Speicheldiagnostik und die erweiterte ökologische Plaquehypothese - Eine Standortbestimmung
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ZAHNERHALTUNG
Speicheldiagnostik und die
erweiterte ökologische Plaquehypothese –
Eine Standortbestimmung
Lutz Laurisch
Indizes
Erweiterte ökologische Plaquehypothese, Speicheltest, Kariesrisiko, Streptococcus mutans,
Laktobazillen, diagnosebasierte Individualprophylaxe, funktionelle Speichelparameter,
Kariesrisikodiagnostik
Zusammenfassung
Welche Faktoren spielen bei der Kariesentstehung eine relevante Rolle und wie lassen sie sich zum
Nutzen der zahnmedizinischen Versorgung identifizieren? Die Entstehungshypothesen zur Ätiologie
und Pathogenese der Karies (Plaquehypothesen) haben sich in den vergangenen Jahrzehnten
weiterentwickelt. Parallel wurde kontinuierlich nach entsprechend geeigneten Risikoparametern
gesucht, um im klinischen Alltag das Erkrankungsgeschehen vorhersagen zu können. Mikrobielle
und funktionelle Speichelparameter werden in diesem Zusammenhang als Bestandteil einer
Kariesrisikodiagnostik intensiv diskutiert. Die Weiterentwicklung der Plaquehypothesen hat dabei
zwangsläufig auch Veränderungen in der Interpretation der Befunde zur Folge, die durch eine
Speicheldiagnostik erlangt werden. Der Artikel fasst die Entwicklungen und Interpretationen der
Speicheldiagnostik in den letzten Jahrzehnten zusammen und gibt Hinweise dazu, wie die erlangten
Befunde im Konzept der erweiterten ökologischen Plaquehypothese zu interpretieren sind. Allein die
Präsenz von Plaque kann nicht die alleinige Diagnose zur Indikation und Durchführung präventiver
Maßnahmen sein. Eine umfassende Risikodiagnostik und Einbeziehung aller wichtigen Parameter
sollte immer die Grundlage für die zu planenden Behandlungsmaßnahmen darstellen.
Einleitung sigkeit, da der Patient, der klinisch sichtbare kariöse
Läsionen hat, auch mit hoher Wahrscheinlichkeit
Individualprophylaxe grenzt sich historisch gesehen neue Karies bekommen wird.
zur Gruppenprophylaxe ab. Da sich letztere zuerst Doch genau die Entstehung einer neuen kariösen
in der Zahnheilkunde etabliert hat, wurden mit Läsion soll durch die Individualprophylaxe ver
der Einführung der Individualprophylaxe viele Ele hindert werden. Hier geht es um die Behand-
mente der Gruppenprophylaxe in die zahnärztliche lung des Erkrankungsrisikos und nicht um die
Praxis übernommen. Eine dieser übernommenen Behandlung der Erkrankung selbst16 (Tab. 1). In
Strategien ist die Bestimmung der aktuellen Karies sofern sind die Kriterien der Deutschen Arbeits
gefährdung anhand der vorliegenden Kariespräva gemeinschaft für Jugendzahnpflege e. V. (DAJ)
lenz – ein Rückschluss aus der vergangenen Karies nicht hilfreich. Etwas ausführlicher sind die Defini
erfahrung auf das gegenwärtige oder zukünftige tionen der „American Dental Association“ (ADA)88
Risiko. Dies gelingt mit einer relativ hohen Zuverläs (Tab. 2).
118 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 72 • Ausgabe 2 • Februar 2021
Lutz Laurisch
Tab. 1 Kariesrisikoeinteilung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege e. V. (DAJ).
Alter dmf(t) bzw. DMF(S)
bis 3 Jahre dmf(t) > 0
bis 4 Jahre dmf(t) > 2
bis 5 Jahre dmf(t) > 4
6 bis 7 Jahre dmf(t) > 5, D(T) > 0
8 bis 9 Jahre dmf(t) > 7, D(T) > 2
10 bis 12 Jahre DMF(S) an Approximal-/Glattflächen > 0
Tab. 2 Kariesrisikodefinitionen der „American Dental Association“ (ADA).
Niedriges Kariesrisiko bei Mittleres Kariesrisiko Hohes Kariesrisiko
Jugendlichen
• keine kariösen Läsionen im letzten • 1 kariöse Läsion im letzten Jahr • mehr als 2 kariöse Läsionen im letzten
Jahr • tiefe Grübchen und Fissuren Jahr
• morphologisch günstige Form der • mittelmäßige Mundhygiene • frühere Glattflächenkaries
Grübchen und Fissuren • inadäquate Fluoridanwendung • erhöhte Streptoccocus-mutans-
• gute Mundhygiene • weiße Flecken und/oder approximale Werte
• angemessene Fluoridanwendung Radioluzenzen • tiefe Grübchen und Fissuren
• regelmäßiger Zahnarztbesuch • unregelmäßiger Zahnarztbesuch • schlechte Mundhygiene
• kieferorthopädische Behandlung • keine oder kaum Fluoridanwendung
• weiße Flecken und/oder approximale
Radioluzenz
• häufiger Süßigkeitenverzehr
• unregelmäßiger Zahnarztbesuch
• zu geringer Speichelfluss
• zu lange Babyflaschennahrung oder
zu langes Stillen (Kleinkinder)
Tab. 3 Kariesrisikodefinitionen bei Kleinstkindern laut aktueller Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses [G-BA]
über die Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn, Mund- und Kiefererkrankungen (FU-RL).
Alter bis dmf(t)
3 Jahre dmf(t) > 0
4 Jahre dmf(t) > 2
5 Jahre dmf(t) > 4
6 Jahre dmf(t) > 5
Die aktuelle Richtlinie des gemeinsamen Bundes Wie sollen aber solche strukturierten Prophylaxe
ausschusses über die Früherkennungsuntersuchun programme aussehen und auf welchen diagnosti
gen auf Zahn, Mund- und Kiefererkrankungen (FU-RL) schen Grundlagen sollten sie aufbauen? Insbeson
definiert das Kariesrisiko bei Kleinstkindern wie in dere wenn diese „das Ziel der Keimzahlreduktion
Tabelle 3 angegeben24. Gleichzeitig bestätigt aber die durch geringeren Konsum zuckerhaltiger Speisen“
S2k-Leitlinie zur Kariesprophylaxe bei bleibenden haben24. Grundsätzlich ist auch zu hinterfragen, ob
Zähnen, dass „insbesondere Patienten mit einem er es für die präventiv ausgerichtete Zahnarztpraxis
höhtem Kariesrisiko die Teilnahme an strukturierten sinnvoll ist, das Kariesrisiko anhand des Karies
Prophylaxeprogrammen empfohlen werden“ sollte. befalls in der Vergangenheit zu bestimmen18.
QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 72 • Ausgabe 2 • Februar 2021 119
ZAHNERHALTUNG
Abb. 1 Aufbringen einer Speichelprobe mittels Holzspatel
auf einen Agar (hier CRT bacteria, Fa. Ivoclar Vivadent,
Ellwangen).
Eine exakte Diagnose – Entwicklung des Nachweises von
Basis aller zahnärztlichen Streptococcus mutans im Speichel
Behandlungen Lange nach der Erstbeschreibung von SM durch
Nachdem Willoughby Dayton Miller seine chemo Clarke13 entwickelte Gold einen selektiven Agar zum
parasitäre Theorie der Kariesentstehung vorgestellt Nachweis von SM. Er setzte einem Mitis-Salivarius-
hatte, beschäftigten sich wissenschaftliche Unter Agar Bacitracin (MSB-Agar) hinzu und nutzte so die
suchungen mit der Plaque bzw. dem Biofilm und Tatsache aus, das SM unempfindlich gegenüber
den darin vorkommenden Bakterien60. Daraus ent Bacitracin ist. Allerdings ist die Haltbarkeit eines
wickelte sich die unspezifische Plaquetheorie, die solchen Agars begrenzt, da sich Bacitracin schnell
postulierte, dass Plaque per se kariogen ist. Die un abbauen kann25.
spezifische Plaquehypothese sah die Erkrankung als Zur Übertragung der Keime von der Mundhöhle
ein Zusammenspiel aller Plaquemikroorganismen auf den Agar entwickelten Köhler und Bratthall die
an, wobei mehr Biofilm auch mehr Erkrankung be sogenannte Holzspatelmethode, bei der mittels
deutete. Kariespräventive Strategien zielten daher „Abklatschtechnik“ Speichel auf einen Nährboden
auf die regelmäßige Plaqueentfernung. Dieses aufgebracht wurde39 (Abb. 1).
Konzept spiegelt sich auch heute noch in der Tat Alaluusua und Jorden entwickelten 1984 einen
sache wider, dass vielerorts der Patient angehalten Dipslide-Test, bei dem auf einen normalen Mitis-
wird, regelmäßig zu einer professionellen Zahn Salivarius-Agar eine Bacitracin-Tablette gelegt wur
reinigung – als alleinige Leistung – in der Praxis zu de. Aufgrund der Unempfindlichkeit gegenüber
erscheinen. Bacitracin wuchsen in der bacitracinhaltigen Um
Diese unspezifische Plaquetheorie wurde später gebung um die Tablette – dem sogenannten Hemm
durch die spezifische Plaquehypothese abgelöst. hof – ausschließlich SM. Hiermit umging man die
Sie postulierte, dass die bakterielle Zusammenset reduzierte Haltbarkeit des Mitis-Salivarius-Bacitracin-
zung der Plaque entscheidend für die Kariesent Agars von nur einigen Wochen. Mittels eines Charts
stehung ist und nicht die Plaque per se55,83,82. konnte die Konzentration an SM im Speichel eva
Als maßgebliche und wichtigste Keime wurden luiert werden2 (Abb. 2 bis 5).
Laktobazillen (LB) und Streptococcus mutans (SM) Laurisch adaptierte den allgemein bekannten
identifiziert. Infolge dessen entwickelten sich verein 3-Ösen-Strich für den Nachweis von SM auf einer
fachte bakteriologische Untersuchungen – gemein Agarplatte. Bei dem sogenannten 3-Ösen-Strich wird
hin als „Speicheltest“ bezeichnet – mit dem Ziel, die mit einer Öse (1 µl) Speichel nach einer besonderen
Keime auf einfache Art in ihrer Präsenz und Menge Technik auf einem Agar ausgestrichen. Anhand der
nachzuweisen. „Keimverschleppung“ konnten Rückschlüsse auf
den SM-Gehalt der Speichelprobe gezogen werden48
(Abb. 6 und 7).
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Lutz Laurisch
Abb. 2 Deutlich sichtbarer Hemmhof. Abb. 3 Kein Hemmhof, hohe Koloniedichte an
Streptococcus mutans (SM).
a b a b
Abb. 4a und b sowie 5a und b Auswertungschart.
Abb. 6 Nachweis von Laktobazillen
(LB) auf Rogosa-Agar (3-Ösen-Strich).
Abb. 7 Nachweis von SM auf
Mitis-Salivarius-Bacitracin (MSB)-Agar
(3-Ösen-Strich).
Aufgrund des von Alaluusua et al. nachgewies Produktion und Vertrieb dieses Testverfahrens wur
enen Adhärenzvermögens von SM an Glasröhrchen den vor einiger Zeit eingestellt.
und Plastikstäbchen entwickelten Jensen und Bratthall Durch weitere Modifikation des Agars ent-
an der Universität in Malmö den Dentocult SM wickelte Laurisch 1997 einen hochselektiven Agar
Strip Mutans, der anschließend von Fa. Orion für SM durch Anhebung der Zuckerkonzentration
Diagnostica in Espoo (Finnland) produziert wurde. auf 41 %. Dieser wurde zusammen mit einem
Hierbei wurde ein Plastikspatel über die Zunge Rogosa-Agar zum Nachweis von LB nach einem
gestrichen und anschließend in einem Flüssig speziellen Verfahren auf einen folienversiegelten
nährmedium bebrütet. Anhand der Kolonien (blau) „Double dip“ aufgebracht. Der folienversiegelte
konnte ein Rückschluss auf die im Speichel enthal „Double dip“ ging zurück auf ein Patent der Fa.
tene Menge an SM gemacht werden28 (Abb. 8 bis 11). Madaus in Köln. Die Folienversiegelung verlängerte
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ZAHNERHALTUNG
Abb. 8 Der Plastikspatel wird über die Zunge gestrichen. Abb. 9 Durch die leicht geschlossenen Lippen wird der
mit Speichel beimpfte Plastikspatel herausgezogen.
