Ventilator - assoziierte Pneumonie - Gerd Laifer Stadtspital Triemli 2009
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Ventilator – assoziierte Pneumonie
Gerd Laifer Stadtspital Triemli 2009
Infektionen auf ICU: Epidemiologie
1-day-prevalence study EUR VAP:
Inz: 9-27% häufigste nosokom.
45%
Infektion auf ICU
kein
Infekt
Mortalität 25-50%
early onset
VAP: woher kommt der Patient ?
Vincent Lancet 2003;361:2068
ICU-acquired infection (%)
72j CH Tourist in Heraklion
d 1 Erbrechen mit Aspiration
d 5 Nachweis von hochres.
psea tracheal
d 8 Fieber, kreislaufinstabil
unter Meropenem+Tobra
Mortality (%)
BK: Acinetobacter baumanii Ciprofloxacin resistent Cefepime resistent
Amikacin resistent Cotrimoxazol resistent Ceftazidim resistent
Gentamycin resistent Meropenem resistent Pip-Tazo resistent
Tobramycin resistent Colistin MHK 0.38 Tigecyclin MHK 6.0
Interpretation Mikrobiologiebefund gram-neg. Stäbchen mässig
Interpretation Mikrobiologiebefund
Quantitative cut-off Werte:
PSB ≥ 103 cfu/ml
BAL ≥ 104 cfu/ml
EA ≥ 105-6 cfu/ml
Antibiotika-Therapie:
gram-neg. Stäbchen mässig
Erniedrigt quantitatives
Inokulum
24 h nach Beginn
Bis 72 h nach Stop AB
Mikrobiologie: Unterscheidung Pathogen vs Colonizer
immer pathogen Pathogenität abh. fast nie pathogen
von Menge & Klinik
Legionellen Pneumokokken Enterokokken
Chlamydien Hämophilus Viridans
Tuberkulose Streptokokken
Rhodococcus Staph. aureus Koag.neg. Staph
Enterobacteriaceaen
Pseudomonas ...
(Para-) Influenza, RSV HSV, CMV, EBV
Kryptokokken Candida spp.
Dimorphe Pilze Aspergillen
Pneumocystis jirovecii
Strongyloides
ACCCM & IDSA guidelines: new fever in critically ill pts. CCM 2008;36:1330
Unterscheidung Pathogen vs Colonizer
immer pathogen Pathogenität abh. fast nie pathogen
von Menge & Klinik
Legionellen Pneumokokken Enterokokken
Chlamydien Hämophilus Viridans
Tuberkulose Streptokokken
Rhodococcus Staph. aureus Koag.neg. Staph
Enterobacteriaceaen
Pseudomonas ...
(Para)Influenza, RSV HSV, CMV, EBV Pseudomonas ...
Kryptokokken Candida spp.
Dimorphe Pilze Aspergillen
Pneumocystis jirovecii
Strongyloides
ACCCM & IDSA guidelines: new fever in critically ill pts. CCM 2008;36:1330
Unterscheidung Pathogen vs Colonizer
immer pathogen Pathogenität abh. fast nie pathogen
von Menge & Klinik
Legionellen Pneumokokken Enterokokken
Chlamydien Hämophilus Viridans
Tuberkulose Streptokokken
Rhodococcus Staph. aureus Koag.neg. Staph
Enterobacteriaceaen
Pseudomonas ...
(Para)Influenza, RSV
Kryptokokken Candida spp.
Dimorphe Pilze Aspergillen
Pneumocystis jirovecii
Strongyloides
ACCCM & IDSA guidelines: new fever in critically ill pts. CCM 2008;36:1330VAP: Pathogens
1
2
3
. . . .
. . . .
8
. . . .
. . . .
12
13
14
nicht-pathogene Keime in ca 20% in BAL oder TS gefunden
Heyland N Engl J Med 2006;355:2619VAP: Pathogens and mortality
Prävalenz Mortalität
MRSA 14.8 32.2
andere Staph spp 8.8 22.9
Ps. aeruginosa 14.3 28.6
Klebsiella pneumoniae 3.3 23.2
Enterobacter spp. 3.3 7.7
E. coli 3.0 25.0
Acinetobacter spp. 2.0 50.0
Kein ‘major organism‘ gefunden 36.7 19.9
Kollef Chest 2006;129:1210Ueberwachungs-Trachealsekret bei intubierten Patienten ?
Nur 14% entwickelten eine VAP i. Verlauf
Überwachungs-TS 2x/Woche führt zu einer adäquaten AB-
Therapie im Falle einer VAP in 95%
Aber: teure Strategie (150% i. Vgl. zum konventionellen Arm)
Michel et al. Chest 2005;127:589VAP Th
Empirische Th auswählen nach:
RF für MDR-Erreger Reiseanamnese
vorhergehende AB-Th
Resistenzen der lokalen ICU
Grundkrankheiten Immunsuppression ?
