Update RDS (Reizdarm) - Hausärzte-Tag Bern, 5. März 2015 - PD Dr. med. Kaspar Truninger, Gastroenterologie Oberaargau, Langenthal
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Update RDS (Reizdarm)
Hausärzte-Tag Bern, 5. März 2015
PD Dr. med. Kaspar Truninger, Gastroenterologie Oberaargau, Langenthal
www.gastroenterologie-oberaargau.ch
k.truninger@gastroenterologie-oberaargau.ch
H2 – Atemtest
Frau MS 1973, 50g Fruktose
Malabsorption Keine Symptome
H2 – Atemtest
Frau CE 1990, 50g Laktose
Malabsorption Symptome
H2 – Atemteste
Malabsorption
Viszerale Hypersensitivität
Malabsorption & Intoleranz
Viszerale Hypersensitivität
Malabsorption bei 40g Laktose: 93% Gesunde vs. 92% IBS Pts
Laktose - Intoleranz
60 RDS 60 Gesunde OR (95% CI)
Patienten
10g Laktose 18% 3% 6.5 (1.4 – 30.8)
20g Laktose 47% 22% 3.2 (1.4 – 7.0)
40g Laktose 85% 68% 2.6 (1.1 – 6.4)
10g: 2 ½ Joghurt, 2dl Milch, 100g Milchschockolade, 250g Hüttenkäse
J. Yang et.al., Clin Gastroenterol Hepatol 2014
Viszerale Hypersensitivität
Benefit für IBD Pts unabhängig vom Resultat des H2-Atemtestes
88 RDS 94 RDS Signifikanz
Patienten Patienten
Fruktosearme Normalkost
Diät
Blähungen ↓ p < 0.001
Bauchschmerzen ↓ p < 0.001
Stuhlfrequenz ↓ p 0.001
Stuhlkonsistenz ((↓)) ns
10g: 200g Äpfel, 3.5dl Orangensaft
LK. Berg et.al., Scand J Gastroenterol 2013
Viszerale Hypersensitivität
3 Wochen cross-over Studie, 30 IBD Pts, 8 Gesunde
EP. Halmos et.al., Gastroenterology 2014
Viszerale Hypersensitivität
4 Wochen RCT mit 45 IBS Pts., Sprue ausgeschlossen
22 RDS 23 RDS Patienten Signifikanz
Patienten Glutenfreie
Glutenhaltige Diät
Diät
Stuhlfrequenz ↑ p 0.04
Permeabilität im ↑ p 0.02
Dünndarm
IL Produktion von ↑
Blut Monozyten
MI Vazquez-Roque et.al., Gastroenterology 2013
Viszerale Hypersensitivität
Akute Gastroenteritis & FD
Metananalyse, 9 Studien*
OR < 12 Mte: 4.8 5’755 Patienten
OR ≥ 12 Mte: 2.0
Akute Divertikulitis & RDS Retrosp. Studie**
je 1’112 Patienten/Kontrollen
OR 4.7
IBD & RDS Prosp. Studie***
2/3 RDS Pt. CDAI > 150 44 Pt mit MC, 47 Pt mit RDS
* BL. Pike et.al. Am J Gastroenterol 2013
** E. Cohen et.al. Clin Gastroenterol Hepatol 2013
*** C. Lahiff et.al. Aliment Pharmacol Ther 2013
Viszerale Hypersensitivität
Case Cohort Studie Schweden
51’952 IBS Cases, 23 J follow-up
R. Waehrens et.al., Gut 2015Viszerale Hypersensitivität
• Zwei RCT mit 1260 Patienten
• 2 Wochen 3 x 550mg Rifamixin oder Plazebo
• 10 Wochen Follow-up
• Endpunkt
− Globale Verbesserung der Symptome
41% vs. 32% p < 0.001
− Blähungen
40% vs. 30% p < 0.001
• Nebenwirkungsrate in beiden Gruppen gleich
M. Pimentel et.al., N Engl J Med 2011Enterale Pathogenese Reizdarmsyndrom
• Genetik
• Intestinale Dysbiose
• Post-entzündlich
− IBD in Remission
Gestörte intestinale Mikrobiota
− St.n. Gastroenteritis
Enteral − St.n. Divertikulitis
Gestörte intestinale Barriere • Nahrungsbestandteile
− FODMAP
− Gluten
Aktivierung Immunsystem, Mastzellen
Dysfunktion enterisches Nervensystem
→ Störung Motilität, Sekretion, Perzeption
ZNSZentrale Pathogenese Reizdarmsyndrom
Psychologische/-soziale Faktoren:
• Erlernte Verhaltensmuster
• Ereignisse (Missbrauch etc.)
