Mindestfallzahlen bei medizinischen Leistungen
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Health System Watch ı Mindestfallzahlen bei medizinischen Leistungen
Mindestfallzahlen
bei medizinischen Leistungen
In Österreich, wie auch in vielen weiteren Ländern, werden für komplexe
aber planbare medizinische Eingriffe Mindestfallzahlen festgelegt, um die
Patientensicherheit und die Ergebnisqualität zu gewährleisten. Die Idee
–
dahinter ist der sogenannte „practice makes perfect“-Ansatz.
Lea Koisser, Thomas Czypionka 1, Institut für Höhere Studien
Abstract die Mindestfrequenzen festlegt, für an Patient*innen zustande kommt
Mindestfallzahlen geben vor, wie welche Leistungen sie gelten, welche (Stanak & Strohmaier, 2019), (siehe
häufig ausgewählte medizinische regionale Ebene sie umfassen und Abbildung 1).
Leistungen durchgeführt werden auf welcher Grundlage sie beschlos- Demgegenüber steht die „prac-
müssen, damit sie überhaupt angebo- sen werden. tice makes perfect“-Hypothese, ge-
ten werden dürfen. Durch die erhöhte mäß der mehr Eingriffe die Erfahrung
Routine der Leistungserbringer*in- „Practice makes perfect?“ und Routine des Personals erhöhen,
nen sollen somit laut der „practice Schon vor 40 Jahren wurde die positi- wodurch sich das Risiko von Kom-
makes perfect“-Theorie die Ergebnis- ve Korrelation zwischen einem höhe- plikationen verringert. Die Mehrzahl
qualität und die Patientensicherheit ren Patientenvolumen und einer bes- der kürzlich veröffentlichten Studien
erhöht werden. In Österreich sind seren Ergebnisqualität festgestellt. Zu in diesem Bereich zeigt, dass Ärzt*in-
momentan für fünf Leistungsbün- dieser „volume-outcome“-Beziehung nen, die bestimmte Eingriffe häu-
del Mindestfallzahlen in Kraft, die auf gibt es zwei verschiedene Theorien, figer durchführen, diese auch bes-
Spitalsebene gelten. In Relation zu die mit konträren Ansätzen die Kau- ser durchführen. Das bekräftigt die
sechs weiteren europäischen Ländern salität zwischen Patientenanzahl und „practice makes perfect“-Hypothese,
hat Österreich somit vergleichsweise Ergebnisqualität erklären. Die soge- mit welcher die Mindestfallzahlen be-
wenige Leistungen mit Mindestfall- nannte „selective referral“-Hypothese gründet werden (Stanak & Strohmai-
zahlen und niedrige Cut-off-Werte. besagt, dass Allgemeinmediziner*in- er, 2019), (siehe Abbildung 2).
Die Ausgestaltung der Mindestfall- nen Patient*innen an Krankenhäu-
zahlen in Österreich, Deutschland, ser mit geringeren Komplikationsra- Mindestfallzahlen in Österreich
der Schweiz, Dänemark, den Nieder- ten überweisen. In anderen Worten In Österreich werden die Mindestfall-
landen, Frankreich und Großbritanni- besagt die Theorie, dass durch die zahlen im Österreichischen Struktur-
en unterscheidet sich auch darin, wer bessere Qualität die höhere Anzahl plan Gesundheit (ÖSG) festgelegt,
Abbildung 1
„selective referral“-Hypothese
Krankenhaus A hat Hausärzt*innen
Krankenhaus A hat Krankenhaus A hat
besonders geringe überweisen
ausgezeichnete einen besonders
Mortalitäts- und Patient*innen nur noch
Chirurg*innen guten Ruf
Komplikationsraten nach Krankenhaus A
Quelle: Stanak & Strohmaier, 2019; eigene Darstellung.
94Abbildung 2
„practice makes perfect“-Hypothese
Die Fachärzt*innen Krankenhaus A hat
Das Fachpersonal Durch die Routine
in Krankenhaus A besonders geringe
hat besonders viel ist die Qualität
nehmen besonders Mortalitäts- und
Routine besser
viele Eingriffe vor Komplikationsraten
Quelle: Stanak & Strohmaier, 2019; eigene Darstellung.