Bekannte Kulturergebnisse
early onset VAP AmoxiClav od. Ceftriaxon
late onset VAP Pip/Tazo od. Cefepim
(+/- Aminoglykosid od. FQ)Adäquate empirische Therapie beeinflusst outcome
Retrospektiv bei pts mit unabh. Mortalitäts-RF OR
HAP:
IDAAT (31% aller Pat) 7.7
n=107 Th inadäqat
Malignom 3.2
n=289 Th adäquat
APACHE II score 1.13
(pro Punkt Anstieg)
30%
25%
häufigster Grund für verzögerte AB:
Mortalität
20%
15%
„delay in writing the antibiotic orders“
(76%)
10%
5%
0%
inadäquate adäquate Th
Zilberberg et al. Chest 2008;134:936 Iregui et al. Chest 2002;122:262Delay of AB-therapy in pts with septic shock
2731 Pat. mit septischem Schock
100%
42% nosokomial
80%
60%
44% CA - ER
40%
20%
14% CA- ward
0%
37% 29% 11% 4% 22%
Lunge Abdomen Uro ZVK unklar
Kumar Crit Care Med 2006;34:1589VAP: AB deeskalieren nach Erhalt der Kulturresultate
Prospektive Observationsstudie; n=398 ICU-pts mit VAP
50%
40%
Mortalität
30%
20%
10%
0%
Deeskalation Th Eskalation
unverändert
„It is crucial to avoid broad-spectrum therapy once a
pathogen has been identified“
Kollef et al. Chest 2006;129:1210VAP: Therapiedauer
Prospektive, randomisierte Multizenterstudie
n=401 pts w VAP Th 8 vs 15 Tage
Kein Unterschied bzgl. Mortalität oder Rezidivrate d 28
Bei Rezidiven: häufiger MDR-Keime bei 15 d Th (62 vs 42%)
Bei Nonfermenter: mehr Rezidive bei 8 d Th (41 vs 25%)
Therapiedauer VAP 7-8 d falls klinisch guter
Verlauf
≥14 d falls
Nonfermenter (psae)
Chastre et al. JAMA 2003;290:2588VAP: Kombinationstherapie Betalactam + Makrolid ?
mortality rate at day 28 not altered
... delay of death in those who died
of sepsis ...
Giamarellos Clin Infect Dis 2008;46:1157VAP: Kombinationstherapie Betalactam + Makrolid ?
... accelerated resolution of VAP
... accelerated weaning from
mechanical ventilation in
surviving patients ...
Giamarellos Clin Infect Dis 2008;46:1157VAP: Prävention
Selektive Darm-Dekontamination
Magensonde Position:
prone vs
Stressulcus- semirecumbent
prophylaxe
Dekontamination
Oropharynx
Tubus: ≥108-10 cfu/ml
Cuff & Biofilm
CASS = continous aspiraton
of subglottic secretionsVAP: Prävention
Selektive Darm-Dekontamination
Magensonde Position:
prone vs
Stressulcus- semirecumbent
prophylaxe
Dekontamination
Oropharynx
Tubus: ≥108-10 cfu/ml
Cuff & Biofilm
CASS = continous aspiraton
of subglottic secretionsVAP – Prävention: Position
Stop RCT nach geplanter Interimsanalyse
n = 39 n = 47
semirecumbent supine
klin. V.a. VAP 8% 34%
mikrobiol. dok. VAP 5% 23%
bisher keine Studie mit verminderter Mortalität
Halb-aufrechte Position (30-45°) bei allen empfohlen, die
diese Position tolerieren (v.a. bei enteraler Ernährung)
Studien-Ausschluss: Abdo- / Neurochir.VAP: Prävention
Selektive Darm-Dekontamination
Magensonde Position:
prone vs
Stressulcus- semirecumbent
prophylaxe
Dekontamination
Oropharynx
Tubus: ≥108-10 cfu/ml
Cuff & Biofilm
CASS = continous aspiraton
of subglottic secretionsOropharyngeale Dekontamination
11 Studien (>3242 pts): orale Antiseptika / Antibiotika
vs Placebo
VAP Inzidenz nur mit Antiseptika reduziert: RR 0.56
Kein Effekt auf Mortalität
oral care mit Antiseptika bei beatmeten Pat. empfohlen
Chlorhexidin am besten untersucht
z.B. 0.12% Lsg; 15 ml 2x/d bis 24 h nach Extubation
Metaanalyse Chan et al. BMJ 2007;334:889VAP: Prävention
Selektive Darm-Dekontamination
Magensonde Position:
prone vs
Stressulcus- semirecumbent
prophylaxe
Dekontamination
Oropharynx
Tubus: ≥108-10 cfu/ml
Cuff & Biofilm
CASS = continous aspiraton
of subglottic secretionsCASS zur Prävention einer VAP ?
Nicht alle Studien mit reduzierter VAP-Inzidenz mit CASS
RCT: 160 CASS vs
183 Routine
VAP 5% vs 8.2% ns
längerer Zeitraum bis
Auftreten der VAP
(2.9 vs 5.6d ohne
CASS)
Kollef Chest 1999;116:1339CASS zur Prävention einer VAP ?
