Symptomerfassung bei Demenz - 25.11.2015 Qualitätszirkel Pflege - QZ_Nov.2015_ Symptom-Erfass. bei ...
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Symptomerfassung
bei Demenz
25.11.2015
Qualitätszirkel Pflege
Symptome bei Demenz Die häufigsten Symptome in der Palliativversorgung sind • Schmerzen • Atemnot • neurologische Symptome • Wunden Symptomerfassung bei an Demenz Erkrankten am Beispiel des Schmerzsymptoms
Schmerzursachen Physischer Schmerz durch Verletzung körperlicher Zerfall unterschiedlich nach Lokalisation, Qualität, Stärke
Schmerzursachen Seelischer Schmerz sozialer Verlust gesellschaftlich-normativer Verlust Ängste und Sorgen Verlust der Orientierung Kränkung Einsamkeit Hoffnungslosigkeit Wut, Verzweiflung, Depression
Schmerzursachen „Spiritueller“ Schmerz individuell aus der persönlichen Biografie heraus Schmerz als existenzielle Erfahrung Glaubenskrise Sinnkrise, Sinnfindung
Unzureichende Schmerztherapie
Über 90% der über 75-Jährigen geben Schmerzen im Bereich
der Wirbelsäule und der Gelenke an
60-80% von Pflegeheimbewohnern leiden unter chronischen
Schmerzen
Jeder vierte Pflegeheimbewohner ist nicht oder nicht
ausreichend mit Schmerzmitteln versorgt
Demenzkranke bekommen deutlich weniger Schmerzmittel
verordnet
Nach einer Schenkelhalsfraktur erhalten alte Menschen ohne
Demenz dreimal soviel Morphin wie alte Menschen mit
Demenz
Betroffene, aber auch Pflegekräfte neigen bei alten Menschen
zu einem „Underreporting of Pain“
(aus „Palliative Pflege von Menschen mit Demenz“, Kostrzewa)
Schmerzen bei Demenz Symptomerfassung Je nach Schwere der Demenzerkrankung besteht nur noch eine emotionale Möglichkeiten der Schmerzäußerung, z.B. durch Verhaltensänderung Verständnisprobleme durch das Unvermögen einer sachlichen, unmittelbaren Kommunikation
Schmerzen bei Demenz 1. Körperliche Untersuchung Vorliegen von Wunden, Dekubitus? Kontrakturen? Hämatome als Hinweis auf Sturz? Ist der Bauch weich, erfolgt regelmäßiger Stuhlgang? Besteht eine Tachykardie, eine Tachypnoe oder eine flache Atmung? Ausgeprägte Blässe? Vermehrte Schweißproduktion? Gesteigerte Muskelanspannung?
Schmerzen bei Demenz
2. Beobachtungen durch das Team
vermehrte Unruhe?
Weinen?
unerklärliche Aggressionen?
verzerrte Mimik?
Schonhaltungen?
Abwehr bei der Pflege?
Appetitmangel, Nahrungsverweigerung?
Schlafstörungen?
Schmerzen bei Demenz
3. Berücksichtigung der Biografie
„Brüche“ in der Biografie?
Erlebnisse in der Kindheit?
Schweres Schicksal, Schicksalschläge?
Widersprüchliches Verhalten bereits in der Vergangenheit
aufgetreten?
Wahrnehmung der emotionalen Atmosphäre im persönlichen
UmfeldBegründung SAPV
BESD-Skala
Beurteilung von
Schmerzen bei
DemenzSchmerzen bei Demenz Therapeutischer Ansatz auf Basis einer guten Symptomerfassung bei unklaren Schmerzen z.B. „Wirksamkeitstest“ mit gering dosiertem Morphin bei bestehender Unruhe vor einer „Ruhigstellung“ zunächst Ausschluß einer Schmerzsymptomatik
Schmerzen bei Demenz Häufige Fehler bei der medikamentösen Schmerztherapie • zu spät • zu wenig • zu kurz • zu selten • nur „bei Bedarf“
Schmerzen bei Demenz
Medikamentöse Therapie
korrekte Auswahl?
richtige Dosierung?
zuverlässige Einnahme möglich?
oral/Pflaster/Spritze bzw. Medikamentenpumpe
regelmäßige Überprüfung, Anpassung erforderlich?