welcher das zentrale Planungsinstru- lassen können (Bundesministerium Sind Eingriffe am Pankreas bereits
ment für das österreichische Gesund- für Soziales, Gesundheit, Pflege und in dem Leistungsspektrum einer Kran-
heitswesen ist. Die darin enthaltenen Konsumentenschutz, 2021; Gesund- kenanstalt enthalten, muss diese nur
Vorgaben werden von Expert*innen heit Österreich GmbH, 2021a, 2021b; nachweisen, dass die Mindestfallzah-
erarbeitet und von der Bundesziel- Österreichische Zertifizierungskom- len erfüllt wurden. Bei Eingriffen am
steuerungskommission beschlossen. mission, 2022), (siehe Tabelle 1). Pankreas müssen mindestens zehn
Laut dem ÖSG können Mindestfall- Die Mindestfallzahlen gelten pro Eingriffe pro Jahr an einem Standort
zahlen für komplexe oder risikoreiche Krankenhaus und pro Jahr. Wie diese durchgeführt werden. Dafür wird der
Leistungen festgelegt werden, wenn funktionieren, lässt sich am bes- Durchschnitt der Fallzahlen der letz-
eine wissenschaftliche Evidenz be- ten anhand eines Beispiels erklären: ten drei Jahre herangezogen. Neben
steht, dass sich durch höhere Fall- Möchte ein Krankenhaus Eingriffe am diesen verpflichtenden Mindestfall-
zahlen die Ergebnisqualität an dem Pankreas neu in sein Leistungsspek- zahlen gibt es auch weitere Maß-
jeweiligen Krankenhaus verbessert. trum aufnehmen, kann beim Lan- nahmen, um durch höhere Fallzahlen
Diese Evidenz ergibt sich aus ein- desgesundheitsfonds eine befristete die Qualität zu verbessern. Orientie-
schlägigen, wissenschaftlichen Stu- Genehmigung für maximal zwei Jah- rungswerte werden erstellt, um eine
dien, in denen zumeist sogenannte re beantragt werden. Jedoch muss ausreichende Versorgung der Bevöl-
Krankenanstalten mit hohem und nachgewiesen werden, dass an dem kerung sowie eine hohe Effizienz und
niedrigem Patientenvolumen in einer Standort des besagten Krankenhau- Behandlungsqualität bei Leistungen
Prozedur verglichen werden. Für wel- ses ein Bedarf an Pankreasoperatio- ohne Mindestfallzahl sicherzustellen.
che Operationen tatsächlich Mindest- nen besteht, die durch andere Stand- Des Weiteren gibt es Vorgaben zur
frequenzen und deren Höhe festge- orte nicht abgedeckt werden können. Mindestversorgungsstruktur, die fest-
legt werden, entscheiden letztendlich In den zwei Jahren der befristeten Ge- legen, welche Anforderungen in der
die Partner*innen der Zielsteuerung nehmigung kann der Landesgesund- stationären Versorgung erfüllt werden
Gesundheit in Abstimmung mit den heitsfonds von dem Krankenhaus müssen, um bestimmte Leistungen
Expert*innen. In der Praxis werden halbjährliche Berichte verlangen, um erbringen zu dürfen. Diese dienen im
nicht nur Studienergebnisse berück- die Fallzahlen und die Ergebnisquali-
sichtigt, sondern auch die voraus- tät zu überprüfen (Bundesministerium
sichtlichen Auswirkungen auf die für Soziales, Gesundheit, Pflege und
Versorgungslandschaft, insbeson- Konsumentenschutz, 2021; Gesund- 1
Frühere Ausgaben von Health System Watch sind abrufbar
dere auf die regionale Verfügbarkeit heit Österreich GmbH, 2021a, 2021b). im Internet unter http://www.ihs.ac.at.
von Angeboten. Das heißt, es wird
zwischen einer schnellen Erreichbar-
keit der Einrichtung und einer höhe-
ren Ergebnisqualität abgewogen, weil
Mindestfallzahlen Österreich Tabelle 1
einige der kleineren Krankenhäuser
die Mindestfallzahlen nicht erfüllen
könnten. Bisher wurden in Österreich Art des Eingriffs Mindestfallzahlen
für fünf Arten von operativen Ein-
Ösophaguschirurgie 10
griffen Mindestfallzahlen festgelegt.
Zuletzt gibt es Initiativen von Fach- Eingriffe Pankreas 10
gesellschaften und anderen Organi- Leberchirurgie 10
sationen, die gewisse Qualitätskrite- Adipositas-Chirurgie exklusive Gastric banding 25
rien wie Mindestfallzahlen einführen.
Carotis-Thrombendarteriektomie 20
Dazu gehören die Brustgesundheits-
zentren, die sich freiwillig zertifizieren Quelle: Gesundheit Österreich GmbH, 2021b.
95Health System Watch ı Mindestfallzahlen bei medizinischen Leistungen
Grunde ebenfalls als Proxy, um die mengen festgelegt, welche für die
Fallzahlen pro Krankenhaus zu er- zugelassenen Krankenhäuser ver-
höhen, weil Leistungen nur noch an bindlich sind. Diese gelten, wie auch
jenen Krankenhäusern erbracht wer- in Österreich, pro Spital. Damit eine
den können, welche die Kriterien der Einrichtung weiterhin für die Erbrin-
Mindestversorgungsstruktur erfüllen gung einer Leistung zugelassen wird,
(Bundesministerium für Soziales, Ge- muss der Nachweis des Erreichens
sundheit, Pflege und Konsumenten- der Mindestmenge einmal pro Jahr
schutz, 2021; Gesundheit Österreich an die Landesverbände der Kranken-
GmbH, 2021a, 2021b). kassen und der Ersatzkassen gesen-
det werden. Kann die Mindestmenge
Mindestfallzahlen im inter nicht erreicht werden, dann darf die
nationalen Vergleich entsprechende Leistung in dem Kran-
Auch andere europäische Länder ver- kenhaus nicht mehr erbracht werden,
wenden Mindestfallzahlen, um die sofern keine Ausnahmeregelung gilt.
