Tarif KS Krankheitskosten-Vollversicherung - Fassung Januar 2023 - Hallesche
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Tarif KS
Krankheitskosten-Vollversicherung
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Fassung Januar 2023 www.hallesche.de/pm7u-e-0822.pdf
Wesentliche Merkmale des Tarifs KS
Ambulante Heilbehandlung, Kurbehandlung Stationäre Heilbehandlung
100% Kostenerstattung für ambulante ärztli- 100% Kostenerstattung im Mehrbettzimmer
che Heilbehandlung 100% Kostenerstattung für belegärztliche Be-
100% Kostenerstattung für Fahrten und Trans- handlung
porte 100% Kostenerstattung für Krankentrans-
100% Kostenerstattung für Strahlen-Diagnos- porte
tik und -Therapie
80% Kostenerstattung für Heilmittel, Arznei- Digitale Gesundheitsanwendungen
und Verbandmittel bis 1.350 € Rechnungsbe-
trag, darüber hinaus 100%; Heilmittel gemäß Selbstbehalt/Bonus
dem tariflichen Heilmittelverzeichnis in den Tarifstufen KS.1 – KS.3 gelten Selbstbe-
100% Kostenerstattung für Sehhilfen bis 200 € halte je Person in Höhe von
100% Kostenerstattung für refraktive Chirur- 1.200 € in Tarifstufe KS.2
gie bis 1.000 € Rechnungsbetrag pro Auge 600 € in Tarifstufe KS.1
100% Kostenerstattung für Hilfsmittel 300 € in Tarifstufe KS.3
tarifliche Kostenerstattung für Schutzimpfun- in Tarifstufe KS.Bonus erhält die versicherte
gen gemäß den Empfehlungen der STIKO Person einen monatlichen Bonus in Höhe von
80% Kostenerstattung für Psychotherapie 60 €, der im Leistungsfall verrechnet wird, d.h.
100% Kostenerstattung für künstliche Be- es werden dann bis zu 720 € von der Leistung
fruchtung und Kryokonservierung abgezogen
Zahnärztliche Leistungen Nicht versichert sind
100% Kostenerstattung für Zahnbehandlung Heilpraktikerbehandlung
75% Kostenerstattung für Zahnersatz und kie- Unterkunft und Verpflegung bei Kurbehand-
ferorthopädische Maßnahmen lung
Rechnungshöchstbeträge in den ersten 10 Ka- Wahlleistungen im Krankenhaus
lenderjahren
Hallesche PM 7u – 08.22
Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 14Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen
Der Tarif (Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen) gilt nur in Verbindung mit Teil I (Musterbe-
dingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung [MB/KK 2009]) und Teil II (Tarifbedingun-
gen [TB/KK 2013]) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen.
I. Versicherungsfähigkeit 1.3 Röntgen-, Radium-, Isotopen-Diagnostik
und -Therapie
Versicherungsfähig sind Personen,
Erstattet werden 100% der Aufwendungen.
für deren Berufsgruppe der Versicherer keine
speziellen Tarife anbietet (z.B. Mediziner) und 1.4 Heilmittel, Arznei- und Verbandmittel
die bei Versicherungsbeginn im Tätigkeitsge-
Es besteht Versicherungsschutz für folgende Heil-
biet des Versicherers wohnen.
mittel:
Dies gilt gleichermaßen für die mit diesen Personen
Krankengymnastik/Bewegungsübungen, Heilgym-
in häuslicher Gemeinschaft lebenden oder von ihnen
nastik, Massagen, physiotherapeutische Palliativ-
wirtschaftlich abhängigen Familienangehörigen.
versorgung, Packungen/Hydrotherapie/Bäder, Inha-
Neben Tarif KS darf keine weitere Krankheitskos- lationen, Kälte- und Wärmebehandlung, elektrische
tenversicherung bei der Hallesche Krankenversiche- und physikalische Heilbehandlung, Elektrotherapie,
rung oder einer anderen privaten Krankenversiche- Lichttherapie, Bestrahlungen, Logopädie, Ergothe-
rung fortgeführt oder abgeschlossen werden. rapie (Beschäftigungstherapie), Podologie, Ernäh-
rungstherapie, Geburtsvorbereitung/Schwanger-
II. Versicherungsleistungen schaftsgymnastik sowie Rückbildungsgymnastik.
Erstattungsfähig sind die Kosten für Nach vorheriger schriftlicher Zusage besteht dar-
über hinaus Versicherungsschutz für Rehabilitati-
1. Ambulante Heilbehandlung, Kurbehandlung
onssport/Funktionstraining in Gruppen durch hier-
1.1 Arztbehandlungen für anerkannte Leistungserbringer.
Hierzu gehören Beratungen, Besuche, Behandlun- Die erstattungsfähigen Aufwendungen für Heilmit-
gen, Untersuchungen, Wegegebühren, Operationen tel werden bis zu den im Heilmittelverzeichnis (An-
sowie Sonderleistungen. hang 1) genannten Preisen erstattet.
Erstattet werden 100% der Aufwendungen. Die Aufwendungen werden bis zur Höhe von 1.350 €
je Person und Kalenderjahr zu 80%, darüber hinaus
1.2 Fahrten und Transporte
zu 100% erstattet.
Fahrten und Transporte zum und vom nächst er-
reichbaren geeigneten Arzt oder Krankenhaus bei 1.5 Sehhilfen und refraktive Chirurgie
Notfällen, Erstattet werden 100% der Aufwendungen,
Gehunfähigkeit, wobei die Aufwendungen für Sehhilfen bis zur
Dialyse, Höhe von insgesamt 200 € erstattet werden.
Tiefenbestrahlung, Ein Anspruch auf die Leistung für den erneuten
Chemotherapie, Bezug einer Sehhilfe entsteht frühestens nach
ambulanten Operationen am Tag der Opera- 2 Jahren seit dem letzten Bezug. Vor Ablauf
tion, sofern eine aktive Teilnahme am Straßen- von 2 Jahren entsteht ein erneuter Anspruch
verkehr aus medizinischen Gründen nicht erfol- nur bei einer Veränderung der Sehschärfe von
gen kann. mindestens 0,25 Dioptrien.
Aufwendungen im Zusammenhang einer Kor-
Transporte sind erstattungsfähig, wenn während rektur von Fehlsichtigkeit mittels refraktiver
der Beförderung eine fachliche Betreuung oder die Chirurgie (z.B. Lasik) werden bis zu einem
besonderen Einrichtungen eines speziellen Trans- Rechnungsbetrag von 1.000 € pro Auge erstat-
portmittels erforderlich sind. tet. Ein erneuter Leistungsanspruch entsteht
Erstattet werden 100% der Aufwendungen.
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 14für das jeweilige Auge frühestens nach 5 Jah- Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu
ren. 100% erstattet.
1.6 Medizinische Hilfsmittel (mit Ausnahme von 1.7 Schutzimpfungen
Sehhilfen)
Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Grip-
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Hilfsmittel peschutzimpfungen, Impfungen gegen Tetanus,
(sächliche und technische Mittel sowie Körperer- Diphtherie, Tollwut, Poliomyelitis (Kinderlähmung)
satzstücke), und für Zeckenschutzimpfungen.
die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfol- Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für Ein-
gen unmittelbar mildern oder ausgleichen (z.B. zel- und Mehrfachimpfungen, die von der Ständigen
Krankenfahrstühle, Prothesen), Impfkommission beim Robert Koch-Institut (STIKO)
die zur Therapie und Diagnostik erforderlich empfohlen werden; ausgenommen sind Impfungen,
sind (z.B. Blutdruckmessgeräte), die aus Anlass einer Auslandsreise angeraten sind
die zur Lebenserhaltung erforderlich sind (le- und Impfungen wegen beruflicher Tätigkeit, zu de-
benserhaltende Hilfsmittel wie z.B. Beat- ren Angebot der Arbeitgeber aufgrund gesetzlicher
mungsgeräte). Vorschriften verpflichtet ist.
