Sexuell übertragbare Infektionen (STI) - Hinweise zur Labordiagnostik - Labor Limbach
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LABORAKTUELL
Sexuell übertragbare Infektionen (STI)
Hinweise zur Labordiagnostik
Epidemiologie
Sexuell übertragbare Infektionen (STI) sind seit der Das Wichtigste auf einen Blick
Antike bekannt und stellen bis heute ein weltweites Bei der Behandlung von sexuell übertragbaren
medizinisches Problem dar. Die WHO berichtet über Infektionen ist zu berücksichtigen, dass
376 Millionen STI-Neuerkrankungen an Chlamydia tra-
■ nicht behandelte oder nicht erfolgreich
chomatis, Neisseria gonorrhoeae (Gonnorrhö), Trepo-
behandelte Infektionen zu Komplikationen wie
nema pallidum (Syphilis) und Trichomonas vaginalis in
z. B. Infertilität führen können,
2016. In Europa werden vom ECDC für die Jahre 2009
■ bis zu 90 % der Fälle asymptomatisch verlaufen,
bis 2018 steigende Infektionszahlen für Gonorrhö- und
■ zunehmende Antibiotikaresistenzen
Syphilis mitgeteilt. In Deutschland ist 2019 die höchs-
(z. B. bei N. gonorrhoeae, M. genitalium)
te Anzahl von Syphilisinfektionen seit Einführung des
beobachtet werden,
Infektionsschutzgesetzes gemeldet worden.
■ stets eine Partnerdiagnostik und -therapie zur
Verhinderung von Reinfektionen und Weiter-
Klinik
verbreitung des Erregers notwendig ist,
Die Vielfalt gesicherter Erreger ist hoch, mehr als 30 Mi-
■ häufig zeitgleich mehrere behandlungs-
kroorganismen, Bakterien, Viren, Parasiten und Arthro-
bedürftige Infektionen vorliegen,
poden können durch sexuelle Kontakte übertragen wer-
■ STI-Multiplex-PCR eine sinnvolle Alternative
den. Und die Zahl potenzieller STI-Erreger wächst. Noch
zu Einzel-PCR/NAAT bieten, da sie Mehrfach-
mannigfaltiger sind die möglichen klinischen Manifesta-
infektionen nachweisen können und damit
tionen. STI können Ursache von Urethritis, Zervizitis, ge-
eine möglichst gezielte (Kombinations-)
nitalen, analen, perianalen oder oralen Ulzera, genitalen
Therapie ermöglichen,
Warzen, HIV oder Hepatitiden sein. Problematisch ist der
■ Therapierfolgskontrollen mittels PCR/NAAT
häufig symptomlose Beginn der Erkrankung bzw. asym-
z. T. erforderlich sind, um persistierende
ptomatische Verlauf, der eine Verbreitung des Erregers
Infektionen oder mögliche Resistenzentwick-
auf Sexualpartner zur Folge haben kann. Nicht selten
lungen zu erfassen.
treten klinische Symptome erst auf, wenn es zu Kompli-
kationen wie Epididymitis, aszendierenden Infektionen
des weiblichen Genitaltraktes (Endometritis, Adnexitis,
Tubensterilität) oder Schwangerschaftskomplikationen neuer Erkenntnisse über sexuell übertragbare Infek-
wie Frühgeburt oder Spontanabort gekommen ist. Nicht tionen gewonnen worden, die Konsequenzen für die
rechtzeitig oder unbehandelte STI können zu Folge- STI-Diagnostik haben.
schäden wie Infertilität bei Männern und Frauen führen
sowie konnatale Infektionen, genitale Neoplasien oder Mycoplasma-genitalium-Infektionen
neurologische Erkrankungen verursachen. M. genitalium ist bei Männern als neuer sexuell über-
tragbarer Erreger der akuten und chronisch persistie-
Die STI-Diagnostik orientiert sich vor allem am klini- renden nicht gonorrhoischen Urethritis (NGU) sowie
schen Befund, aber auch dem Alter, Geschlecht, der bei Frauen als Zervizitiserreger identifiziert worden.