Abb. 10 Wenig Nachweis von SM (blaue Kolonien auf Abb. 11 Viel Nachweis von SM auf dem Plastikspatel.
dem Spatel).
Vertrieb des Testes eingestellt hat, wird dieser Test
seit 2018 von der Fa. Aurosan (Essen) als Karies
ScreenTest auf der ursprünglichen Produktions
maschine von Fa. Madaus produziert32–34,51 (Abb. 12).
Nach der Gewinnung einer Speichelprobe wird
dieser mit einer Pipette auf die Nährböden des
„Double dip“ verbracht. Nach einer Bebrütungszeit
von 48 Stunden können die Keimzahlen anhand
eines Chartdiagrammes abgelesen werden (Abb. 13
bis 15).
2009 brachte Fa. GC Germany (Bad Homburg)
Saliva-Check Mutans zum Nachweis von SM unter
Abb. 12 „Double dip“ zum Nachweis von SM und LB, Verwendung monoklonaler Antikörper auf den
Rogosa-Agar (helle Seite) und SM-modifizierten MSB-Agar Markt. Das Ergebnis konnte innerhalb von 15 Min.
(dunkle Seite, Abb. mit freundlicher Genehmigung von abgelesen werden. Allerdings lag die Nachweis
Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen). grenze bei 500.000 Keimen SM/ml Speichel. Damit
war das Einsatzgebiet sehr beschränkt. Der Test war
sowohl in der frühkindlichen Prophylaxe als auch
die Haltbarkeit des MSB-Agars auf über 12 Monate, bei der Verlaufskontrolle von Patienten im Recall
da sich das Bacitracin aufgrund des Luftabschlusses nicht einsetzbar. Der Vertrieb des Testverfahrens
nicht abbauen konnte. Dieses Nachweisverfahren wurde inzwischen eingestellt (Abb. 16 und 17).
wurde von Fa. Ivoclar Vivadent (Ellwangen) mit dem Angeboten wird nur noch der Saliva-Check Buffer
Namen CRT bacteria in der Zahnheilkunde angebo (Fa. GC) zur Bestimmung funktioneller Speichel
ten. Nachdem Ivoclar Vivadent die Produktion und parameter. Diese umfassen pH-Wert, die Sekretions
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Lutz Laurisch
Bestimmung bakterieller Speichelparameter mit dem KariesScreenTest
„Double dip“ beide Agare NaHCO3 auf zwei Tage
entnehmen und vollständig mit Speichel den Boden des Inkubationszeit bei
Folie abziehen benetzen Röhrchens legen 37° C
mit Auswertungschart geringe Koloniedichte hohe Koloniedichte geringe Koloniedichte hohe Koloniedichte
vergleichen Streptococcus mutans Laktobazillen
Abb. 13 Auswertung der gewonnenen Speichelprobe mit dem vormals als CRT bacteria (Fa. Ivoclar Vivadent,
Ellwangen) vertriebenen KariesScreenTest (Fa. Aurosan, Essen).
Abb. 14 Auswertungschart für LB (von 1.000 bis Abb. 15 Auswertungschart für SM (von 1.000 bis
1.000.000, von links). 1.000.000, von links).
rate und die Pufferkapazität des Speichels (Abb. 18). Bedeutung funktioneller
Seit dem Jahr 2018 gibt es auch den Karies
Speichelparameter
ScreenTest + P (Fa. Aurosan). Dieser gestattet zu
sätzlich zur Bestimmung der bakteriellen Speichel Sekretionsrate
parameter SM und LB auch die Bestimmung der Durch die Bestimmung der Speichelfließrate wird
funktionellen Speichelparameter. Erstmal ist somit erkennbar, ob ausreichend Speichel vorhanden ist.
ein komplettes Diagnostik-Tool zur Bestimmung Die natürliche Schutzfunktion des Speichels, die Spül
subklinischer Risikofaktoren verfügbar (Abb. 19 funktion, der Verdünnungseffekt bei einer Zucker
und 20). aufnahme, der Abtransport und die Verfügbarkeit
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ZAHNERHALTUNG
Abb. 16 Saliva-Check Mutans
(Fa. GC, Bad Homburg)
hohes Risiko SM > 500.000
niedriges Risiko
Abb. 17 Auswertungsmöglichkeiten
innerhalb von 15 Min., Schwellen
wert 500.000 CFU/ml.
Abb. 18 Pufferkapazitätstest Saliva-
Check Buffer (Fa. GC).
Abb. 19a bis h KariesScreenTest + P
a b c d e (Fa. Aurosan) als vollständiges
Untersuchungs-Tool zur Bestimmung
bakterieller und funktioneller
Speichelparameter: „Double dips“
zum Nachweis von SM und LB (a),
Röhrchen zum Sammeln des gewon-
nenen Speichels mit gleichzeitiger
Kalibrierung zur Bestimmung der Se-
kretionsrate (b), Indikatorlösung zur
Bestimmung der Pufferkapazität (c),
1-Milliliter-Pipette zur Aufnahme des
Speichels aus der Speichelprobe (zur
Vermischung mit der Testlösung (d),
Paraffinkapseln zur Speichelstimula-
tion (e); pH-Wert-Messstreifen zur
Bestimmung des Speichel-pH-Wer-
tes (f), pH-Wert-Messstreifen zur
Bestimmung der Pufferkapazität (g),
Natriumbikarbonattablette zur Schaf
f g h fung eines mikroaerophilen Milieus bei
der Bebrütung des „Double dips“ (h).
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Lutz Laurisch
Abb. 20 KariesScreenTest + P
(ehemals CRT bacteria).
von Mineralien für die Remineralisation sowie die Sehr gute Pufferkapazitäten haben einen pH-
Clearance-Rate hängen von der verfügbaren Spei Wert von > 6, gute liegen zwischen 5 und 6 und
chelmenge ab40,41,44,49,50,52. Die Sekretionsrate sollte schlechte Pufferkapazitäten weisen einen pH-Wert
bei etwa 1 ml/Min. liegen. Werte darunter vermin von < 5 auf.
dern die Clearance-Rate und das Remineralisations Der Natriumbikarbonatgehalt des Speichels ist
potenzial und sind somit kariesbegünstigend. auch abhängig von der Sekretionsrate. Hohe Se
kretionsraten bedingen immer auch gute Puffer
pH-Wert kapazitäten21.