Erstattungsfähig ist ferner die Anschaffung und Die erstattungsfähigen Aufwendungen für die ärzt-
Ausbildung eines Blindenhundes. Ebenfalls erstat- lichen Leistungen (Beratung, Verordnung und Imp-
tungsfähig sind Aufwendungen für die Hinzuzie- fung) sind gemäß Abschnitt II.1.1 erstattungsfähig.
hung einer Kommunikationshilfe nach der Kommu-
Die Kosten des Impfstoffes werden als Arzneimittel
nikationshilfenverordnung (z.B. Gebärdensprach-
gemäß Abschnitt II.1.4 erstattet.
dolmetscher, Schriftdolmetscher), sofern dies für
die Inanspruchnahme für Leistungen nach diesem
1.8 Psychotherapie
Tarif erforderlich ist.
Erstattet werden 80% der Aufwendungen.
Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für Un-
terweisung, Wartung und Reparatur von Hilfsmit- 1.9 Kurbehandlung
teln, ausgenommen Reparaturen von Sohlen und
Bei einer Kur in einem Heilbad oder Kurort, auch bei
Absätzen von orthopädischen Maßschuhen.
einem Aufenthalt in einem Sanatorium sowie bei ei-
Nicht erstattungsfähig sind Hilfsmittel, ner stationären Kur, sind Aufwendungen gemäß Ab-
schnitt II.1.1 bis 1.8 erstattungsfähig. Aufwendun-
deren Kosten die Pflegepflichtversicherung gen für Kurtaxe und Kurplan werden zu 100% erstat-
dem Grunde nach zu erstatten hat, tet.
die dem Fitness-, Wellness- und/oder Entspan-
nungsbereich zuzuordnen sind, 1.10 Soziotherapie
die Gebrauchsgegenstände und Hygieneartikel
Aufwendungen für Soziotherapie sind erstattungs-
des täglichen Lebens sind (z.B. Fieberthermo-
fähig, wenn die versicherte Person wegen schwerer
meter, Anti-Allergie-Bettwäsche).
psychischer Erkrankungen nicht in der Lage ist, ärzt-
Hilfsmittel, die für einen eingrenzbaren Zeitraum liche oder ärztlich verordnete Leistungen selbst-
benötigt werden, sollen vorrangig mietweise bezo- ständig in Anspruch zu nehmen und wenn diese ge-
gen werden. eignet ist Krankenhausbehandlung zu vermeiden
oder zu verkürzen, oder wenn Krankenhausbehand-
Generell bietet der Versicherer Unterstützung bei
lung geboten, aber nicht ausführbar ist.
der Auswahl und Anschaffung oder Anmietung des
geeigneten Hilfsmittels über den Hilfsmittelservice. Für Soziotherapie dürfen Ärzte für Psychiatrie oder
Daher wird empfohlen, bei Hilfsmitteln ab einem Nervenheilkunde oder, nach Verordnung durch
Rechnungsbetrag von 350 € dem Versicherer vor diese Ärzte, auch Fachkräfte für Soziotherapie in An-
Bezug des Hilfsmittels die ärztliche Verordnung vor- spruch genommen werden.
zulegen.
Ein Anspruch besteht für höchstens 120 Stunden in-
nerhalb von drei Jahren je Versicherungsfall.
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 14Aufwendungen für Ärzte sind im tariflichen Umfang tels reproduktionsmedizinischer Maßnahmen
innerhalb des Gebührenrahmens der Gebührenord- überwunden werden kann.
nung für Ärzte (GOÄ) erstattungsfähig. Zum Zeitpunkt der Behandlung hat die Frau das
40. Lebensjahr noch nicht vollendet.
Bei Aufwendungen für Fachkräfte für Soziotherapie
Die Behandlung wird bei Ehepaaren oder Paa-
ist höchstens der Betrag erstattungsfähig, der für
ren in eheähnlicher Gemeinschaft durchgeführt
die Versorgung eines Versicherten der gesetzlichen
und es werden ausschließlich Ei- und Samenzel-
Krankenversicherung aufzuwenden wäre.
len des Paares verwendet (homologe Befruch-
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu tung).
100% erstattet. Die Behandlung entspricht deutschem Recht.
Vor Behandlungsbeginn wird ein Therapie- und
1.11 Leistungen durch Hebammen/Entbindungs- Kostenplan vorgelegt.
pfleger
Tariflich erstattungsfähig sind unter den oben ge-
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Hebam- nannten Voraussetzungen folgende Leistungen: Bis
menhilfe (z.B. Mutterschaftsvorsorge, Schwange- zu
renbetreuung, Geburtshilfe, Wochenbettbetreu- 8 Inseminationszyklen im Spontanzyklus und
ung, Wegegebühren), auch wenn diese von Entbin- 3 Inseminationszyklen nach hormoneller Stimu-
dungspflegern erbracht werden. lation
Bei einer Hausgeburt wird neben der Kostenerstat- sowie höchstens insgesamt bis zu 3 Versuche aus
folgenden Maßnahmen:
tung für Hebammenhilfe und der Kostenerstattung
In-vitro-Fertilisation (IVF)
gemäß II.1.1 bis 1.7 zur Abgeltung anderweitiger
intracytoplasmatischen Spermieninjektion
Aufwendungen eine Geburtspauschale von 600 €
(ICSI) (einschließlich der dabei erforderlichen
gezahlt. Dieser Betrag wird nicht auf bestehende
IVF)
Selbstbehalte angerechnet.
intratubaren Gametentransfer (GIFT), hiervon
Bei einer Entbindung in einer von Hebammen oder max. 2 Versuche.
Entbindungspflegern geleiteten Einrichtung (z.B.
Die Anzahl der erstattungsfähigen Versuche erhöht
Geburtshaus, Hebammenhaus) sind anstelle der Ge-
sich um die Anzahl der Versuche, in denen eine kli-
burtspauschale von 600 € die entstandenen Auf-
nisch nachgewiesene Schwangerschaft eintrat,
wendungen erstattungsfähig, höchstens jedoch die
diese aufgrund von Komplikationen (z.B. wegen
Aufwendungen, die bei einer entsprechenden Ge-
Abort) jedoch erfolglos verlaufen ist.
burt im Krankenhaus entstanden wären. Diese Auf-
wendungen sind auch erstattungsfähig, wenn nach Bei erfolgreicher Geburt nach künstlicher Befruch-
einer begonnenen Geburt (Einsetzen von Eröff- tung besteht erneuter Anspruch auf die tariflichen
nungswehen oder Blasensprung) die Verlegung in Leistungen für künstliche Befruchtung, solange die
ein Krankenhaus erforderlich wird. oben genannten Voraussetzungen erfüllt sind.
