Trauma im Kindes- und Jugendalter - E. Möhler - Uniklinikum Saarland
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Trauma im Kindes- und
Jugendalter
E. Möhler
Trauma und Traumafolgestörungen
• Trauma
– sowohl medizinischer, als auch ein psychologischer Begriff.
• Medizinisch= größere körperliche Verletzung oder Wunde
• psychologische Sicht andere Bedeutung:
• „Kurz oder lang anhaltendes belastendes Ereignis oder Situation
außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem
Ausmaßes, die nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung
auslösen würde“ (ICD-10; WHO, 1991)
• „Potenzielle oder reale Todesbedrohungen, ernsthafte Verletzung
oder eine Bedrohung der körperlichen Unversehrtheit bei sich oder
bei anderen, auf die mit intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder
Schrecken reagiert wird“ (DSM-IV;APA, 1994)
überwältigend; lebensgefährlich; über alle Massen erschreckend;
ein Ereignis außerhalb dessen, was der Mensch sonst kennt
Misshandlung Kindesmisshandlung ist Gewalt gegen Kinder oder Jugendliche mit Verletzung des Kindeswohls. Am häufigsten im 1. und 2 Lebensjahr! -Formen: physische oder psychische Gewaltakte, sexueller Missbrauch, Vernachlässigung -in den meisten Industrieländern strafbar -Täter häufig die Eltern oder andere nahestehende Personen 12.05.2020 3
Kindesmisshandlung nach WHO 12.05.2020 4
Epidemiologie global
• Hohe globale Prävalenzraten (Barth et al., 2012; Pereda et al., 2009b;
Stoltenborgh et al., 2016; Stoltenborgh et al., 2013 ):
• bis zu 20% für sexuellen Missbrauch
• bis zu 23 % für physischen Missbrauch
• Kindesmisshandlung als „Major Public Health Problem“ (Norman et al.,
2012)
Stoltenborgh et al., 2011, Child Maltreat 5
Misshandlungszeichen 12.05.2020 6
Misshandlungsarten • Stumpfe Gewalt: • Thermische Gewalt: 12.05.2020 7
Misshandlungsarten Strangulation/Würgemale: 12.05.2020 8
Gliederung 12.05.2020 9
Dokumentation
• Meldepflicht für Fälle von Kindesmisshandlung und
Kindesmissbrauch gibt es in Deutschland nicht, wohl
aber stehen Ärzte gegenüber dem gefährdeten Kind
in einer Garantenstellung.
• Ärzte haben eine höhere Verpflichtung, aktiv der
Kindeswohlgefährdung entgegenzutreten als ein Laie.
12.05.2020 10Dokumentation
• Problem dabei: Für Ärztinnen und Ärzte gilt die
Schweigepflicht (§ 203 StGB, § 9 MBO-Ä) . Die ärztliche
Schweigepflicht kann aber unter dem Gesichtspunkt
des rechtfertigenden Notstands (§ 34 StGB)
durchbrochen werden.
• Deshalb gilt: Sowohl die Gründe für die Einhaltung der
ärztlichen Schweigepflicht als auch Argumente für
deren Durchbrechung sollen sorgfältig dokumentiert
werden.
• Rechtssichere Dokumentationsbögen z.b. unter
www.kindesmisshandlung.de oder Ärztekammern
12.05.2020 11Misshandlungsfolgen
Psychische Schul-
Probleme probleme
Medizinische
Probleme Hilfen zur
Erziehung
Sorgerecht/
VormundssSchaft/ Etc.
Umgangsrecht Thorben Wengert / pixelio.de
Gerichts-
Stafrechtliche Unterbringung verfahren
Verfolgung der Täter
Niemand kann alles abdecken!Diagnostik und Intervention: Netzwerk unverzichtbar!!
Jugendämter/ Schulpsycho-
Jugendhilfe-
Landratsämter logen
einrichtungen
Allgemeinärzte
Gericht
Polizei
Beratungs-
stellen
Kinder-
Pflegekinder- &
Psychiater
Adoptionsstellen Familen-
hilfe, SPFH
Opfer-
schutzverbände
Kinderschutz- Psycho-
bund therapeutenFokus im Folgenden
Schul-
Medizinische PSYCHISCHE probleme
Probleme Folgen Hilfen zur
Erziehung
Sorgerecht/
VormundssSchaft/ Etc.