Der Ruhe-pH-Wert des Speichels kann mit Indikator-
Testpapier ermittelt werden (z. B. in Saliva-Check Buffer, Veränderung in der Interpretation
KariesScreenTest + P). Der Ruhe-pH-Wert sollte hö
her oder gleich 7 liegen, vor allem bei freiliegenden Mit den sich immer weiter entwickelnden Kariesätio
Wurzeloberflächen, bei denen die Demineralisation logiekonzepten veränderte sich auch die Interpreta
bereits bei einem pH-Wert von 6,7 einsetzt. tion der durch das Testverfahren erlangten Daten.
Die Akzeptanz der spezifischen Plaquehypothese
Pufferkapazität führte dazu, dass das Kochsche Postulat auf die Ka
Die Pufferkapazität stellt einen entscheidenden riesgenese übertragen wurde. Mithin glaubte man,
Schutzmechanismus der Mundhöhle gegenüber dass der alleinige Nachweis von SM eine zuverläs
Nahrungs- und Plaquesäuren dar und steht in Be sige Aussage machen könnte über das Kariesrisiko
ziehung zur Speichelfließrate. So zeigen sich bei ver des Patienten. Diese Meinung wurde jedoch weniger
ringerter Speichelfließrate reduzierte Pufferkapazi in der Wissenschaft vertreten als in den Konzepten
täten21 in Verbindung mit einem entsprechenden zur Vermarktung des Dentocult SM Strip Mutans-
Kariesbefund. Testes. Mit der Einführung des Begriffes „Individuel
Eine gute Pufferkapazität ist in der Lage, anfallen les Kariesrisiko“ hielten jedoch schon früh zeitig
de Nahrungs- und Plaquesäuren in der Mundhöhle Konzepte Einzug, in denen die bakteriellen Speichel
zu neutralisieren. Für die Stabilität des pH-Wert- parameter als nur ein Aspekt eines multikausalen
Milieus in der Mundhöhle hat die Pufferkapazität Geschehens dargestellt wurden43,44,47.
daher eine wichtige Funktion. Eine häufige Zufuhr Während sich die Interpretation der aufgefunde
saurer Nahrungsmittel führt zu einem stärkeren pH- nen SM-Zahlen im Speichel in Abhängigkeit von der
Wert-Abfall in der Mundhöhle. Die Pufferkapazität gültigen Kariesgenese änderte, blieb die Interpre
des Speichels reicht für die Neutralisation dieser tation der gefundenen LB-Zahlen seit 80 Jahren
größeren Säuremenge nicht mehr aus56,86. gleich27.
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ZAHNERHALTUNG
Damit steht seit 1975 der zahnärztlichen Praxis
ein geeignetes diagnostisches, wissenschaftlich ab
gesichertes Verfahren zur Verfügung, den Konsum
fermentierbarer Kohlenhydrate des Patienten fest
zustellen und vor allem im Rahmen einer Recall
betreuung des Patienten wiederholt zu überprüfen.
Damit besteht eine Möglichkeit, in der Ernährungs
Abb. 21 Dentocult LB (Fa. Orion Diagnostica, Espoo, beratung die Compliance des Patienten zu ermit
Finnland) nach Bebrütung. teln11,27,30,64.
Seit 1997 ist der Nachweis von LB auf einem
Rogo sa-Agar Bestandteil des „Double dips“ zum
Modellchart: Laktobazillen Nachweis von SM und LB (KariesScreenTest, früher
CRT bacteria).
Zur Interpretation der
Streptococcus mutans-Zahlen
Grad 1
Die derzeit akzeptierte erweiterte ökologische
Plaquehypothese berücksichtigt die Tatsache, dass
auch Karies entstehen kann, ohne dass eine relevan
te Menge an SM nachweisbar ist. Damit steht dieses
Grad 2 ökologische Konzept im Widerspruch zur „Infektions
theorie“ der spezifischen Plaquehypothese7,14,66,75.
Von Interesse ist dennoch immer die Erstbe
siedelung der kindlichen Mundhöhle in den ersten
2 Lebensjahren. Die Erstbesiedelung mit SM ist
Grad 3 abhängig von der Keimzahl der Mutter bzw. dem
Mikrobiom der Eltern8,9 oder Pflegepersonen.
Als Schwellenwert von SM wurde von Berkowitz
500.000 CFU/ml Speichel ermittelt8.
Eine Etablierung von SM in der kindlichen Mund
Grad 4 höhle ist jedoch nur bei ausreichender Nahrungs
grundlage in Form von fermentierbaren Kohle
Abb. 22 Auswertungschart des Dentocult LB.
hydraten möglich68. Hier ist also in erster Linie die
Compliance der Eltern gefragt9,12,68.
Thenisch konnte 2006 in einer systematischen
Jay ermittelte 1947, dass eine Zuckerreduktion Übersichtsarbeit bei der Auswertung von 981 Ver
zur Senkung der LB-Zahlen führte, nachdem er 1944 öffentlichungen zeigen, dass der Nachweis von SM
schon auf die Zusammenhänge zwischen Ernährung im Speichel im Alter von 2 Jahren eine Verdop
und Karies hingewiesen hatte26. Kitchin beobachtete pelung bzw. der Nachweis in der Plaque (Plaque
das Gleiche bei einer über 3 Jahre laufenden Einzel abstrich) eine Vervierfachung des Kariesrisikos be
fallstudie30. Die Entwicklung des Rogosa-Agars deutet. Bei Kindern, die mit 30 Monaten einen
durch Rogosa 1951 vereinfachte den Nachweis von positiven Kariesbefund haben, wurde SM immer
LB71. Larmas entwickelte 1975 dann den dazu pas frühzeitig nachgewiesen9,67,68,85.
senden Dipslide zum weiter vereinfachten Nach Allein die Verdoppelung des Kariesrisikos bei
weis. Als Referenz diente wiederum ein Auswer Nachweis von SM in der Plaque weist darauf hin,
tungschart45 (Abb. 21 und 22). dass es ein Unterschied ist, ob SM nur im Speichel
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Lutz Laurisch
vorhanden ist oder bereits in der Plaque. Im Spei
chel hat SM zwar keinen direkten Einfluss auf die
Kariesaktivität, gestattet aber Rückschlüsse auf die
SM-Zahlen in der Plaque. Allerdings gibt es hier oft
unerwartete Abweichungen. Diese Abweichungen
können sich aber auch flächenspezifisch an den
Zähnen ergeben. Dies ist abhängig von der Karies
aktivität an der untersuchten Stelle, wobei die ka
riesaktiven und die kariesinaktiven Stellen durchaus
nahe beieinander liegen können19,74,76.