Qualität bei komplexeren Prozedu- Sollte das Krankenhaus die besagte
ren sicherzustellen, wobei die Art der Leistung trotz Nichterfüllung der Min-
Festlegung und deren Durchsetzung destmengen erbringen, kann die Leis- Einige europäische
von Land zu Land variiert. Die Fallzah- tung nicht abgerechnet werden. Aus- Länder verwenden
len unterscheiden sich daher in ihrer nahmeregelungen treten ein, wenn Mindestfallzahlen,
Höhe, dem Leistungsbereich und in ein Krankenhaus die Leistung erst- um die Qualität bei
der geltenden Ebene, welche in ande- mals oder erneut in den Leistungska- komplexeren Prozedu
ren Ländern nicht nur den Standort, talog aufnimmt oder wenn das Kran- ren sicherzustellen,
sondern auch einzelne Chirurg*innen kenhaus trotz Nichterreichung der wobei die Art der
betreffen kann. Mindestfallzahlen bestimmte Qua- Festlegung und deren
litätsanforderungen erfüllt. Bei der Durchsetzung von Land
Deutschland (Wieder-)Aufnahme einer Leistung zu Land variiert.
In Deutschland wurden bisher für muss das Krankenhaus zuerst mit den
sieben Leistungsbereiche konkrete Landesverbänden der Krankenkassen
Mindestmengen festgelegt. Dafür zu- und Ersatzkassen die Leistungserbrin-
ständig ist der Gemeinsame Bundes- gung vereinbaren. Nach dem ersten
ausschuss (G-BA), das oberste Selbst- Jahr muss das Krankenhaus nachwei- durchführen zu dürfen. In den folgen-
verwaltungsgremium im deutschen sen, dass zumindest 50 Prozent der den Jahren muss das Krankenhaus
Gesundheitswesen. Im Jahr 2005 Mindestmenge an Eingriffen erreicht die Mindestfallzahlen zur Gänze erfül-
wurden erstmals vom G-BA Mindest- wurde, um die Operation weiterhin len (AOK-Bundesverband, 2022; Ge-
meinsamer Bundesauschuss, 2021;
IQTIG, 2018), (siehe Tabelle 2).
Um für das Jahr 2023 erneut eine
Mindestfallzahlen Deutschland Tabelle 2 Erlaubnis zur Leistungserbringung
zu bekommen, muss das Kranken-
Art des Eingriffs Mindestfallzahlen haus im August 2022 eine realistische
Prognose über die voraussichtlichen
Lebertransplantation 20 Fallzahlen des Jahres 2023 abgeben.
Nierentransplantation (inklusive Lebendspende) 25 Diese werden von den Landesverbän-
den der Krankenkassen und Ersatz-
Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus für Erwachsene 26
kassen überprüft und entweder für
Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas 10
richtig oder für unplausibel befun-
Stammzelltransplantation 25 den. Liegt diese Prognose über den
Kniegelenk-Totalendoprothesen 50 Mindestfallzahlen und gilt diese als
Koronarchirurgische Eingriffe –2 plausibel, wird Anfang Oktober 2022
Foto: Getty Images
eine Zusage für die Leistungserbrin-
Versorgung von Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht
25 gung im Jahr 2023 erteilt (AOK-Bun-
von < 1.250g
desverband, 2022; Gemeinsamer
Quelle: Gemeinsamer Bundesausschuss, 2021. Bundesauschuss, 2021; IQTIG, 2018).
96Ergänzend zu den Mindestfallzahlen reduzieren. Daraus lässt sich schlie- in unterschiedlicher Umsetzung. Da-
führt auch das Institut für Qualitätssi- ßen, dass es zu den bereits vorhande- her variiert auch die Ausgestaltung
cherung und Transparenz im Gesund- nen sieben Leistungen mit Mindest- der Mindestfallzahlen zwischen den
heitswesen (IQTIG) Studien zur Pro- fallzahlen weitere Eingriffe gibt, bei Kantonen. In Zürich wurden 2012
zessqualitätsüberprüfung durch und denen eine Mindestregelung sinnvoll Mindestfallzahlen pro Spital einge-
gibt Qualitätsberichte heraus, durch wäre (Dormann et al., 2018). führt und 2019 durch Mindestfallzah-
welche die Krankenhäuser angeleitet len pro Operateur*in ergänzt. Weiters
und motiviert werden, ihre Qualität zu Schweiz gelten die Mindestfallzahlen nicht für
verbessern (IQTIG, 2017). In der Schweiz liegt das Spitalswesen einzelne Eingriffe, sondern für ganze
Die in Deutschland eingeführten in der Verantwortung der Kantone Leistungsgruppen (Gesundheitsde-
Mindestfallzahlen basieren auf einer und damit auch die Einführung von partement des Kantons Basel-Stadt
Studie, in welcher die „volume-out- Mindestfallzahlen. Zürich nimmt in – Bereich Gesundheitsversorgung,
come“-Beziehung von 25 Eingrif- dieser Hinsicht seit Jahren eine Vor- 2021; Gesundheitsdirektion Kanton
fen untersucht wurde. Von diesen reiterrolle ein, weil in diesem Kanton Zürich, 2020; Zahnd, 2020).
25 Operationen wurden 17 genauer die Spitalplanungs-Leistungsgrup- Die Mindestfallzahlen pro Spital
untersucht und Schwellenwerte für pen (SPLG) entwickelt wurden. Diese gelten für über 20 Leistungsbündel.
