Stellenwert der Abdomensonographie in der Diagnostik der akuten Appendizitis - eine retrospektive Auswertung - OPARU
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Universität Ulm
Medizinische Klinik und Poliklinik
Abteilung für Innere Medizin I
Zentraler Ultraschall
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Thomas Seufferlein
Stellenwert der Abdomensonographie in der Diagnostik
der akuten Appendizitis –
eine retrospektive Auswertung
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin
der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm
vorgelegt von
Sarah Rühle
geboren in Leonberg
2019
Amtierender Dekan: Prof. Dr. T. Wirth 1. Berichterstatter: Prof. Dr. W. Kratzer 2. Berichterstatter: Prof. Dr. T. Gräter Tag der Promotion: 24.06.2021
Für meine Familie in Liebe und Dankbarkeit
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis ......................................................................................................... II
1. Einleitung................................................................................................................................ 1
1.1 Epidemiologie ........................................................................................................................... 1
1.2 Pathophysiologie ....................................................................................................................... 2
1.2.1 Stadieneinteilung ...................................................................................................... 2
1.2.2 Komplikationen......................................................................................................... 3
1.3 Diagnostik ................................................................................................................................. 4
1.3.1 klinische Symptomatik ............................................................................................. 4
1.3.2 Bildgebung ............................................................................................................... 7
1.3.3 Scors ........................................................................................................................ 12
1.3.4 Labor ........................................................................................................................ 17
1.4 Ziele der Untersuchung .......................................................................................................... 17
2. Material und Methode .................................................................................................... 18
2.1 Studienrahmen und Studienkollektiv .................................................................................... 18
2.2 Patientenauswahl..................................................................................................................... 18
2.2.1 Ein – und Ausschlusskriterien ............................................................................... 18
2.3 Sonographische Untersuchung .............................................................................................. 19
2.4 Studienverlauf ................................................................................................................ 19
2.4.1 Erläuterung der Parameter...................................................................................... 21
2.5 Referenzstandart ............................................................................................................ 22
2.6 Statistische Analyse ...................................................................................................... 23
IInhaltsverzeichnis
3. Ergebnisse ............................................................................................................................ 24
3.1 Charakteristika der untersuchten Patientenkollektive (n=386)............................................ 24
3.2 Klinische Befunde .................................................................................................................. 26
3.3 Sonographische Untersuchung .............................................................................................. 29
3.4 Laboruntersuchung ................................................................................................................. 32
3.5 Untersuchungsabhänige Parameter ........................................................................................ 33
3.6 Postoperative Befunde............................................................................................................ 34
3.7 Wertigkeit der Sonographie durch Vergleich mit anderer Diagnostik ................................ 38
3.8 Andere Diagnosen Im Patientenkollektiv Sonographische .................................................. 39
4. Diskussion ............................................................................................................................. 40
4.1 Diskussion der Methodik ........................................................................................................ 40
4.1.1 Patientenkollektiv ................................................................................................... 40
4.1.2 Referenzstandard und Grundannahmen ................................................................ 40
4.2 Diskussion der Ergebnisse...................................................................................................... 42
4.2.1 Charakterisierung des Patientenkollektivs ............................................................ 42
4.2.2 Klinische Untersuchung ......................................................................................... 43
4.2.3 Laboruntersuchung ................................................................................................ 45
4.2.4 Sonographische Untersuchung .............................................................................. 46
4.2.5 Postoperative Befunde ............................................................................................ 48
4.2.6 Diagnostische Wertigkeit der Sonographie ........................................................... 52
4.2.7 Schlussfolgerung .................................................................................................... 59
5. Zusammenfassung ............................................................................................................ 61
6. Literaturverzeichnis ......................................................................................................... 63
Anhang........................................................................................................................................ 69
Abbildungsverzeichnis..................................................................................................... 69
Tabellenverzeichnis ......................................................................................................... 69
Lebenslauf ................................................................................................................................. 71
IIAbkürzungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
BMI Body Mass Index
CT Computertomographie
ICD International Classification of Diseases
KI Konfidenzintervall
KU Klinische Untersuchung
LR+ positive Likelihood-Ratio
LR- negative Likelihood-Ratio
MRT Magnetresonanztomographie
NPV Negative Prediktive Value (deutsch: Negativ prädiktiver Wert)
OP Operation
PPV Positive Prediktive Value (deutsch: Positiv prädiktiver Wert)
STD Standard Deviation (deutsch: Standardabweichung)
SQL Structured Query Language (deutsch: Strukturierte-Abfrage-Sprache)
US Ultraschall
VPU View Point Ultraschall
III1. Einleitung
1. Einleitung
1.1 Epidemiologie
Die akute Appendizitis ist mit einer Inzidenz von 100 / 100.000 Neuerkrankungen pro Jahr die
häufigste Ursache für einen viszeralchirurgischen Notfall-Eingriff und stellt in 21% aller Fälle
die Ursache für ein akutes Abdomen dar [31,32]. Das Risiko im Laufe des Lebens an einer
Appendizitis zu erkranken liegt bei circa 7% (8,6% bei Männer und 6,7% bei Frauen)
[9,18,47,50,55] und der spezifische Altersgipfel befindet sich im Alter zwischen 10 und 30
Jahren [1,4,6]. Häufiger tritt die Appendizitis bei dem männlichen Gechlecht auf, es liegt ein
männlich : weiblich-Verhältnis von 1,4 : 1 vor [50], allerdings weisen Frauen aufgrund der
hohen Anzahl der potentiell nachahmenden Zustände höhere Raten negativer Appendektomien
auf [9]. Die Mortalität der akuten Appendizitis in modernen und entwickelten
Gesundheitseinrichtungen wird auf 0,05 bis 0,25% geschätzt; bei Patienten mit Perforation und/
oder generalisierter Peritonitis steigt die Mortalität jedoch sogar bis auf 5% an [9,18]. Trotz
der hohen Prävalenz stellt sich die Diagnostik der Appendizitis als große Herausforderung dar
[49]. Die klinischen Zeichen und die Laborwerte können in bis zu 55% der Fälle negativ sein
obwohl dennoch eine Appendizitis vorliegt. Dem Gegenüber steht die hohe Rate an
präoperativen Fehldiagnosen, die in bis zu 30% aller Behandlungen zu einer unnötigen
Appendektomie führen [18,31,32,55]. Eine solche unnötige Appendektomie, die bei
histopathologischer Untersuchung zu einer normalen Appendix führt, wird als negative
Appendektomie bezeichnet. Eine negative Appendektomie hat eine postoperative
Komplikationsrate von etwa 10%, was die Notwendigkeit einer genauen und rechtzeitigen
Diagnose belegt [9]. Davon unbeeinflusst gilt die operative Therapie der akuten Appendizitis
nach wie vor als Goldstandard. Pro Jahr werden in Deutschland ca. 135 000 Appendektomien
durchgeführt, wodurch sich die Appendektomie zu dem am häufigsten durchgeführten
chirurgischen Eingriff klassifiziert [14].