• Psychiatrische Komorbidität
(Depression, Angststörung etc.) L. Chang. Aliment Pharmacol Ther 2004Overlap Oberer GIT – Unterer GIT
Prevalence of Upper GI Symptoms in Patients with IBS
F Cremonini et.al. Aliment Pharmacol Ther 2004Overlap Oberer GIT – Unterer GIT
Gastrointestinaltrakt und mehr…..
R. Waehrens et.al., Gut 2015Splitting or Lumping
Lancet 1999ROM III Klassifikation Funktioneller Erkrankungen GIT
B.1.) Funktionelle Dyspepsie
A.) Ösophagus B.2.) …….
B.3.) …….
B.4.) …….
B.) Gastroduodenal
C.) Darm C.1.) Reizdarmsyndrom
C.2.) …….
C.3.) …….
D.) Abdominale Schmerzen C.4.) …….
C.5.) …….
E.) Gallenblase und Sphinkter of Oddi
F.) Anorektal
GF Longstreth et.al. Gastroenterology 2006ROM III Kriterien des Reizdarmsyndroms
An ≥ 3 Tagen/Monat während den letzten 3 Monaten
abdominal Unwohlsein/Schmerzen,
Symptombeginn ≥ 6 Monaten
in Assoziation mit ≥ 2 der folgenden Kriterien:
DGVS Leitlinien 2011
Beginn der Symptomatik in Assoziation mit einer Änderung der Stuhlfrequenz
Beginn der Symptomatik in Assoziation mit einer Änderung der Stuhlkonsistenz
Linderung der Symptomatik nach der Defäkation
DGVS Leitlinien 2011
1978 Manning, 1989 ROM I, 1999 ROM II
GF Longstreth et.al. Gastroenterology 2006Subtypen des Reizdarmsyndroms
GF Longstreth et.al. Gastroenterology 2006Differentialdiagnose
Diarrhoe Obstipation Schmerzen Meteorismus
Infektiös Tumore (GIT, Gyn) IBD Intoleranz, Allergie
IBD Outlet Obstruktion Tumore SIBO
Mikrosk. Kolitis Chron. Divertikulitis Briden
Sprue Chron. Divertikulitis Briden
Tumore Briden Ulkuskrankheit
(CRC, neuroendokr.) Neurogen (DM etc.) Ischämie
Exokr. Pankr. Insuff. Hypothyreose Endometriose
KH Malabsorption Elektrolytstörung Intoleranz, Allergie
Bakt. Fehlbesiedlung Medikamente Porphyrie
Dünndarm (SIBO) Funktionell C1-Est.-Inh.-Mangel
Chologen Mastozytose
Ischämisch Funktionell
Medikamente
Intoleranz, Allergie
(FODMAP, Histamin)
Mastozytose
Hyperthyreose
Paradox
FunktionellSicherung der Diagnose
Sicherung der Diagnose
302 pts (18-50)
Excl. Strategy (lab tests, stool parasites, flex.sigm) vs. positive strategy (BB, CRP)
QOL nach einem Jahr in beiden Gruppen gleich
Am J Gastroenterology 2013
499 pts. (18-50)
Sensitivity ROM III 75%
«The ROM III criteria identified 3 / 4 patients labeled with IBS in primary care. The
relevance of the ROM III for IBS in primary care is supported»Sicherung der Diagnose 1848 pts (16-90) Koloskopie inkl. Biopsien, Sprue-Serologie Sensitivity ROM III 69%, specificity 80% NPV 82%, PPV 50% «Existing diagnostic criteria perform modestly in distinguishing IBS from organic disease. More accurate ways of diagnosing IBS, avoiding The need for investigation, are required»
Calprotectin im Stuhl
J. Däbritz et.al. World J Gastroenterol 2014Sicherung der Diagnose
Klinische Diagnose des RDS ist unzuverlässig – kein pos. Test
Was beeinflusst den diagnostischen Work-Up
• Alter
• Relevanz einer Krankheit (Prognose, QOL, Kosten)
• Prävalenz einer Krankheit
• Leidensdruck
• Persönliche und Familienanamnese
Was ist klinisch relevant
• Patient
• Arzt
Je mehr man sucht, umso mehr findet man…….8 Years Prevalence of Gastrointestinal Morbidity in IBS
OR
f m
GERD 4.8 3.1
Function Dysp. 6.5 7.9
Celiac disease ns 7.1
IBD 2.0 ns
Diverticulitis 12.6 9.9
Gallstones 2.4 3.9
GI cancer 6.8 2.6
A. Faresjö et.al. BMC Public Health 20138 Years Prevalence of General Morbidity in IBS
OR
f m
worry about disease 1.6 3.3
fatigue & malaise 2.8 3.4
hypertension 1.9 1.6
resp. Infection 2.1 3.8
urin. tract infection 2.6 5.8
cancer 3.8 1.9
A. Faresjö et.al. BMC Public Health 2013Therapie des Reizdarmsyndroms
Stufenweises Vorgehen je nach Schweregrad
Symptomorientierte
Medikamentöse Therapie
N. Schaub et.al. Schweiz Med Forum 2012RCT Fibre vs. Placebo in IBS
(12 Trials, 591 Pts.)