Mindestfallzahlen berechnet. Damit erlauben es, Spitalsaufenthalte oder
wurde auch geschätzt, wie stark die Eingriffe einer Leistungskategorie
Mortalitäts- und die Komplikations- zuzuordnen. Für diese Leistungska-
rate sinken kann. Die meisten der tegorien können Mindestfallzahlen
17 Operationen weisen ein großes festgelegt werden. In den meisten 2
Koronarchirurgische Eingriffe wurden in den Katalog der
Leistungen mit Mindestfallzahlen aufgenommen, jedoch
Potential auf, durch Einführung von Kantonen kommt das Instrument der wurden bisher keine konkreten Mindestfallzahlen fest-
Mindestfallzahlen das Sterberisiko zu SPLG inzwischen zum Einsatz, jedoch gelegt.
97Health System Watch ı Mindestfallzahlen bei medizinischen Leistungen
Laut der Gesundheitsdirektion des Zusätzlich gibt es auch sieben quenzen erfüllen (Gesundheitsdirekti-
Kantons Zürich wurden die Mindest- Mindestfallzahlen pro Operateur*in, on Kanton Zürich, 2020, 2021; Zahnd,
frequenzen absichtlich niedrig an- die für Zürcher Listenspitäler verbind- 2020).
gesetzt, um sicherzustellen, dass die lich, jedoch für Vertragsspitäler frei- Wie auch in Österreich müssen
Anzahl der Spitäler nicht zu gering willig sind.5 Letztere werden jedoch die Mindestfrequenzen jährlich erfüllt
ist. Ein Bericht aus dem Jahr 2015 nur für die Leistung vergütet, wenn werden, jedoch unterscheidet sich die
zeigte, dass durch die Einführung der die durchführenden Operateur*innen Berechnung: Eine Ärztin, die bereits
Mindestfallzahlen pro Spital die Mor- auch die entsprechende Mindest- Hüftoperationen inklusive Hüftge-
talität, die mittlere Aufenthaltsdauer fallzahl erfüllen. Damit Patient*innen lenksimplantationen durchführt, muss
sowie die Fallkosten gesunken sind einen Überblick haben, wird einmal jedes Jahr die Anzahl ihrer durch-
(Gesundheitsdirektion Kanton Zürich, pro Jahr eine Liste von Ärzt*innen geführten Operationen vorlegen.
2020, 2021), (siehe Tabelle 3). veröffentlicht, welche die Mindestfre- Im Beurteilungsjahr 2022 wird der
Mindestfallzahlen Kanton Zürich Tabelle 3
Mindestfallzahlen
Art des Eingriffs (Leistungsbündel)
pro Spital pro Operateur*in
Dermatologische Onkologie 10 –
Schild- und Nebenschilddrüsenchirurgie 10 –
Spezialisierte Neurochirurgie 10 –
Epileptologie: Komplex-Diagnostik 10 –
Epileptologie: Komplex-Behandlung 10 –
Aggressive Lymphome und akute Leukämien 10 –
Autologe Blutstammzelltransplantation 10 –
Gefäßchirurgie periphere Gefäße 10 –
Interventionen und Gefäßchirurgie intraabdominale Gefäße 20 –
Gefäßchirurgie Carotis 10 3
–
Interventionen an der Carotis und den extrakraniellen Gefäßen 10 4
–
Koronarchirurgie 100 –
Komplexe kongenitale Herzchirurgie 10 –
Interventionelle Kardiologie 10 –
Radikale Prostatektomie 10 10
Radikale Zystektomie 10 –
Komplexe Chirurgie der Niere 10 –
Maligne Neoplasien des Atmungssystems 30 –
Erstprothesen Hüfte 50 15
Wechseloperationen Hüftprothesen – 50
Erstprothesen Knie 50 15
Wechseloperationen Knieprothesen – 50
Spezialisierte Wirbelsäulenchirurgie 10 –
Tumore am Bewegungsapparat 10 –
Plexuschirurgie 10 –
Gynäkologische Tumore 20 20
Anerkanntes zertifiziertes Brustzentrum 100 (bzw. 50 pro Netzwerkspital) 30
Geburtenhilfe und Spezialisierte Geburtenhilfe Zielgröße 1.500 –
Quelle: Gesundheitsdirektion Kanton Zürich, 2020, 2021.