Sexualanamnese und epidemiologischen Faktoren Der Erreger ist in seiner pathogenetischen Relevanz
(gesicherte STI bei Partner*in, Reiseanamnese, loka- mit Chlamydia trachomatis vergleichbar, jedoch
le sexuelle Netzwerke). Typische Beschwerden und schwieriger zu therapieren. Doxycyclin, das für die
ihre Ursachen sind nach dem aktuellem Wissens- kalkulierte Therapie der unkomplizierten Urethritis/
stand in Tabelle 1 zusammengefasst. Zervizitis verwendet wird, hat eine unzureichende
Wirksamkeit auf M. genitalium. Aus diesem Grund
Aktuelle Aspekte zur Diagnostik und Therapie empfehlen aktuelle Leitlinien bei Verdacht auf STI-
Neben Aufklärung und Beratung zu Risiken und Urethritis/Zervizitis eine PCR-Diagnostik unter Berück-
Schutzmöglichkeiten kommt einer zuverlässigen sichtigung von M. genitalium. Erfolgt bei symptomati-
Diagnostik und gezielten Therapie eine besondere schen Patienten der Nachweis von M. genitalium, ist
Bedeutung zu. In den letzten Jahren sind eine Reihe eine gezielte Therapie mit Azithromycin (1. Wahl) oderTabelle 1: Typische Beschwerden und ihre Ursachen
STI-Diagnose Symptomatik Mögliche Erreger
Urethritis/Epididymitis Dysurie mit oder ohne urethralem Fluor, N. gonorrheae
skrotale Schwellung C. trachomatis
M. genitalium
T. vaginalis*
U. urealyticum
Zervizitis/PID Fluor, azyklische vaginale Blutungen, N. gonorrheae
Kontaktblutungen, akute/chronische C. trachomatis
Unterbauchschmerzen bei Frauen mit M. genitalium
oder ohne Dyspareunie T. vaginalis*
Proktitis rektale Blutung, Defäkationsschmerz, N. gonorrheae
Sekretion C. trachomatis (Serovare L1–L3)
M. genitalium
Vaginose vermehrter vaginaler Fluor ggf. mit polymikrobieller G.-vaginalis-
Brennen, Juckreiz, Geruchsbelästigung Biofilm
Ulzera (anogenital), Paraphiose Hautveränderungen in der T. pallidum**
Anogenitalregion C. trachomatis (Serovare L1–L3)
H. ducreyi
HSV 1, 2
VZV
Ulzera (oral) Tonsillitis, Schluckbeschwerden T. pallidum
C. trachomatis (Serovare L1–L3)
H. ducreyi
Exanthem, Enanthem T. pallidum
HIV
Lymphknotenschwellungen C. trachomatis (Serovare L1–L3)
H. ducreyi
N. gonorrhoeae
T. pallidum
HSV 1, 2
HIV
*In Endemiegebieten
**PCR/NAAT ist kein Ersatz für die serologische Diagnostik, aber im frühen Primärstadium ggf. sinnvoll, da die Serologie noch negativ sein kann.
Moxifloxacin (2. Wahl) indiziert. Da für beide Antibio- Bedeutung ist sowohl bei Frauen als auch bei
tika bereits Resistenzen berichtet werden, sollte bei Männern nicht gesichert.
Therapieversagen eine weiterführende Diagnostik zur ■ In aktuellen Studien ist eine symbiotische
Bestimmung von Resistenz-assoziierten Mutationen Beziehung zwischen Mycoplasma hominis und
in Absprache mit dem Labor nachgefordert werden. bakterielle-Vaginose-assoziierten Bakterien (BVAB)
Zu berücksichtigen ist, dass für diese Untersuchung gesichert worden. Der Erreger tritt bei BV-Pati-
keine Kostenerstattung im EBM möglich ist. entinnen häufig und in extrem hohen Keimzahlen
auf, die nach erfolgreicher BV-Therapie rückläufig
Infektionen durch kulturell anzüchtbare sind. Bei Frauen gilt ein positiver M.-hominis-Nach-
Urogenitalmykoplasmen weis daher als Hinweis auf eine BV, bei Männern
Die Pathogenität der kulturell anzüchtbaren Urogeni- als Hinweis auf BV der Sexualpartnerin.
