Versicherungsbedingungen - Tarife mit Tarifbedingungen für Krankheitskostenvollversicherte - continentale.info
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Versicherungsbedingungen
Tarife mit Tarifbedingungen
für Krankheitskostenvollversicherte
Stand: 01.01.2019
Continentale Krankenversicherung a.G.
Ein Unternehmen des Continentale Versicherungsverbundes auf Gegenseitigkeit
Direktion: Ruhrallee 92, 44139 Dortmund
www.continentale.de
Inhalt:
Seite
1. Tarife mit Tarifbedingungen (Teil II der Allgemeinen Versicherungsbedingungen)
und Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren 3
2. Besondere Bedingungen 43
3. Pflegeversicherung 51
4. Datenschutzhinweise und sonstige Informationen 65Inhaltsübersicht
Kurzbeschreibung Seite
Tarif ECONOMY-U Ambulante und stationäre Heilbehandlung sowie zahnärztliche Leistungen mit Selbstbeteiligungen
je Leistungsposition und einer garantierten Beitragsrückerstattung 3
Tarif COMFORT-U Ambulante und stationäre Heilbehandlung sowie zahnärztliche Leistungen mit Selbstbeteiligungen
je Leistungsposition und einer garantierten Beitragsrückerstattung 9
Tarif BUSINESS Ambulante und stationäre Heilbehandlung sowie zahnärztliche Leistungen mit absoluter
Selbstbeteiligung und Pauschalleistung 14
Tarif COMFORT-MED Ambulante und stationäre Heilbehandlung sowie zahnärztliche Leistungen mit Selbstbeteiligungen
je Leistungsposition und einer garantierten Beitragsrückerstattung – „Ärztetarif“ 21
Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren 27
Tarif SP Zusatzversicherung für Wahlleistungen bei stationärer Krankenhausbehandlung 27
Tarif AV-P1 Optionstarif 30
Tarif KHT Krankenhaustagegeld 31
Tarif KS-U Kurkostenversicherung 32
Tarif KS1-U Kurtagegeldversicherung 33
Tarif V-U Krankentagegeldversicherung nach dem Tarif V-U 35
Tarif VA-U Krankentagegeldversicherung nach dem Ärztetarif VA-U 38
Tarif ANV, ANV-U,
AWVA und AWVA-U Anwartschaftsversicherung 42
Besondere Bedingungen für Personen in einer Berufsausbildung (AZ) 42
Besondere Bedingungen für die große Anwartschaftsversicherung (AG) 43
Besondere Bedingungen für die Beitragsermäßigung im Alter (BE) 44
Tarif PV Pflegepflichtversicherung 44
Pflegehilfsmittelverzeichnis 48
Besondere Bedingungen für die kleine Anwartschaftsversicherung in der privaten Pflegepflichtversicherung 49
Besondere Bedingungen für die große Anwartschaftsversicherung in der privaten Pflegepflichtversicherung
(GANW-PPV) 50
Zusatzvereinbarung für Studenten, Fach- und Berufsfachschüler sowie Praktikanten 51
Tarif PZ-U Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegezusatzversicherung nach Tarif PZ-U 51
Tarif PG-E Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegetagegeldversicherung nach Tarif PG-E 55
Tarif PG Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegetagegeldversicherung nach Tarif PG 58
Tarif PG-C Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegeeinmalleistungsversicherung nach Tarif PG-C 63
Datenschutzhinweise und sonstige Informationen 65Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Versicherung der Kosten ambulanter und
stationärer Behandlungen sowie zahnärztlicher Leistungen nach dem Tarif ECONOMY-U
Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen
A) Allgemeine Bestimmungen peuten frei, die jeweils in Krankenhaus- oder Hochschul-
ambulanzen sowie psychiatrischen oder geriatrischen
1. Versicherungsbedingungen Institutsambulanzen tätig sind. Die Abrechnungen müs-
sen nach den gültigen amtlichen Gebührenordnungen
Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen vorgenommen werden.
Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und
In Erweiterung des § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 können
Krankenhaustagegeldversicherung,
Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel auch von appro-
Teil I: Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- bierten liquidationsberechtigten Ärzten und Zahnärz-
und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) ten sowie approbierten, im Arztregister eingetragenen
und Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und
Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. Jugendlichenpsychotherapeuten verordnet werden, die
jeweils in Krankenhaus- oder Hochschulambulanzen so-
a) Versicherungsfall wie psychiatrischen oder geriatrischen Institutsambulan-
zen tätig sind.