Umgangsrecht Thorben Wengert / pixelio.de
Gerichts-
Stafrechtliche Unterbringung verfahren
Verfolgung der Täter
Niemand kann alles abdecken!Misshandlung und Entwicklung
"Epidemiologie
• Internationale Zahlen:
– Sexual abuse: 0 - 53% (Frauen); 0 - 60% (Männer)
ca. 30% der Studien haben Prävalenzraten über 30%
(Pereda et al., 2009)
– Physical abuse: 0 - 23% (Stoltenborgh et al., 2013)
• USA:
– Briere and Elliott (2003): :
• 14 % derMänner , 32 % der Frauen sexuell missbraucht
• 22 % der Männer und 19 % Frauen körperlich misshandelt
11/09/2013 16Psychosoziale Folgen
• Erwachsene, die als Kinder missbraucht wurden
– Haben häufiger Alkohol- und Drogenprobleme, Rauchen
(Dube et al. 2005, Kendler et al. 2000, Kaplan et al., 1998)
– Zeigen häufiger delinquentes Verhalten (Widom, 2003; Smith et
al. 2005)
– Haben häufiger Beziehungsstörungen (Colman and Widom 2004)
– Haben schlechtere körperliche Gesundheit (Finestone et al., 2000,
Irish et al. 2010)
– Haben eine höhere Anzahl von Sexualpartnern, höher Rate
von sexuell übertragbaren krankheiten und ungewollter
Schwangerschaft (Noll et al. 2009; Arriola et al.2005)
11/09/2013 17Psychopathologische Folgen
Höhere Raten von:
– Depression (Chapman, Whitfield, Felitti, Dube, Edwards & Anda, 2004;
Spertus, Yehuda, Wong, Halligan & Seremetis, 2003, Springer, Sheridan,
Kuo & Carnes, 2007)
– Angst (Spertus, Yehuda, Wong, Halligan&Seremetis, 2003; MacMillan et
al., 2001; Beitchman, Zucker, Hood, DaCosta, Akman & Cassavia, 1992)
– Posttraumatischen Belastungsstörungen (Paolucci, Genuis &
Violato, 2001, Widom, 1999)
– Essstörungen (Rayworth,Wise, & Harlow, 2004; Kendler, Bulik, Silberg,
Hettema, Myers & Prescott, 2000)
– Dissoziation (Nash, Hulsey, Sexton, Harralson & Lambert, 1993; Chu &
Dill, 1990)
11/09/2013 18Transgenerationale Folgen
Effekte von Kindheitstrauma in der Postnatalzeit:
• Geringe Zahl von Studien, Meta-Analyse
(Kendall-Tackett, 2005)
– Missshandlung in der Kindheit ist assoziiert mit
postnatalen psychischen Problemen(Lang et al.,
2006)
– Misshandlung ist assoziiert mit postnataler Angst
und Depression (Ansara et al., 2005)
11/09/2013 19Traumafolgen
Wie reagieren Kinder und Jugendliche auf ein
Psychotrauma?
• Reaktionen auf ein Trauma können unmittelbar nach dem traumatischen Ereignis, Tage
danach und sogar erst Wochen später auftreten.
Akute Belastungsreaktion („Psychischer Schock“)
• außergewöhnliche psychische oder physische Belastung
• Beginn innerhalb von Minuten, meist innerhalb von Stunden/2-3 Tagen abklingend, nicht
länger als 4 Wochen
• Initial „Betäubung“: Bewusstseinseinengung, reduzierte Aufmerksamkeit, Unfähigkeit zur
Reizverarbeitung, Desorientiertheit
• Dann soz. Rückzug (z.T. Regungslosigkeit) oder Unruhe/Agitiertheit (bis hin zu Flucht,
Umherirren)
• meist vegetative Paniksymptome (Herzrasen, Schwitzen, Erröten)
• z.T. Erinnerungslücken
Akute Belastungssymptome sind eine normale Reaktion!Typische Merkmale einer Posttraumatischen
Belastungsstörung (ICD 10, F 43.1)
• wiederholtes Erleben des Traumas in sich
aufdrängenden Erinnerungen
(Nachhallerinnerungen, Flashbacks), Träumen oder
Alpträumen, andauerndes Gefühl von Betäubtsein
und emotionaler Stumpfheit
• Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die
Erinnerungen an das Trauma wachrufen könntenTypische Merkmale einer Posttraumatischen
Belastungsstörung
(PTSB, ICD 10, F 43.1)
• vegetative Übererregtheit mit Vigilanzsteigerung,
einer übermäßigen Schreckhaftigkeit und
• Schlafstörung
• Suizidgedanken
• Der Beginn folgt dem Trauma mit einer Latenz, die
wenige Wochen bis Monate (bis Jahre) dauern kann.