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu Wenn für die versicherte Person oder deren Partner
100% erstattet. bei einem anderen Leistungsträger (z.B. gesetzliche
oder private Krankenversicherung, Staat) Anspruch
1.12 Künstliche Befruchtung auf Leistungen für reproduktionsmedizinische Ver-
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für künstliche fahren besteht, geht dieser Anspruch der Leistungs-
Befruchtung (Maßnahmen der assistierten Repro- pflicht des Versicherers vor. Der Versicherer ist in
duktionsmedizin zur Kinderwunschbehandlung) diesem Fall nur für solche Aufwendungen leistungs-
nach vorheriger schriftlicher Zusage, die erteilt wird, pflichtig, die nach Vorleistung des anderen Leis-
wenn über die medizinische Notwendigkeit der Heil- tungsträgers verbleiben.
behandlung hinaus folgende weitere Voraussetzun- Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu
gen erfüllt sind: 100% erstattet.
Bei der versicherten Person besteht eine orga-
nisch bedingte Sterilität, die ausschließlich mit-
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 4 von 141.13 Kryokonservierung Versicherten in der gesetzlichen Krankenversiche-
Erstattungsfähig sind nach vorheriger schriftlicher rung aufzuwenden wäre.
Zusage die Aufwendungen für eine einmalige Kryo-
1.15 Häusliche Krankenpflege
konservierung von Ei- bzw. Samenzellen oder Keim-
zellgewebe. Dabei werden die Kosten für Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztlich
verordnete häusliche Krankenpflege (bestehend
die Vorbereitung und die Entnahme, aus medizinischer Behandlungspflege, Grundpflege
die Aufbereitung, und hauswirtschaftlicher Versorgung) außerhalb
den Transport, von stationären Einrichtungen wie Pflegeheimen,
das Einfrieren, Hospizen und Rehabilitationseinrichtungen durch
die Lagerung und geeignete Fachkräfte, wenn und soweit eine im
das spätere Auftauen Haushalt lebende Person den Kranken in dem erfor-
von Ei- bzw. Samenzellen oder Keimzellgewebe er- derlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann
stattet. und wenn
Die Zusage wird erteilt, wenn die versicherte Person die häusliche Krankenpflege zur Sicherung des
Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist
eine medizinisch notwendige, voraussichtlich
(Sicherungspflege) oder
keimzellschädigende Therapie erhält und
Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht
Leistungen für künstliche Befruchtung nach
durchführbar ist oder wenn sie durch die häus-
II.1.12 beanspruchen könnte.
liche Krankenpflege vermieden oder verkürzt
Die Kosten für die Lagerung werden nur erstattet, wird (Krankenhausvermeidungspflege),
solange die versicherte Person Leistungen für
im nachfolgenden Umfang:
künstliche Befruchtung nach II.1.12 beanspruchen
könnte. a) Erstattungsfähig sind bei der Sicherungspflege
und Krankenhausvermeidungspflege die im Ein-
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu
zelfall erforderlichen Aufwendungen für die
100% erstattet.
medizinische Behandlungspflege (z.B. Wund-
versorgung, Verbandswechsel).
1.14 Spezialisierte ambulante Palliativ-
versorgung Bei der Krankenhausvermeidungspflege sind
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztlich darüber hinaus auch Aufwendungen für die im
verordnete spezialisierte ambulante Palliativversor- Einzelfall erforderliche Grundpflege (z.B. Kör-
gung (SAPV), die darauf abzielt, die Betreuung der perpflege, An- und Auskleiden) sowie hauswirt-
versicherten Person in der vertrauten häuslichen schaftliche Versorgung (z.B. Einkaufen, Kochen)
Umgebung oder dem familiären Bereich zu ermögli- für bis zu vier Wochen je Versicherungsfall er-
chen, wenn stattungsfähig, sofern keine Pflegebedürftig-
keit im Sinne der Pflegeversicherung besteht.
die versicherte Person an einer nicht heilbaren, Über vier Wochen hinaus sind diese Aufwen-
fortschreitenden und weit fortgeschrittenen dungen nur dann erstattungsfähig, wenn und
Erkrankung leidet, soweit der Versicherer sie vorher schriftlich zu-
eine begrenzte Lebenserwartung von Wochen gesagt hat. Eine vorherige schriftliche Zusage
oder wenigen Monaten – bei Kindern auch Jah- wird erteilt, soweit die Voraussetzungen weiter
ren – zu erwarten ist, und bestehen.
eine besonders aufwändige Versorgung not-
wendig ist. b) Von den in Absatz a) genannten erstattungsfä-
higen Aufwendungen werden 100% erstattet,
Als häusliche Umgebung gelten hierbei auch Alters- soweit sie angemessen sind. Angemessen sind
heime, stationäre Pflegeeinrichtungen und Hospize. Aufwendungen bis zur Höhe der allgemein orts-
Erstattet werden 100% der erstattungsfähigen Auf- üblichen Sätze.
wendungen durch Ärzte und durch Fachkräfte für Falls auf Dauer, voraussichtlich für mindestens
spezialisierte ambulante Palliativversorgung bis zu 6 Monate, ein besonders hoher Pflegebedarf an
der Höhe des Betrags, der für die Versorgung eines medizinischer Behandlungspflege besteht, der
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 5 von 14die ständige Anwesenheit einer geeigneten den. Ein Nachweis über die Teilnahme ist vorzule-
Pflegekraft zur individuellen Kontrolle und Ein- gen.
satzbereitschaft erfordert,
insbesondere weil behandlungspflegerische 1.18 Ambulante Heilbehandlung durch
Maßnahmen in ihrer Intensität und Häufigkeit Heilpraktiker
unvorhersehbar am Tag und in der Nacht erfol- Tarif KS sieht keine Leistungen für Heilpraktikerbe-
gen oder die Bedienung und Überwachung ei- handlung vor.
nes lebenserhaltenden Hilfsmittels (z.B. Beat-
mungsgerätes) am Tag und in der Nacht erfor- 2. Zahnbehandlung
derlich ist, liegt Intensiv-Behandlungspflege
Hierzu gehören allgemeine, prophylaktische, kon-
vor.
servierende und chirurgische Leistungen, Röntgen-
Ist diese Intensiv-Behandlungspflege sowohl in leistungen, Behandlung von Mund- und Kieferer-
der häuslichen Umgebung als auch in einer im krankungen, Parodontosebehandlung sowie Inlays
Umkreis von 50 km hiervon befindlichen geeig- einschließlich der jeweils zugehörigen zahntechni-
neten Einrichtung (Pflegeheim) möglich, gelten schen Leistungen und Materialien.
die jeweils günstigsten Kosten für die Behand-
Erstattet werden 100% der Aufwendungen (vgl.
lungspflege als angemessen; dies gilt nicht für
auch Abschnitt II.4. Rechnungshöchstbeträge).
Intensiv-Behandlungspflege in häuslicher Um-
gebung bei Personen, die das 18. Lebensjahr 3. Zahnersatz und kieferorthopädische
noch nicht vollendet haben. Maßnahmen
Die angemessenen Aufwendungen für Intensiv- Hierzu gehören prothetische Leistungen, Zahnkro-
Behandlungspflege werden auch in stationären nen jeder Art, Zahnbrücken und Stiftzähne, Repara-
Einrichtungen (z.B. Pflegeheime) erstattet. tur von Zahnersatz, Aufbissbehelfe und Schienen,
Zur Feststellung der Angemessenheit der Auf- kieferorthopädische Maßnahmen, funktionsanalyti-
wendungen wird empfohlen, eine Kostenzu- sche und funktionstherapeutische Maßnahmen so-
sage des Versicherers einzuholen. wie Implantate (einschließlich der in diesem Zusam-
menhang notwendigen vorbereitenden chirurgi-
1.16 Sozialpädiatrie und Frühförderung schen Maßnahmen zum Aufbau des Kieferknochens)
einschließlich der jeweils zugehörigen zahntechni-
Erstattungsfähig sind, sofern kein Anspruch gegen schen Leistungen und Materialien.
andere Kostenträger besteht, Aufwendungen für
Sozialpädiatrie und Frühförderung in sozialpädiatri- Erstattet werden 75% der Aufwendungen (vgl. auch
schen Zentren bis zur Höhe der mit den gesetzlichen Abschnitt II.4. Rechnungshöchstbeträge).