Frühere Untersuchungen der oralen Mikrobiota
stützten sich maßgeblich auf kulturbasierte Metho
den zur Bestimmung der Keime. Somit ist es auch
möglich, dass verfeinerte DNA- oder RNA-Untersu
chungsmethoden größere Abweichungen in Zukunft Abb. 23 Plaqueabstrich bei Kindern.
ergeben könnten. Das ändert aber im vorliegenden
Fall nichts an der Tatsache, dass DNA-Sonden
methoden oder auch Methoden unter Verwendung
der „Polymerase chain reaction“ (PCR)-Technik er
neut die Übertragung von Bakterien von der Mutter
auf das Kind bestätigen konnten77.
Dieser frühe Nachweis von SM im Speichel der
kindlichen Mundhöhle scheint entscheidend zu sein
für die Kariesprävalenz in den folgenden 15 Jahren. Abb. 24 Plaqueabstrich mehrerer Zähne nach Bebrütung:
Diese ist immer höher als bei späterem Nachweis Untersuchung auf SM (KariesScreenTest).
von SM in der Mundhöhle. Hierbei ist natürlich auch
zu berücksichtigen, dass sich die dafür mit ursächli
chen etablierten Ernährungsweisen nur im Laufe der
Zeit verändern lassen20 und manchmal eben über
haupt nicht1,3,5,15,20,35,36.
Tenovuo konnte zeigen, dass die generelle Karies
prävalenz abhängig ist vom Zeitpunkt des ersten
Nachweises von SM in der Plaque der kindlichen
Abb. 25 Plaqueabstrich mehrerer Zähne nach Bebrütung:
Mundhöhle. Die Untersuchung erfolgte durch den
Untersuchung auf LB (KariesScreenTest).
Nachweis von Serum-Antikörpern gegenüber SM84.
Aus einer extrem ungünstigen Ernährungssitua
tion und anderen die Kolonisation fördernden Ver hierauf auch Hefepilze wachsen. Differenzialdiag
haltensweisen heraus etablieren sich schon früh nostisch können diese durch eine positive Katalase
zeitig hohe Keimzahlen von SM in der kindlichen reaktion nachgewiesen werden (Abb. 26).
Mundhöhle. Dies wiederum ist immer ein starker Da grundsätzlich eine Kolonisierung der kindli
Risikoindikator für das Auftreten von „Early child chen Mundhöhle mit SM nur bei ausreichender
hood caries“ (ECC)17,18,63,70 (Abb. 23 bis 25). Substratzufuhr möglich ist, zeigt sich die Wichtigkeit
In Fällen hoher Zufuhr fermentierbarer Kohlen der Beratung der Schwangeren bzw. der jungen
hydrate verstärkt Candida albicans das kariogene Mutter über richtiges Ernährungsverhalten sowie
Potenzial von SM in der Plaque29,72. adäquate altersgerechte Zahnpflege und ein darauf
Da die beim KariesScreenTest verwendeten Agar abgestimmtes Fluoridierungskonzept. Hier knüpfen
zum Nachweis von SM nicht fungizid sind, können gleichzeitig aber auch die Ansätze an, rechtzeitig
QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 72 • Ausgabe 2 • Februar 2021 127ZAHNERHALTUNG
nahmen ein unverzichtbarer Bestandteil der Be
handlung sein sollten37,57,69.
Ein hoher Anteil an LB in der Plaque spricht
immer für eine mögliche Kariesprogression. Eine
Analyse der Plaquesituation in einem Approximal
raum ist mit Hilfe einer Abstrichtechnik möglich
(Abb. 27 und 28).
Abb. 26 Aufschäumen der Hefekolonien bei Zusatz von Diese über Jahrzehnte gewonnenen wissen
H2O2. schaftlichen Erkenntnisse bilden teilweise auch die
Grundlage für die erweiterte ökologische Plaque
hypothese (Abb. 29).
Die homöostatische Situation des gesunden
Mikrobioms ist gekennzeichnet durch ein Gleichge
wicht von potenziell pathogenen und apathogenen
Keimen – mit einer ausgeprägten Diversifikation.
Durch den anhaltenden Verzehr von fermentierba
ren Kohlenhydraten kommt es zu einer Vermehrung
azidogener und säurebildender Keime, die zuneh
mend die apathogene Flora verdrängen. Klinisch
sichtbar (in Abb. 29 hellgrau unterlegt) bleibt die
konstante Zunahme an Plaque und die insuffiziente
Mund hygiene. Klinisch nicht sichtbar (in Abb. 29
gelb unterlegt) vermehren sich säurebildende und
Abb. 27 Plaqueabstrich aus dem Approximalraum 26m. säuretolerante Keime bei stetig in der Plaque ab
sinkendem pH-Wert.
Die Säuretoleranz und die sich daran anschlie
ßende Selektion von Non-SM mit niedrigem pH-Wert
scheinen eine entscheidende Rolle zu spielen für die
Destabilisierung der Homöostase der Plaque.
Entsprechend der pH-Wert-Absenkung unter
scheidet man eine azidogene Phase (pH-Wert < 6,5
Abb. 28 Ein Nachweis hoher LB-Zahlen im Approximal sowie Destabilisierung der Homöostase), eine azi
raum spricht für eine erhöhte Kariesgefährdung durische Phase, in der es zu einer weiteren Selek-
(KariesScreenTest). tion azidophiler Keime kommt, und die dysbiotische
Phase (pH-Wert < 5,5)80.
