COPD - ASTHMA UPDATE 2015 - Robert Thurnheer Spital Thurgau Münsterlingen
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COPD – ASTHMA UPDATE 2015 Robert Thurnheer Spital Thurgau Münsterlingen
Alles klar?
Asthma – Allergiker COPDisten - Raucher
Atemwegsobstruktion von Rauchern und
Nie-Rauchern CH
2.5% bei 30-39 Jährigen
8% bei > 70 Jährigen
30% aller COPD-Patienten haben nie geraucht
CH >300’000
South Africa
China
Bridevaux et al. ERJ 2010;36:1259
Salvi et al. Lancet 2009; 374:735
Soll man noch übers Rauchen reden?
„Lungenalter „
FEV1 [% des Wertes im 25. Lebensjahr]
100
Nichtraucher oder
unempfindlich
gegen Zigarettenrauch,
je nach Disposition
75
50
schwere Behinderung regelmässiger Raucher bei
entsprechender Disposition
25
Tod
0
25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
Alter [Jahre]
Parkes, G. et al. BMJ 2008;336:598-600Todeswahrscheinlichkeit aktive und ehemalige
Raucher, abhängig vom Alter bei Rauchstop
+6 Jahre
+9 Jahre
+10 Jahre
Vgl. mit
continuing
Jha P et al. N Engl J Med 2013;368:341-350.THM I: Asthma und COPD • Sammeltopf von sehr heterogenen Erkrankungen und Phänotypen • Symptomatik u.a. (episodische) Atemnot, Husten und Auswurf • Risikofaktoren Umwelt, Genetik, Verhalten • Mischbilder («ACOS») • Rauchstop schenkt Lebensjahre
ASTHMA
Hat diese Frau Asthma ?
Asthmadiagnostik
• 30% der Erwachsenen mit Diagnose eines Asthma
bronchiale haben KEINES!
Laks VP et al Eur Respir J 2010; 36: 255Asthmadiagnostik
• 150/499 Patienten:
• Asthma ausgeschlossen und Medikation
gestoppt
Laks VP et al Eur Respir J 2010; 36: 255Spirometrie: Forcierte Atemmanöver
Asthma bronchiale: signifikante
Reversibilität
Flow Nach Bronchodilatation:
FEV1 ↑
>15% und >200ml
Normal
Asthma
(nach BD)
Asthma
(vor BD)
Volume
GINA 2014Einteilung des Asthma Bronchiale: GINA
Kontrolliert Teilweise Unkontrolliert
kontrolliert
Alle Merkmale erfüllt 1 Merkmal in einer
Woche erfüllt
Tagessymtpome 2x/Woche >3
Eigenschaften
Limitierung der nein ja der Kategorie
Aktivität „teilweise
Nächtliche nein ja kontrolliert“ in
Symptome einer Woche
Gebrauch von 2x/Woche
SABA
Lungenfunktion Normal 1/Jahr
www.ginasthma.orgZiele in der AsthmaTherapie • Symptomfreiheit • Keine Exazerbationen • Gute Lebensqualität • Erhaltung der Leistungsfähigkeit • Steroiddosisreduktion wenn möglich
Reduktion Asthma Stufentherapie Steigerung
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
Patientenschulung, Kontrolle und Umweltfaktoren
SABA b.B. SABA o. tief dosiertes ICS und Formoterol b.B.1
Controller Optionen
Low-dose Low-dose high-dose Zusätzlich
ICS ICS+LABA ICS+ LABA Anti IgE
oder oder ev.+ ev.+
Leukotrien- High-dose Leukotrien- Zusätzlich orale
antagonisten ICS antagonisten Steroide
(tiefste Dosis)
oder
Low dose ICS Zusätzl Zusätzl
+Leukotrien- Tiotropium2 Tiotropium2 www.ginasthma.org
1SMART Studie
antagonisten
2SoftmistInhalerBehandlungsempfehlung • Kontrolliertes Asthma über 3 Monate • Stufenweise Therapiereduktion • Partiell kontrolliertes Asthma • Stufenweise Therapiesteigerung bis Kontrolle • Unkontrolliertes Asthma • Stufenweise Intensivierung der Therapie bis Kontrolle
Asthma Kontrolle, REALISE study
• Nur 20% der Asthma Patienten sind
kontrolliert (n>8000)
• 45% schlechte Kontrolle
Aber
• >80% glauben ihr Asthma ist kontrolliert
Price D et al. NPJ Prim Care Reg Med 2014 ; 24Schlechte Kontrolle: Gründe • Therapieadhärenz • Kofaktoren: Rauchen, Adipositas • Selbstmanagement funktioniert nicht
Selbstmanagement Erstellen von Aktionsplan, anspruchsvoll
Was ist neu bei Asthma ? • Einmal tägliche Therapie möglich (Relvar Ellipta 92/22; 184/22) • Spiriva add on und Spiriva non-inferior wenn mit ICS vorbehandelt, Exacerbationen und Trough FEV1 • Anti-IL 5, Mepolizumab (Bosatria®)
Thermoplastie?