Als Versicherungsfall im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK 2009
gelten auch § 5 Abs. 1 c MB/KK 2009 gilt auch für die Behandlungen
in einer Krankenhaus- oder Hochschulambulanz sowie
– medizinisch notwendige Maßnahmen zur künstlichen psychiatrischen oder geriatrischen Institutsambulanz.
Herbeiführung einer Schwangerschaft sowie
– die vollstationäre Versorgung in einem Hospiz. f) Internet- und Versandapotheken
b) Versicherungsschutz im außereuropäischen Ausland Als Apotheke im Sinne des § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 gelten
auch Internet- und Versandapotheken, die eine behörd-
In Erweiterung des § 1 Abs. 4 MB/KK 2009 besteht für liche Erlaubnis zum Versandhandel in der Europäischen
sechs Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes im Union haben.
außereuropäischen Ausland ohne besondere Vereinba-
rung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen g) Leistungspflicht bei Kriegsereignissen
notwendiger Heilbehandlung über sechs Monate hinaus
ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz für Als Kriegsereignisse im Sinne des § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009
den Zeitraum, in dem die versicherte Person nicht trans- gelten auch Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen.
portfähig ist. Im Ausland gilt die Leistungseinschränkung für Kriegs-,
Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen nur dann,
c) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltsortes in die wenn das Auswärtige Amt für das betroffene Land vor
Schweiz Beginn des Auslandsaufenthaltes eine Reisewarnung
ausgesprochen hat. Wird die Reisewarnung erst wäh-
In Erweiterung des § 1 Abs. 5 MB/KK 2009 wird die rend des Auslandsaufenthaltes ausgesprochen, besteht
Schweiz den dort aufgeführten Staaten gleichgestellt. solange Versicherungsschutz, bis eine Ausreise aus dem
Gebiet möglich ist. Terroristische Anschläge und deren
d) Medizinische Versorgungszentren Folgen zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne
des § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009.
In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 steht der ver-
sicherten Person auch die Wahl unter den approbierten
h) Entwöhnungs- / Entziehungsmaßnahmen
Ärzten und Zahnärzten frei, die in einem medizinischen
Versorgungszentrum (MVZ) nach § 95 SGB V (siehe Abweichend von § 5 Abs. 1 b MB/KK 2009 werden die
Anhang)* tätig sind, wenn die Abrechnungen nach den Kosten für maximal drei Entziehungsmaßnahmen ein-
jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen vorge- schließlich Entziehungskuren nach Abschnitt B I 1 und 2
nommen werden. Darüber hinaus steht der versicherten sowie Abschnitt B III 1 erstattet. Voraussetzung ist, dass
Person auch die Wahl unter den approbierten, im Arztre- keine Ansprüche auf Erstattung der Kosten gegenüber
gister eingetragenen Psychologischen Psychotherapeu- anderen Kostenträgern bestehen. Die Behandlung muss
ten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in einer entsprechend qualifizierten Einrichtung durch-
frei, die in einem MVZ nach § 95 SGB V tätig sind, wenn geführt werden. Kosten für Entziehungsmaßnahmen
die Abrechnungen nach der jeweils gültigen Gebühren- einschließlich Entziehungskuren aufgrund von Nikotin-
ordnung vorgenommen werden. abhängigkeit sind nicht erstattungsfähig.
In Erweiterung des § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 können Arz- Die Leistungen werden nur erbracht, soweit der Versi-
nei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel auch von approbier- cherer dem Grunde und der Höhe nach vor Beginn der
ten Ärzten und Zahnärzten sowie von approbierten, im Entziehungsmaßnahme / Entziehungskur eine schriftli-
Arztregister eingetragenen Psychologischen Psychothe- che Zusage erteilt hat.
rapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychothera-
peuten verordnet werden, die in einem MVZ nach § 95 i) Leistungspflicht in anerkannten Heilbädern / Kurorten
SGB V tätig sind.
