Interventionelle Schmerztherapie: Schmerzlinderung bei komplexen Schmerzen in der Onkologie - Welche Rolle kann die Pflege einnehmen? - Dr ...

Interventionelle Schmerztherapie:
Schmerzlinderung bei komplexen Schmerzen in
der Onkologie –
Welche Rolle kann die Pflege einnehmen?

Dr. sc.med. Monika Kirsch
Advanced Practice Nurse Schmerztherapie
Monika.Kirsch@usb.ch

Stuttgart, 30. September 2017

Die Referentin hat zu den Inhalten dieses Vortrages
keine Interessenskonflikte

Der Rote Faden

 Hintergrund: Warum und wann interventionelle Schmerztherapie?

 Übersicht: Welche Möglichkeiten gibt es?

   Beispiele

 Welche Rolle kann die Pflege einnehmen?

Pflegetagung DGHO            30.09.2017      3

Hintergrund:
Warum und wann interventionelle
Schmerztherapie?

Bildquelle: www.welt.de/gesundheit/article13428437/Forscher-kommen-Schmerz-mit-Mimik-auf-die-Spur.html
     Pflegetagung DGHO                                   30.09.2017            5

Stufe 4
  Adaptiertes WHO – Stufenschema
                                                                                               i.v./s.c PCA
                                                                                            Periphere Nerven-
                                                                                               Blockaden,
                                                                                            Rückenmarksnahe
                                                                        Stufe 3                 Verfahren,
                                                                                                Neurolyse
                                                                                              Infiltrationen
                                                                         Starke
                                                                        Opioide
                                                                        Morphin
                                               Stufe 2
                                                                          Oral
                                                                         Trans-
                                              Schwache                  dermale
                                               Opioide                  Systeme
                        Stufe 1               Tramadol
                                               + NSAID

                       Nicht-
                      opioid-
                     Analgetika
                      NSAID

                           Adjuvantien und nichtmedikamentöse Massnahmen
Vargas-Schaffer, G. (2010). Is the WHO analgesic ladder still valid? Twenty-four years of experience. Can Fam Physician,
56(6), 514-517, e202-515.                                                    6

Warum werden interventionelle Verfahren selten
    angewandt?
     Nicht bekannt bei Behandlern = keine Identifizierung von Patienten, die
      profitieren könnten.
     Disziplin Anästhesie muss involviert sein im Palliative Care Prozess
     Expertise in Durchführung und Betreuung fehlt
     Vernetzung zwischen Institutionen fehlt = Nachbetreuung ungeklärt
     Ablehnung von Patient/in: «zu aufwendig, Technik, unbekannt, Ängste»
     “Zu früh” oder “zu spät” Phänomen
     Vulnerable Population: Immunosuppression, Koagulopathien,
      Anatomische Barrieren

Stearns et al. (2005). Intrathecal drug delivery for the management of cancer pain: a multidisciplinary
                                                                   7
consensus of best clinical practices. J Support Oncol, 3(6), 399-408.

Übersicht:
Welche Möglichkeiten gibt es?

Welche interventionellen Schmerzverfahren sind
  möglich?
   i.v./s.c.Patient Controlled Analgesia (PCA)
   Blockaden des sympathischen Nervensystems
   Neurolysen
   Infiltrationen
   Periphere Regionalblöcke
   Rückenmarksnahe Katheter-Verfahren
      Intrathekal
      Epidural
   Spinal Cord Stimulator

Bruera, E., & Portenoy, R. (2009). Cancer pain: Assessment and Management: Cambridge University Press
  Pflegetagung DGHO                        30.09.2017       9

Beispiele: Welche interventionellen
Schmerzverfahren sind möglich?
 i.v./s.c.Patient Controlled Analgesia (PCA)
 Blockaden des sympathischen Nervensystems
 Neurolysen
 Infiltrationen

 Periphere Regionalblöcke
 Rückenmarksnahe Katheter-Verfahren
    Intrathekal
    Epidural
 Spinal Cord Stimulator

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Peripherer Block

 Blockade eines einzelnen Nervs oder Nervenplexus mit Lokalanästhetikum
 Im Versorgungsgebiet des Nervs spürt der Patient somit keine oder nur
   bedingte Schmerzen
 Indikation: pathologische Frakturen oder Skelettmetastasen
 Mögliche Nebenwirkungen:
    Motorische Schwäche, Parästhesien
    CAVE: Lokalanästhetika-Intoxikationen
 Elektronische Pumpe oder Elastomerpumpe
 Zeitdauer 3 bis 7 Tage,
   in Ausnahmefällen länger