11. Einleitung
1.2 Pathophysiologie
1.2.1 Stadieneinteilung der Appendizitis
Die Appendizitis ist definiert als die Entzündung der wurmförmigen Appendix vermiformis, ein
schmaler blinder Endbeutel, der etwa 5-9 cm lang ist und in das Caecum öffnet [9]. Anatomische
Studien deuten darauf hin, dass insbesondere Verstopfungen der Appendix in einer Entzündung
resultieren können. Solche Verstopfungen können unterschiedlicher Natur sein, zum Beispiel
können Schleimhautfalten und eine sphinkterartige Orientierung der Muskelfasern an der
Appendixöffnung eine Blockierung der Appendix verursachen [50]. Ebenso kann es zu einer
Verstopfung des Anhangs durch einen Fäkalkohl kommen. Die Verlegung des Lumens führt
eine Schwellung der Schleimhaut und des submukösen Lymphgewebes herbei. Die Schleimhaut
sondert nun Flüssigkeit gegen die geschlossene Obstruktion ab, der intraluminale Druck nimmt
als Konsequenz zu und es kommt zur vasalen Hyperämie und Ödembildung [3,18,32,50]. Diese
Tatsache wird histophatologisch auch als katarrhalisches Stadium beschrieben. Übersteigt nun
der Druck der Blinddarmwand den Kapillardruck, kann eine Schleimhautischämie die Folge
darstellen. Der ischämische Zustand wiederum begünstigt ein bakterielles Lumenüberwachsen,
bevorzugt mit Escherichia coli, Klebsiella, Proteus und Bacteroides mit ersten, noch reversiblen,
Entzündungsreaktionen. Das Wachstum des Fusobacterium scheint mit einem besonders
aggressiven Prozess und einer gehäuft perforierten Appendix assoziiert zu sein []. Im purulenten
Stadium sammelt sich immer mehr Eiter an, bis sich die Entzündung im ulzero-phlegmonischen
Stadium durch alle Wandschichten hindurch ausgebreitet hat. Spätestens hier sollte dringend
operativ eingegriffen werden. Finden sich nun schon nekrotisierende Anteile ist das gangränöse
Stadium vorherrschend, makroskopisch imponiert hier eine schwarz-rote oder grau-grüne
Appendix. Erfolgt hier nicht unverzüglich eine operative Entlastung, kann die Appendix
schließlich perforieren. Hierbei kann es sich entweder um eine gedeckte Perforation mit der
Ausbildung eines Abszesses handeln oder aber um eine freie Perforation, mit zumeist
folgenschwerer diffuser Peritonitis bis hin zur Ausbildung einer Sepsis bzw. eines septischen
Schocks [7,9,12,18,32,50]. Aber auch die Keime der bereits vorhandenen Darmflora, intestinale
Infekte, Abknickungen oder Narbenstränge können eine Entzündung begünstigen oder sogar
verursachen. Nur in seltenen Fällen sind Fremdkörper, hämatogene Infekte, Tumore oder ein
Wurmbefall ursächlich für die Appendizitis [7].
21. Einleitung
1.2.2 Komplikationen
Eine verspätete Diagnose oder gar eine nicht diagnostizierte Appendizitis kann unter Umständen
verheerenden Komplikationen herbeiführen. Dazu zählt vor Allem die gefürchtete und bereits
erwähnte Perforation mit einer Perforationsrate von 7-30% zum Zeitpunkt der Operation. Auch
die Abszessbildung so wie die Sepsisentstehung und Bildung von itraabdominellen Adhäsionen
dürfen nicht unterschätzt werden [31,32]. Auch der operative Eingriff birgt viele Risiken, die
nicht außer Acht gelassen werden dürfen. Die häufigste Komplikation nach einer
Appendektomie stellt die Wundinfektion mit einer Gesamtinzidenz von etwa 15% dar, in
seltenen Fällen ist diese sogar tödlich endend [31,50]. Auch Nachblutungen, Thrombosen oder
Hernien stellen keine seltenen postoperativen Komplikationen dar und darüber hinaus kann es
zu eine Appendixstumpfinsuffiziens oder einem mechanisch/paralytischem Ileus kommen [7].
Es ist daher entscheidend, dass eine rechtzeitige und genaue Diagnose einer
Blinddarmentzündung durchgeführt wird, um die Komplikationen einerseits und unnötige
chirurgische Eingriffe andererseits zu vermeiden [31]. Die Fehldiagnose der Appendizitis hat
außerdem zusätzlich erhebliche wirtschaftliche Auswirkungen, denn negative Appendektomien
leisten einen großen Beitrag zu den Krankenhauskosten, die somit eigentlich vermieden werden
könnten [14].
1.3 Diagnostik
In vielen Leitlinien wird darauf hingewiesen, dass eine Kombination aus klinisch
charakteristischen Bauchschmerzen und labordiagnostischen Befunden einen Verdacht auf eine
Appendizitis indizieren. Andere diagnostische Möglichkeiten sind die radiologische
Bildgebung oder spezifische Punktesysteme, wobei letzendlich der Goldstandart die
histopathologische Bestätigung durch eine Appendektomie darstellt. Allerdings sollte die
Beurteilung von Patienten mit Bauchschmerzen mit Verdacht auf eine Appendizitis mit einer
gründlichen Anamnese und einer körperlichen Untersuchung beginnen [].
31. Einleitung
1.3.1 klinische Symptomatik
Zu dem typischen Beschwerdebild mit dem Patienten im Krankenhaus vorstellig werden, gehört
ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl oft in Kombination mit Appetitlosigkeit, Übelkeit und
Erbrechen. Auch erhöhte Temperatur, Tachykadie und Symptome eines Harnwegsinfektes
lassen sich auffinden. Vor allem aber dominieren die klassichen, als scharf beschriebenen
Schmerzen im rechten Unterbauch, [9,49] die sich durch Bewegung oder Husten verschlimmern
[9,14]. Der Schmerz ist zu Beginn meist periumbilical lokalisiert, es handelt sich hierbei um den
wahrgenommenen viszeralen Schmerz, welcher auf die sensible Innervation der muskulären
Wand der Appendix zurückzuführen ist [7,12,21]. Nach einigen Stunden verschiebt sich dann
der Schmerz in Richtung der rechten Fossa iliaca, der Schmerz ist nun ein stechender
„heller“ und somatischer Schmerz, da die sensible Innervation des Peritoneum parietale über
sensible Fasern der Spinalnerven erfolgt [12]. Die Schmerzverschiebung tritt dann auf, wenn
sich die Entzündung der Appendix von der Schleimhaut weiter auf die serosale Oberfläche
ausbreitet [50]. Des Weiteren lassen sich seltener Kachexie, Verstopfung oder rekatale
Blutungen festestellen [9,14]. Die Patienten sind meist gerötet, dehydriert, ketotisch und
bewegungsmeidend. Da die Appendix anatomisch unterschiedlich gelegen sein kann,
präsentiert sich die Appendizitis auch dementsprechend klinisch sehr variabel. Befindet sich die
Appendix in retrocaecalen Lage liegt der Anhang hinter dem Caekum und ist nach kranial
ausgerichtet. Bei der horizontale Lage liegt die Appendix hinter dem Zökum und verläuft dabei
horizontal. Außerdem existiert die absteigende Lage, hier ist das Anhängsel hinter dem Zökum
nach kaudal ausgerichtet und wird bis ins kleine Becken reichend aufgefunden [7,12,49]. Der
Anhang wird meistens in der retrocaecalen Position oder in der Beckenposition aufgefunden.
Wenn sich die Appendix in dieser Position befindet, kann der Schmerz möglicherweise nicht
am typischen McBurney-Punkt sondern lateral in der Flanke lokalisiert sein. Sowohl das
Psoaszeichen wie auch das oben geschilderte Baldwin- Zeichen gelten als Hinweis auf eine
retrozäkal gelegenen Appendix [7,12,50].Weitere für die Appendizitis typischen Zeichen
werden im Folgenden geschildert.