98Durchschnitt der beiden vorangehen- nicht in jedem Kanton Vorgaben zu ist die Selbstregulierung traditionell
den Jahre, 2020 und 2021, herange- Mindestfallzahlen pro Operateur*in. ein wichtiges Merkmal, insbesonde-
zogen. Liegt der Durchschnitt über Die Studie kam zu dem Ergebnis, re bei Ärzt*innen, die in nationalen
dem jeweiligen Mindestkriterium, darf dass in den Jahren 2017 und 2018 Berufsverbänden vertreten sind. Die
die Ärztin im kommenden Jahr, 2023, die Mindestfallzahlen im Durchschnitt in Konkurrenz stehenden Versiche-
weiterhin Hüftprothesen entfernen, von 47 Prozent der Spitäler nicht er- rungsanbieter kaufen Leistungen von
wechseln und implantieren. Sollte reicht werden. Die Anzahl der Fall- den Anbietern, bei welchen sie über
sie jedoch die Mindestzahl nicht er- zahlen jener Spitäler, die unter den die Mengen aber auch über die Quali-
reichen, kann sie trotzdem für 2023 Mindestfallzahlen liegen, beträgt tät mit den Gesundheitsdienstleistern
eine befristete Zulassung für ein Jahr durchschnittlich 7,3 Fälle pro Jahr. verhandeln. Letztlich können dann
beantragen. Wenn die Ärztin auch In diesen Einrichtungen findet nur auch die Patient*innen zwischen den
im Jahr 2023 die Mindestfallzahlen etwa alle eineinhalb Monate ein Ein- Leistungserbringern wählen, auch
nicht erfüllt, verfällt die befristete Zu- griff pro relevantem Leistungsbündel aufgrund der Informationen, die im
lassung mit Ende des Jahres. Auch statt, wodurch die Routine gering ist Internet von der Regierung bereitge-
in diesem Fall kann die Erlaubnis zur (Zahnd, 2020). stellt werden (Mesman et al., 2017,
Erbringung der Leistungen wieder- In der Begründung der Mindest- 2018).
erlangt werden, indem die Mindest- fallzahlen bezieht sich der Kanton Die Entwicklung der Mindestfall-
anzahl für das jeweilige Leistungs- Zürich nicht auf vorangegangene Stu- zahlen in den letzten 20 Jahren lässt
bündel unter Supervision erfolgt. Auf dienergebnisse, sondern macht diese sich in drei Phasen einteilen. Schon
diesem Weg können auch Ärzt*innen auch an weiteren Kriterien fest. Unter vor Beginn der ersten Phase im Jahr
die Erlaubnis zur Leistungserbringung anderem wurde auf die Machbarkeit 2003 waren in verschiedenen Richt-
erlangen, die vorher die Mindestfre- und Umsetzbarkeit geachtet, auch in linien Mindestfallzahlen festgelegt.
quenzen nicht erfüllt haben (Gesund- Hinblick auf die zu erwartenden politi- Diese basierten entweder auf der Ei-
heitsdirektion Kanton Zürich, 2020, schen und juristischen Konsequenzen geninitiative von Fachverbänden oder
2021). (Zahnd, 2020). auf den Verhandlungen zwischen
In gewissen Fällen kommen Aus- Versicherungen und Gesundheits-
nahmeregelungen zum Tragen, näm- Niederlande dienstleistern. Im Jahr 2003 wurden
lich einerseits, wenn eine begründete Um die Mindestfallzahlen in den Nie- die ersten verpflichtenden Mindest-
Ausnahme besteht, und andererseits, derlanden zu verstehen, muss man frequenzen eingeführt. Diese betrafen
wenn eine Operation von zwei oder zuerst auf das Gesundheitssystem Resektionen von Ösophaguskarzino-
mehreren Ärzt*innen durchgeführt dahinter blicken. Die niederländische men und Eingriffe bei nicht-ruptui-
wird. Ersteres bedeutet, dass trotz Gesundheitsbehörde „Nederlandse ertem Bauchaortenaneurysma. Um
Nichterreichung der Mindestfallzahlen Zorgautoriteit“ (NZa) gewährleistet nicht nur die Routine der Fachärzt*in-
bei begründeten Fällen Ausnahmebe- die Funktion dieser Märkte und das nen sondern des gesamten Teams zu
willigungen erteilt werden. Zu diesen Einhalten des Krankenversicherungs- erhöhen und um den Verwaltungs-
Fällen gehören Stellenwechsel, Sab- gesetzes. Die Krankenversicherungen aufwand gering zu halten, werden
baticals, Mutterschaftsurlaub oder ein und Gesundheitsdienstleister ste- die Mindestfallzahlen auf Kranken-
absolvierter Militärdienst. Im zweiten hen in einem kontrollierten Wettbe- hausebene festgelegt. Mit deren
Fall findet eine der Operationen mit werb, welcher durch die Behörde für Einführung gab es auch Kritik, dass
festgelegter Mindestfallzahl mit zwei Verbraucher und Märkte „Autoriteit sich durch das Wegfallen gewisser
oder mehreren Ärzt*innen statt. Wie Consument & Markt“ (ACM) beauf- Operationen in Krankenhäusern mit
viele das sind, bleibt dem Kranken- sichtigt wird. Bei den Mindestfallzah-
haus überlassen, jedoch können sich len spielen einerseits die Krankenver-
nur maximal zwei Operateur*innen sicherer eine wichtige Rolle, weil sie
den Eingriff anrechnen lassen. Tritt als Einkäufer*innen von Gesundheits-
dies ein, wird jedem der beiden eine leistungen auch über Qualitätsmerk- 3
Bzw. 20 mit Interventionen an der Carotis und den
extrakraniellen Gefäßen.
halbe Operation in Form eines halben male inklusive Mindestfrequenzen 4
Bzw. 20 mit Gefäßchirurgie Carotis.