Kostenträgern vereinbarten Pauschalen.
4. Rechnungshöchstbeträge
1.17 Medizinische Schulungen für chronisch In den ersten 10 Kalenderjahren gelten für Leistun-
Kranke gen nach II.2. und 3. zusammen nachstehende er-
Erstattungsfähig sind angemessene Aufwendungen stattungsfähige Rechnungshöchstbeträge, aus de-
für Erst- und Folgeschulungen, insbesondere bei Di- nen die Leistung erbracht wird; dabei gelten die
abetes, Asthma oder Neurodermitis. Ab einem Rech- Rechnungshöchstbeträge zusammen für jeweils
nungsbetrag von mehr als 500 € pro Kalenderjahr zwei aufeinander folgende Kalenderjahre:
sind die darüber hinausgehenden Kosten nur erstat-
insgesamt
tungsfähig, soweit der Versicherer die Leistung
1.800 € im 1. und 2. Kalenderjahr
vorab schriftlich zugesagt hat.
2.600 € im 3. und 4. Kalenderjahr
Als Schulungen gelten Maßnahmen, die von Anbie- 3.900 € im 5. und 6. Kalenderjahr
tern mit geeigneter fachlicher und pädagogischer 5.200 € im 7. und 8. Kalenderjahr
Qualifikation, auf Basis erprobter und evaluierter 7.800 € im 9. und 10. Kalenderjahr
Konzepte sowie unter geeigneten organisatori- unbegrenzt ab dem 11. Kalenderjahr
schen Durchführungsbedingungen erbracht wer-
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 6 von 14Der jeweilige Höchstbetrag bezieht sich auf die für b) In Krankenhäusern, die nicht nach dem Kran-
Behandlungen im jeweiligen Kalenderjahr anfallen- kenhausentgeltgesetz bzw. der Bundespflege-
den erstattungsfähigen Aufwendungen. satzverordnung abrechnen, gelten als allge-
meine Krankenhausleistungen die Aufwendun-
Im jeweiligen Erstattungsfall wird vorzugsweise aus
gen für einen Aufenthalt im Drei- oder Mehr-
dem Rechnungsbetrag mit dem höheren Erstat-
bettzimmer (Allgemeine Pflegeklasse) ein-
tungssatz geleistet. Erstattungsfall ist die Gesamt-
schließlich ärztlicher Leistungen und Nebenkos-
heit aller gleichzeitig eingereichten zahnärztlichen
ten, der Leistung einer Hebamme und eines Ent-
Kostenbelege. Die Leistungsabrechnung erfolgt
bindungspflegers sowie die medizinisch not-
stets in der Reihenfolge der Einreichung der Kosten-
wendige Aufnahme einer Begleitperson
belege.
(Rooming-in); hat die versicherte Person zu Be-
Die oben aufgeführten Rechnungshöchstbeträge ginn der stationären Heilbehandlung das 16. Le-
gelten nicht für einen durch Unfall verursachten bensjahr noch nicht vollendet, gilt die Auf-
Versicherungsfall, sofern sich der Unfall nach Ver- nahme einer Begleitperson stets als medizi-
tragsabschluss ereignet hat und durch eine ärztliche nisch notwendig.
Bescheinigung nachgewiesen wird.
Für Aufwendungen dieser Krankenhäuser in
Die tarifliche Leistung für Zahnersatz setzt voraus, Deutschland ist der Versicherer leistungspflich-
dass dem Versicherer vor Behandlungsbeginn, so- tig, soweit sie die nach dem Krankenhausent-
fern die hierfür anfallenden Kosten voraussichtlich geltgesetz bzw. der Bundespflegesatzverord-
den Rechnungsbetrag von 2.500 € übersteigen, ein nung vorgegebenen Entgelte nicht mehr als
Heil- und Kostenplan (inklusive des Kostenvoran- 50% übersteigen. Maßgeblich für die Berech-
schlages des zahntechnischen Labors) vorgelegt nung ist der Landesbasisfallwert des Bundes-
wird. Bei Nichtvorlage besteht hinsichtlich der über landes, in dem die versicherte Person behandelt
2.500 € hinausgehenden erstattungsfähigen Auf- worden ist. Die Begrenzung gilt nicht, wenn im
wendungen nur Anspruch auf die Hälfte der tarifli- Rahmen eines Notfalles, also einer nicht planba-
chen Leistung. ren Behandlung, das Krankenhaus die nächstge-
legene geeignete Behandlungsstätte darstellt.
Bei Zahnersatz in Form von Implantaten ist dem Ver-
sicherer vor Behandlungsbeginn unabhängig von Als allgemeine Krankenhausleistungen gelten auch
der Höhe des Rechnungsbetrages ein Heil- und Kos- die gesondert berechnete Vergütung des Belegarz-
tenplan (inklusive des Kostenvoranschlages des tes, der Beleghebamme und des –entbindungspfle-
zahntechnischen Labors) vorzulegen. Bei Nichtvor- gers.
lage besteht unabhängig vom Rechnungsbetrag für
die erstattungsfähigen Aufwendungen nur An- 5.2 Krankentransport
spruch auf die Hälfte der tariflichen Leistung. Hin- und Rücktransport zum und vom nächstgelege-
nen geeigneten Krankenhaus.
5. Stationäre Heilbehandlung
Erstattet werden 100% der Aufwendungen.
5.1 Allgemeine Krankenhausleistungen
a) In Krankenhäusern, die nach dem Kranken- 5.3 Stationäre Hospizversorgung
hausentgeltgesetz bzw. der Bundespflegesatz- Erstattungsfähig sind Aufwendungen für eine ärzt-
verordnung abrechnen, gelten als Kosten für lich verordnete, notwendige stationäre oder teilsta-
allgemeine Krankenhausleistungen Pflege- tionäre Versorgung in einem Hospiz in dem palliativ-
sätze, Sonderentgelte, Fallpauschalen sowie medizinische Behandlung erbracht wird, wenn
die medizinisch notwendige Aufnahme einer
Begleitperson (Rooming-in); hat die versicherte die versicherte Person an einer nicht heilbaren,
Person zu Beginn der stationären Heilbehand- fortschreitenden und weit fortgeschrittenen
lung das 16. Lebensjahr noch nicht vollendet, Erkrankung leidet,
gilt die Aufnahme einer Begleitperson stets als eine begrenzte Lebenserwartung von Wochen
medizinisch notwendig. oder wenigen Monaten – bei Kindern auch Jah-
ren – zu erwarten ist, und
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 7 von 14eine ambulante Versorgung im Haushalt oder fung und den Betrieb mobiler Endgeräte oder PCs
der Familie der versicherten Person bzw. eine einschließlich Internet-, Strom- und Batteriekosten.