41. Einleitung
Schmerzhafte Druckpunkte
Tabelle 1: Darstellung der schmerzhaften Druckpunkte, die bei Verdacht auf eine akute
Appendizitis zur Diagnosestellung herangezogen werden können [7,12,50].
Punkt auf der Linie zwischen rechter Spina iliaca anterior
McBurney-Punkt superior und Bauchnabel, zwischen dem lateralen und mittleren
Drittel
Punkt auf der Linie zwischen beiden Spinae iliacae, zwischen
Lanz-Punkt
rechtem und mittlerem Drittel
Bei Palpation und plötzlichem Loslassen im linken unteren
Blumberg-Zeichen Quadranten wird ein Schmerz im Bereich der Appendix
wahrgenommen („kontralateraler Loslass-Schmerz“).
Gedachtes Dreieck auf der vorderen Bauchwand. Gebildet
durch die Verbindungslinien zwischen Spina iliaca anterior
Sherren-Dreieck
superior, Bauchnabel und Symphyse. Dort finden sich
verschiedene Appendizitisdruckpunkte
Schmerzhafte Manöver
Tabelle 2: Darstellung schmerzahfter Manöver, die bei Verdacht auf eine akute Appendizitis
zur Diagnosestellung herangezogen werden können [7,12,50].
Schmerzen im rechten Unterbauch durch Ausstreichen des
Rovsing-Zeichen
Kolons längs des Kolonrahmens in Richtung der Appendix
Dunphys - Zeichen Auslösbaren Schmerzen im rechten Unterbauch durch Husten.
Schmerzen beim Palpieren des Douglas-Raums bei der
Douglas-Schmerz
rektalen Untersuchung
51. Einleitung
Schmerzen im rechten Unterbauch durch Anheben des rechten
Psoas- Zeichen Beines gegen Widerstand (bei Entzündung einer retrozökal
liegenden Appendix)
Schmerzen in der Flanke nach Fallenlassen des gestreckten,
Baldwin-Zeichen im Liegen angehobenen rechten Beines (Hinweis auf
retrozökale Appendizitis)
M. obturatorius internus wird durch eine Inversionsbewegung
Obturatorius – Zeichen
mit in der Hüfte gebeugtem Knie gereizt.
Die oben beschriebenen Anzeichen und Symptome sind allerdings in 35-40% der Fälle negativ
und extrem unspezifisch [14]. Das Beschwerdebild kann deutlich von der Norm abweichen
[22,49] und jedes einzelne Zeichen und Symptom ist nur schwach prädiktiv für eine
Appendizitis. Darüber hinaus ist das Spektrum der Differentialdiagnosen für den
Unterbauchschmerz im rechten unteren Quadranten sehr breit und variiert mit Alter und
Geschlecht [18]. Vor allem in der Schwangerschaft kann es zu Schmerzen im rechten Ober-
und/oder Mittelbauch durch eine Verlagerung der Appendix kommen. Bei älteren oder
immunsupprimierten Menschen sind die Symptome häufig insgesamt weniger deutlich
ausgeprägt und es treten zu dem kaum Temperaturerhöhungen auf [22]. Die Erhebung der
physischen Zeichen ist sehr subjektiv und zusätzlich abhänig von Untersucher und Patient [14].
Nach einigen Studien zufolge ist die Unterscheidungskraft klinischer und labortechnischer
Befunde allein nicht stark genug, um eine
akute Entzündung der Appendix zu diagnostizieren. Die Verwendung eines invasiveren
diagnostischen Instrument wird für eine frühe Diagnose essentiell [18].
61. Einleitung
1.3.2 Bildgebung
1.3.2.1 Ultraschall
Das Ultraschall - Scanning wird als die am häufigsten verwendete bildgebende Methode zur
Diagnostik einer Appendizitis mit einer Sensitivität von 83,7% und eine Spezifität von 95,9%
beschrieben [49]. Der Ultraschall ist von unschätzbarem Wert bei Kindern und nicht-adipösen
jungen Erwachsenen, vor allem bei jungen Frauen im gebärfähigen Alter.
Der abdominelle Ultraschall ist billig und leicht verfügbar. Ultraschall eignet sich insbesondere
auch zum Ausschluss anderer Erkrankungen, die als Ursachen der Beschwerden in Frage
kommen [3,31,50. Insbesondere bei Schwangeren oder stillenden Frauen mit Verdacht auf eine
akute Appendizitis ist die strahlenfreie Untersuchung durch die Sonographie eine
vielversprechende Alternative [3,18,31,50]. Auch die Tatsache, dass der Ultraschall bei Bedarf
direkt am Krankenbett durchgeführt werden kann, komm der Sonographie zu Gute [3]. Laut
einigen Studien nähert sich die Genauigkeit des Ultraschalls in erfahrenen Händen der
Genauigkeit des CTs/MRTs an. Eine der Haupteinschräkung der sonographischen
Untersuchung stellt die Verfügbarkeit eines gut ausgebildeten Sonologen dar [3], denn die
Untersuchung ist stark abhänig von der Erfahrung des Bedieners und auch die individuelle
Auflösung des jeweiligen Sonogerätes spielt eine große Rolle [3]. Es gibt keine
Kontraindikationen, jedoch sind die diagnostischen Aussagen insbesondere bei
Darmgasüberlagerung, bereits bestehender peritonitischer Reaktion mit Abwehrspannung oder
bei Adipositas stark eingeschränkt. Die Region der Appendix kann in solchen Fällen nicht
hinreichend beurteilt werden und auch bei atypischer Lage des Wurmfortsatzes kann eine
Ultraschalluntersuchung leicht als falsch negativ befundet werden [9,32,49,55]. Einige Autoren
haben die Verwendung von CT in Verbindung mit Ultraschall empfohlen. Wenn deutliche
Zeichen einer Blinddarmentzündung vorliegen, wird die Operation ohne CT durchgeführt. Nur
in unklaren Fällen sollen CT-Scans eingesetzt werden [31,28]. Eine optimale Strategie ist es,
Ultraschall, CT und MRT kombiniert anzuwenden. Es muss ein Gleichgewicht zwischen
Kostensenkung, geringer Strahlenexposition, einer niedrigen negativen Appendektomierate und
einer schnellen und korrekten Diagnose gefunden werden. Auch wiederholte Ultraschalls und
strahlungsarme CTs scheinen Potential für zukünftige Diagnostik zu haben [3,49,55].
71. Einleitung
Untersuchungstechnik
Zuerst sollte die Untersuchung des Abdomens mit einer Konvexsonde (2–5 MHz) erfolgen, das
rechte Hemikolon dient hierfür als Leitstruktur [31,32]. Wichtig zur Unterscheidung zwischen
Dickdarm und Dünndarm ist die sonographisch sichtbare Haustrierung. Durch graduierte
Kompressionstechnik kann die Darstellung der gesamten Appendix erfolgen und die
Untersuchung mit dem hochauflösenden Linearschallkopf (7,5–14MHz) stattfinden. Auf
mögliche Lagevariationen des Appendix sollte Acht gegeben werden. Normalerweise ist die
intraperitoneal lokalisierte Appendix an der Medialseite des Ileozökalpols darstellbar, seltener
dagegen ist sie retrozökalgelegen [32,22,26]. Die normale Appendix erscheint im Längsschnitt
als blind endende, tubuläre Struktur ohne Peristaltik. Der Organdurchmesser beträgt weniger als
6mm und bei Druckausübung mit dem Schallkopf ist die Appendix komprimierbar. Bei
negativem Befund aber dringendem klinischen Verdacht sollte die Untersuchung nach 1-2
Stunden oder in weiteren Intervallen wiederholt werden [2,26,32,36].