Punktes angerechnet (Gesundheitsdi- verhandeln. Andererseits haben die 5
In Listenspitälern des eigenen Wohnkantons zahlen dieser
rektion Kanton Zürich, 2020, 2021). Berufsverbände der jeweiligen Fach- Kanton und die Krankenversicherung der bzw. des jeweili-
gen Patient*in für die Behandlung gemeinsam. Patient*in-
Eine Studie aus dem Jahr 2020 ärztegruppen die berufliche Entwick-
nen können jedoch auch außerhalb der Liste ihres Wohn-
kommt in der gesamten Schweiz lung und auch die Qualität selbstän- kantons in ein anderes Listenspital gehen, müssen aber
auf insgesamt 29 Leistungsbündel dig gefördert, indem sie Leitlinien etwaige Tarifdifferenzen bezahlen. Vertragsspitäler hinge-
gen haben einen Vertrag nur mit der Krankenversicherung,
mit Mindestfallzahlen. Da sich deren entwickeln. Denn trotz der staatlichen Patient*innen müssen hier den Anteil, den ihr Kanton in
Ausgestaltung unterscheidet, gibt es Aufsicht über das Gesundheitssystem einem Listenspital tragen würde, selbst begleichen.
99Health System Watch ı Mindestfallzahlen bei medizinischen Leistungen
geringem Patientenvolumen die chir- haben sich die Ärzt*innen und die geltenden Mindestfallzahlen zu erstel-
urgische Fähigkeit in Akutsituationen weiteren Gesundheitsdienstleister*in- len (Mesman et al., 2017).
verringern könne. Jedoch bekräftigte nen veranlasst gefühlt, die Gegen Wie sich diese Einführung von
das niederländische Gesundheitsin- initiative zu ergreifen und umfassende Mindestfallzahlen auf die Gesund-
spektorat „Inspectie voor de Ge- Qualitätsstandards und Normen zu heitsversorgung in den Niederlanden
zondheidszorg“ (IGZ), dass laut den veröffentlichen, welche auch Mini- ausgewirkt hat, zeigt eine Studie aus
Daten die Vorteile von Mindestfall- malvolumenstandards beinhalteten. dem Jahr 2017. Diese kommt zu dem
zahlen die Nachteile überwiegen. In Der Niederländische Verband der Ergebnis, dass in den Niederlanden
den darauffolgenden Jahren wurden Chirurg*innen „Nederlandse Vereni- die Qualitätsstandards idealerweise
für neun weitere Eingriffe Mindest- ging voor Heelkunde“ (NVvH) hat von Expert*innen und Fachärzt*innen
volumen festgelegt. Dazu gehören spezifische Eingriffe in vier Kategorien und nicht von den Versicherungs-
Pankreasresektionen, Zystektomien, eingeteilt und für jede der Kategorien anbietern festgelegt werden sollten.
Lungenresektionen, die bariatrische eine Mindestfrequenz festgelegt. Vie- Dadurch könnten sich die Verhand-
Chirurgie, Eierstockkrebsoperationen, le weitere Fachverbände haben eben- lungen auf Qualitätsindikatoren
Prostatektomien, Brustkrebsoperatio- falls eigene Standards festgelegt, so konzentrieren, bei welchen Konsens
nen, Magenresektionen und Herz- auch der Fachverband der Urolog*in- sinnvoll ist. Zweitens könne Druck
schrittmacherimplantationen. Dieses nen und der Fachverband der Neuro- von außen, wie durch Vorgaben der
Einschreiten ist ungewöhnlich, weil chirurgie (Mesman et al., 2017). Regierung, einen positiven Effekt auf
es in den Niederlanden üblich war, In der dritten Phase, ab 2017, kam die Eigeninitiative des Fachpersonals
den Markt über Qualitätsanforderun- es zu einer Rückkehr zu der Selbst- haben. Des Weiteren hatte die Einfüh-
gen und deren Einhaltung entschei- initiative der Fachverbände und der rung von Mindestfallzahlen eine Re-
den zu lassen (Mesman et al., 2017). Selbstregulierung der Märkte. Die duktion der Anzahl der Krankenhäu-
In der zweiten Phase, zwischen verpflichtenden, staatlich vorgegebe- ser zur Folge gehabt, jedoch hat die
2009 und 2017, hat die Regierung nen Mindestfallzahlen wurden groß- Erreichbarkeit für Patient*innen nicht
ihre Eingriffe in den ansonsten selbst- teils aufgehoben, weil sie laut dem darunter gelitten. Viertens zeigten die
regulierenden und autonomen Markt Gesundheitsinspektorat IGZ ihre Ziele Daten, dass die Anzahl der Kranken-
intensiviert. Grund dafür waren die erreicht hätten und daher nicht mehr häuser, welche die Mindestkriterien
steigenden Gesundheitskosten wäh- nötig seien. Ausnahmen gelten für nicht erfüllt haben, nur langsam und
rend der Finanzkrise. Unter anderem Bereiche, in denen bisher keine Min- im Laufe der Zeit gesunken ist. Wei-
wurden die Versicherungen angehal- destfallzahlen vorgegeben waren (z.B. ters war es schwierig, den Cut-off-
ten, Verträge mit den Dienstleister*in- in der Neurochirurgie), sowie in Fach- Wert zu finden, ab welchem sich die
nen auf Basis von Volumen, Preisen richtungen, in denen sie vom Berufs- Qualität signifikant verbessert (Mes-
und Qualität zu schließen (selektives verband direkt gefordert werden, wie man et al., 2017).