Versorgung in einer Pflegeeinrichtung nicht
mehr angemessen erbracht werden kann. III. Bonus und Selbstbehalt zur
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden Förderung kostenbewussten Verhaltens
nach Abzug anderweitiger Leistungsansprüche, z.B. 1. Bonus
aus der privaten Pflegepflichtversicherung, bis zu
In Tarifstufe KS.Bonus erhält der Versicherungsneh-
der Höhe erstattet, die für die Versorgung eines
mer für jede versicherte Person je versicherten Mo-
Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung
nat, in dem Versicherungsschutz nach Tarif KS.Bonus
aufzuwenden wäre.
besteht, einen Bonus von 60 € – maximal ergibt dies
einen Bonus von 720 € je Kalenderjahr je versicherte
6. Digitale Gesundheitsanwendungen
Person.
6.1 Zu 100% erstattungsfähig sind im Versiche-
rungsfall Aufwendungen für im Verzeichnis für digi- Der Bonus wird monatlich auf ein Konto des Versi-
tale Gesundheitsanwendungen des Bundesinstituts cherungsnehmers ausgezahlt. Voraussetzung für
für Arzneimittel und Medizinprodukte (vgl. § 139e die Auszahlung des Bonus ist die Bezahlung des Bei-
Abs. 1 SGB V siehe Anhang 3) enthaltene digitale trags per Lastschrifteinzugsverfahren.
Gesundheitsanwendungen bis zu den dort genann- Werden Rechnungen zur Erstattung eingereicht,
ten Preisen, falls diese Anwendungen wird der gesamte jährliche Bonus von 720 € auf den
a) nach Verordnung des behandelnden Arztes Erstattungsbetrag angerechnet. Dies gilt auch,
oder des behandelnden Psychotherapeuten, wenn die Versicherung nach KS.Bonus vor Ablauf ei-
oder nes Kalenderjahres endet.
b) nach vorheriger schriftlicher Zusage des Versi- Beginnt die Versicherung nicht am 1. Januar eines
cherers Kalenderjahres, so ermäßigt sich die Anrechnung für
in Anspruch genommen werden. dieses Jahr um jeweils 1/12 für jeden Monat, in dem
die Versicherung noch nicht bestand.
6.2 Zu 80% bis zu einem Rechnungsbetrag von
2.000 € jährlich erstattungsfähig sind im Versiche- 2. Selbstbehalt
rungsfall auch andere digitale Gesundheitsanwen- In den Tarifstufen KS.1 – KS.3 gelten Selbstbehalte.
dungen, soweit der Versicherer deren Erstattung Die tarifliche Leistung wird um den vereinbarten
vor ihrer Anwendung schriftlich zugesagt hat. Selbstbehalt gekürzt.
6.3 Die Leistungen werden zunächst für höchstens Der Selbstbehalt beträgt je versicherte Person in
12 Monate erbracht. Danach ist jeweils eine erneute Tarifstufe KS.1 600 €
Verordnung bzw. vorherige schriftliche Zusage er- Tarifstufe KS.2 1.200 €
forderlich. Tarifstufe KS.3 300 €
6.4 Der Versicherer kann anstelle der Leistung von Der jeweilige Selbstbehalt bezieht sich auf den Ge-
Aufwendungsersatz die digitalen Gesundheitsan- samtbetrag der in einem Kalenderjahr für die versi-
wendungen auch selbst zur Verfügung stellen. Die cherte Person zu erstattenden Beträge.
Begrenzung nach II.6.3 gilt in diesem Fall entspre- Die Geburtspauschale gemäß II.1.11 wird dagegen
chend. nicht auf den jeweiligen Selbstbehalt angerechnet.
6.5 Die erstattungsfähigen Aufwendungen umfas- Beginnt die Versicherung nicht am 1. Januar eines
sen ausschließlich die Kosten für den Erwerb der Kalenderjahres, so ermäßigt sich der jeweilige
Nutzungsrechte an der digitalen Gesundheitsan- Selbstbehalt für dieses Jahr um jeweils 1/12 für je-
wendung. Nicht erstattet werden die Kosten im Zu- den nicht versicherten Monat. Endet die Versiche-
sammenhang mit der Nutzung der digitalen Gesund- rung während eines Kalenderjahres, ermäßigt sich
heitsanwendungen, insbesondere für die Anschaf- der Selbstbehalt nicht.
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 8 von 14IV. Einreichung von Kostenbelegen VI. Obliegenheit
Es wird empfohlen, Kostenbelege erst ab der Höhe Eine weitere Krankheitskostenversicherung ist ne-
des jeweiligen Selbstbehalts bzw. der jährlichen Bo- ben der Versicherung nach Tarif KS für keine der ver-
nusleistung einzureichen. Diese liegt in sicherten Personen zulässig. Nicht davon betroffen
sind Krankentagegeld-, Krankenhaustagegeld- und
Tarifstufe KS.Bonus bei 720 €
Pflegekrankenversicherungen.
Tarifstufe KS.1 bei 600 €
Tarifstufe KS.2 bei 1.200 € Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG
Tarifstufe KS.3 bei 300 € (siehe Anhang 3) vorgeschriebenen Einschränkun-
gen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur
V. Leistungsanpassung Leistung frei, wenn diese Obliegenheit verletzt
wird. Ferner kann er unter der Voraussetzung des
Um den Wert des Versicherungsschutzes zu erhal-
§ 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang 3) innerhalb eines
ten, können im Fall einer Beitragsanpassung im Ta-
Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegen-
rif KS auch betragsmäßig festgelegte erstattungsfä-
heitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist kündi-
hige Höchstbeträge sowie die Bonusleistung gemäß
gen, sofern die Versicherung nicht der Erfüllung der
Abschnitt III. des Tarifs KS mit Zustimmung des
Pflicht zur Versicherung dient.
Treuhänders geändert werden.
Der Versicherer ist unter den Voraussetzungen des
§ 203 Abs. 3 des Versicherungsvertragsgesetzes
(siehe Anhang 3) und § 18 Teil I Abs. 1 der Allgemei-
nen Versicherungsbedingungen (MB/KK 2009) auch
berechtigt, die im Heilmittelverzeichnis genannten
Leistungen und Höchstpreise mit Wirkung für beste-
hende Versicherungsverhältnisse auch für den noch
nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsjahres
den veränderten Verhältnissen anzupassen.
Hallesche PM 7u – 08.22
Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 9 von 14Anhang 1 – Heilmittelverzeichnis
Hierzu zählen Physikalische Therapie, Krankengymnastik, Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie usw.
