System der Sozialen Sicherung - die GKV - AOK Nordost Claudia Klak Team Politik Kurs Sozialmedizin Brandenburg 10. Juni 2021 - SalusCon
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AOK Nordost
System der Sozialen
Sicherung – die GKV
Claudia Klak
Team Politik
Kurs Sozialmedizin Brandenburg
10. Juni 2021
AOK Nordost 0
Agenda
10.00 Uhr Begrüßung
10.15 Uhr System der sozialen Sicherung unter dem besonderen Aspekt der gesetzlichen Krankenversicherung
11.30 Uhr ePA, AOK Mein Leben, DiGAs
12.30 Uhr Mittagspause
13.15 Uhr Aktuelle Entwicklungen in der sektorenübergreifenden Versorgung
14.00 Uhr eLiSa – Electronic Life Saver
14.45 Uhr Kaffeepause
15.00 Uhr Die soziale Pflegeversicherung unter besonderer Berücksichtigung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs
16.00 Uhr Ende
AOK Nordost 1
Die AOK-Gemeinschaft (bundesweit)
Einnahmen 95,2 Milliarden €
Ausgaben 95,5 Milliarden €
Privatkunden 26,8 Millionen
Marktanteil 36,68 %
Mitarbeiter 61.470
Service-Center 1.218
Geschäftspartner beispielsweise:
• 1.956 Krankenhäuser
• 392.402 niedergelassene Ärzte
• 72.502 berufstätige Zahnärzte
• 19.075 Apotheken
Quelle: Zahlen und Fakten 2020, AOK Bundesverband
AOK Nordost 2
Die AOK Nordost
Stand 2020/2021
Marktanteil ~ 24 Prozent
Umsatz 7,62 Mrd. Euro
Mitarbeiter ~ 5.321
Privatkunden ~ 1,73 Mio.
Firmenkunden ~ 124.757
Vertragspartner ~ 91.248
AOK Nordost 3
Entwicklung der Krankenkassenzahl
2.000
1.815
1.800
1.600
1.400
1.200 1.147
1.000
960
800
600
420
400
267
169 124
200 110 109 105 103
0
1970 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2018 2019 2020 2021
AOK Nordost 4
Marktanteile der Kassenarten
LKK; 0,8% KBS; 2,1%
AOK Nordost beim
Mitglieder-Ranking am BKK; 14,9%
01.01.2021:
Platz 11 AOK ; 36,7%
IKK; 7%
In der Mitgliederstatistik der
GKV
EK; 38,4%
AOK Nordost 5
Vorstand der AOK Nordost – Die
Gesundheitskasse ab 2020
Daniela Teichert Hans-Joachim Fritzen
Vorsitzende Stellvertretender
des Vorstands Vorsitzende des
Vorstandes
AOK Nordost 6
Aufgaben des Vorstands
• verwaltet die AOK und vertritt sie gerichtlich und außergerichtlich
• hat Management- und Führungskompetenzen
• hat operative Verantwortung für unternehmerisches und
gesundheitspolitisches Handeln der AOK
• jedes Vorstandsmitglied führt seinen Geschäftsbereich eigenverantwortlich
• berichtet dem Verwaltungsrat über
die Umsetzung von Grundsatzentscheidungen
die finanzielle Situation und die voraussichtliche Entwicklung
die Einhaltung der Jahresziele und aus sonstigen wichtigen Anlässen
• erlässt Richtlinien für die Führung der Verwaltungsgeschäfte
AOK Nordost 7Staatliche Aufsicht
Die Versicherungsträger unterliegen staatlicher Aufsicht.