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Fallbeispiel 2 Herr Meier*

 42-jähriger Patient mit Sarkom, massive Tumorherde in beiden
     Oberschenkeln
 starke, immobilisierende Schmerzen
 Nimmt hohe Dosen Opioide ein, Beikonsum von Cannabis
 Start einer kontinuierlichen peripheren Nervenblockade
 Schmerzen sind für 2 Monate bis kurz vor seinem Tod relativ gut kontrolliert

  * Alle Patientennamen in dieser Präsentation sind anonymisiert

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Intrathekale Schmerztherapie

   Intrathekal = "unterhalb der Dura mater" d.h. der Katheter liegt im Liquorraum
   Punktionsstelle im Lumbalbereich & weiterer Vorschub nach cranial bis zur
    gewünschten Position
   Um das Infektrisiko zu minimieren und ein Rausreissen des Katheters zu
    verhindern ist er 5-10 cm durch subkutanes Gewebe nach lateral zur
    intrathekalen Einstichstelle „getunnelt“ (= tunnelierter Katheter)

Hanssen
  PflegetagungTextor,
               DGHO   L. (2016). Intrathecal Pumps for  Managing Cancer
                                                   30.09.2017        13 Pain. American Journal of Nursing,
116(5), 36-44.

Indikationsstellung

 Intrathekaltherapie in Palliativer Situation erwägen bei
    bei insuffizienter Schmerztherapie und hohem Opioidgebrauch
    Und/oder hoher Symptomlast durch NW aufgrund von Opioiden
    Unter Berücksichtigung der individuellen
      Patientensituation/Wünsche/Möglichkeiten/Adhärenz zur vorgeschlagenen
      Therapie

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Externes vs. Internes Pumpensystem

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Äquivalenzberechnung zu Morphin p.o.

Umrechnung orale zur intrathekalen Morphin-Dosis

    300 mg Morphin oral          = 100 mg intravenös

                                 = 10 mg epidural

                                 = 1 mg intrathekal

:

Das entspricht einem Verhältnis von
 300:1 für intrathekal – oral
  oder
 ca. 80 -100:1 für intrathekal - intravenös

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Mögliche Komplikationen
    Kathetherbedingt:
    Kopfschmerzen (CAVE: neurologische Infektionen)
    Katheter-Infektionen
    Liquor-Verlust
    Rausrutschen/Defekt des Katheters
    Kathetergranulom
    Nebenwirkung der Medikamente
    Taubheit, Kribbeln oder Schwäche der Beine
    Juckreiz
    Schwierigkeiten beim Wasserlassen
    Übelkeit, meist passager
    Niedriger Blutdruck, Schwindel
    Verwirrtheit, Müdigkeit
    Obstipation
Kurita, G. P., Kaasa, S., Sjogren, P., & European Palliative Care Research, C. (2011). Spinal opioids in adult
patients    withDGHO
     Pflegetagung cancer pain: a systematic review: a30.09.2017
                                                      European Palliative
                                                                       17 Care Research Collaborative (EPCRC)
opioid guidelines project. Palliat Med, 25(5), 560-577. doi: 10.1177/0269216310386279

Fallvignette 3: Frau Blum
 73 jährige Patientin mit einem tiefsitzenden lokal fortgeschrittenen
 Rektumkarzinom ED 01/2017, B Symptomatik seit 01/2016
 Verheiratet
 Dormicumkonsum seit 30 Jahren
 Entschied sich bei Diagnosestellung für palliative Radiotherapie
 Trotz Radiotherapie und Fentanyl Pflaster 200 mcg/h unbefriedigende Einstellung
 der abdominalen Schmerzen, brennender Schmerz Stuhl- und Blutabgang rektal
 Hospizeintritt Mitte Februar 2017
 „Total Pain“ und evtl. opioidinduzierte Allodynie prägt Betreuung
 Wechsel von Fentanyl TTS auf Äquivalenzdosis Morphin i.v.
 Entwicklung hyperaktives Delir

 Pflegetagung DGHO                    30.09.2017   18

Und nun?
Welche Therapie kann man Frau Blum anbieten?

