nierensteine gingen
teilweise ab!
Die hintere Sitzreihe zeigt bessere Ergebnisse
57 Universität von Michigan58
Zusammenfassung Teil III
Die Stammzelltherapie bietet in Zukunft neue Möglichkeiten der Schmerztherapie
Technische Entwicklungen können uns in der Schmerztherapie helfen (Virtuelle
Realität)
Chronische Schmerzpatienten (und Therapeuten) können von einer
mechanismen-orientierten Bewegungstherapie profitieren
Die Therapien müssen in ein interdisziplinäres multimodales Konzept integriert
werdenDie Woche wird hart - aber
Ihr schafft das!
Yes, you can!
Danke!Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Copyright 2017 | Dr. med. Dipl. Soz.-W. Reinhard Sittl
Take home message II In der Opioidforschung wurden neue Medikamente mit weniger Nebenwirkungen entwickelt Tapentadol wird wegen der geringeren Nebenwirkungen in vielen Ländern zentralwirksames Schmerzmittel der Wahl Lauftraining, grünes Licht, Massage, psychologische Schmerztherapie und Achtsamkeit sind schmerzlindernd Virtuelle Realität ist effektiv bei Akutschmerzen 62
EDIZIN: Übersichtsarbeit
Absetz- und Rebound-Phänomene bei Antidepressiva
Antidepressiva gehören zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten sowohl in
der Psychiatrie, als auch in
anderen medizinischen Fächern. Im Jahr 2017 wurden in Deutschland 1,49 Milliarden
definierte Tagesdosen an Antidepressiva im KV-System verordnet
Für MAO-Inhibitoren, trizyklische Antidepressiva, Venlafaxin und Paroxetin gilt ein
erhöhtes Risiko; bei Agomelatin und Fluoxetin hingegen scheint auch ein abruptes
Absetzen unbedenklich. Es gibt darüber hinaus Hinweise auf Rebound-Phänomene,
womit erhöhte Rückfallraten oder besonders schwere Rückfälle nach Absetzen von
Antidepressiva gemeint sind.
65 Titel der PräsentationTramadol könnte Hypoglykämien auslösen Das Schmerzmittel Tramadol, das zunehmend als sichere Alternative zu anderen Opioiden betrachtet wird, kann offenbar schwere Hypoglykämien auslösen. Dies kam in einer Analyse von Datenbanken der US-Arzneimittelbehörde FDA in Scientific Reports (2019; 9: 12490) heraus. Von Anfang 2004 bis August 2012 sind insgesamt 12 Millionen UAW- Meldungen eingegangen. Darunter waren 6.355 Fälle, in denen die Patienten Tramadol erhalten hatten. In 1,13 % dieser Fälle war es zu einer Hypoglykämie gekommen, definiert als ein Abfall des Blutzuckers auf unter 70 mg/dl. Retrospective analysis reveals significant association of hypoglycemia with tramadol and methadone in contrast to other opioids •Tigran Makunts, et.al.: Scientific Reports/nature research Volume 9, Article number: 12490 (2019) 669-8-19
Sie können auch lesen