Kontrahieren). Die Entscheidung, die bei pädiatrischen Operationen. Die
Mindestfallzahlen teilweise zu er- momentan geltenden Mindestvolumi- Dänemark
höhen und auf Basis des Erreichens na werden von den Fachverbänden In Dänemark gelten ebenfalls verbind-
der Mindestfallzahlen die Verträge oder durch Verhandlungen zwischen liche Mindestfallzahlen, die sowohl
abzuschließen, erntete sowohl Lob Gesundheitsdienstleistern und Ver- pro Zentrum als auch pro Chirurg*in
als auch Kritik. Durch den Druck der sicherungen vereinbart. Daher ist es festgelegt werden. Dafür verant-
Regierung und der Krankenkassen schwierig, eine vollständige Liste der wortlich ist die dänische Gesund-
Mindestfallzahlen Dänemark Tabelle 4
Mindestfallzahlen
Art des Eingriffs
pro Spital pro Operateur*in
Ösophaguschirurgie 80–100 20–30
Eingriffe Pankreas 80–100 30
Leberchirurgie 80–100 30
Kolorektale Eingriffe 80–100 30
Bariatrische Eingriffe 80–100 30
Quelle: Dormann et al., 2019; Jüni et al., 2014.
100Mindestfallzahlen Frankreich Tabelle 5
Art des Eingriffs Mindestfallzahlen
Herzchirurgie [1]
Eingriffe mit extrakorporaler Blutzirkulation oder mit der „beating heart“-Technik bei erwachsenen Patient*innen 400
Eingriffe in der Kinderherzchirurgie 150
Neurochirurgische Eingriffe in Kranium und Gehirn [2] 100
Krebschirurgie [3] –
Brusttumore 30
Verdauungstrakt einschließlich Leber, Bauchspeicheldrüse und Gallenwege 30
Urologische Tumore 30
Tumore des Thorax 30
Gynäkologische Tumore 20
Hals-Nasen-Ohren- und Kiefer-Gesichts-Tumore 20
Bestrahlung 600
Chemotherapie einschließlich ambulanter Chemotherapie in Tageskliniken 50–80 pro Monat
Interventionelle Neuroradiologie [4] 6
–
Mechanische Thrombektomie bei akutem ischämischem Schlaganfall 60
Interventionelle therapeutische Maßnahmen in der Neuroradiologie 140
Interventionelle Tätigkeiten unter Verwendung bildgebender Verfahren in der Kardiologie [5] –
Endokavitäre Ablationsverfahren mit Ausnahme der Ablation des atrio-ventrikulären Übergangs 50
Interventionelle Katheterisierung bei angeborenen Herzvitien, einschließlich möglicher erneuter Eingriffe im
40
Erwachsenenalter (davon mindestens 20 bei Kindern durchgeführt)
Koronarangioplastie 350
Pädiatrische Intensivstationen und spezielle pädiatrische Intensivstationen [6] –
Fälle auf pädiatrischen Intensivstationen 200
Fälle auf spezialisierten pädiatrischen Intensivstationen 400
[1] Quelle: Ministére de la santé et des solidarités, 2006a. [2] Quelle: Ministére de la santé et des solidarités, 2007a. [3] Quelle: Ministére de la santé et des solidarités, 2007b;
Société Francaise de Médecine d’Urgence, 2021. [4] Quelle: Ministére de la santé et des solidarités, 2022. [5] Quelle: Ministére de la santé et des solidarités, 2009.
[6] Quelle: Ministére de la santé et des solidarités, 2006b.
heitsbehörde „Sundhedsstyrelsen“ lich gelten, gibt es keine rechtlichen den jedes Jahr die letzten drei Jahre
(SST), welche auf nationaler Ebene Sanktionen, wie es in Österreich der herangezogen. Die Erstgenehmigung
für Gesundheitsfragen zuständig ist Fall ist (Dormann et al., 2019; Jüni et kann erhalten werden, wenn die ge-
und zur Aufgabe hat, eine gute öf- al., 2014; Olejaz et al., 2012), (siehe plante jährliche Leistung mindestens
fentliche Gesundheit und einheitliche Tabelle 4). 80 Prozent der Mindestfallzahlen be-
Gesundheitsdienste von hoher fach- trägt. Spätestens 18 Monate nach
licher Qualität in ganz Dänemark zu Frankreich Erhalt der Erstgenehmigung müssen
gewährleisten. Die Mindestfallzahlen Auch in Frankreich gibt es festgeleg- die Mindestmengen regulär erfüllt
liegen, wie auch in Großbritannien, te Mindestvolumina für sechs Kate- werden (République Francaise, 2007),
im Schnitt höher als in Österreich. gorien an Eingriffen. Diese sind auf (siehe Tabelle 5).
Für welche Eingriffe Mindestfrequen- jährlicher Basis genehmigungspflich-
zen festgelegt werden, liegt einerseits tig, jedoch wurden aufgrund von CO-
an der Seltenheit und Komplexität VID-19 in den Jahren 2020 und 2021
sowie an den strukturellen Anforde- Ausnahmen gemacht (Le ministre
rungen der jeweiligen Operation. Die de la santé et des solidarités, 2006).