Richtwert im Sinne des Heilmittelverzeichnisses ist die Zeitangabe zur regelmäßig medizinisch notwendigen
Dauer der jeweiligen Therapiemaßnahme (Regelbehandlungszeit). Er beinhaltet die Durchführung der The-
rapiemaßnahme einschließlich der Vor- und Nachbereitung. Die Regelbehandlungszeit darf nur aus medizi-
nischen Gründen unterschritten werden.
erstattungs- erstattungs-
fähig bis zu € fähig bis zu €
Krankengymnastik / Bewegungsübungen Bewegungsübungen im Bewegungsbad in 22,60
Physiotherapeutische Erstbefundung zur Er- 19,00 einer Gruppe (2-3 Personen), je Teilnehmer,
stellung eines Behandlungsplans einschließlich der erforderlichen Nachruhe,
Physiotherapeutischer Bericht auf schriftliche 63,30 Richtwert: 30 Minuten
Anforderung der verordneten Person Krankengymnastik im Bewegungsbad in einer 22,70
Krankengymnastische Behandlung (auch auf 29,60 Gruppe (2-3 Personen), je Teilnehmer,
neurophysiologischer Grundlage, Atemthera- einschließlich der erforderlichen Nachruhe,
pie), als Einzelbehandlung einschließlich der Richtwert: 30 Minuten
erforderlichen Massage, Richtwert: 20 Minu- Manuelle Therapie, Richtwert: 30 Minuten 34,20
ten Chirogymnastik (funktionelle Wirbelsäu- 21,90
Krankengymnastische Behandlung auf neuro- 44,10 lengymnastik), Richtwert: 20 Minuten
physiologischer Grundlage (Bobath, Vojta, Erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP), 124,40
Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation Richtwert: 120 Minuten, je Behandlungstag
[PNF]) bei zentralen Bewegungsstörungen (Hinweis: Diese spezielle Therapie ist an be-
nach Vollendung des 18. Lebensjahres als Ein- stimmte Indikationen gebunden.)
zelbehandlung, Richtwert: 30 Minuten Gerätegestützte Krankengymnastik (KG- 53,20
Krankengymnastische Behandlung auf neuro- 55,00 Gerät), einschließlich Medizinischen Aufbau-
physiologischer Grundlage (Bobath, Vojta) bei trainings (MAT) und Medizinischer Trainings-
angeborenen oder frühkindlich erworbenen therapie (MTT), je Sitzung für eine parallele
zentralen Bewegungsstörungen als Einzelbe- Einzelbehandlung bis zu 3 Personen, Richt-
handlung bis zur Vollendung des 18. Lebens- wert: 60 Minuten
jahres, Richtwert: 45 Minuten Traktionsbehandlung mit Gerät (z.B. Schräg- 10,20
Krankengymnastik in einer Gruppe (2-8 Perso- 12,50 bett, Extensionstisch, Perl’sches Gerät, Schlin-
nen), Richtwert: 25 Minuten, je Teilnehmer gentisch) als Einzelbehandlung, Richtwert:
Krankengymnastik bei zerebralen Dysfunktio- 16,50 20 Minuten
nen in einer Gruppe (2-4 Personen), Richtwert: Massagen
45 Minuten, je Teilnehmer Massagen einzelner oder mehrerer Körperteile:
Krankengymnastik (Atemtherapie) bei Muko- 83,20 Klassische Massagetherapie (KMT), Seg- 21,00
viszidose und schweren Bronchialerkrankun- ment-, Periost-, Reflexzonen-, Bürsten- und
gen als Einzelbehandlung, Richtwert: 60 Minu- Colonmassage, Richtwert: 20 Minuten
ten Bindegewebsmassage (BGM), Richtwert: 24,40
Bewegungsübungen 30 Minuten
als Einzelbehandlung, Richtwert: 20 Minuten 12,90 Manuelle Lymphdrainage (MLD)
in einer Gruppe (2-5 Personen), Richtwert: 8,00 Teilbehandlung, Richtwert: 30 Minuten 33,70
20 Minuten Großbehandlung, Richtwert: 45 Minuten 50,50
Krankengymnastische Behandlung / 35,90 Ganzbehandlung, Richtwert: 60 Minuten 67,30
Bewegungsübungen im Bewegungsbad als Kompressionsbandagierung einer Extremi- 21,60
Einzelbehandlung, einschließlich der er- tät, Aufwendungen für das notwendige Pols-
forderlichen Nachruhe, Richtwert: 30 Minuten ter- und Bindenmaterial (z.B. Mullbinden,
Krankengymnastische Behandlung / 18,00 Kurzzugbinden, Fließpolsterbinden) sind da-
Bewegungsübungen im Bewegungsbad in neben erstattungsfähig
einer Gruppe (4-5 Personen), je Teilnehmer, Unterwasserdruckstrahlmassage, einschließ- 35,10
einschließlich der erforderlichen Nachruhe, lich der erforderlichen Nachruhe, Richtwert:
Richtwert: 30 Minuten 20 Minuten
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 10 von 14erstattungs- erstattungs-
fähig bis zu € fähig bis zu €
Palliativversorgung Sandbad, einschließlich der erforderlichen Nachruhe
Physiotherapeutische Komplexbehandlung in 75,90 Teilbad 43,60
der Palliativversorgung, Richtwert: 60 Minuten Vollbad 49,80
Balneo-Phototherapie (Sole-Phototherapie) 49,80
Aufwendungen hierfür sind gesondert erstattungsfähig,
und Licht-Öl-Bad, einschließlich Nachfetten
sofern sie nicht bereits von spezialisierter ambulanter
und der erforderlichen Nachruhe
Palliativversorgung (SAPV) umfasst sind.
Medizinische Bäder mit Zusatz
Packungen, Hydrotherapie, Bäder
Hand-, Fußbad 10,20
Heiße Rolle, einschließlich der erforderlichen 15,70
Teilbad, einschließlich der erforderlichen 20,30
Nachruhe
Nachruhe
Warmpackung eines oder mehrerer Körperteile, Vollbad, einschließlich der erforderlichen 28,10
einschließlich der erforderlichen Nachruhe Nachruhe
bei Anwendung wieder verwendbarer Pa- 18,00 bei mehreren Zusätzen je weiterer Zusatz 4,80
ckungsmaterialien (z.B. Paraffin, Fango-Pa- Bei Teil- und Vollbädern mit ortsgebundenen
raffin, Moor-Paraffin, Pelose, Turbatherm) natürlichen Heilwässern erhöhen sich die
bei Anwendung einmal verwendbarer natür- Höchstbeträge um 4,80 €.
licher Peloide (Heilerde, Moor, Naturfango,
Gashaltige Bäder
Pelose, Schlamm, Schlick) ohne Verwendung
Gashaltiges Bad (z.B. Kohlensäurebad, Sauer- 29,60
von Folie oder Vlies zwischen Haut und
stoffbad), einschließlich der erforderlichen
Peloid
Nachruhe
Teilpackung 41,70
Gashaltiges Bad mit Zusatz, einschließlich 34,20
Großpackung 55,00
der erforderlichen Nachruhe
Schwitzpackung (z.B. Spanischer Mantel, Salz- 22,70 Gashaltiges Bad mit ortsgebundenen natürli- 39,00
hemd, Dreiviertelpackung nach Kneipp), ein- chen Heilwässern und mit Zusatz, einschließ-
schließlich der erforderlichen Nachruhe lich der erforderlichen Nachruhe
Kaltpackung (Teilpackung) Kohlendioxidgasbad (Kohlensäuregasbad), 31,90
Anwendung von Lehm, Quark o.ä. 11,80 einschließlich der erforderlichen Nachruhe
Anwendung einmal verwendbarer Peloide 23,40 Radon-Bad, einschließlich der erforderlichen 28,10
(Heilerde, Moor, Naturfango, Pelose, Nachruhe
Schlamm, Schlick) ohne Verwendung von Fo- Radon-Zusatz, je 500.000 Millistat 4,80
lie oder Vlies zwischen Haut und Peloid Inhalationen
Heublumensack, Peloidkompresse 14,00 Inhalationstherapie – auch mittels Ultraschallverneblung
Wickel, Auflagen, Kompressen u.a., auch mit 7,10 als Einzelinhalation 11,70
Zusatz als Rauminhalation in einer Gruppe, je Teil- 5,60
Trockenpackung 4,80 nehmer
Teilguss, Teilblitzguss, Wechselteilguss 4,80 als Rauminhalation in einer Gruppe – jedoch 8,70
Vollguss, Vollblitzguss, Wechselvollguss 7,10 bei Anwendung ortsgebundener natürlicher
Abklatschung, Abreibung, Abwaschung 6,30 Heilwässer, je Teilnehmer
An- oder absteigendes Teilbad (z.B. Hauffe), 18,70
einschließlich der erforderlichen Nachruhe Aufwendungen für die für Inhalationen erforderlichen
Zusätze sind daneben gesondert erstattungsfähig.