Versicherungsträger Aufsicht erfolgt durch
bundesunmittelbar Bundesamt für Soziale Sicherung
(z. B. BEK, DAK)
landesunmittelbar die für die Sozialversicherung zuständigen
(z. B. AOK, IKK) obersten Verwaltungsbehörden des Landes
AOK Nordost 8Staatliche Aufsicht
Aufsichtsbehörde der AOK Nordost
Ministerium für Soziales, Gesundheit,
Integration und Verbraucherschutz des
Landes Brandenburg (MSGIV)
Ministerin Ursula Nonnemacher
genehmigt prüft, ob Gesetze und prüft Geschäfts-,
Satzung, sonstiges Recht (z. B. Rechnungs- und
Haushaltsplan, die Satzung) beachtet Betriebsführung
Jahresrechnung werden der AOK
AOK Nordost 9Staatliche Aufsicht
Maßnahmen der Aufsicht, z. B. wenn geltendes Recht verletzt wäre:
• Beratung mit dem Ziel der Behebung der Rechtsverletzung
• Verpflichtung zur Behebung der Rechtsverletzung
• Verpflichtung kann gerichtlich durchgesetzt werden
Die Aufsicht kann verlangen
• dass der Verwaltungsrat zu einer Sitzung einberufen wird
• dass alle Unterlagen vorgelegt und alle Auskünfte erteilt werden, die für
die Ausübung des Aufsichtsrechts notwendig sind
AOK Nordost 10Die AOK Nordost – Die Gesundheitskasse
Die Aufgaben einer Krankenkasse sind weitgehend
gesetzlich definiert
Die sozialpolitische Ausrichtung als Gesundheitskasse
ist jedoch selbst bestimmt und zeigt sich zum Beispiel an
folgenden Angeboten
• Betriebliche Gesundheitsförderung
• Sport-/Medizinische Trainingstherapie
• Ernährungsberatung
• Beratung zur Stressbewältigung
• Selbsthilfeförderung
• Gesundheitstelefon
• AOK-Clarimedis
AOK Nordost 11Die AOK führt das Ausgleichsverfahren
für Arbeitgeber durch: U1-Krankengeld und U2-
Mutterschutz
AOK
Arbeitgeber tragen ... und erhalten im
und zahlen von Krankheits- bzw.
Arbeitsentgelten Umlageverfahren AOK Nordost: Mutterschaftsfall
prozentuale U1 2,5% bei 70 % Erstattung
einen bestimmten
Umlagen an die Prozentsatz von der
AOK ... U1 1,8 % bei 50 % Erstattung AOK zurück
U2 0,59 % bei 100 % Erstattung
Arbeitgeber
AOK Nordost 12Die AOK als Krankenkasse und Einzugsstelle
Einnahmen: Ausgaben:
Zuweisungen aus dem
Gesundheitsfonds Leistungen
(Abgeltung Verwaltungskosten
versicherungsfremder
Leistungen)
Einzugsvergütung
Erstattungen,
Ersatzansprüche
AOK Nordost 13Die AOK als Krankenkasse und Einzugsstelle
Versicherte, Arbeitgeber Versicherte
und andere Beteiligte erhalten von der AOK
tragen und zahlen Leistungen
Beiträge, die z. B. nach
dem Arbeitsentgelt
bemessen sind, an die
AOK
AOK Nordost 14Leistungsausgaben der AOK Nordost in Prozent
Stand 2019
KRANKENHAUSBEHANDLUNG 33,00%
ARZNEIMITTEL 16,20%
ÄRZTLICHE BEHANDLUNG 16,30%
BEHANDLUNGSPFLEGE UND HÄUSLICHE KRANKENPFLEGE 5,44%
HILFSMITTEL 4,09%
FAHRKOSTEN 3,93%
ZAHNÄRZTLICHE BEHANDLUNG OHNE ZAHNERSATZ 3,32%
HEILMITTEL 3,01%
KRANKENGELD 2,63%
SCHUTZIMPFUNG, FRÜHERKENNUNG UND MUTTERSCHAFT 1,60%
ZAHNERSATZ 1,51%
SONSTIGE LEISTUNGSAUSGABEN 1,43%
DIALYSE 1,26%
VORSORGE- UND REHA-LEISTUNGEN 1,20%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%
AOK Nordost 15Service-Angebote
AOK-Service-Center AOK-Service-Telefon
AOK-Service-Stellen 0800 265 0800
AOK-Service-Kooperationen
Nicht ärgern, Anrufen!-Telefon
AOK-Studenten-Service-Center
0180 224 6465
Präventionszentren
AOK-Pflege-Telefon
AOK-Betreuungsbeauftragte
0800 265 8888
PrivatkundenberaterInnen
AOK-Gesundheits-Telefon
FirmenkundenberaterInnen/Firmenkundenportal
0800 265 3333