Abweichend von § 5 Abs. 1 e MB/KK 2009 besteht Leis-
§ 5 Abs. 1 c MB/KK 2009 gilt auch für die Behandlungen
tungspflicht für ambulante Heilbehandlung in einem an-
in einem MVZ.
erkannten Heilbad oder anerkannten Kurort.
e) Krankenhausambulanzen
j) Umrechnung ausländischer Währung
In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 steht der ver-
Als Kurs des Tages im Sinne des § 6 Abs. 4 MB/KK 2009
sicherten Person auch die Wahl unter den liquidations-
gilt für gehandelte Währungen der offizielle Euro-Wech-
berechtigten Ärzten und Zahnärzten oder approbierten, selkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehan-
im Arztregister eingetragenen Psychologischen Psycho- delte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt
therapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychothera-
* siehe Anhang zu den MB/KK 2009
3werden, gilt der Kurs nach „Devisenkursstatistik“, Ver- 2. Psychotherapie
öffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/
Kosten für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie,
Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, es wird
analytische Psychotherapie und Verhaltenstherapie wer-
durch Bankbelege nachgewiesen, dass die zur Bezah-
den für höchstens 50 Sitzungen je Kalenderjahr erstattet.
lung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem
Für die ersten 20 Sitzungen werden die Kosten ohne vorhe-
ungünstigeren Kurs erworben wurden.
rige schriftliche Leistungszusage erstattet, darüber hinaus
ist vor Fortsetzung der Behandlung eine schriftliche Leis-
2. Personenkreis tungszusage des Versicherers erforderlich. Die Behandlun-
Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet des gen sind erstattungsfähig, wenn sie
Versicherers wohnenden Personen. a) von Ärzten mit verfahrensbezogener Zusatzausbildung
oder
3. Versicherungsjahr b) von approbierten, im Arztregister eingetragenen Psycho-
Das Versicherungsjahr rechnet vom Tag des Versiche- logischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugend-
rungsbeginns an (§ 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009). lichenpsychotherapeuten – in eigener Praxis – durch-
geführt werden. Psychotherapeutische Behandlungen
Bei Abschluss einer Versicherung nach diesem Tarif zu durch Psychotherapeuten werden nach der jeweils gül-
oder anstelle einer bestehenden Versicherung oder bei tigen amtlichen Gebührenordnung für Psychologische
der Mitversicherung weiterer Personen wird das Versiche- Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsy-
rungsjahr dem bereits laufenden Versicherungsjahr ange- chotherapeuten (GOP) bis zu den Höchstsätzen der
glichen. GOÄ erstattet.
4. Neugeborenennachversicherung 3. Hebammen und Entbindungspfleger
Der Versicherungsschutz beginnt auch dann ohne Warte- Erstattet werden die Kosten für sämtliche Leistungen von
zeiten unmittelbar nach der Geburt, wenn für das Kind eine Hebammen und Entbindungspflegern, soweit sie in der
niedrigere oder keine jährliche Selbstbeteiligung gewählt jeweils gültigen amtlichen Hebammenhilfe-Gebührenver-
wird. ordnung aufgeführt sind, im Rahmen der dort festgelegten
Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 Sätze.
ab Geburt mitversichert werden, besteht ab Geburt
Versicherungsschutz auch für alle vor Vollendung der Ge- 4. Heilpraktikerleistungen
burt entstandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen,
Behinderungen, Gebrechen, Geburtsschäden, Anomalien, Heilpraktikerleistungen umfassen sämtliche Verrichtungen
angeborenen Krankheiten und Erbkrankheiten. von Heilpraktikern nach dem Gebührenverzeichnis für Heil-
praktiker in der von den Heilpraktikerverbänden der Bun-
Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab Ge- desrepublik Deutschland herausgegebenen jeweils gülti-
burt mitversichert werden, sind die monatlichen Beitrags- gen Fassung (GebüH) und darüber hinaus auch die Kosten
raten erst von dem auf die Geburt folgenden Monat an zu sonstiger von Heilpraktikern üblicherweise durchgeführten
zahlen. Das gilt auch dann, wenn ein höherer oder umfas- Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, soweit sie
senderer Versicherungsschutz als der eines versicherten sich aus dem Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren
Elternteils vereinbart wird. (siehe Anhang) ergeben. Das Gleiche gilt, wenn derartige
Verrichtungen von Ärzten durchgeführt werden und sie
5. Wartezeiten nicht im Gebührenverzeichnis der GOÄ enthalten sind. Er-
Die allgemeine Wartezeit nach § 3 Abs. 2 MB/KK 2009 und stattungsfähig sind die Kosten bis zu den Mindestsätzen
die besonderen Wartezeiten nach § 3 Abs. 3 MB/KK 2009 des GebüH bzw. bis zu den Mindestsätzen der im Leis-
entfallen. tungsverzeichnis Naturheilverfahren genannten Gebühren-
ziffern und Höchsterstattungsbeträgen.