• Die Mehrheit der Betroffenen erfüllt ebenfalls
Kriterien für andere Diagnosen:
Depression, Suchterkrankungen, Panikstörung,
Zwangsstörung, Essstörung, Borderline-StörungScreening auf PTBS
PTBS-Diagnostik z.B. mit Child and Adolescent Trauma Screening Fragebogen (CATS) • Erreicht das Kind im CATS einen Score über 19 ist, weiterführende Diagnostik erforderlich: z.B. durch ‘Interview für Belastungsstörungen im Kindes- und Jugendalter’ (IBS-KJ) • Gibt klare Aussage, ob und wodurch PTBS vorliegt 12.05.2020 24
Childhood Trauma Questionnaire
Trauma-Kriterium:
• Childhood Trauma Questionnaire (CTQ)
• Self-Report-Fragebogen mit 28 Items
• 5 Subskalen:
• Physischer, sexueller, emotionaler Missbrauch
• Physische und emotionale Vernachlässigung
12.05.2020 25Therapie
Gemäß AWMF-Leitlinien ist state of the art:
- Kognitive Verhaltenstherapie
mit besten Evidenzen für:
- Kid-NET (Narrative Exposure Therapy)
- TF-CBT (Trauma-focused- Cognitive Behavioral
Therapie)(Goldbeck et al, 2016)
26Wer führt TreatChildTrauma durch?
Das Projekt TreatChildTrauma wird
deutschlandweit an 8 Standorten Klinik für Kinder- und Jugend-
durchgeführt und ist vom Bundesminis- psychiatrie und -psychotherapie Klein-
terium für Bildung und Forschung gefördert. blittersdorf
In Saarbrücken wird die Studie von der Klinik Waldstr. 40
für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -
psychotherapie Kleinblittersdorf der SHG 66271 Kleinblittersdorf
Kliniken unter der Leitung von Frau Prof Dr.
www.shg-kliniken.de
Eva Möhler durchgeführt. Alle behandelnden
Therapeuten sind speziell in der
Durchführung und Anwendung dieses
therapeutischen Ansatzes geschult.
Projektleitung
Therapie für
Prof. Dr. Eva Möhler
SHG Kliniken Sonnenberg
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie
http://tfcbt.musc.edu traumabelastete
und
-psychotherapie Kleinblittersdorf
Kinder
Sonnenbergstraße 10
66119 Saarbrücken
Tel.: 06805 /928223
E - Mail: e.moehler@sb.shg-kliniken.de
Ansprechpartner / Kontakt
IN ZUSAMMENARBEIT MITWas ist ein traumatisches Was ist TreatChildTrauma (TCT)? Wer kann an TreatChildTrauma
Ereignis? (TCT) teilnehmen?
TCT bietet eine spezielle Psychotherapie für Kinder,
die nach einem traumatischen Ereignis sehr belastet Teilnehmen können Kinder und ihre
• Ein Ereignis, bei dem Leben in Gefahr sind Bezugspersonen, wenn…
ist
TCT hilft, belastende Erinnerungen an das
…das Kind zwischen 4 und 14 Jahre alt ist
• Ein Ereignis, bei dem die seelische traumatische Ereignis und damit verbundene Gefühle … das Kind nach dem Alter von 3 Jahren
Gesundheit bedroht ist zu verarbeiten
ein traumatisches Ereignis erlebt hat und
• Ein Ereignis, das extreme Angst, TCT hilft bei Problemen, die nach dem Erleben eines
das mind. 3 Monate her ist
Entsetzen und Hilflosigkeit hervorruft traumatischen Ereignisses auftreten können, wie …das Kind nach diesem traumatischen
Schlafstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten und
• Ereignisse wie Unfälle, körperliche Ereignis belastet ist
Reizbarkeit,
Gewalt, sexueller Missbrauch,
Naturkatastrophen, Kriege
TCT wird von geschulten Therapeuten durchgeführt
Wo kann man sich anmelden?