Sonomorphologie
Das diagnostische Kriterium der entzündeten Appendix ist eine direkte Darstellung des
pathologisch veränderten Wurmfortsatzes [31,32]. Das klassische Zeichen im Ultraschall ist die
pathologische Kokarde im Querschnitt. Dabei ist eine aus konzentrischen Lagen aufgebaute
Zielscheibenstruktur mit einem Durchmesser von mehr als 6mm (Werte ab 8mm gelten als
sicher pathologisch) nachweisbar. Die Wandschichten stellen sich im Querschnitt abwechselnd
echoarm (eher im Randbereich) und echoreich (eher zur Mitte hin) dar. Auch eine
Wandverdickung > 3 mm, sowie eine deutlich aufgehobene Komprimierbarkeit und
Flüssigkeitsansammlungen um die Appendix herum, gelten als morphologische Korrelate für
eine Appendizitis. Die echoarme Wand ist verdickt > 2mm und die normale Wandschichtung
ist insbesondere bei Nekrosen aufgehoben [2,7,12,36]. Ein Appendicolith mit typischem
dorsalem Schallschatten kann als echoreiche Struktur die Ursache für eine Entzündung
darstellen. Eine vermehrt hyperechogene Umgebungsreaktion spricht für eine Infiltration des
angrenzenden Fettgewebes und leicht vergrößerte lokoregionäre Lymphknoten können
zusätzlich reaktiv nachweisbar sein. Auch bakterielle Gasansummlungen können auf eine
Appendizitis hindeuten. Die farbkodierte Duplexsonografie kann eine vermehrte Durchblutung
81. Einleitung
der Appendixwand als zusätzliches Zeichen einer Entzündungsreaktion nachweisen und bei
perforierter Appendix kann freie intraabdominelle Flüssigkeit einen Hinweis auf einen akuten
Entzündungsvorgang liefern.
Bei Patienten mit unklarem Befund oder erschwerten Untersuchungsbedingungen könnte
zusätzlich ein Abdomen-CT oder ein Abdomen-MRT durchgeführt werden [2,7,12,17,33,36].
Abbildung 1: Sichtbar ist die für die akute Appendizitis typische „pathologischer Kokarde“ mit
ödematös geschwollener Wand. Aufgenommen im Jahr 2016 am Universitätsklinik Ulm
91. Einleitung
Abbildung 2: Sichtbar ist der quer angeschnittene entzündete Wurmfortsatz im Power-Doppler.
Die gefärbten Areale zeigen eine durch die Entzündung bedingte Hyperämie. Aufgenommen
2016 am Universitätsklinikum Ulm
Abbildung 3:Längs angeschnitten ist hier die entzündete Appendix mit sehr deutlich sichtbarer
Schichtung der Wand..Aufgenommen im Jahr 2016 am Universitätsklinikum Ulm.
101. Einleitung
1.3.2.2 CT
Die CT Diagnostik wird als Goldstandard der Diagnostik der Appendizitis bezeichnet und kann
eine Sensitivität von 98,5% und eine Spezifität von 98% vorweisen. Es hat sich weiterhin
gezeigt, dass negative Appendektomie - Raten durch die CT-Untersuchung von 16,7% bei
alleiniger klinischer Auswertung, auf weniger als 10% gesenkt werden können [26,31,49,55].
Ein weiterer großer Vorteil stellt die überlagerungsfreie Darstellung der Appendix Region
beispielsweise bei Verdacht auf eine Perforation dar [14]. Dennoch gibt es mehrere
Schwachpunkte der Computertomographie, die zu vermerken wären. Vor allem die hohe
Exposition an ionisierender Strahlung sowie kontrastbedingte Komplikationen und sehr hohe
Kosten sprechen gegen eine CT-Diagnostik [14,31,49,55]. Eine intravenöse
Kontrastmittelapplikation steigert zwar die Treffsicherheit bei akuter Appendizitis, steigert
jedoch auch die Kosten um ein Vielfaches. Besorgnis erregt nicht nur die hohe
Strahlenexposition, sondern auch die erhöhte Wahrscheinlichkeit für langfristige Krebsrisiken
[31,55]. Es wurden bereits Anstrengungen unternommen die hohen Strahlungswerte des CTs
unter Verwendung einer Niedrigdosis-CT-Bildgebung zu optimieren. CT-Befunde können bei
früher und leichter Blinddarmentzündung zwar eher subtil sein, sind jedoch bei einer
komplizierten Erkrankung mit Perforation oder Abszess offensichtlicher [18,50].
Abbildung 4: Dargestellt ist das CT Bild einer akuten Appendizitis. Deutlich sichtbar ist die
verdickte und ödematös veränderte Appendix mit sichtbarer Imhibierung des umgebenden
Fettgewebes. Aufgenommen im Jahr 2016 am Universitätsklinikum Ulm.
111. Einleitung
1.3.2.3 MRT
Obwohl die Magnetresonanztomographie eine niedrigere Strahlendosis und eine hohe
Genauigkeit bei der Diagnostik der Appendizitis aufweist, wird sie im Klinikalltag tendenziell
eher selten verwendet. Für die meisten Patienten ist die lange Dauer des Scans und die
geschlosssene enge Räumlichkeit abschreckend. Außerdem handelt es sich dabei um eine
kostenspielige Bildgebungsmodaliät mit begrenzter Zugänglichkeit [9]. Allerdings kann die
Magnetresonanztomographie bei der Diagnostik einer Blinddarmentzündung eingesetzt werden,
wenn eine CT- Aufnahme kontraindiziert erscheint wie z. B. bei Kindern oder während einer
Schwangerschaft. Vor allem bei schwangeren Frauen mit Verdacht auf eine akute Appendizitis
bei negativem oder uneindeutigem Ultraschall ist die Magnetresonanztomographie eine
sinnvolle Alternative zur CT-Untersuchung unter Vermeidung der Exposition durch
ionisierende Strahlung [49]. Die MRT- Diagnostik weist eine Sensitivität und Spezifität von
über 95% auf und ist somit dem Ultraschall bei dem Nachweis einer Appendizitis überlegen
[9,49]
1.4.3 Scoring-Systeme
Es gab viele Versuche die Genauigkeit der Diagnose einer akuten Appendizitis zu erhöhen.
Neben der klinischen Bewertung haben sich viele der modernen Scoring-Systeme als wirksam
für die Diagnose einer akuten Appendizitis erwiesen [17], denn Scores sind attraktive
Instrumente der Diagnoseunterstützung. In der Regel ist ihre Anwendung einfach und bedarf
keiner speziellen Technologie, da nur wenige Parameter erhoben werden müssen. Scores haben
den theoretischen Vorteil, dass sie die Prozesstruktur des Managements von Patienten
stratifizieren und sind damit als interne Leitlinien nutzbar. Der RIPASA, der Alvarado und der
Ohmann-Score werden am häufigsten in der klinischen Praxis verwendet [47,49]. Diese
Punktesysteme verwenden routinemäßige klinische und laborchemische Beurteilungen und sind
in einer Vielzahl von klinischen Umgebungen einfach und schnell anzuwenden [18,37,39,47].