In dieser sauren Umgebung können SM und an
das Biom der Mutter bzw. der Eltern durch einen dere säurebildende Bakterien, insbesondere auch
„Speicheltest“ zu klassifizieren und damit das Über LB, durch übermäßiges Wachstum die Läsionsent
tragungsrisiko zu definieren. So führen präventive wicklung fördern, indem sie ein Milieu aufrechter
Therapien der Eltern zu einer Reduktion karies halten, das durch einen anhaltend niedrigen pH-
relevanter Keime – in diesem Fall insbesondere von Wert gekennzeichnet ist. LB und SM verdrängen so
SM – und verringern so das Übertragungsrisiko38. die wenig Säure produzierenden Non-SM, welche
In der Regel lässt sich SM bei Kariespatienten im die anfängliche pH-Absenkung initiierten. Die Plaque
mer in höheren Anteilen nachweisen als bei karies wird nun von starken Säurebildnern bei abnehmen
freien Patienten. Da hohe Keimzahlen die weitere der Diversifikation dominiert79. Daher können hohe
Kariesprävalenz begünstigen, wird klar, dass neben Anteile von SM und LB als Biomarker für Stellen
konservierenden Maßnahmen präventive Maß mit besonders schnellem Kariesverlauf angesehen
128 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 72 • Ausgabe 2 • Februar 2021Lutz Laurisch
Gleichgewicht kommensaler und
apathogener Keime mit pathogenen Keimen,
hohe Diversifikation des Mikrobioms
homöostatischer
Zustand
Vermehrung hochfrequenter
pathogener Keime Konsum intraoraler
fermentierbarer Befund
zunehmende Keimvermehrung säuretoleranter Keime und Veränderung von Speichelqualitäten
Kohlenhydrate
Vermehrung
säurebildender
pathogener Keime,
Verdrängung
apathogener
Keime
Selektionsvorteil
anhaltender Konsum fermentierbare Kohlenhydrate
azidogener/
kariogener
S. Gordoni Bakterien durch
S. Oralis kontinuierliches
vermehrte Plaqueakkumulation
S. Mitis Absinken des
S. Salivarius pH-Wertes zunehmende
Actinomyces spp schlechte
Veillonella spp Mundhygiene
azidogene Phase,
Vermehrung von
S. Mutans (EPS) Säurebildnern
S. Sobrinus
Laktobazillen
azidurische Phase
(Anreicherung von
ungünstiger SM und LB auf
Speichel-pH-Wert, Kosten der
ungünstige Normalflora)
Pufferkapazität,
Veränderung der
Sekretionsrate
insuffiziente
Speichelqualität
und -quantität
dysbiotischer
Übergewicht hochazidophiler Bakterien, Zustand
Verlust der Diversifikation,
hohe Kariesaktivität
Abb. 29 Die erweiterte ökologische Plaquehypothese nach Laurisch, modifiziert nach Conrads14, Marsh58 und Zijnge89.
QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 72 • Ausgabe 2 • Februar 2021 129ZAHNERHALTUNG
werden4,14,79. Letztlich entsteht ein dysbiotischer Es ist zu sehen, dass die Risikokriterien sowohl
Zustand, der dadurch gekennzeichnet ist, dass die klinische als auch subklinische Risikoparameter um
Diversifikation des Mikrobioms verloren gegangen fassen. Zusätzliche Faktoren sind insbesondere die
ist und azidogene und azidurische Keime in der funktionellen Speichelparameter. Befunde zwischen
Plaque dominieren. hohem Karies- und keinem Kariesrisiko unterschei
Die erweiterte ökologische Plaquehypothese den sich in der Anzahl und Schwere der einzelnen
unterstreicht wiederholt die bekannte Tatsache, Risikoparameter. Die Zwischenbefunde nach Axels
dass es zu einer Vermehrung kariesrelevanter Keime son sind in Tabelle 5 wiedergegeben.
beim regelmäßigen Konsum fermentierbarer Koh König definierte die einzelnen Risikobereiche,
lenhydrate kommt23,62. indem er für 4 Parameter – nämlich den Zahn-
Die Rolle von SM erschöpft sich nicht in der status, die Speichelsekretion, die Ernährungssitua
Säurebildung alleine: Er ist Hauptproduzent bei der tion und die Mikroorganismen – einzelne Risiko
Bildung von extrazellulären Polysacchariden und bewertungen aufstellte41 (Abb. 30 bis 33).
damit der Garant für ein ungestörtes „Quorum sen Das Cariogram10,73 ergänzt die bisher erklärten Ri
sing“ in der Plaque, da die von ihm gebildete Matrix sikoparameter durch weitere Risikoparameter und
das zahnaufliegende Biotop vor den natürlichen Ab das existierende Fluoridierungskonzept. Es ist ein
wehrfunktionen der Mundhöhle – Sekretionsrate Verfahren, das bereits Ende der 1990er-Jahre u. a.
und Pufferkapazität – schützt42,83. von Bratthall vorgestellt wurde, und ermöglicht eine
Das bedeutet, dass SM für das Kariesrisiko und Interpretation und gewichtete Analyse der verschie
die Kariesaktivität immer noch eine Schlüssel denen an der Kariesentstehung beteiligten Faktoren10.
position inne hat. Darüber hinaus sorgt er für die Das Cariogram bietet die idealen Voraussetzungen
Aufrechterhaltung des sauren Milieus, in dem wie für ein systematisiertes Vorgehen: Es illustriert gra
derum LB das System überwuchern können. Tat fisch das Kariesrisiko bzw. die Chance, neue Karies
sächlich sind LB in der Lage, bis zum pH-Wert von 3 in Zukunft zu vermeiden. Das Cariogram kann im
Säure zu produzieren, während SM bei einem pH- Internet heruntergeladen werden, allerdings steht es
Wert zwischen 4 und 5 die Säureproduktion einstellt. nur in der englischsprachigen 64-Bit-Version zur
LB – selbst nicht am Plaqueaufbau aktiv beteiligt – Verfügung. Die mobile Version ist auch als App ver
nutzen so das von SM geschaffene pH-Milieu, um fügbar.
die Kariesprogredienz voranzutreiben. Daher sind Die Abbildung 34 erklärt alle im Cariogram er
sie auch in aktiven kariösen Läsionen entsprechend hobenen Risikoparameter. Nach entsprechender
präsent54,59,78,87. Gewichtung zeigt die grüne Fläche die Wahrschein
Es ist zu sehen, dass die erweiterte ökologische lichkeit an, dass keine neue Karies zu erwarten ist.