talmykoplasmen wird in europäischen Leitlinien dif- ■ Ausgehend von der aktuellen Studienlage
ferenziert bewertet. sollte die Diagnostik der klassischen Urogenital-
■ Ureaplasma urealyticum kann bei Nachweis in mykoplasmen mittels PCR/Nucleic Acid
hohen Keimzahlen bei Männern Ursache einer Amplification Technology (NAAT) nur in be-
Urethritis sein und macht ca. 3 bis 11 % der NGU- gründeten Verdachtsfällen und nach Ausschluss
Fälle aus. Bei Frauen gilt dieser Nachweis als weiterer STI-Erreger angefordert werden. Die
Indikator für eine bakterielle Vaginose (BV). Indikation zur Therapie ist zur Vermeidung von
■ Ureaplasma parvum ist ein häufiger Besied- Resistenzentwicklungen kritisch zu stellen.
lungskeim des Urogenitaltrakts, seine pathogeneGonorrhö takt übertragbar und für die Verbreitung der Biofilm-
Eine anhaltende Resistenzentwicklung (High-Level- bedingten bakteriellen Vaginose verantwortlich. Für
und Multiresistenz), die inzwischen alle üblicher- die Diagnostik steht neben dem mikroskopischen
weise einsetzbaren Antibiotika betrifft, wird seit Nachweis von Clue Cells und der FISH auch eine
Jahren bei N. gonorrhoeae beobachtet. Bei Verdacht quantiative Multiplex-PCR zur Verfügung.
auf Gonokokkeninfektion sollte daher zusätzlich zur
klinischen bzw. PCR/NAAT-Diagnostik eine Erreger- Labordiagnostik
anzucht und Resistenzbestimmung durchgeführt
werden. Werden vom Labor bei N.-gonorrhoeae- Multiplex-PCR
Isolaten erhöhte MHK-Werte gegen First-Line-Medi- Mit Hilfe von PCR/NAAT-gestützten Untersuchungen
kamente wie Ceftriaxon, Cefixim oder Azithromycin konnte gezeigt werden, dass STI-Erreger häufiger als
festgestellt, ist seit März 2020 in Deutschland eine Mehrfachinfektionen auftreten als zuvor angenom-
nicht namentliche Meldung nach § 7 Abs. 3 Infekti- men. Fachgesellschaften sprechen sich aus diesem
onsschutzgesetz erforderlich. In diesem Falle erhal- Grund ausdrücklich für die Verwendung von Multi-
ten die Einsender vom Labor unaufgefordert einen plex-PCR aus, die es ermöglichen, das gesamte Spek-
Meldebogen zur anonymisierten Datenübermittlung trum gleichzeitig vorhandener STI-Erreger nachzuwei-
an das Robert Koch-Institut. sen. Daraus kann für alle in der gegebenen Situation
relevant beteiligten Keime eine möglichst gezielte
Chlamydieninfektionen (Kombinations-)Therapie abgeleitet und eine nicht
Eine Änderung der regionalen Verbreitung ist bei ausreichende Therapie oder Dosierung bei sonst nicht
Chlamydia trachomatis Serovar L1–L3 feststellbar. entdeckten Begleiterregern vermieden werden.
Diese Serovare sind Erreger des Lymphogranuloma
venereum (LGV), das in früheren Jahren ausschließ- Multiplex-PCR werden als Panel für klinische Ver-
lich in tropischen Ländern endemisch verbreitet und dachtsdiagnosen wie z. B.:
in Europa als importierte Infektion beobachtet wurde. ■ Urethritis/Zervizitis (N. gonorrhoeae, C. trachomatis,
Seit 2003 sind LGV-Infektionen in der Risikogruppe M. genitalium, T. vaginalis ggf. M. hominis,
MSM (engl., men who have sex with men) und bei U. urealyticum, U. parvum),
HIV in allen europäischen Ländern endemisch. Die ■ anogenitale Ulzera (LGV, T. pallidum, H. ducreyi,
anorektalen Infektionen durch LGV Serovare bei MSM HSV 1, HSV 2, VZV) oder
manifestieren sich als Proktosigmoiditis, selten als ■ bakterielle Vaginose (G. vaginalis, A. vaginae,
genitale Ulzera. Besteht Verdacht auf Infektionen Mobiluncus spp. u. a. BVAB, Lactobacillus spp.)