121. Einleitung
1.3.3.1 Alvarado Scoring-System
Das Alvarado-Bewertungssystem wurde Mitte der 80er Jahre in Philadelphia entwickelt, um die
Wahrscheinlichkeit einer Blinddarmentzündung bei Patienten mit typischen Bauchschmerzen
abzuschätzen [31]. Diese Studie fand acht prädiktive Faktoren von diagnostischem Wert bei
einer akuter Appendizitis und ordnete jedem Faktor einen Wert von 1 oder 2 zu, basierend auf
ihrem diagnostischen Gewicht. Ein Score von 1 wurde für jede der folgenden Parameter
angegeben: erhöhte Temperatur> 37,3 ° C, Abwehrspanung, Wanderung des Schmerzes in den
rechten unteren Quadranten (RLQ), Anorexie, Übelkeit, Erbrechen und Leukozyten-
Linksverschiebung. Ein Score von 2 wurde für eine Leukozytose > 10 000 festgelegt. Diese
Punktzahl umfasst auch eine Managementstrategie bei der vorgeschlagen wird, dass Patienten
mit Werten unter fünf entlassen werden können. Ein Score von 5 oder 6 ist "kompatibel" mit
der Diagnose einer akuten Appendizitis und empfiehlt dem Kliniker den Patienten zu
beobachten oder seriell zu untersuchen. Ein Score von 7 oder 8 spricht für eine
"wahrscheinliche" Appendizitis und ein Score von 9 oder 10 empfiehlt bei einer "sehr
wahrscheinlichen" Appendizitis eine zeitnahe chirurgische Intervention. Die
Wahrscheinlichkeit einer Appendizitis und eine entsprechende Managementempfehlungen
werden also basierend auf der Gesamtpunktzahl ausgesprochen [31,49,55]. Einige Autoren
vermuten, dass dieses System den diagnostischen Prozess insbesondere in Ländern mit geringen
Ressourcen erleichtern kann, da Bildgebungsverfahren nicht überall verfügbar sind [33,49].
Eine Meta-Analyse von 29 Studien von Ohle et al. hat gezeigt, dass ein Score von fünf (mögliche
Appendizitis) eine Sensitivität von 99% aufweist. Dies spricht für eine vielversprechende
Strategie zum Ausschluss von Patienten, die klinisch ein geringes Risiko für eine akute
Blinddarmentzündung präsentieren. Eine Bewertung mit sieben Punkten (wahrscheinliche
Appendizitis) senkt die Sensitivität auf 82% und erhöht die Spezifität auf 81%. Auf dieser
Datengrundlage wird somit argumentiert, dass Patienten mit einem Score von weniger als fünf
beobachtet oder seriell untersucht und ohne radiologische Untersuchungen entlassen werden
können [31,38,49,55].
Diese Bewertungssysteme haben jedoch keine ausreichende diskriminierende oder prädiktive
Fähigkeit und sollte daher nicht allein für die weitere Managementplanung verwendet werden
[39]. Eine weitere Hauptkritik des Alvarado-Scores ist seine Anwendung bei Kindern und
131. Einleitung
Frauen im gebärfähigen Alter [22,33]. Bei Kindern sind Bauchschmerzen eine häufige
Erscheinung und die Präsentation einer echten Appendizitis kann dagegen sehr untypisch sein.
Bei Frauen im gebärfähigen Alter müssen gynäkologische Bedingungen ebenso berücksichtigt
werden wie auch gastrointestinale Ursachen von Abdominalschmerzen, um eine erhöhte
negative Appendektomierate zu vermeiden [10,14,31,47,49,55,56,66].
Tabelle 3: Darstellung der Symptome mit entprechendem Punktewert zur Berechnung der
Wahrscheinlichkeit einer Appendizitis nach dem Alvarado-Bewertungssystem
Symptom Punktwert
Übelkeit / Erbrechen
1
Appetitlosigkeit
1
Druckschmerz im rechten unteren Quadranten
1
Abwehrspannung
1
Erhöhte Temperatur
1
Neutrophilie Linksverschiebung
1
Leukozytose> 10 000
2
Druckschmerz im rechten unteren Quadranten
21. Einleitung
1.3.3.2 Ohmann und RIPASA Score
Auch bei den alternativen Scores wird an Hand der Symptomatik des Patienten Rückschluss auf
die Appendizitiswahrscheinlich gezogen. So werden einerseits beim Ohmann Score Patienten
charakterisiert, bei denen hohe Werte ( > 12) eine akute Appendicitis sehr wahrscheinlich
machen und eine Operation indiziert erscheint. Andererseits wird die Diagnose einer akuten
Appendicitis bei niedrigen Schwellenwerten ( < 6) verworfen [17,47,63,66]. Beim RIPASA
Score sprechen hohe Werte über 7,5 für eine und niedrige Werte unter 5 gegen eine akute
Appendizitis.
Tabelle 4: Darstellung der Symptome der akuten Appendizitis mit entprechendem Punktewert
zur Berechnung der Wahrscheinlichkeit einer Appendizitis nach dem Ohmann Score
Symptom
Punktwert
Abwehrspannung 1
Schmerzwanderung in den rechten unteren Quadranten des Abdomens 1
Alter >50 Jahre 1,0 1
Leukozyten >= 10000 G/l 1,5 1,5
Schmerztyp kontinuierlich 2,0 2,0
Fehlende Dysurie 2,0 2,0
Loslass-Schmerz 2,5 2,5
Druckschmerz im rechten unteren Quadranten des Abdomens 4,5
6 Punkte keine Appendizitis
12 Punkte Appendizitis
6-12 Punkte Monitoring
151. Einleitung
Vergleich der verschiedenen Scoringsysteme bei akuter Appendizitis
Nach den Genauigkeitsparametern (Sensitivität, Spezifität, negativer und positiver
Vorhersagewert) wurde der höchste Wert für den Ohmann-Score angegeben, während der
niedrigste Wert derjenige des modifizierten Alvarado-Scores war. Der Ohmann - Score kann
somit sowohl bei der Diagnosestellung der akuten Appendizitis, so wie auch bei der Vorhersage
des Grades der Appendizitis hilfreich sein und zu der Entscheidungsfindung bei operativen
Eingriffen beitragen. Der modifizierte Alvarado-Score allerdings erwies sich nicht als
ausreichend wertvoll [39,63,66].
Tabelle 5: Darstellung der verschiedenen Scoringsysteme mit ihreren Punktewerten, die die
Wahrscheinlichkeit einer Appendizits angeben und deren Genauigkeit in Prozent
Unwahrscheinlich wahrscheinlich Sehr wahrscheinlich
Alvarado
8 81,0%
Eskelinen
57 80,5%
Ohmann
12 83,1%
RIPASA 7,5 83,1%
1.3.4 Labor
Routinemäßig erhoben werden bei Verdacht auf Appendizitis insbesondere die Leukozyten und
das C- reaktive Protein. Eine Leukozytose und ein stark erhöhtes CRP erhärten den Verdacht
auf eine Appendizitis. Laborchemisch relevant für die Diagnose sind in erster Linie eine
Leukozytose (> 10.000/μl) mit Linksverschiebung sowie eine deutliche CRP-Erhöhung
[45,61,64]. Allerdings erreicht jeder einzelne Laborparameter nur einen sehr geringen
spezifischen oder sensitiven Wert. Gemäß einer Studie von Ximitidou et al. aus dem Jahr 2011
ist der CRP-Wert der einzige laborchemische Faktor, der mit dem histologischen Schweregrad
einer bestehenden Appendizitis korrelieren kann [4,45,64]. Eine fehlende Leukozytose und/oder
Erhöhung des CRP-Wertes schließen eine akute Appendizitis jedoch nicht aus. Insbesondere
161. Einleitung
bei Kindern und bei alten Patienten werden akute Appendizitiden ohne Erhöhung der
laborchemischen Entzündungsparameter beobachtet [4]. Erst die Kombination von meheren
Parametern lässt die diagnostische Wertigkeit ansteigen. Als zusätzliche inflammatorische
Marker stehen das Prokalzitonin und Interleukin 6 zur Debatte, es wurde aber noch kein
zusätzlicher Nutzen belegt [4,45,64].