Plaquehypothese Elemente der unspezifischen und In der abschließenden, digital erstellten Risikoer
spezifischen Plaquetheorie enthält, aber beides mit mittlung werden einzelne Risikofaktoren in Kom
klinischem Verlauf und präventivem Verständnis plexen zusammengefasst (Tab. 6).
besser in Einklang bringt. Für das Verständnis ist Anhand der dunkelblauen Flächen ist deutlich zu
wichtig, dass man nicht nur weiß, welche Keime erkennen, welche Bedeutung bakterielle Speichel
vorhanden sind, sondern dass man sich auch darü parameter für die Risikodiagnostik haben. Von
ber im Klaren ist, was diese Keime bewirken31,79. daher ist es einleuchtend, dass die Vorhersage
Da aber die Anzahl von SM und LB nicht der ein wertigkeit von Ergebnissen der Cariogram-Software
zige Prädiktor für Karies ist, kommt es in der Risiko höher ist, wenn Speichelparameter und die Anzahl
diagnostik darauf an, weitere Faktoren zu ermitteln53. der SM ermittelt und in die Auswertung mit ein-
Verschiedene Konzepte ergänzten daher schon früh bezogen werden65.
zeitig bakterielle Speichelparameter durch klini Alle vorgestellten Konzepte ermitteln eine stati
sche43,50,44. 1990 fasste Axelsson den damaligen sche Situation des Mundmilieus zum Zeitpunkt der
Kenntnisstand in einem Risikokonzept zusammen, Untersuchung. Die dynamische Komponente der
welches in Tabelle 4 abgebildet ist Veränderungen im Biotop Mundhöhle wird dadurch
130 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 72 • Ausgabe 2 • Februar 2021Lutz Laurisch
Mikroorganismen Ernährungssituation
4,0 4,0
3,5 3,5
3,0 3,0
2,5 2,5
2,0 2,0
1,5 1,5
1,0 1,0
0,5 0,5
0,0 0,0
Karies Parodontitis Erosion Karies Parodontitis Erosion
Plaquemenge Viele säuretolerante Organismen Zuckergehalt Frequenz
grambewegliche Organismen Gehalt an freien Säuren
Abb. 30 Bedeutung der Mikroorganismen. Abb. 31 Bedeutung der Ernährungssituation.
Speichelsekretion Zahnstatus
4,0 4,0
3,5 3,5
3,0 3,0
2,5 2,5
2,0 2,0
1,5 1,5
1,0 1,0
0,5 0,5
0,0 0,0
Karies Parodontitis Erosion Karies Parodontitis Erosion
reduzierte Menge Engstand retentive Füllungen/Kronen
reduzierte Pufferung Demineralistionen Zahnstein
Abb. 32 Bedeutung der Speichelsekretion. Abb. 33 Bedeutung des Zahnstatus.
Tab. 4 Risikokonzept nach Axelsson6. Die subklinischen Risikoparameter sind gelb markiert.
kein Kariesrisiko hohes Kariesrisiko
SM negativ SM-Werte > 500.000 ml/Min.
hervorragende Mundhygienegewohnheiten sehr schlechte Mundhygienegewohnheiten
niedrige LB-Werte LB-Werte > 100.000 ml/Min.
sehr niedriger DMF- beziehungsweise DMF-T-Index sehr hoher DMF-T-Wert mit bukkalen/lingualen DFS
keine aktive initiale Karies sehr viel initiale Karies
ausreichende Speichelsekretion Speichelsekretionsrate < 0,7 ml/Min.
geringer Konsum klebriger, zuckerhaltiger Produkte starker Konsum klebriger, zuckerhaltiger Produkte
Pufferkapazität mit einem pH-Wert > 5,5 Pufferkapazität mit einem pH-Wert < 4,5
QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 72 • Ausgabe 2 • Februar 2021 131ZAHNERHALTUNG
Tab. 5 Zwischenbefunde des Risikokonzeptes nach Axelsson6. Die subklinischen Risikoparameter sind ebenfalls gelb
markiert.
geringes Kariesrisiko Kariesrisiko
SM positiv SM positiv
gute Mundhygienegewohnheiten schlechte Mundhygienegewohnheiten
niedrige LB-Werte hohe LB-Werte
niedriger DMF- beziehungsweise DMF-T-Index hoher approximaler DMF
wenig initiale Karies viel initiale Karies
Speichelsekretionsrate > 1 ml/Min. Speichelsekretionsrate 1 ml/Min.
geringer Konsum klebriger, zuckerhaltiger Produkte starker Konsum klebriger, zuckerhaltiger Produkte
Pufferkapazität mit einem pH-Wert < 5,5 Pufferkapazität mit einem pH-Wert < 5
Tab. 6 Risikoermittlung anhand der einzelnen Risikofaktoren Ernährung, Bakterien, Empfänglichkeit und Umstände.
Ernährung Bakterien Empfänglichkeit Begleitumstände
Frequenz der Plaquemenge und qualitative Resistenz der Zahnsubstanz kariöse Zahnschäden in der
Nahrungsaufnahme und Zusammensetzung der (Fluoridierung) und Qualität Vergangenheit und genereller
Zusammensetzung der Plaque (Anzahl SM/LB) des Speichels (Sekretionsrate, Gesundheitszustand
Nahrung Pufferkapazität, Speichel-pH-
Wert)
Die Fläche ist im Cariogram Die Fläche ist im Cariogram Die Fläche ist im Cariogram Die Fläche ist im Cariogram
dunkelblau dargestellt. rot dargestellt. hellblau dargestellt. gelb dargestellt (Abb. 35 bis 37).
nicht erfasst. Eine wiederholte Risikoanalyse im Sin Keimen mit einer großen Diversifikation. Für die
ne eines Monitoring nach Durchführung präventiver Entstehung einer pathogenen Plaque ist in erster
Maßnahmen ermöglicht jedoch eine dynamischere Linie nicht der Genotyp der Bakterien, sondern der
Interpretation61,81. Phänotyp entscheidend. Dieser entwickelt sich aus
den individuellen Gegebenheiten, die einen poten
Schlussfolgerungen ziell kariogenen Keim zu einem kariogenen Keim
werden lassen können. Dieser Vorgang ist für die
Die Bedeutung und Interpretation von Speichel- präventiven Konzepte der Zahnarztpraxis von Be
tests bzw. der Bestimmung bakterieller und funk deutung, da dieser Vorgang reversibel ist, wenn es
tioneller Risikoparameter hat sich in Abhängigkeit gelingt die azidogenen bzw. azidurischen Be-
von der aktuell gültigen Kariesätiologie im Laufe der dingungen in der Plaque zu verändern. Leider liegt
Zeit verändert. Die erweiterte ökologische Plaque hier der Schlüssel zu einer erfolgreichen Therapie
hypothese enthält Elemente der unspezifischen und gerade in einem Bereich, der oft am schwierigsten
spezifischen Plaquetheorie, bringt aber den klini zu verändern ist: in der Ernährungssituation20.