Schulservice und Azubiextraservice
AOK-Baby-Telefon
Team Behandlungsfehler
0180 111 2255
Team Pflegefehler
AOK-Curaplan-Telefon
AOK-FamilienProgramm 0800 265 4444
Fifty-fifty-Taxi (Brandenburg/Mecklenburg) AOK-Clarimedis
Online Kurse unter AOK.de 0180 111 2255
AOK-on.de für junge Leute
Social-Media-Angebote
AOK Nordost 16Beratungsservice für Vertragspartner
• Betreuung niedergelassener Ärzte
• Persönlicher Ansprechpartner
• Informationen zu aktuellen Vertragsfragen
• Beratung zu Kostenmanagement, PharmPro, Strukturverträgen
• AOK-Curaplan-Seminare für Arzthelferinnen
• AOK-Curaplan-Akquise / Gewinnung von Ärzten zur Teilnahme und
Überzeugung zur aktiven Einschreibung
• Gesundheitspartnerportal
AOK Nordost 17AOK-Wahltarife und Zusatzleistungen
AOK-Gesundheitskonto – Leistungen im Wert von jährlich 270 Euro, z.B. für
Gesundheitskurse – 2 Kurse pro Jahr a 85 Euro
Beitrag Sportverein für Kinder – bis 50 Euro
Sportzahnschutzschiene – bis 80 Euro
Homöopathische Arzneimittel – bis 50 Euro
eHealth-Angebote und digitale Sportkurse - Kostenbeteiligung
Quantified-Self-Hardware - Beteiligung an Anschaffungskosten für Pulsmesser, Self-Tracker
Partnerbegleitung Geburtsvorbereitungskurs – bis 85 Euro
Hebammenrufbereitschaft – bis 270 Euro
Babyschwimmen – bis 85 Euro
AOK-Zahnersatz-Wahltarif mit doppeltem Festzuschuss plus 50 Euro jährlich für professionelle
Zahnreinigung
AOK Nordost 18Berufsbilder der AOK-Mitarbeiter/innen
AOK Nordost 19Ausbildung in der AOK Nordost
Auszubildende in 5 Ausbildungsberufen
160 Sozialversicherungsfachangestellte
1 Kauffrau/-mann für Büromanagement
10 Kauffrau/-mann im Gesundheitswesen
175 Azubis (2020)
1 Veranstaltungskauffrau/-mann
3 Kauffrau/-mann für Marketingkommunikation
außerdem:
AOK Nordost leistet aktiven Beitrag zur Ausbildungsplatzoffensive
11 Trainees
AOK Nordost 20Soziale Sicherung in Deutschland
Sozialversicherung Soziale Entschädigung Sozialhilfe
bei Gesundheitsschäden
Krankenversicherung z.B. für Staatsbürger, für Notlagen, in denen keine
Pflegeversicherung die im Militärdienste einen andere Einrichtung und auch
Rentenversicherung gesundheitlichen Schaden kein Familienangehöriger
Arbeitsförderung erlitten haben helfen kann
Unfallversicherung
finanziert durch Beiträge finanziert durch Steuern finanziert durch Steuern
AOK Nordost 21Fünf Säulen der Sozialversicherung (Ausgaben
und Beitragssätze 2020/2021)
Bundesagentur für Deutsche
Arbeit: 61,0 Mrd. Euro, Rentenversicherung:
2,4% 333 Mrd. Euro; 18,6%
Krankenversicherung:
274,9 Mrd. Euro*;
14,6%+ZB
Pflegeversicherung: Unfallversicherung:
40,7 Mrd. Euro; 16 Mrd. Euro;
3,05 % bis 3,3 % 1,3% (Durchschnitt)
*Laut GKV-Schätzerkreis
AOK Nordost 22Gesetzliche Krankenversicherung
Private Krankenversicherung
• Basis: Gesetz • Basis: Vertrag
• Solidaritätsprinzip • Äquivalenzprinzip
• Familienangehörige kostenfrei • extra Prämien für Familienangehörige
mitversichert • Beitragsunterschiede zwischen Männern
• keine Beitragsunterschiede zwischen und Frauen durch EUGH-
Männern und Frauen Rechtsprechung aufgehoben
• Beiträge einkommensabhängig • Beiträge einkommensunabhängig
• grds. Sachleistungsprinzip • grds. Kostenerstattungsprinzip
• Leistungen nach Bedarf (+ Wahltarife) • Leistungen wie vereinbart (aber:
• keine Wartezeiten Basistarif)
• Keine Risikozuschläge • Wartezeiten bei Versicherungsbeginn