1.4 Ziele der Untersuchung
Das Ziel unserer Studie besteht nun darin, die verschiedenen Diagnostiken wie die klinische
Untersuchung, die Laborparameter, die Computertomografie und vor allem den Ultraschall auf
ihre Wertigkeit bei der Diagnostik der akuten Appendizitis zu untersuchen. Im Fokus der Studie
steht vor allem die Untersuchung derer Faktoren, die das Potential der Ultraschalluntersuchung
besonders stark beeinflussen. Dazu gehören vor allem die Uhrzeit der Untersuchung und die
Erfahrung der jeweiligen untersuchenden Ärzte. Es soll ermittelt werden, inwiefern der
Ultraschall das Potential besitzt, an mehr Bedeutung bei der Diagnostik der akuten Appendizitis
zu gewinnen und welche Paramter kombiniert werden sollten, um eine möglichst schnelle aber
auch möglichst eindeutige Diagnose zu stellen. Es sollen sowohl unnötige Appendektomie
vermieden werden, aber gleichzeitig auch die Perforationsrate gesenkt werden. Trotz stetiger
Verbesserung der Abbildungsqualität und Ausbildung der Untersucher konnte seit jeher nur eine
geringe Verbesserung der Sensitivität festgesellt werden. Auch dies soll im Rahmen dieser
Studie untersucht werden.
172. Material und Methode
2. Material und Methode
2.1 Studienrahmen und Studienkollektiv
Bei der vorliegenden Studie handelte es sich um eine retrospektive Studie zur Ermittlung der
Wertigkeit der Sonographie in der Diagnostik der akuten Appendizitis. Die Studie erfolgte im
Zentralen Ultraschall des Universitätsklinikums Ulm. Ausgewertet wurden die Daten aller
Patienten mit Verdacht auf eine akute Appendizitis von August 2012 bis Mai 2018. Der Antrag
wurde unter der Nummer 487/18 von der Ethikkommission bestätigt.
2.2 Patientenauswahl
Retrospektiv wurden alle Patienten ermittelt, die im Zeitraum von August 2012 bis Mai 2018
im Zentralen Ultraschall eine Ultraschalluntersuchung mit dem Verdacht auf eine akute
Appendizitis oder dem Befund einer akuten Appendizitis erhalten hatten. Die Abfrage lieferte
n = 409 Patienten, die zur sonographischen Bewertung des Blinddarms in den Zentralen
Ultraschall oder in die Radiologie überwiesen worden waren und somit für die Studie in Frage
kamen.
2.2.1 Ein- und Ausschlusskriterien
Patienten mit unzureichenden Daten mussten aus der Studie ausgeschlossen werden, sowie
Patienten, die sonographisch nicht beurteilbar waren und folglich kein auswertbarer
Ultraschallbefund vorlag. Diese Ein- und Ausschlusskriterien ergaben eine Studienpopulation
von n = 386 Patienten. N = 23 Patienten wurden durch oben genannte Kriterien von der Studie
ausgeschlossen.
182. Material und Methode
2.3 Sonographische Untersuchung
Die Ultraschalluntersuchungen an Wochentagen von 8-17 Uhr erfolgten im Zentralen
Ultraschall des Universitätsklinikum Ulm. Dort werden die Befunde hauptsächlich von drei
erfahrenen Fachärzten erhoben, die mit DEGUM Stufe II und III zertifiziert sind. Die „Deutsche
Gesellschaft für Ultraschall“ (DEGUM) hat die Ultraschalldiagnostik in drei Stufen unterteilt.
Jede Stufe setzt eine besondere Qualifikation des Untersuchers voraus. Zusätzlich muss das
Ultraschallgerät festgelegte technische Anforderungen erfüllen. Untersuchungen der Stufe III
werden fast ausschließlich in hoch spezialisierten Kliniken durchgeführt.
Nach 17 Uhr wurden die Ultraschalluntersuchungen von einem Arzt der radiologischen
Abteilung durchgeführt und am Wochenende von einem Assistenzarzt im Dienst. Insbesondere
am Wochenende und in der Nacht erfolgten die Untersuchungen somit in der Regel nicht durch
DEGUM zertifizierte Ärzte. Da die Studie retrospektiv ausgewertet wurde, war es nicht möglich
ein standardisiertes Untersuchungsschema festzulegen. Dennoch wurden die Patienten
unabhängig vom Untersucher in ähnlicher Weise sonographisch untersucht.
Zuerst sollte die Untersuchung des Abdomens mit einer Konvexsonde (2–5 MHz) erfolgen, das
rechte Hemikolon dient hierfür als Leitstruktur [2]. Durch graduierte Kompressionstechnik kann
die Darstellung der gesamten Appendix erfolgen und die Untersuchung mit dem
hochauflösenden Linearschallkopf (7,5–14MHz) stattfinden. Die Appendix findet sich im
rechten Unterbauch, auf mögliche Lagevariationen des Appendix sollte allerdings Acht gegeben
werden. Normalerweise ist die intraperitoneal lokalisierte Appendix an der Medialseite des
Ileozökalpols darstellbar, seltener dagegen ist sie retrozökalgelegen [16,19]. Die normale
Appendix erscheint im Längsschnitt als blind endende, tubuläre Struktur ohne Peristaltik. Der
Organdurchmesser beträgt weniger als 6mm und bei Druckausübung mit dem Schallkopf ist die
Appendix komprimierbar. Bei negativem Befund und dringendem klinischen Verdacht sollte
die Untersuchung nach 1-2 Stunden wiederholt werden.