TCT ist vollkommen kostenlos
Für ein erstes Gespräch und weitere
TCT ist eine wissenschaftliche Studie Informationen wenden Sie sich bitte an
Ein Ereignis kann auch dann Prof. Eva Möhler
TCT unterliegt strengen Datenschutzbestimmungen
traumatisch sein, wenn man es nicht
und sichert den Teilnehmern einen uneingeschränkt
selbst erlebt, sondern es beobachtet
hat oder davon erfährt! verantwortungsvollen Umgang mit deren Daten zu.Therapieprogramm aus den USA
J. Cohen & A. Mannarino, Pittsburgh, PA
http://tfcbt.musc.eduForschungsergebnisse zur Tf-KVT • Traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie = Tf-KVT • TF-KVT ist das am besten untersuchte Behandlungsprogramm für traumatisierte Kinder (6 abgeschlossene randomisierte kontrollierte Studien) • Direkte Behandlung des Kindes + Einbezug elterlicher Bezugsperson • Verbessert posttraumatische Belastungssymptomatik, Depression, Angst, Scham und Verhaltensprobleme der Kinder deutlich im Vergleich mit supportiver Therapie • Zusätzlich Entlastung der Eltern, verbesserte elterliche Unterstützung, und reduzierte elterliche Depression vgl. mit supportiver Therapie • Elterliche Unterstützung steht in Zusammenhang mit der Abnahme von Symptomen des Kindes (Cohen & Mannarino 1997)
Tf-KVT Wöchentlich eine Doppelstunde Familienorientiert Individuelle Sitzungen mit Kindern und Eltern Kindzentrierte Elternsitzungen parallel zu Kindersitzungen durch gleichen Therapeuten Der Trauma-Verhaltenstherapeut hilft dabei... traumatische Erinnerungen mit weniger Angst zu erleben irrtümliche und belastende Gedanken wie z.B. die Überschätzung aktueller oder künftiger Gefahren zu verändern Stress zu bewältigen Eltern-Kind Interaktion zu stärken
TF-KVT: adressierte Problembereiche
• Kognitive Probleme
– irrationale Überzeugungen, Misstrauen, verzerrtes
Selbstbild, Verlust/Enttäuschung sozialer Verbindlichkeit,
Richtige aber nicht hilfreiche Kognitionen
• Beziehungsschwierigkeiten
• Affektive Probleme
– Furcht, Traurigkeit, Wut, Angst, affektive Dysregulation
• Traumatische Verhaltensprobleme
– Vermeidung, erlerntes unangepasstes sexualisiertes,
gewalttätiges Verhalten, Traumatische Bindung
(„Stockholm Syndrom“), Selbstverletzung
• Somatische ProblemeTF-KVT Komponenten Komponenten: 1. Psychoedukation & Elternfertigkeiten 2. Entspannung 3. Ausdruck und Modulation von Affekten 4. Kognitive Verarbeitung und Bewältigung 5. Trauma Narrativ 6. Kognitive Verarbeitung und Bewältigung II 7. In vivo Bewältigung von traumatischen Erinnerungen 8. Gemeinsame Eltern-Kind Sitzungen 9. Förderung künftiger Sicherheit und Entwicklung
TF-KVT: Psychoedukation Ziele: • Normalisierung der Reaktionen • Information über psychologische und physiologische Stressreaktion • Hoffnung machen auf Überwindung der Belastung • Über Nutzen und Notwendigkeit einer Behandlung informieren • Therapiemotivation wecken • Gemeinsame Sprache für Trauma und Reaktionen finden • Ermöglichen über Schwieriges zu sprechen -> Vorbildfunktion • Verstärkung korrekter Kognitionen
TF-KVT: Einbezug Bezugspersonen
& Eltern
–Umgang mit disruptivem, aggressivem
oppositionellem, und ggf. sexuell unangemessenem
Verhalten
–Reduzieren schädlicher oder ineffektiver
Disziplinierungsstrategien
–Richtiger Gebrach von Lob, selektiver Aufmerksamkeit,
Time-out, Verstärkerplänen, und anderen effektiven
Belohnungs- und Bestrafungstechniken
–Einüben dieser Fertigkeiten, damit sie im Alltag
effektiv eingesetzt werden könnenTF-KVT: Entspannung • Reduktion physiologischer Manifestation von Stress und PTBS • Verfahren: – Atemübungen – Progressive Muskelrelaxation – Autogenes Training – Körperliche Aktivität – Anspannungsübungen – Tanzen, Spaghetti-Spiel, ...