An- oder absteigendes Vollbad (Überwär- 30,40
mungsbad), einschließlich der erforderlichen Radon-Inhalation im Stollen 17,20
Nachruhe Radon-Inhalation mittels Hauben 21,00
Wechsel-Teilbad, einschließlich der erforderlichen 14,00 Kälte- und Wärmebehandlung
Nachruhe Kältetherapie bei einem oder mehreren Kör- 14,90
Wechsel-Vollbad, einschließlich der erforderli- 20,30 perteilen mit lokaler Applikation intensiver
chen Nachruhe Kälte in Form von Eiskompressen, tiefgekühl-
Bürstenmassagebad, einschließlich der erfor- 28,90 ten Eis- oder Gelbeuteln, direkter Abreibung,
derlichen Nachruhe Kaltgas und Kaltluft mit entsprechenden Ap-
paraturen sowie Eisteilbädern in Fuß- oder
Naturmoor-Teilbad, einschließlich der erfor- 49,80
Armbadewannen
derlichen Nachruhe
Wärmetherapie mittels Heißluft (auch durch 8,70
Naturmoor-Vollbad, einschließlich der erfor- 60,70
Glühlicht, Strahler – inkl. Infrarot) bei einem
derlichen Nachruhe
oder mehreren Körperteilen, Richtwert: 20 Mi-
nuten
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 11 von 14erstattungs- erstattungs-
fähig bis zu € fähig bis zu €
Ultraschall-Wärmetherapie 13,80 Gruppenbehandlung bei Sprech-, Sprach- und
Elektrotherapie Stimmstörungen je Teilnehmer
Elektrotherapie einzelner oder mehrerer Kör- 9,50 Gruppe (2 Personen), Richtwert: 45 Minuten 65,50
perteile mit individuell eingestellten Strom- Gruppe (3-5 Personen), Richtwert: 45 Minu- 39,80
stärken und Frequenzen ten
Elektrostimulation bei Lähmungen 18,00 Gruppe (2 Personen), Richtwert: 90 Minuten 119,00
Iontophorese, Phonophorese 9,50 Gruppe (3-5 Personen), Richtwert: 90 Minu- 64,60
Hydroelektrisches Teilbad (Zwei- oder Vierzel- 17,20 ten
lenbad) Aufwendungen für die Vor- und Nachbereitung, die Ver-
Hydroelektrisches Vollbad (z.B. Stangerbad), 33,40 laufsdokumentation, den sprachtherapeutischen Bericht
auch mit Zusatz, einschließlich der erforderli- für den verordnenden Arzt sowie für die Beratung der
chen Nachruhe versicherten Person und seiner Bezugspersonen sind da-
Lichttherapie neben nicht erstattungsfähig.
Behandlung mit Ultraviolettlicht Ergotherapie (Beschäftigungstherapie)
als Einzelbehandlung 4,80 Funktionsanalyse und Erstgespräch, ein- 48,10
in einer Gruppe, je Teilnehmer 4,00 schließlich Beratung und Behandlungsplanung,
Reizbehandlung eines umschriebenen Hautbe- 4,80 einmal je Behandlungsfall
zirks mit Ultraviolettlicht Einzelbehandlung
Reizbehandlung mehrerer umschriebener 8,00 bei motorischen Störungen, Richtwert: 48,10
Hautbezirke mit Ultraviolettlicht 30 Minuten
Quarzlampendruckbestrahlung eines Feldes 9,50 bei sensomotorischen oder perzeptiven Stö- 63,10
Quarzlampendruckbestrahlung mehrerer Fel- 13,20 rungen, Richtwert: 45 Minuten
der bei psychisch-funktionellen Störungen, Richt- 83,20
Logopädie (Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie) wert: 60 Minuten
Stimm-, sprech- und sprachtherapeutische 124,20 Einzelbehandlung als Beratung zur Integration
Erstbefundung zur Erstellung eines Behand- in das häusliche und soziale Umfeld im
lungsplans, einmal je Behandlungsfall Rahmen eines Besuchs im häuslichen oder
Ausführlicher Bericht (ausgenommen der 18,00 sozialen Umfeld, einmal pro Behandlungsfall
sprachtherapeutische Bericht für den verord- bei motorisch-funktionellen Störungen, 142,50
nenden Arzt) Richtwert: 120 Minuten
Stimm-, sprech- und sprachtherapeutische 59,50 bei sensomotorischen oder perzeptiven 191,90
Bedarfsdiagnostik, Richtwert: 30 Minuten Störungen, Richtwert: 120 Minuten
bei psychisch-funktionellen Störungen, 160,10
je Kalenderhalbjahr sind Aufwendungen für bis zu zwei
Richtwert: 120 Minuten
Einheiten Diagnostik (entweder eine Einheit Erstdiagnos-
Parallelbehandlung (bei Anwesenheit von zwei
tik und eine Einheit Bedarfsdiagnostik oder zwei Einhei-
zu behandelnden Personen)
ten Bedarfsdiagnostik) innerhalb eines Behandlungsfalls
bei motorisch-funktionellen Störungen, 37,80
erstattungsfähig
Richtwert: 30 Minuten, je Teilnehmer
Bericht an die verordnete Person 6,70
bei sensomotorischen oder perzeptiven 51,20
Bericht auf besondere Anforderung der 119,00
Störungen, Richtwert: 45 Minuten, je
verordneten Person
Teilnehmer
Einzelbehandlung bei Sprech-, Sprach- und bei psychisch-funktionellen Störungen, 63,40
Stimmstörungen Richtwert: 60 Minuten, je Teilnehmer
Richtwert: 30 Minuten 52,90
Gruppenbehandlung
Richtwert: 45 Minuten 72,70
bei motorisch-funktionellen Störungen, 18,40
Richtwert: 60 Minuten 92,60
Richtwert: 30 Minuten, je Teilnehmer
Richtwert: 90 Minuten 119,00
bei sensomotorischen oder perzeptiven Stö- 23,70
Aufwendungen für die Vor- und Nachbereitung, die Ver- rungen, Richtwert: 45 Minuten, je Teilneh-
laufsdokumentation, den sprachtherapeutischen Bericht mer
für den verordnenden Arzt sowie für die Beratung der bei psychisch-funktionellen Störungen, Richt- 43,60
versicherten Person und seiner Bezugspersonen sind da- wert: 90 Minuten, je Teilnehmer
neben nicht erstattungsfähig. bei psychisch-funktionellen Störungen als 80,80
Belastungserprobung, Richtwert: 180 Minu-
ten, je Teilnehmer
Hallesche PM 7u – 08.22
Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 12 von 14erstattungs- erstattungs-
fähig bis zu € fähig bis zu €
Hirnleistungstraining / Neuropsychologisch 53,20 Notwendige Abstimmung der Therapie mit einer 63,90
orientierte Einzelbehandlung, Richtwert: dritten Partei; Aufwendungen sind einmal je
30 Minuten Verordnung – jedoch maximal viermal je
Hirnleistungstraining, Einzelbehandlung als 160,10 Kalenderjahr – erstattungsfähig
Beratung zur Integration in das häusliche und Einzelbehandlung, Richtwert: 30 Minuten 39,10
soziale Umfeld im Rahmen eines Besuchs im Gruppenbehandlung, Richtwert: 30 Minuten 27,40
häuslichen oder sozialen Umfeld, Richtwert: Geburtsvorbereitung / Schwangerschaftsgymnastik /
120 Minuten, einmal pro Behandlungsfall Rückbildungsgymnastik
Hirnleistungstraining als Parallelbehandlung 41,40 Geburtsvorbereitung/Schwangerschaftsgymnastik 16,50
bei Anwesenheit von zwei zu behandelnden bei Unterweisung in der Gruppe (bis zu 10
Personen, Richtwert: 30 Minuten, je Schwangere je Gruppe), höchstens 14 Stunden, je
Teilnehmer Unterrichtsstunde (60 Minuten), je Teilnehmer
Hirnleistungstraining als Gruppenbehandlung, 23,70 Geburtsvorbereitung/Schwangerschaftsgymnastik 21,40
Richtwert: 45 Minuten, je Teilnehmer als Einzelunterweisung, auf ärztliche Anordnung,
Podologie höchstens 28 Unterrichtseinheiten à 15 Minuten,
Podologische Behandlung (klein), Richtwert: 35,40 je Einheit