2.4 Studienverlauf
In dieser retrospektiven Studie wurden die Ultraschallbefunde aller mittels der SQL-Abfrage
für die Studie in Frage kommenden 389 Patienten gesichtet. SQL steht für „Structured Query
Language“ und bedeutet so viel wie „Strukturierte Abfrage“. Aus der elektronischen
192. Material und Methode
Patientenakte (SAP) wurden dann alle relevanten klinischen Daten, sowie Ultraschall- und
Operationsbefunde zu den jeweiligen Patienten dokumentiert und in einer Excel-Liste
gesammelt. Dabei wurden hinsichtlich der Fragestellung folgende Daten extrahiert:
• Befunde aus der Patientenanamnese
▪ Patientenalter
▪ Patientengeschlecht
▪ BMI
▪ Typisch/atypische Anamnese
▪ Zeit zwischen Symptomstart und Klinikaufnahme
• Befunde aus der körperlichen Untersuchung
▪ Körpertemperatur
▪ Übelkeit/Erbrechen
▪ Schmerzpunkte
- McBurney- Punkt
- Lanz-Punkt
- Psoas- Zeichen
- Blumberg- Zeichen
- Rovsing- Zeichen
• Befunde der Ultraschalluntersuchung in Bezug auf die Appendix
▪ Darstellbarkeit
▪ Schichtung
▪ Hypervaskularität
▪ Aszites
▪ Fettgewebsreaktion
▪ Wand – und Gesamtdicke
▪ Verdacht auf Perforation
▪ Ultraschalluntersucher mit Uhrzeit
▪ Endgültige sonographische Diagnose
▪ Eventuelle Alternativdiagnosen
202. Material und Methode
• Befunde aus der Laboruntersuchung
▪ Leukozytenzahl
▪ CRP Wert
• Befunde der OP Berichte
▪ Operationsart
▪ Überprüfung der Richtigkeit der sonographischen Diagnose
• Befunde der histologischen Untersuchung
▪ Gewebshistologie der Appendix
▪ Länge und Breite der operierten Appendix
• Befunde der Bildgebung mittels CT oder MRT
▪ Überprüfung der Richtigkeit der sonographischen Diagnose
2.4.1 Erläuterung der Parameter
Das Geburtsdatum und das Geschlecht waren bei jedem Patienten in der elektronischen
Krankenakte gespeichert. Der BMI wurden aus den Angaben der Anamnesebögen oder aus den
Anästhesieprotokollen über die Formel kg/ m² berechnet. Jedoch ließen sich nicht bei allen
Patienten diesbezüglich Angaben finden. Die Symptome der Patienten und die Befunde der
klinischen Untersuchung konnten größtenteils aus den eingescannten Anamnesebögen der
chirurgischen oder internistischen Ambulanz entnommen werden oder waren auf dem
Anforderungsschein für die Ultraschalluntersuchung als Überweisungsgrund bereits notiert.
Ein besonderes Augenmerk wurde bei der Symptomatik auf die klinischen Schmerzpunkte
gelegt. Diese wurden als positiv gewertet sobald sich an der betreffenden Körperstelle oder
durch entsprechende Bewegung ein für die akute Appendizitis sprechender Schmerzreiz
auslösen ließ. Die Kombination aus den klinischen Befunden und der vergangenen Zeit
zwischen Symptombeginn und Klinikaufnahme ermöglichten eine Einteilung der Anamnese in
212. Material und Methode
typische und atypische Anamnese. Mehrere positive Schmerzpunkte und ein abrupter
Symptombeginn stellen eine typische Anamnese dar, da sie klinisch stark für eine Appendizitis
sprechen. Schmerzen die bereits viele Tage oder Wochen persistieren und negative
Schmerzpunkte sind eher untypisch für den Befund einer akuten Appendizitis.
Ein Laborbefund wurde bis auf wenige Ausnahmen bei fast jedem Patienten dokumentiert. Wies
der Ultraschallbefund die Diagnose oder den akuten Verdacht einer Appendizitis auf, wurde
dies als positive Ultraschalluntersuchung gewertet. Wurde der Verdacht auf eine akute
Entzündung des Blinddarms sonographisch jedoch nicht verifiziert, wurde dies als negativer
Befund notiert. Falls bei einem Patienten zusätzlich zur Sonographie weitere
Bildgebungsbefunde aus dem CT oder MRT zu derselben Fragestellung vorlagen, wurden deren
Berichte ebenfalls auf die Bestätigung einer akuten Appendizitis durchsucht und die Richtigkeit
der sonographischen Diagnose somit überprüft.
In manchen Fällen schloss die Sonographie zwar eine akute Appendizitis aus, nannte aber eine
Alternativdiagnose als mögliches sonographisches Korrelat für die klinischen Symptome. Oft
handelte es sich hierbei um eine entzündliche Darmerkrankung wie M.Crohn oder Colitis
Ulzerosa. Die Richtigkeit der sonographisch gestellten Alternativdiagnose wurde ebenfalls
anhand der histologischen Befunde überprüft. Auch auf einen Zusammenhang zwischen
Untersucher und Untersuchungsuhrzeit und die Richtigkeit der Sonodiagnose soll untersucht
werden.
2.5 Referenzstandart
Als Goldstandard für den Nachweis einer akuten Appendizitis wurden die Operationsbefunde
betrachtet. Patienten ohne eine Operation wurden nicht ausgeschlossen, um keine zu große
Verzerrung hin zu einem Kollektiv mit hauptsächlich positiven Appendizitis Befunden zu
erhalten. Da demzufolge aber nicht alle eingeschlossenen Patienten operiert wurden und speziell
nur wenige Patienten mit einem negativen Ultraschallbefund eine Operation erhielten, war nicht
bei allen Patienten eine Validierung mittels intraoperativer Befunde möglich. Zur Berechnung
der Wertigkeit der Sonographie im Hinblick auf die Diagnose einer akuten Appendizitis wurden
somit auch die CT/MRT Befunde mit einbezogen, da bei negativem CT/MRT- Befund oder bei
222. Material und Methode Besserung der klinischen Symptomatik eine akute Appendizitis auch ohne OP sicher ausgeschlossen werden konnte. Wurde der sonographische Verdacht auf eine akute Appendizitis operativ oder mittels CT/MRT nicht bestätigt, wurde der Ultraschallbefund als falsch positiv gewertet. Lag der Ultraschalluntersucher jedoch mit seinem Verdacht richtig und die entzündete Appendix musste chirurgisch entfernt werden, lag hier eine richtig positive Diagnose vor. Falls der Ultraschallbefund keinen Verdacht auf eine akute Appendizitis verlauten ließ, sich aber chirurgisch oder im CT/MRT eine entzündete Appendix darstellte, handelte es sich hier um ein falsch negatives Ergebnis. Ein richtig negatives Ergebnis wurde dokumentiert, wenn sich der sonographisch negative Befund auch operativ bestätigte oder erst gar keine OP durchgeführt werden musste. 2.6 Statistische Analyse Die statistische Analyse erfolgte mit der Statistiksoftware SAS in der Version 9.2. Die Patientendaten wurden deskriptiv ausgewertet. Für qualitative Merkmale wurden relative und absolute Häufigkeiten berechnet. Bei allen numerischen Parametern wurden Mittelwert, Standardabweichung, Minimum und Maximum ermittelt. In dieser Studie handelte es sich dabei um das Patientenalter, den BMI und Länge und Breite der Appendix. Die Sensitivität, die Spezifität, der PPV, der NPV, die positive LR und die negative LR wurden getrennt für den jeweiligen Referenzstandard mithilfe einer Vierfeldertafel berechnet und mit dem 95%-Konfidenzintervall angegeben. Um Unterschiede zwischen zwei Gruppen wie etwa Frauen und Männern zu zeigen, wurde für stetige Parameter der T-Test bzw. Wilcoxon-Rangsummentest und für kategoriale Parameter der Chi-Quadrat-Test angewandt. Mittels der Korrelationsmatrix nach Pearson wurden die Länge der Appendix und die untereinander und mit den potenziellen Einflussfaktoren Alter und BMI korreliert. Eine statistische Signifikanz wurde bei einem p-Wert
3. Ergebnisse
3. Ergebnisse
3.1 Charakteristika der untersuchten Patientenkollektive (n=386)
Das von uns untersuchte Patientenkollektiv setzte sich aus 179 (46.4%) Männer und 207
(53.6%) Frauen zusammen. Daraus ergab sich ein Mann: Frau Verhältnis von 1:1,16. Es wurden
in dem zu untersuchenden Zeitraum Patienten im Alter von < 18 Jahren bis einschließlich > 70
Jahren erfasst.