Pflegetagung DGHO   30.09.2017   19

Fallvignette 3: Wie ging es weiter?
 17.02. Einlage tunnelierter intrathekaler Schmerzkatheter
 Zieldosis Morphin 3.6mg/d, Bupivacain 28.8mg/d, 0-4 Bupivacain-Boli à 3mg pro
 Tag
 Delir legte sich vollständig, Pat. wach, Zeit für wichtige Gespräche
 Stabile Phase von fast 14 Tagen
 Anxiolyse mit Tranxilium 25mg/d.
 Nach einer eher stabilen Phase von fast 14 Tagen zerfiel der AZ erneut
 Zunehmende Müdigkeit, Episoden mit Fieber (klinisch kein Infektfokus), später
 Tachypnoe und Tachykardie
 Palliative tiefe Sedation mit Dormicum
 Pat. verstarb am Mittag des 04.03.2017 ruhig im Beisein ihres Ehemannes

 Pflegetagung DGHO                   30.09.2017    20

Aufgaben für spezialisierte Pflegefachpersonen in der
  interventionellen Schmerztherapie
   Beratung, Information und Anleitung des Patienten und seiner Angehörigen
     im Umgang mit der Schmerztherapie und hinsichtlich Risiken
   Patientenbeobachtung, Beurteilung und Überwachung der
     Therapiewirksamkeit und möglicher Nebenwirkungen
   Bedienen der Pumpen, Verbandtechnik, Technisches Know-how
   Dokumentation von Massnahmen, Wirksamkeit und Nebenwirkungen
   Erkennen von Komplikationen, Management bei Zwischenfällen
   Psychosoziale Begleitung von Patienten und Angehörigen in dieser
     herausfordernden Phase der Erkrankung

Kirsch,    M. &
   Pflegetagung   Ruppen, W., (2016). Interventionelle
                DGHO                                    Schmerztherapie:
                                                   30.09.2017        21 Schmerzlinderung bei hoch-
komplexen Schmerzen in der Onkologie, Onkologiepflege, 2016/4, 10-15

Welche Rolle kann die Pflege einnehmen?

Ersichtliche
                                         Zeichen/
                                       Erklärungen/
                                        Ursachen/
                                       Auswirkungen
                                       von Schmerz

                                      Nicht ersichtliche
                                        Erklärungen/
                                         Ursachen/
                                       Auswirkungen
                                        von Schmerz

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Bio-psycho-soziales Modell der Schmerzen

Pflegetagung DGHO   30.09.2017   24

Integratives Behandlungsmodell des Schmerzes
                                                       z.B. Meditation
                                  Glaube
    Interventionelle und
  medikamentöse Therapie                               Psychotherapie, Coaching
                                  Psyche

                                                                 z.B. Shiatsu,
                                  Energie
 z.B. Soziale Arbeit

                                Information

                                Biochemie

                                 Anatomie
Schreiber, R. (2016). Gesichter des Schmerzes: Möglichkeiten und Grenzen der
    Pflegetagung DGHO                 30.09.2017  25
Schmerzmedizin (ISBN: 978-3-03787-208-6 ed.). Zürich: Careum

Erstellen eins Schmerzbehandlungsplans

• Kausale Therapie der Schmerzursache
• Medikamentöse Therapie
• Nicht-Medikamentöse Massnahmen z.B.
    •     Pflegeinterventionen
    •     Physiotherapie, Manuelle Therapie
    •     Psychologische Unterstützung (z.B. Kognitive Verhaltenstherapie,
          Hypnotherapie)
    •     Psychosoziale Massnahmen

Pflegetagung DGHO                    30.09.2017    26

Gemeinsam im Behandlungsteam wirken

                    Re-Evaluation        Assessment

                         Zusammenarbeit
                    PatientIn/Behandlungsteam
                    Massnahmen
                    durchführen          Zielplanung
                                         mit Patient

Pflegetagung DGHO           30.09.2017      27

Der Rote Faden

 Hintergrund: Warum und wann interventionelle Schmerztherapie?

 Übersicht: Welche Möglichkeiten gibt es?

   Beispiele

 Welche Rolle kann die Pflege einnehmen?

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Schlussfolgerung

 Bis zu 10% aller Palliativpatienten mit starken Schmerzen könnten
   von interventioneller Schmerztherapie profitieren
 Indikation ausgehend von Schmerzdiagnose, Bedürfnis &
   Möglichkeiten Patient/in, soziales Umfeld und Betreuungsnetz
 Pflege ist Mehrwert für interventionelle Therapie:
   Beratung/Begleitung/Behandlung.
 Vernetzung!
   Interventionelle Schmerztherapie ist nur im
   multi-disziplinären Behandlungsteam möglich.

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Danke für die Aufmerksamkeit!

                                       Monika.Kirsch@usb.ch

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