35 Minuten Rückbildungsgymnastik bei Unterweisung in der 16,50
Podologische Behandlung (groß), Richtwert: 50,60 Gruppe (bis zu 10 Personen), höchstens 10 Stun-
50 Minuten den, je Unterrichtsstunde (60 Minuten), je Teilneh-
Podologischer Befund, je nach Behandlung 3,50 mer
Erstversorgung mit einer Federstahldraht-Or- 223,80 Rückbildungsgymnastik als Einzelunterweisung, 21,40
thonyxiespange nach Ross-Fraser, einteilig, auf ärztliche Anordnung, höchstens 20 Unter-
einschließlich Abdruck und Anfertigung der richtseinheiten à 15 Minuten, je Einheit
Passiv-Nagelkorrektur-Spange nach Modell, Rehabilitationssport / Funktionstraining
Applikation sowie Spangenkontrolle nach 1 bis Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher
2 Wochen Betreuung und Überwachung, je Teilnehmer
Regulierung der Orthonyxiespange nach Ross- 43,10 allgemeiner Rehasport 7,60
Fraser, einteilig einschließlich Spangenkon- Rehasport im Wasser 9,60
trolle nach 1 bis 2 Tagen Rehasport in Herzgruppen 10,70
Ersatzversorgung mit einer Orthonyxiespange 74,60 Rehasport für schwerstbehinderte Menschen, 14,80
nach Ross-Fraser, einteilig infolge Verlusts die einen erhöhten Betreuungsaufwand erfor-
oder Bruchs der Spange bei vorhandenem Mo- dern
dell einschließlich Applikation
Für Kinder bis zum vollendeten 14. Lebensjahr:
Versorgung mit einer konfektionierten bilate- 86,10
allgemeiner Rehasport 10,10
ralen Federstahldraht-Orthonyxiespange, drei-
Rehasport im Wasser 14,20
teilig, einschließlich individueller Spangenfor-
Rehasport in Kinderherzgruppen 19,60
mung, Applikation und Spangensitzkontrolle
Rehasport für schwerstbehinderte Kinder 19,60
nach 1 bis 2 Tagen
Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins für 14,20
Versorgung mit einer konfektionierten Klebe- 43,10
Kinder und Erwachsene
spange einschließlich Applikation und Span-
Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger 7,60
gensitzkontrolle nach 1 bis 2 Tagen
Anleitung und Überwachung, je Teilnehmer
Ernährungstherapie
Sonstiges
Ernährungstherapie ist als Heilmittel erstattungsfähig,
Ärztlich verordneter Hausbesuch 14,00
wenn sie durch Diätassistenten, Oecotrophologen oder
Fahrtkosten für Fahrten der behandelnden Person (nur
Ernährungswissenschaftler erbracht wird.
bei ärztlich verordnetem Hausbesuch) bei Benutzung ei-
Erstgespräch mit Behandlungsplanung, Richtwert: 78,10
nes Kraftfahrzeuges in Höhe von 0,30 € je Kilometer oder
60 Minuten
die niedrigsten Kosten eines regelmäßig verkehrenden
Berechnung und Auswertung von 63,90
Beförderungsmittels
Ernährungsprotokollen und Entwicklung
Bei Besuchen mehrerer Patienten auf demselben Weg ist
entsprechender individueller Empfehlungen,
die Abrechnung von ärztlich verordnetem Hausbesuch
Richtwert: 60 Minuten; Aufwendungen sind bis zu
und Fahrtkosten nur anteilig je Patient erstattungsfähig.
zweimal je Verordnung – jedoch maximal achtmal
je Kalenderjahr – erstattungsfähig
Hallesche PM 7u – 08.22
Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 13 von 14Anhang 2 § 203 Prämien- und Bedingungsanpassung
(entfallen) (3) Ist bei einer Krankenversicherung im Sinn des
Abs. 1 Satz 1 das ordentliche Kündigungsrecht des
Anhang 3 Versicherers gesetzlich oder vertraglich ausge-
schlossen, ist der Versicherer bei einer nicht nur als
Versicherungsvertragsgesetz [VVG ] vorübergehend anzusehenden Veränderung der
§ 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit Verhältnisse des Gesundheitswesens berechtigt, die
Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die
(1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegen-
Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen
heit, die vom Versicherungsnehmer vor Eintritt des
anzupassen, wenn die Änderungen zur hinreichen-
Versicherungsfalles gegenüber dem Versicherer zu
den Wahrung der Belange der Versicherungsneh-
erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag inner-
mer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger
halb eines Monats, nachdem er von der Verletzung
Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderun-
Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist
gen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt
kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht
hat.
auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit.
(2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei
Sozialgesetzbuch Fünftes Buch [SGB V]
Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu er- § 139e Verzeichnis für digitale Gesundheits-
füllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leis- anwendungen; Verordnungsermächtigung
tung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der (1) Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medi-
Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich zinprodukte führt ein Verzeichnis erstattungsfähi-
verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verlet- ger digitaler Gesundheitsanwendungen nach § 33a.
zung der Obliegenheit ist der Versicherer berech- Das Verzeichnis ist nach Gruppen von digitalen Ge-
tigt, seine Leistung in einem der Schwere des Ver- sundheitsanwendungen zu strukturieren, die in ih-
schuldens des Versicherungsnehmers entsprechen- ren Funktionen und Anwendungsbereichen ver-
den Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das gleichbar sind. Das Verzeichnis und seine Änderun-
Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der gen sind vom Bundesinstitut für Arzneimittel und
Versicherungsnehmer. Medizinprodukte im Bundesanzeiger bekannt zu
machen und im Internet zu veröffentlichen.
(3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer
zur Leistung verpflichtet, soweit die Verletzung der
Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Fest-
stellung des Versicherungsfalles noch für die Fest-
stellung oder den Umfang der Leistungspflicht des
Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn
der Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig
verletzt hat.
(4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfrei-
heit des Versicherers nach Absatz 2 hat bei Verlet-
zung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles be-
stehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegen-
heit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den
Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung
in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat.
Hallesche PM 7u – 08.22
Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 14 von 14Sie können auch lesen