Bran
OR 1.02 (0.82-1.27)
Ispaghula OR 0.78 (0.63-0.96)
Fibre OR 1.37 (0.62-3.01)
(unspecified)
OR 0.87 (0.76-1.00)
AC. Ford et.al. BMJ 2008RCT Antispasmodics vs. Placebo in IBS
(22 Trials, 1778 Pts.)
Namen
overall
AC. Ford et.al. BMJ 2008RCT Peppermint Oil vs. Placebo in IBS
(4 Trials, 392 Pts.)
OR 0.43 (0.32- 0.59)
AC. Ford et.al. BMJ 2008RCT Fibre vs. Placebo in IBS
(14 Trials, 906 Pts.)
Bran
OR 0.90 (0.79- 1.03)
Ispaghula
OR 0.83 (0.73-0.94) NNT 1:7
Benefit only in RCT
on soluble fibre
Linseeds OR 0.54 (0.27-1.07)
Fibre
OR 1.37 (0.62-3.01)
(unspecified)
OR 0.86 (0.80-0.94)
P. Moayyedi et.al. Am J Gastro 2014RCT Antidepressants vs. Placebo in IBS
(18 Trials, 1100 Pts.)
Tricyclic antidepressants OR 0.66 (0.56- 0.79) NNT 1 : 4
NNH 1 : 9
Selective serotonin
OR 0.68 (0.51- 0.91) NNT 1 : 4
re-uptake inhibitors
Total OR 0.67 (0.58- 0.77)
AC. Ford et.al. Am J Gastro 2014Psychological Therapy vs «Usual Management» in IBS
(32 Trials, 2189 Pts.)
Cognitive behavioural therapy
OR 0.60 (0.44 - 0.83)
NNT 1 : 3
Relaxation training or therapy
OR 0.77 (0.57 - 1.04)
Hypnotherapy
OR 0.74 (0.63 - 0.87)
NNT 1 : 4 Multi-component
psychological therapy
OR 0.72 (0.62 - 0.83)
NNT 1 : 4
AC. Ford et.al. Am J Gastro 2014Psychological Therapy vs «Usual Management» in IBS
(32 Trials, 2189 Pts.)
Self–administered/minimal contact
CBT
OR 0.53 (0.17 – 1.66)
CBT via internet
OR 0.75 (0.48 – 1.17)
Dynamic psychotherapy
OR 0.60 (0.39 – 0.93)
NNT 1 : 3.5 Stress management
OR 0.63 (0.19 – 2.08)
Multi-comp. psychological therapy
via telephone
OR 0.78 (0.64 – 0.93)
Mindfullness meditation training
OR 0.57 (0.32 – 1.01)
Overall
OR 0.68 (0.61 – 0.76)
NNT 1 : 4 AC. Ford et.al. Am J Gastro 2014FODMAP Fermentable Oligosaccharides , Disaccharides, Monosaccharides & Polyols
Gastrointestinale Effekte von FODMAP’s
O. Leiss. Z Gastroenterol 2014Diättherapie
O. Leiss. Z Gastroenterol 2014Diättherapie
«gefühlte Nahrunsgmittelunverträglichkeit»
20-65% der IBS Patienten geben an, dass ihre Beschwerden mit Nahrungsmitteln
ausgelöst oder verschlimmern werden (nur in wenigen % objektivierbar)Histamin-Intoleranz
Mengenabhängige Beschwerden:
Rotwein
Schimmelkäse
Tomaten
Salami
Schinken
Erdbeeren«Mein Arzt sagt ich habe nichts……»
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