Seltenheit ist jedoch nicht genauer Die Mindestfallzahlen gelten pro Ein-
definiert. Der Cut-off-Wert der Min- richtung und pro Jahr, und werden 6
Die Unterscheidung zwischen den beiden Mindestfallzah-
destfallzahlen wird daher aufgrund zumeist für die Anzahl an Eingriffen len ist strukturell begründet. Thrombektomie bei Schlagan-
von Expertenmeinungen und Stu- und in Ausnahmefällen für die Anzahl fall soll auch an Standorten möglich sein, an denen keine
neurochirurgische Vollabteilung existiert. Das gesamte
dienergebnissen festgelegt. Obwohl an Patient*innen festgelegt. Bei dem Spektrum interventioneller Neuroradiologie ist Standorten
die Mindestfallzahlen als verbind- Nachweis der Mindestfallzahlen wer- mit eigener Neurochirurgie vorbehalten.
101Health System Watch ı Mindestfallzahlen bei medizinischen Leistungen
Mindestfallzahlen Großbritannien Tabelle 6
Mindestfallzahlen
Art des Eingriffs
pro Spital pro Operateur*in
Ösophaguschirurgie [1] 60 15–20
Eingriffe Pankreas [1] 80–100 12
Leberchirurgie [1] 150 15
Bariatrische Eingriffe [1] 100 50
Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) [2] 200 75
Bauchaortenaneurysma [3] 60 –
Laparoskopische Refluxchirurgie [4] 5 5
Laparoskopische Cholezystektomie [4] – 10
[1] Quelle: Dormann et al., 2019; Jüni et al., 2014. [2] Quelle: Gray et al., 2020. [3] Quelle: De’Ath et al., 2022.
[4] Quelle: The Association of Upper Gastrointestinal Surgeons Great Britain and Ireland, 2016.
Großbritannien führt (Dormann et al., 2019; Gray et fen wurden die Mindestfrequenzen
In Großbritannien sind die jeweili- al., 2020; Jüni et al., 2014). zusammengefasst. Daraus ergibt sich
gen Fachgesellschaften sowie der Wie auch in Dänemark werden in ein umfassendes Bild, welcher Min-
Nationale Gesundheitsdienst „Natio- Großbritannien beziehungsweise in destwert pro Spital und pro Opera-
nal Health Service“ (NHS), welcher den einzelnen Landesteilen die Min- teur*in für eine gute Ergebnisqualität
die von der Regierung finanzierten destfallzahlen sowohl pro Kranken- notwendig ist und wie eine Umset-
medizinischen und gesundheitli- haus als auch pro Operateur*in fest- zung dieser in Großbritannien mach-
chen Dienstleistungen bereitstellt, für gelegt (Dormann et al., 2019; Jüni et bar ist. Wie an diesem Beispiel de-
die Qualitätssicherung verantwort- al., 2014), (siehe Tabelle 6). monstriert, erfolgt die Festlegung von
lich. Daher werden die Mindestvo- Zusätzlich zu den bereits festge- Mindestfrequenzen in Großbritan-
lumensvorgaben zumeist von den legten Mindestfrequenzen wird in nien aufgrund von Expertenmeinun-
Fachgesellschaften entwickelt. Das Großbritannien auch viel Forschung gen und Evidenzen. Die festgelegten
NHS trägt dazu bei, indem es Leitli- zur Verbesserung oder zur Festlegung Werte gelten zwar als verpflichtend,
nien herausgibt und die Qualität der von Mindestfallzahlen betrieben. Aus jedoch gibt es keine ausformulier-
durchgeführten Eingriffe regelmäßig einer systematischen Analyse bisher ten, staatlichen Sanktionen (Dormann
analysiert. Im Folgenden sind ein paar durchgeführter Studien zu Mindest- et al., 2019; Jüni et al., 2014; NICE,
Beispiele aus der Fachliteratur ange- fallzahlen bei Rektumkarzinomeingrif- 2020).
Zusammenfassung
Wie der Ländervergleich zeigt, sind die Mindestfallzahlen in den ausgewählten
europäischen Ländern unterschiedlich ausgestaltet. Österreich hat im Vergleich zu den
anderen Ländern bei relativ wenigen Leistungen Mindestfallzahlen und niedrigere Cut-
off-Werte, was wohl auch mit der relativ großen Zahl an Spitälern zusammenhängen
dürfte. Auch andere Länder versuchen einen Kompromiss zwischen Versorgungsdichte
und Evidenz zu finden, haben aber oft größere Zentren. Bemerkenswert erscheinen
Mindestfallzahlen auch pro Person, weil sowohl individuelle als auch organisationale
Lerneffekte vorliegen dürften. Es gibt ausreichend Studien, welche die Sinnhaftigkeit
der „practice makes perfect“-Theorie bestätigen. Aufgrund der Umsetzung in anderen
Ländern und der wissenschaftlichen Evidenz zeigt sich, dass die Einführung weiterer
Mindestfallzahlen in Österreich unter Berücksichtigung der landesspezifischen
Umstände zu einer Verbesserung der Ergebnisqualität führen kann.
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