TF-KVT: Affektive Modulation -Gefühlswahrnehmung, -differenzierung, - ausdruck -Spektrum von Gefühlen -Körperlich, mimisch, gestischer Ausdruck -Situationsabhängigkeit -Stärke/Intensität -Finden verbaler Ausdrucksmöglichkeiten für unangenehme Gefühle
Tf-KVT Kognitive Modulation Trauma verändert grundlegende Überzeugungen und Erwartungen bzw. verfestigt vorbestehende dysfunktionale Kognitionen & lenkt Infoverarbeitung während Trauma Vulnerabilität von Kindern! Implikationen für Therapie -Aufzeigen des Zusammenhangs von Gedanken, Gefühlen und Verhalten -Neu-Interpretation traumatischer Ereignisse, Infragestellen und Korrigieren dysfunktionaler Kognitionen -Umgang mit Scham, Schuld, ... -Umgang mit Gedanken- unterdrückung und Grübeln
Tf-KVT: Traumanarrativ • Konfrontation mit angstauslösendem Reiz durch graduierte Exposition Hilfsmittel: Erstellen eines Buches, Zeichnen, mit Figuren nachspielen, Comic, Gedicht etc. • Kein Einsatz angstreduzierender Maßnahmen, bis zur Habituation • Aha-Erlebnis: befürchtete Folgen treten gar nicht ein & ich kann Angst bzw. Spannung aushalten • Abbau der physiologischen Reaktionen • Abbau des Vermeidungsverhaltens • Stärkung Kontrollgefühl und Selbstwirksamkeitserwartung
Tf-KVT: Traumanarrativ • Überschrift • 1. Kapitel: Steckbrief des Kindes • 2. Kapitel: „Vorher“, . wie war die Beziehung zum Täter, bevor das Trauma begann; oder wie das Leben vor dem traumatischen Ereignis verlief • 3. Kapitel: Traumabezogenes Narrativ: „erzählen was passiert ist“ • 4. Kapitel: worst memory – was das Kind niemandem erzählen wollte, die schlimmste Erinnerung Erfahrung soll möglichst detailliert mit Erinnerungen angereichert und dabei intensiv nacherlebt werden, so dass das Kind desensibilisiert wird • 5. Kapitel: „Was ist nun anders & was habe ich gelernt?“ Was würdest Du anderen Kindern sagen oder raten, die das Gleiche erlebt haben? Wie hast Du Dich verändert, seit x passiert ist, seit Du die Behandlung begonnen hast?
J., 4 Jahre
A., 12 Jahre – schlimmster Moment -
ergänztTf-KVT: Kognitive Verarbeitung Ziel: • kognitive Verzerrungen bei Kind und Eltern erkennen und • kognitive Verzerrungen bei Kind und Eltern korrigieren • z.B. Selbstbeschuldigung, Überschätzung künftiger Gefährdung, veränderte Sicht der Welt • z.B. Schuldkuchen
S., 8 Jahre „…Jetzt gibt es bei uns keine Gewalt mehr ... Ich habe noch ein bisschen Angst, dass es wieder passiert. Aber gegen die Angst helfen mir die Entspannungsübungen, und dass ich an etwas Schönes denke oder daran, dass uns die Polizei hilft. … Ich wünsche mir, dass ich auch mal Polizist werde und dass ich nicht so Alkohol trinke wie mein Vater und nicht rauche. „
Tf-KVT: Bewältigung von Schlüsselreizen und
Desensibilisierung im Hier und Jetzt und
Sicherheitsvorkehrungen
• generalisiertes Vermeidungsverhalten
auflösen, das Kind an gefürchtete
Situation heranführen
• Üben der entsprechenden Fertigkeiten
in gemeinsamen Sitzungen
• Information über traumaspez.
Themen, z.B. Information über
gesunde Sexualität oder über
Handlungsmöglichkeiten der Opfer
• Was sind
Standardsicherheitsvorkehrungen (z.B.
Feuer, Straße überqueren,..)
• Was braucht Kind für persönliche
Sicherheit (Selbstbestimmung,
Unterschied Geheimnis/
Überraschung, Bauchgefühl,
Identifikation hilfreicher Personen)Literatur
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12.05.2020 47Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
12.05.2020 48Sie können auch lesen