Basismedikation sowie entsprechend angepasste
Bedarfsmedikation
Nebenwirkungen beachten!Hinweise zur medikamentösen Therapie
bei DemenzerkrankungKrankheitsbild Demenz ist eine unheilbare, chronisch fortschreitende, letztlich zum Tode führende Erkrankung
Krankheitsbild An fortgeschrittener Demenz erkrankte Patienten haben ähnliche Beschwerden und Bedürfnisse wie Menschen, die an Krebs sterben. McCarthy M., Addington-Hall J., Altmann D., Intern. J. Geriatric Psychiatry 1997,12 (3) s. 404-409
Grundlage Schmerztherapie So einfach, wie möglich, vorzugsweise p.o. festes Zeitschema individuelle Dosierung Prophylaxe von Nebenwirkungen
WHO-Stufenschema ist ein Baukasten, kein strenger Ablauf Medikamentöse Therapie ist eine Komposition aus verschiedenen Substanzen Begleittherapie zur Vermeidung von Nebenwirkungen nicht vernachlässigen unterstützende Maßnahmen nicht vergessen (z.B. Kälte/Wärmetherapie, lokal usw.)
WHO-Stufenschema
1986 entwickelt als Orientierungshilfe,
ursprünglich für Tumorschmerzen
Stufe 3
starke Opioide
Stufe 2
Stufe 1 schwache Opioide
+
opioidfreie +
opioidfreie
Analgetika
opioidfreie Analgetika Analgetika
(Nicht-Opioide)
(Nicht-Opioide) (Nicht-Opioide)
+
+ +
Koanalgetika
Koanalgetika KoanalgetikaOpioide • Substanzen, die an den Opioid-Rezeptor binden, • d.h. es können natürlich vorkommende • oder synthetisch hergestellte Substanzen sein
Opioid-Rezeptoren
• körpereigene Bindungsstellen
(verschiedene Untergruppen)
• dienen der eigenen Schmerzabwehr,
hemmen die Übertragung von Schmerzreizen
• koordinieren vegetative Funktionen und
psychische Motivierung unter schmerzhaft-stressvollen
BedingungenNicht-Opioide
vereinfacht
alle anderen andere AnalgetikaKoanalgetika
Arzneimittel, die in speziellen Situationen
Schmerzen reduzieren,
ohne im eigentlichen Sinn Analgetika zu sein
sondern ursprünglich für andere
Krankheitsbilder zugelassen wurden
(algos = griechisch Schmerz)Koanalgetika Antidepressiva (z.B. Amitriptylin, Imipramin, Doxepin) Antiepileptika (z.B. Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin ) Steroide (z.B. Dexamethason) Bisphosphonate (z.B. Zoledronsäure) Lokalanästhetika (z.B. Lidocain) Spasmolytika (z.B. Flupirtin) Muskelrelaxantien (z.B. Baclofen)
Starke Opioide
• Morphin
• Oxycodon
• Hydromorphon
• Fentanyl
• BuprenorphinMorphin
• Wirkstärke:
Vergleichssubstanz zu anderen Opioiden
z. B. Tramadol/Tilidin ca. 1/10 der Morphinwirkung (oral)
Hydromorphin ca. 7,5 x so stark
Oxycodon ca. 2 x so stark
Buprenorphin ca. 30 x so stark
Fentanyl ca. 100 x so stark
• orale Bioverfügbarkeit ca. 30%
(d.h. z.B. 30 mg oral = 10 mg s.c./i.v.)