6. Zurechnung der Kostenerstattungen je Kalenderjahr
5. Häusliche Behandlungspflege
Die Kostenerstattungen des Versicherers werden dem
Kalenderjahr zugerechnet, in dem die erstattungsfähigen Erstattungsfähig sind Kosten der häuslichen Behandlungs-
Leistungen durchgeführt bzw. Arznei-, Verband-, Heil- und pflege. Als Behandlungspflege gelten ärztlich angeordnete
Hilfsmittel sowie Sehhilfen bezogen werden. und von geeigneten Pflegefachkräften durchgeführte me-
dizinische Einzelleistungen (wie Verbandwechsel, Injekti-
7. Vertragsdauer onen, Blutdruckmessung, Katheterwechsel usw.), die auf
Heilung, Besserung, Linderung oder das Vermeiden einer
Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Versicherungsjah- Verschlimmerung der Krankheit gerichtet sind. Erstattet
ren geschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschwei- werden die Kosten für Leistungen von geeigneten Pflege-
gend jeweils um ein Versicherungsjahr, sofern er nicht fachkräften im Rahmen ihrer regionalen Verträge mit öffent-
bedingungsgemäß gekündigt wird. lichen Versicherungsträgern.
Leistungen werden nur erbracht, soweit der Versicherer
B) Leistungen des Versicherers dem Grunde und der Höhe nach eine vorherige schriftliche
Zusage erteilt hat.
I. Kosten ambulanter Heilbehandlungen
6. Spezialisierte ambulante Palliativversorgung
Erstattet werden die Kosten ambulanter Heilbehandlungen.
Erstattungsfähig sind die Kosten für eine spezialisierte am-
bulante Palliativversorgung nach § 37 b Abs. 1 bis 3 SGB V
1. Ärztliche Leistungen
(siehe Anhang)*, sofern
Ärztliche Leistungen umfassen die gesamte ärztliche – – die versicherte Person bei Vorliegen einer nicht heilba-
nicht zahnärztliche – Tätigkeit nach der jeweils gültigen ren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkran-
amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Kosten kung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung
für ärztliche Leistungen sind bis zu den in der GOÄ festge- eine besonders aufwändige Versorgung benötigt,
legten Höchstsätzen erstattungsfähig.
* siehe Anhang zu den MB/KK 2009
4–
die spezialisierte ambulante Palliativversorgung ärzt- 12.Vorsorgeuntersuchungen
lich verordnet ist und durch geeignete Leistungser- Erstattet werden die Kosten für Vorsorgeuntersuchungen
bringer durchgeführt wird, die einen Vertrag nach nach gesetzlich eingeführten Programmen ohne Altersbe-
§ 132 d SGB V (siehe Anhang)* geschlossen haben und grenzungen und Untersuchungsintervalle.
– eine Spezifikation der im Rahmen der spezialisierten am-
bulanten Palliativversorgung erbrachten Leistungen mit 13.Künstliche Herbeiführung einer Schwangerschaft
Datum, Uhrzeit und Dauer sowie der Eignungsnachweis
des Leistungserbringers einschließlich des Medikamen- Erstattungsfähig sind ausschließlich die Kosten für ärztli-
tenplans dem Versicherer zur Prüfung vorgelegt werden. che Leistungen nach Nr. 1 und für Arznei- und Verband-
mittel nach Nr. 7 für maximal drei Versuche einer künstli-
Bestehen Ansprüche auf Erstattung der Leistungen gegen- chen Herbeiführung einer Schwangerschaft – unabhängig
über der sozialen Pflegeversicherung, der privaten Pfle- vom jeweils gewählten Verfahren –, wenn die Maßnahme
gepflichtversicherung oder anderen Kostenträgern, ist der nach ärztlicher Feststellung zur künstlichen Herbeifüh-
Versicherer ausschließlich für darüber hinausgehende Auf- rung einer Schwangerschaft medizinisch erforderlich ist
wendungen leistungspflichtig. und für die versicherte Person ein entsprechender krank-
hafter Organbefund vorliegt. Die Behandlungskosten
7. Arznei- und Verbandmittel eines Partners ohne entsprechenden krankhaften Befund
Als Arzneimittel gelten verschreibungspflichtige Medika- sind nur dann erstattungsfähig, wenn für diesen bei der
mente. Continentale Krankenversicherung a.G. oder einem ande-
ren Unternehmen der privaten Krankenversicherung eine
Nicht erstattungsfähig sind Präparate zur Behandlung der
Krankheitskostenvollversicherung besteht und aus dieser
erektilen Dysfunktion und zur Gewichtsreduktion sowie
Versicherung kein Leistungsanspruch für Maßnahmen zur
kosmetische Mittel.