• Beitragsfreiheit bei Krankengeld, • Risikozuschläge (nach Alter, Berufs- oder
Mutterschaftsgeld, Erziehungsgeld Krankheitsrisiko; aber: Basistarif)
• Krankengeldbezugszeiten werden bei • keine Beitragsfreiheit
Rentenberechnung berücksichtigt • keine Berücksichtigung des
Krankentagegeldbezugs bei der Rente
AOK Nordost 23Sozialgesetzbuch - Gliederung
SGB I Allgemeiner Teil
SGB II Grundsicherung für Arbeitssuchende
SGB III Arbeitsförderung
SGB IV Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung
SGB V Gesetzliche Krankenversicherung
SGB VI Gesetzliche Rentenversicherung
SGB VII Gesetzliche Unfallversicherung
SGB VIII Kinder- und Jugendhilfe
SGB IX Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen
SGB X Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz
SGB XI Soziale Pflegeversicherung
SGB XII Sozialhilfe
AOK Nordost 24Ausgabenverteilung 2019 GKV (in Prozent)
AOK Nordost 25SV-Beiträge in Prozentpunkten
42,50
42,00
42,00 41,90
41,30
41,50
41,00
40,90
40,50 40,35
40,05
39,95
40,00
39,50
39,55
39,45
39,00
38,50
38,00
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
AOK Nordost 26Alterung der Bevölkerung
2000 2040
Rent-
ner
Rent-
20%
ner
33%
Erwerbs-
fähige
67%
Erwerbs-
fähige
80%
Quelle: DESTATIS
AOK Nordost 27Entwicklung der SV-pflichtig Beschäftigten
Entwicklung in Millonen
35,0 Frauen 33.3
Männer
30,0 27,2
Die Zahl der SV-
25,0 14,9 15,1 15,4 15,4 pflichtig
14,6
13,4 13,4 13,9 14,2 Beschäftigten
13,1
12,7
20,0
hat sich in 10
Jahren um +20
15,0 % erhöht, bei
Frauen um
10,0 +21%, bei
17,3 17,5 17,9 17,9
15,0 15,5 15,8 16,0 16,2 16,5 16,9 Männern um
5,0 +19%
0,0
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
AOK Nordost 28Entwicklung der Beitragssätze der SV-Träger
25,0
19,5
SV-Beitrag 2021
20,0 = 40,05 Prozent
18,6
16,0
15,0 13,6
RV
Während die
Beitragssätze
KV
10,0 der RV und ALV
ALV
gesenkt werden
PV
konnten,
5,0
stiegen die
3,05
Beitragssätze
1,7
2,4 der PV und KV
kontinuierlich
0,0
an
2017
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2018
2019
2020
2021
AOK Nordost 29Entwicklung des KV-Beitrages und
Bundeszuschusses
Bundeszuschuss in Mrd. Euro
AOK Nordost 30Gesundheitsfonds und AOK Nordost
AOK Nordost 31Mechanik der Finanzierung der GKV
Überblick Krankenkassen
Medizinische Versorgung
und andere Ausgaben
Zuweisungen für Alter, Geschlecht,
Morbidität und Wohnort sowie ein
Ausgleich von Hochkostenfällen
Zuweisungen für Satzungs- und
Ermessensleistungen, Allgemeiner
Verwaltungsausgaben Beitragssatz: 14,6 %
Zuweisungen für Zusatzbeiträge Arbeitgeber/BA/DRV : 7,3 %
Zuweisungen für Früherkennungs- und (aus Zusatzbeitragssätzen) Mitglieder: 7,3 %
Vorsorgemaßnahmen sowie eine
Kostenpauschale für DMP Kassenindividueller Zusatzbeitrags-
satz wird zu gleichen Teilen vom
Mitglied und Arbeitgeber oder
Abgabe auf Grund der Leistungsträger gezahlt
Gesundheitsfondsunterdeckung
Aktuell 14,5 Mrd. Euro
Gesundheitsfonds
(Bundesamt für Soziale Sicherung)
AOK Nordost 32Zuweisungen für Risikogruppen / Beispiel
292 Risikogruppen, für die
Zu- und Abschläge
Leberzirrhose
Nieren-
ermittelt werden:
funktions-
störung 40 Alters- und Geschlechts-gruppen
Prostatakrebs (AGG) und
Grund- Epilepsie 6 Erwerbsminderungs-
pauschale gruppen (EMG) und
Abschlag Abschlag
106 hierarchisierte Morbiditäts-
gruppen (HMG) oder
7 Kostenerstattungsgruppen (KEG)
oder
40 Auslandsversichertengruppen
gesund krank gesund krank zusätzlich 244