durch LGV-Serovare, sollte bei positiver C.-trachoma- angeboten.
tis-PCR/NAAT eine weiterführende Untersuchung auf
die Serovare L1–L3 angefordert werden. Als Selbstzahlerleistung sind Multiplex-PCR in der
Regel kosteneffektiver als die Beauftragung meh-
Bakterielle Vaginose rerer Einzelanalysen. Sie sind deshalb bei Frauen
Neues pathogenetisches Konzept – polymikrobiel- mit Kinderwunsch, Schwangerschaft, IVF oder zum
le Biofilminfektion: Die bakterielle Vaginose (BV) Screening bei Patienten mit erhöhtem STI-Risiko als
wird traditionell als Dysbiose beschrieben, die durch IGeL-Leistung vorzugsweise anzufordern. Bei der
das Verschwinden von Laktobazillen und die Über- Interpretation der Ergebnisse ist jedoch zu berück-
wucherung der Vagina durch anaerobe Keime mit sichtigen, dass auch fakultative Pathogene und Kom-
Gardnerella vaginalis als Leitkeim gekennzeichnet mensale mit erfasst werden können und die Indika-
ist. Mittels Fluoreszenz-in-situ-Hybridiserungs-Tech- tion zur antibiotischen Therapie ggf. kritisch gestellt
nik konnte bei einem Teil der BV-Patientinnen auf werden sollte.
dem Vaginalepithel ein Biofilm nachgewiesen wer-
den, der hauptsächlich Gardnerella vaginalis und Empfohlene Untersuchungen bei erhöhtem
Atopobium vaginae, aber auch eine Vielzahl weite- STI-Risiko
rer unterschiedlicher Bakterienarten enthält. Dieser Für Personen mit häufig wechselnden heterosexuel-
polymikrobielle G.-vaginalis-Biofilm lässt sich im Va- len Kontakten (≥ 5 innerhalb von 6 Monaten) sowie
ginalsekret auf desquamierten Vaginalepithelzellen sexuellen Kontakten zu Partner*innen aus Regionen
(Clue Cells), und bei Männern auf Epithelzellen des mit hoher STI-Prävalenz werden die in Tabelle 2 ge-
Präputiums nachweisen. Er ist durch sexuellen Kon- nannten Untersuchungen empfohlen.LABORAKTUELL
Autoren:
Dr. med. S. Swidsinski, Prof. Dr. med. N. Wellinghausen, Limbach Gruppe
Infektiologie
Literatur:
1. Jensen JS: et al.: 2016 European guideline on Mycoplasma genitalium
infections. J. Eur Acad Dermatol Venerol 2016; 30 (10): 1650–1656.
2. Horner P et al.: Should we be testing for urogenital Mycoplasma homi-
nis, Ureaplasma parvum and Ureaplasma urealyticum in men and
women? – A position statement from the European STI Guidelines
Editorial Board. J. Eur Acad Dermatol Venerol 2018; 32 (11): 1845–1851.
3. AWMF S2K-Leitlinie 059-004: Diagnostik und Therapie der Gonorrhoe.
12/2018.
4. de Vries HJC et al.: 2019 European guideline on the management of
lymphogranuloma venereum. JEADV 2019; 33 (10): 1821–1828. Ihr Ansprechpartner:
Herausgeber: © Limbach Gruppe SE – 07/2021_V4
5. Swidsinski A et al.: Infection through structured polymicrobial Gard-
nerella biofilms (StPM-GB). Histol Histopathol 2014; 29 (5): 567–587. infektiologie@limbachgruppe.com
6. Rumyantseva T et al.: Evaluation and subsequent optimizations of the
quantitative AmpliSens Florocenosis/Bacterial vaginosis-FRT multiplex
real-time PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. APMIS 2016; 124
(12): 1099–1108.
7. AWMF S2K-Leitlinie 059-006: Sexuell übertragbare Infektionen (STI) –
Beratung, Diagnostik und Therapie 08/2018.
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