künstlichen Herbeiführung einer Schwangerschaft her-
Präparate und Mittel für die parenterale Ernährung sind er- geleitet werden kann.
stattungsfähig, wenn eine Nahrungsaufnahme auf natürli-
Weitere Voraussetzungen sind, dass
chem Weg aufgrund medizinischer Indikation nicht möglich
ist. – eine deutliche Erfolgsaussicht besteht und
– die Behandlung in der Bundesrepublik Deutschland
8. Heilmittel stattfindet.
Leistungen werden nur erbracht, soweit der Versicherer
Heilmittel sind die zur Beseitigung oder Linderung von
dem Grunde und der Höhe nach eine vorherige schriftliche
Krankheiten oder Unfallfolgen dienenden Anwendungen
Zusage erteilt hat.
oder Behandlungen durch staatlich geprüfte Angehörige
von Heilhilfsberufen (z.B. Masseure). Die Begrenzung auf maximal drei Versuche einer künstli-
chen Herbeiführung einer Schwangerschaft gilt in Summe
9. Hilfsmittel für ambulant und stationär durchgeführte Versuche.
Hilfsmittel sind technische Mittel oder Körperersatzstücke 14.Krankentransporte
(kein Zahnersatz), die Behinderungen, Krankheits- oder
Unfallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen, Als Krankentransporte gelten
ausgenommen Sehhilfen, Heilapparate und sonstige sani- – notwendige Transporte nach einem Unfall oder Notfall
täre oder medizinisch-technische Bedarfsartikel. mit einem speziellen Krankenfahrzeug (Land-, Luft- und
Erstattungsfähig sind die Kosten für Hilfsmittel in einfacher Wasserfahrzeuge) zum und vom nächstgelegenen, nach
Ausführung. medizinischen Kriterien geeigneten Arzt oder Kranken-
haus,
Die Kosten für die Anschaffung eines Blindenführhundes
einschließlich der erforderlichen Trainingsmaßnahme für – ärztlich verordnete Fahrten zur und von der Dialyse,
den Blindenführhund und die sehunfähige versicherte Per- Strahlen- oder Chemotherapie in der nächstgelegenen,
son sind ebenfalls erstattungsfähig. nach medizinischen Kriterien geeigneten Einrichtung und
Übersteigen die Kosten für ein Hilfsmittel 1.000,– Euro, ist – ärztlich verordnete Fahrten zum und vom nächstgele-
vor Kauf ein Kostenvoranschlag einzureichen. Der Versi- genen, nach medizinischen Kriterien geeigneten Arzt,
cherer verpflichtet sich, den Kostenvoranschlag unverzüg- wenn eine Schwerbehinderung mit dem Zusatz aG (au-
lich zu prüfen und die zu erwartende Versicherungsleistung ßergewöhnliche Gehbehinderung), BI (Blindheit) bzw.
dem Versicherungsnehmer mitzuteilen. Wird kein Kosten- H (Hilflosigkeit) vorliegt oder die versicherte Person pfle-
voranschlag eingereicht oder das Hilfsmittel vor der Mittei- gebedürftig nach Pflegegrad 3, 4 oder 5 ist. Bei Pflege-
lung der zu erwartenden Versicherungsleistung gekauft, grad 3 muss für die versicherte Person eine dauerhafte
werden die tariflichen Leistungen zu 80 % erbracht. Beeinträchtigung der Mobilität vorliegen, die die Beförde-
rung notwendig macht. Diese ist auf Verlangen des Ver-
10.Sehhilfen sicherers nachzuweisen.
Kosten für Sehhilfen werden je Leistungsperiode insgesamt 15.Rücktransport und Überführung aus dem Ausland
bis zu 200,– Euro erstattet. Als Sehhilfen gelten Brillen
(Brillengläser und Brillengestell) und Kontaktlinsen. Der Als Rücktransport gilt der Transport einer akut erkrankten
Erstbezug muss ärztlich verordnet sein. Jede Leistungs- oder durch Unfall verletzten Person aus dem Ausland nach
periode umfasst zwei aufeinander folgende Kalenderjahre. Deutschland, wenn ausreichende ärztliche Versorgung
Das Jahr des Versicherungsbeginns gilt als erstes Kalen- in dem Reiseland nicht sichergestellt ist. Die Kosten des
derjahr der ersten Leistungsperiode. Rücktransports werden erstattet, soweit sie die Rückreise-
kosten einer gesunden Person übersteigen. Die medizini-
11.Schutzimpfungen schen Gründe sind durch ärztliches Attest nachzuweisen.