CASS Control* p
690 pts nach Herzchirurgie
VAP 3.6% 5.3% 0.2
Mortalität 6.9% 7.2% 0.5
85 pts >48 mechanisch beatmet
VAP 26.7% 47.5% 0.04
Mortalität 44.4% 52.5% 0.3
Beatmungstage 3 7 0.02
ICU-stay 7 16.5 0.01
Antibiotika (DDD) 1.2 1.9VAP: Prävention
Selektive Darm-Dekontamination
Magensonde Position:
prone vs
Stressulcus- semirecumbent
prophylaxe
Dekontamination
Oropharynx
Tubus: ≥108-10 cfu/ml
Cuff & Biofilm
CASS = continous aspiraton
of subglottic secretionsPseudomonas, Biofilm und Quorum-sensing
VAP: Prävention
Selektive Darm-Dekontamination
Magensonde Position:
prone vs
Stressulcus- semirecumbent
prophylaxe
Dekontamination
Oropharynx
Tubus: ≥108-10 cfu/ml
Cuff & Biofilm
CASS = continous aspiraton
of subglottic secretionsVAP – Prävention: Stressulcusprophylaxe
verminderte VAP Inzident bei Sucralfat vs H2-Antagonisten
od. PPI
in 3/7 Studien sogar mit Mortalitätsbenefit
aber: vermehrt Blutung bei high-risk ptsVAP: Prävention
Selektive Darm-Dekontamination
Magensonde Position:
prone vs
Stressulcus- semirecumbent
prophylaxe
Dekontamination
Oropharynx
Tubus: ≥108-10 cfu/ml
Cuff & Biofilm
CASS = continous aspiraton
of subglottic secretionsSelektive Darm-Dekontamination
Standard Care SDD SOD
n=1990 n=2045 n=1904
Cefotaxime x 4d iv Tobra, Colistin &
plus Tobra, Colistin & AmphoB topisch
AmphoB topisch
crossover study in 13 ICU in NL
Mortalität d 28 Mortalität d 28 Mortalität d 28
27.5% 26.9% 26.6%
absolute Mortalitätsreduktion von 3.5 bzw 2.9% mit SDD bzw SOD
benefit nur sichtbar nach adjustment für Co-Varianten
=> systemische AB-Therapy whs nicht relevant
De Smet et al. N Engl J Med 2009; 360:20Selektive Darm-Dekontamination: Bedenken
Grösste & aussagekräftigsten Studien aus NL (low-incidence für
resistente Keime)1,2
Effekt auf Trägertum von Peni-R-Enterokokken & VRE ?
Meesen (Groningen, NL) N Engl J Med 2009;360:2138
Steiler Anstieg von Ampi-R-ek nach Teilnahme an Studie
mit Persistenz und outbreak (n=30 auf ICU)
Kein ausreichend langes follow-up für Inzidenz der CDAD
Keine Daten gezeigt zur Reduktion der VAP-Inzidenz als whs
Erklärung für Reduktion der Mortalität
Keine Angaben über sonstige Massnahmen („ventilator bundle“)
1De Smet. N Engl J Med 2009;360:20 2De Jonge Lancet 2003;362:1011VAP: Emerging pathogens - Viren ?
„HSV load in BAL is related to poor outcome in critically ill pts“
Linssen Intensive Care Med 2008;34:2202
„Increased mortality in long-term ICU pts with active CMV
infection“
Ziemann Crit Care Med 2008;36:314562j Pat mit Polymyositis (ED 2001) => Prednison & Methotrexat
basale Lungenfibrose ab11.08
hospitalisiert bei bilateraler Pneumonie Tazobac
d 10 Intubation bei resp. Verschlechterung Meronem + Klacid
d 17 hochdosiert Steroide bei möglicher Methotrexat-induz. Pneumonitis
d 19 Verlegung STZ; 2d später Exitus
Autopsie: disseminierter HSV-Infekt mit
hämorrhagischer Pneumonie HSV+
immunhistochemisch
akute nekrotisierender Hepatitis HSV+ immunhistochemisch„HSV load in BAL fluid is related to poor outcome in critically ill
patients“
nur 2 ICU-pts mit
survival (%)
bewiesener HSV-
Pneumonie
days after BAL
Linssen Intensive Care Med 2008;34:2202¨“Increased mortality in long-term ICU patients with active CMV infection“
138 / 4940 (2.8%) pts mit ICU-stay > 14 d
255 samples von 99 immunkompetenten Pat analysiert
35% mit aktiver CMV-Infektion 65% ohne CMV-Infektion
mean 8‘600 copies/ml
Mortalität 28.6% Mortalität 10.9%
Ziemann Crit Care Med 2008;36:3145HSV und CMV: „emerging pathogens“
oder
Surrogatmarker für „schwere Erkrankung“
pathogen
innocent bystanderVAP Zusammenfassung respiratorisches Material für DP & Kultur (quant. / semiquant.) Start empirische AB-Th
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