schen Verlauf und unser präventives Verständnis in SM ist aufgrund seiner ausgeprägten Fähigkeit
einen besseren Einklang. Für dieses Verständnis ist zur Bildung extrazellulärer Polysaccharide ein ent
wichtig, dass man nicht nur weiß, welche Keime da scheidender Bestandteil der Plaque, der zudem das
sind, sondern dass man sich auch darüber im Klaren saure pH-Milieu für die LB schafft. Ein Nachweis die
ist, was diese Keime bewirken. Die Plaque besteht ser Keime in der Plaque ist mit einer hohen Karies
aus potenziell pathogenen und aus apathogenen aktivität an dieser Stelle verbunden. Ein Nachweis
132 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 72 • Ausgabe 2 • Februar 2021Lutz Laurisch
0 = kariesfrei
0 = keine Erkrankungen
1 = besser als der Durchschnitt
1 = geringen Ausmaßes
2 = normal für diese Altersgruppe
2 = schweren Ausmaßes (Diabetes,
3 = schlechter als der Durchschnitt
umfangreiche Medikation)
Konsum fermentierbarer Kohlenhydrate
0 = sehr geringe Frequenz (max. 3 ZI)
0 = sehr wenig (LB Klasse 1)
1 = geringe Frequenz (max. 5 ZI)
1 = wenig (LB Klasse 2)
2 = moderate Frequenz (max. 7 ZI)
2 = moderater (LB Klasse 3)
3 = hohe Frequenz (> 7 ZI)
3 = hoher (LB Klasse 4)
Anzahl MS im Speichel (KariesScreenTest) 0 = extrem gute Mundhygiene
0 = SM Kl 0 (< 10.000 CFU/ml) 1 = gute Mundhygiene
1 = SM Kl 1 (> 10.000 CFU/ml) 2 = moderate Mundhygiene
2 = SM Kl 2 (> 100.000 CFU/ml) 3 = schlechte Mundhygiene
3 = SM Kl 3 (> 500.000 CFU/ml))
0 = gutes Fluoridierungskonzept
Sekretionsrate (KariesScreenTest + P) (regelmäßig fluorihaltige Creme, F-Gel, F-Spülung)
2 ml/Min. sehr gut 1 = Fluoridierungskonzept
(regelmäßig fluoridhaltige Creme, weniger F-Gelee, Spülung)
1 bis 2 ml/Min. gut
2 = nur fluoridhaltige Creme
< 1ml/Min. ungünstig
3 = keine Fluoridzufuhr
< 0,7 ml/Min. Hyposalivation
Pufferkapazität (PK) (KariesScreenTest + P)
0 = besser als erwartet pH > 6,0 sehr gute PK
1 = wie zu erwarten war pH > 5,0 gute PK
2 = schlechter als zu erwarten war pH < 5,0 ungünstige PK
3 = sehr schlecht, viel Karies zu erwarten pH < 4,0 extrem schlechte PK
Abb. 34 Ermittelte Risikoparameter im Cariogram.
tatsächliche Chance, neue Karies zu vermeiden
Diät
Bakterien
Empfänglichkeit
Abb. 35 Kennzeichnung der zusammengefassten
Begleitumstände
Risikofaktoren mit entsprechenden Farben.
15 %
19 %
76 % 13 %
6%
9% 29 %
24 %
6%
4%
Abb. 36 Geringes Kariesrisiko: Die Wahrscheinlichkeit, Abb. 37 Hohes Kariesrisiko: Die Wahrscheinlichkeit, dass
dass keine Karies auftritt, beträgt 76 % (grüne Fläche). keine Karies auftritt, beträgt nur 13 % (grüne Fläche).
QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 72 • Ausgabe 2 • Februar 2021 133ZAHNERHALTUNG
der Keime im Speichel in hoher Anzahl korreliert bestimmen. Damit allein ist es aber nicht getan. Die
nicht unbedingt mit der Kariesaktivität an be viel entscheidendere Frage ist die nach dem Warum.
stimmten Zahnflächen, gibt aber deutliche Hinweise Nur aus der Beantwortung dieser Frage können sich
darauf, dass das Mundhöhlenbiotop sich nicht in adäquate, dem wissenschaftlichen Kenntnisstand
einem homöostatischen Zustand befindet. Die entsprechende präventive Therapien ergeben.
Abstrichtechnik gibt uns allerdings genauere Infor Risikodiagnostik unter Einbeziehung klinischer und
mationen über die vermutete Kariesaktivität an der subklinischer Risikoparameter ermöglicht eine diag
entsprechenden Zahnfläche. nosebasierte Prävention. Das wiederum ist nicht nur
Ein guter Speichel-pH-Wert sowie eine gute eine medizinische Notwendigkeit, sondern beein
Sekretionsrate und Pufferkapazität sind ebenfalls flusst auch den Erfolg unserer präventiven Bemü
wichtige Faktoren einer homöostatischen Situation. hungen positiv22,46,90.
Daher können bakterielle und funktionelle Speichel Das Vorhandensein von Plaque – Schlüsselbe
parameter ein wichtiger Bestandteil der Kariesrisiko fund der unspezifischen Plaquetheorie – sollte nicht
diagnostik sein. Sie sind auch in allen hier zitierten die alleinige Grundlage einer Diagnostik sein, auf die
Risikokonzepten ein integraler Bestandteil. Ihre wir unsere präventiven Leistungskonzepte gründen.
Wichtigkeit resultiert nicht nur aus ihrer Bedeutung
in der Diagnostik. Darüber hinaus geben uns wieder Hinweis
holte Untersuchungen subklinischer Risikopara
meter im Recall auch frühzeitig objektivierbare Hin Der Autor ist Entwickler des von Fa. Ivoclar Vivadent
weise auf sich verändernde Risikoparameter sowie bis 2018 produzierten und vertriebenen CRT bacte
die Compliance des Patienten. ria. In Zusammenarbeit mit der Fa. Aurosan hat er
Aufgrund der Multikausalität der Erkrankung ist das Nachfolgeprodukt KariesScreenTest bzw. den
es unverzichtbar, die relevanten Risikoparameter zu KariesScreenTest + P entwickelt.
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