Was ist sicher falsch bei Asthma ? • Keine Diagnose des Asthmas • Alleinige SABA ausser bei Exercise- induced Asthma • Alleinige LABA
COPDCOPD
Hat dieser Mann COPD ?
Spirometrie: COPD: Fehlende oder
partielle Reversibilität
Flow Nach Bronchodilatation:
FEV1 ( ↑)GOLD 2011, LuFu, Symptome,
Exacerbationen
Exazerbationsrate
4
>2
GOLD Obstruktion
3 C D
Risiko
2 1
1
A B
mMRC 2 0
CAT 10
mMRC oder CATPlethysmographie?
Grössenordnung des Problems • 210‘000‘000 Patienten weltweit • 75% ( Europa) kennen ihre Diagnose nicht • 4. Platz der globalen Todesstatistik • 7. Platz für Ursache der Invalidität
Einteilung der COPD : Risikogruppen
Exazer-
Patienten Spirometrie
Charakteristik bationen mMRC CAT
Gruppe Klassifikation*
pro Jahr
geringes Risiko wenig
A
wenig symptomatisch GOLD Stadium symptomatisch
≤1
geringes Risiko 1 oder 2
B symptomatisch
mehr symptomatisch
C
hohes Risiko 2 wenig
wenig symptomatisch GOLD Stadium oder symptomatisch
hohes Risiko 3 oder 4 1 Hosp.
D symptomatisch
mehr symptomatisch
*FEV1/FVC < 70%; GOLD 1=FEV1 80; 2=FEV1Ziele in der COPDTherapie • Milderung der Symptome • Verbesserung der Lebensqualität • Verhinderung der Krankheitsprogredienz • Verhinderung von Exazerbationen • Reduktion der Mortalität
GOLD 2013: Therapie gemäss Kategorie A-D
Exazer-
Spirometrie m Empfohlene
Gruppe bationen CAT Alternative Wahl**
Klassifikation* MRC 1. Wahl**
pro Jahr
SAMA o LAMA o
A 0-1 < 10 SABA LABA o SABA+SAMA
GOLD Grad bei Bedarf
≤1
1 oder 2
LAMA o
B 2 10 LAMA+LABA
LABA
LAMA LAMA+LABA o
C 0-1Was ist neu bei COPD ? • Phänotypisierung mit Exacerbationen und Symptomen in GOLD • Weniger ICS, mehr Duale Bronchodilatation LABA/LAMA, Anoro, Ultibro • ACOS, Eosinophile Bronchitis
LVR Ventile
LVR Coils
Was ist sicher falsch bei COPD ? • Keine Diagnose der COPD, alleinige Raucher- Anamnese • Alleinige ICS • Dauer-System-Steroide
THM II: Asthma und COPD • Diagnose gesichert? • Standort bestimmt? • Therapiekonzept erarbeitet, vom Patienten verstanden? • Inhalationstherapie kontrolliert?
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