Tabelle 6: Aufteilung der Patienten n=386 nach Alter im Zeitraum von August 2012 bis Mai
2018 am Universitätsklinikum Ulm
absolute Patientenzahl (n) relative Patientenzahl (%)
< 18 Jahre 36 9,3%
18 bis 30 Jahre 159 41,2%
31 bis 50 Jahre 121 31,4%
51 bis 70 Jahre 50 13,0%
> 70 Jahre 20 5,2%
Der mittlere BMI der ultraschalluntersuchten Patienten betrug 23,5 kg/m² (± 4,6 kg/m² STD).
Der Median ließ sich bei 23,5 kg/m² festlegen und die Werte für den BMI reichten dabei von
16,2 kg/m² bis 53,8 kg/m² als Höchstwert.
243. Ergebnisse
Tabelle 7: Aufteilung der Patienten n=280 nach Body-Mass-Index von August 2012 bis Mai
2018 am Universitätsklinikum Ulm
absolute Patientenzahl (n) relative Patientenzahl (%)
BMI 31 kg/m² 33 8,6%
Tabelle 8: Darstellbarkeit der Appendix in Abhängigkeit des Body-Mass-Index (BMI) bei n=
265 im Zeitraum von August 2012 bis Mai 2018 am Universitätsklinikum Ulm.
Appendix Appendix nicht Keine Angabe
darstellbar n (%) darstellbar n (%) n (%)
BMI 31 kg/m² 16 (6,8%) 14 (19,2%) 3 (4,0%)
Keine Angabe 50 (21,1%) 12 (16,4%) 44 (57,9%)
Auch eine Korrelation zwischen BMI und der Darstellbarkeit der Appendix ließ sich finden. Bei
normalgewichtigen Patienten mit einem BMI von < 25 kg/m² konnte der Großteil der
Appendizes dargestellt werden, bei einem BMI zwischen 25-30 kg/m² konnte ein deutlich
geringerer Teil dargestellt werden, während bei einem BMI >31 kg/m² nur fast genauso viele
Appendizes dargestellt werden konnten, wie nicht dargestellt.
253. Ergebnisse
Tabelle 9: Darstellung der tatsächlich erkrankten Patienten in Abhängigkeit von Geschlecht und
Alter bei n=265 im Zeitraum von August 2012 bis Mai 2018 am Universitätsklinikum Ulm.
Frauen absolut n (%) Männer absolut n (%)
< 18 Jahre 12 (52,2%) 11 (47,8%)
18 bis 30 Jahre 54 (53,0%) 48 (47,1%)
31 bis 50 Jahre 36 (38,7%) 57 (61,5%)
51 bis 70 Jahre 16 (47,0%) 18 (53,0%)
> 70 Jahre 9 (69,2%) 4 (30,8%)
Gesamt 127 (47,9%) 138 (52,0%)
3.2 Klinische Befunde
Der Großteil der Patienten (71%) fand bereits nach weniger als 25 Stunden nach
Symptombeginn den Weg in die Klinik, um untersucht zu werden. Nur bei einer Minderheit von
3,6% vergingen sogar mehr als 3 Tage bis zur Vorstellung in der Ultraschallambulanz.
Tabelle 10: Aufteilung der Patienten n=386 nach Zeit von Symptombeginn bis Klinikaufnahme
von August 2012 bis Mai 2018 am Universitätsklinikum Ulm.
absolute Patientenzahl (n) relative Patientenzahl (%)
< 12 Stunden 99 25,7%
12-24 Stunden 175 45,3%
25 Stunden - 3 Tage 55 14,3%
4-7 Tage 5 1,3%
>7 Tage 9 2,3%
Keine Angabe 43 11,1%
263. Ergebnisse
Bei der Auswertung der klinischen Befunde standen vor allem die Symptomatik und die
Schmerzlokalisation im Zentrum der Untersuchung. Bei der deutlichen Mehrheit des
Patientenkollektives (53.1%) konnte weder Übelkeit noch Erbrechen in der Anamnese erhoben
werden. Bei 33,2% der Patienten war jedoch diese Symptomatik eindeutig im zeitlichen
Zusammenhang mit den akuten abdominellen Beschwerden aufgetreten.
Abbildung 5: Darstellung von Übelkeit/Erbrechen als Symptom der Patienten n=386 von
August 2012 bis Mai 2018 am Universitätsklinikum Ulm.
Im Rahmen der der klinischen Untersuchung wurde außerdem auf das Vorhandensein von
verschiedenen Schmerzpunkten im abdominellen Bereich getestet. Eine schmerzhafte Reaktion
des Patienten am entsprechenden Palpationspunkt wurde mit positiv gewertet.
Tabelle 11: Aufteilung der Patienten n=386 nach schmerzenden Palpationspunkten von August
2012 bis Mai 2018 am Universitätsklinikum Ulm.
Positiv absolut (relativ) Negativ absolut (relativ)
McBurney-Punkt 256 (66,3%) 93 (24,1%)
Lanz- Punkt 77 (45,9%) 60 (15,5%)
Blumberg-Zeichen 23 (6,0%) 26 (6,7%)
Rovsing-Symptom 15 (3,9%) 25 (6,5%)
Psoas-Schmerz 80 (20,7%) 74 (19,2%)
273. Ergebnisse
Nicht bei allen Patienten wurden bei der klinischen Untersuchung die Schmerzpunkte getestet
und durch den retrospektiven Charakter wurden auch nicht standardisiert die gleichen
Schmerzpunkte erhoben. Somit stellt es sich als sehr schwer dar, die Aussagekraft der einzelnen
Schmerzpunkte gegeneinander aufzuwiegen. Der Mc Burney Punkt wurde von allen am
häufigsten getestet.
Tabelle 12: Aufteilung der auf Mc Burney getesteten Patienten n= 169 nach tatsächlich
vorhandener oder nicht vorhandener Appendizitis von August 2012 bis Mai 2018 am
Universitätsklinikum Ulm
Tatsächlich Appendizitis Keine bestätigte Appendizitis
(n) (n)
Mc Burney positiv 157 27
Mc Burney negativ 12 8
Die klinische Symptomatik, die die jeweiligen Patienten bei der Klinikaufnahme angaben,
wurde in für eine akute Appendizitis typische bzw. eine untypische Anamnese eingeteilt und im
Hinblick auf den sonographischen Befund untersucht und ausgewertet. Es ergab sich, dass der
Großteil der Patienten mit klinisch absolut typischer Anamnese (67,6%) auch tatsächlich
sonographisch einen positiven Appendizitis Befund aufweisen konnten. Ebenso ließen sich bei
den Patienten mit negativem Ultraschallbefund zum großen Teil (75,4%) keine für eine
Appendizitis typische Anamnese feststellen.
Tabelle 13: Darstellbarkeit der Appendizitis im Ultraschall nach Anamnesestatus bei Patienten
n=386 von August 2012 bis Mai 2018 am Universitätsklinikum Ulm.
Appendizitis Keine Appendizitis Keine Angabe
Typische Anamnese 173 (67,6%) 51 (19,9%) 32 (12,5%)
Untypische Anamnese 22 (18,6%) 89 (75,4%) 7 (5,9%)
Keine Angabe 11 (91,7%) 0 (0,0%) 1 (8,3%)
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