wichtig bei Wechsel der Applikationsform !Besonderheit Opioidpflaster
Schmerzpflaster (z.B. Fentanyl, Buprenorphin)
• einfache Anwendung (z.B. bei Heimbewohnern, Demenzkranken)
• weniger Obstipation, Erbrechen
Nachteil:
• wird als ungefährlich empfunden (vgl. ABC-Pflaster, „Trostpflaster“)
• verzögerter Wirkungseintritt (12- 24 h)
+ nach Entfernung noch 12 – 24 h Wirkung
• Schwitzen, Fieber, HeizkissenVergleich Tabletten/Pflaster
• z.B. Fentanyl 25 µg/h
• = 600 µg Fentanyl/Tag
• = 60 mg Morphin oral
• Wirkstärke von Pflastern wird oft unterschätzt,
Einsatz nur sinnvoll bei stabilen Schmerzen,
• Anfangsdosis muss richtig gewählt werden!Richtige Anwendung Zeitintervall Bedarfsmedikation Dosis
Bedarfsmedikation
• zusätzlich zur Basismedikation
• bei Schmerzspitzen (Durchbruchschmerzen)
z.B. Verbandwechsel, Lagerung
• 1/6 der Tagesgesamtdosis, max. 4-6 x tgl.
• aus gleicher Wirkstoffklasse,
Stoff muss nicht identisch sein
• rechtzeitige Gabe
unter Berücksichtigung des WirkeintrittsDosisanpassung
Fortschreiten der Erkrankung
höherer Bedarf an Schmerzmitteln
der Schmerz bestimmt die DosisDosisanpassung
• Dosissteigerung ist keine Folge der Toleranzentwicklung,
sondern Folge des Krankheitsverlaufs
• bei starken Opioiden gibt es keine vorgegebene Maximaldosis
• Wechsel des Opioides ermöglicht weitere Dosis-Steigerung
• beschränkender Faktor ist oft die Darreichungsform
• durch Wechsel der Applikation wieder Dosis-Steigerung möglichDosisanpassung
Beispiel:
1 200 mg Morphin oral
= 400 mg s.c./i.v.
= 66 mg peridural
= 6,6 mg intrathekal
Quelle: Schmerz Symptom und Behandlung, 7. Bremer Kongress für Palliativmedizin
2011Fallbeispiel
Frau B., 83 Jahre alt, seit Jahren im Pflegeheim
Diagnosen: ausgeprägte Demenz
Darm-Tu
generalisierte Polyarthrose
Symptome: starke Unruhe
Aggressionen gegenüber Mitbewohnern
und Pflegepersonal
Schreiattacken, insbes. bei der
Durchführung von Pflegemaßnahmen
Pflegekräfte bitten um Palliativbetreuung (Empfehlung
durch Psychiatrie nach stat. Behandlung), insbes.
Fragestellung nach SchmerzenEntscheidungsgrundlagen • Liegt eine Erkrankung sowie eine ausgeprägte Symptomlast im Sinne der SAPV vor? • Sind die vorliegenden ausgeprägten Symptome auf die palliative Erkrankung zurückzuführen? • Mögliche Alternativen der Regelversorgung?
Ergebnis Es liegt keine Begründung für SAPV vor • Die körperliche Untersuchung ergibt keinerlei Abwehrreaktionen als Ausdruck einer ausgeprägten Schmerzsymptomatik • Die Aggressionen sowie die Abwehrhaltung ergeben sich als Reaktion des Umfeldes auf den ausdrücklichen Wunsch der Betroffenen, endlich nach Hause gehen zu können • Die vorliegenden Symptome sind nicht auf Schmerzen durch die TU-Erkrankung zurückzuführen • Die stationäre Betreuung in der Psychiatrie hat zwar eine aggressive Abwehrhaltung bei schwerer Demenz festgestellt, es konnte jedoch keine Therapie durchgeführt werden Es wurde ein Notfallvorgehen festgelegt für den Fall, dass erneut eine Fremd-/Eigengefährdung auftritt Es wurde eine zusätzliche Betreuung der Patientin im Rahmen der amb. Hospizbegleitung angeregt
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