Krankengeldgruppen
Frau, 24 Jahre Mann, 64 Jahre
AOK Nordost 33Geschichte des RSA Kein Ausgabenausgleich, sondern Ausgleich
standardisierter Leistungsausgaben nach
als lernendes System Alter und Geschlecht / Grundlohnausgleich
1994 1996 ab 1999 Ab 2002
Einführung des Einführung der Schrittweise Aufhebung RSA-Reform:
RSA Wahlfreiheit von der getrennten • Einführung der solidarischen
und schrittweise Krankenkassen Finanzierungsgrundlage Finanzierung besonders
Beendigung des für Versicherte n zw. Ost und West in kostenintensiver Leistungsfälle
KVdR-Finanz- der KV ab 1999 pro Jahr (>20.450 EUR)
ausgleiches +12,5%-Angleichung • Differenzierte Berücksichtigung von
Ost-West Disease-Management Programmen im
RSA
ab 2009 2010 2014/15 Ab 2021
Einführung des Einführung der 2014 - Korrektur des Vollmodell:
Gesundheitsfonds Morbiditäts- Berechnungsfehlers 360 Diagnosen
mit morbiditäts- orientierten ab 2013/ Risikopool (>100.000 EUR)
orientiertem Risiko- Vergütung Ab 2015 vollständiger Regionalfaktor
strukturausgleich Einkommensaus- Manipulationsbremse
gleich auch für Verpflichtende Evaluation
Zusatzbeitrag
AOK Nordost 3420 Gesundheits-
Gesetze allein in
Was kosten die Reformen? erster Hälfte der
Legislatur
GKV-VEG: Versicherten-
entlastungsgesetz
PpSG: Pflegepersonal-
stärkungsgesetz
TSVG: Termiservice-
und Versorgungsgesetz
VOASG: Apotheken-
stärkungsgesetz
GSAV: Gesetz für mehr
Sicherheit in der
Arzneimittelversorgung
DVG: Digitale
Versorgungsgesetz
AOK Nordost 35Aktuelle Gesundheitsgesetzgebung
• Gesetz zur digitalen Modernisierung von Versorgung
und Pflege (DVPMG)
• Gesetz zur Fortgeltung der die epidemische Lage von
nationaler Tragweite betreffenden Regelungen (EpiLage-
Fortgeltungsgesetz)
• Gesetz zur Reform der Notfallversorgung
• Gesetz zur Weiterentwicklung der
Gesundheitsversorgung (GVWG)
• Gesetz zur Zusammenführung von Krebsregisterdaten
AOK Nordost 36März 2021: BMG-Arbeitsentwurf zur Pflegereform I
• Flexibel nutzbare Leistungen der Pflegeversicherung (Pflegebudget)
• Gesamtbetrag für Kurzzeit- und Verhinderungspflege
• Verträge von Pflegekassen mit Anbietern gemeinschaftlicher Wohnformen
• Verpflichtende Tarifbezahlung / einheitlicher Personalschlüssel
• erweiterte Aufgaben von Pflegekräften
• Stufenweise Reduzierung der Eigenanteile der stationär Pflegebedürftigen
• Leistungsdynamisierung jährlich ab 2023
• Reduzierung des Eigenanteils für Investitionskosten um 100 Euro durch Länder
• Bundeszuschuss für gesamtgesellschaftliche Aufgaben (Reduzierung Eigenanteile,
RV-Beiträge für Pflegende, kostenfreie Familienversicherung,
Pflegeunterstützungsgeld)
AOK Nordost 37März 2021: BMG-Arbeitsentwurf zur Pflegereform II
• Erhöhung des PV-Beitrags für Kinderlose
• Digitale Plattform für Pflegeangebote
• Bessere Beratung der Pflegebedürftigen, auch zu Hause
• 50 % PV-Finanzierung der geriatrischen Rehabilitation für über 70-Jährige
• Übergangspflegeleistung nach Krankenhausaufenthalt
• Digitale Pflegekurse möglich
• Verlängerung der Ansparphase für Pflegefonds bis 2050
• Staatliche Zulagenförderung für private Pflegevorsorge
• Betriebliche Pflegevorsorge wird erweitert – staatliche Förderung wie bei
betrieblicher Altersvorsorge
AOK Nordost 38Vielen Dank!
AOK Nordost – Die Gesundheitskasse
Team Politik
www.aok.de/nordost
gesundheitspolitik@nordost.aok.de
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