Erstattet werden die Kosten für Schutzimpfungen ein- Im Todesfall durch Krankheit oder Unfall im Ausland werden
schließlich Impfstoffe, die von der Ständigen Impfkommis- bei einer Überführung des Verstorbenen an seinen Wohn-
sion (STIKO) empfohlen werden. Schutzimpfungen anläss- sitz im Inland die nachweislich notwendigerweise entstan-
lich einer Reise oder aus beruflichen Gründen sind nicht denen Überführungskosten erstattet.
erstattungsfähig.
* siehe Anhang zu den MB/KK 2009
5II. Kosten zahnärztlicher Leistungen implantatgetragenen Zahnersatz sowie Material- und
1. Leistungsumfang Laborkosten. Nicht erstattungsfähig sind die Kosten für
augmentative Behandlungen (Knochenaufbau mit künst-
Erstattet werden die Kosten zahnärztlicher Leistungen lichem oder natürlichem Knochenmaterial).
nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnun-
gen für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) bis zu den III. Kosten stationärer Krankenhausbehandlung
dort festgelegten Regelhöchstsätzen (2,3facher Satz der
GOZ bzw. GOÄ; 1,8facher Satz bei Leistungen nach den 1. Krankenhausleistungen
Abschnitten A, E oder O der GOÄ; 1,15facher Satz bei Leis- Erstattet werden die Kosten für allgemeine Krankenhaus-
tungen nach Nr. 437 sowie nach Abschnitt M der GOÄ) für leistungen im Sinne der Bundespflegesatzverordnung bzw.
– Zahnbehandlungen einschließlich Material- und Labor- des Krankenhausentgeltgesetzes. Erstattet werden auch
leistungen mit 100 %; die Kosten für allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne
der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Krankenhaus-
– Behandlungen bei Zahnersatz, Kieferorthopädie und
entgeltgesetzes von Krankenhäusern, die nicht der Bun-
Funktionsdiagnostik einschließlich Material- und Labor-
despflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgelt-
leistungen mit 60 %;
gesetz unterliegen.
– sechs orale Implantate je Kiefer einschließlich Material-
Die Kosten belegärztlicher Leistungen werden nach der
und Laborleistungen mit 60 %;
jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte
– Anästhesie und Röntgenleistungen mit 100 %. (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) bis zu den Regelhöchstsät-
Bei Zahnersatz, Kieferorthopädie, Funktionsdiagnostik und zen (2,3facher Satz der GOZ bzw. GOÄ; 1,8facher Satz bei
oralen Implantaten ist vor Behandlungsbeginn ein Heil- und Leistungen nach den Abschnitten A, E oder O der GOÄ;
Kostenplan einzureichen. Der Versicherer verpflichtet sich, 1,15facher Satz bei Leistungen nach Nr. 437 sowie nach
den Heil- und Kostenplan unverzüglich zu prüfen und dem Abschnitt M der GOÄ) erstattet.
Versicherungsnehmer die zu erwartende Versicherungs- Abweichend von § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 ist eine schriftliche
leistung mitzuteilen. Wird kein Heil- und Kostenplan einge- Zusage des Versicherers nicht erforderlich, wenn
reicht, werden die tariflichen Leistungen zur Hälfte erbracht. – es sich um eine Notfalleinweisung handelt oder
Die Kosten für Zahnersatz, Kieferorthopädie, Funktionsdi- – die Krankenanstalt das einzige Versorgungskranken-
agnostik und orale Implantate einschließlich Material- und haus in der Umgebung des Wohnortes der versicherten
Laborleistungen werden bis zu 3.000,– Euro je Kalender- Person ist oder
jahr erstattet. Beginnt die Versicherung nach diesem Tarif – während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine
nicht am 1. Januar, reduziert sich der Betrag für dieses Jahr akute Erkrankung eintritt, die eine medizinisch notwendi-
um 1/12 für jeden Monat, in dem die Versicherung nach die- ge stationäre Behandlung erfordert.
sem Tarif nicht bestanden hat. Für zahnärztliche Leistun-
gen infolge eines Unfalls entfällt die Leistungsbegrenzung 2. Anschlussrehabilitationsmaßnahmen
in Höhe von 3.000,– Euro für diesen Versicherungsfall. Als
Unfall gilt nicht, wenn der Versicherungsfall durch die Nah- Erstattet werden die Kosten für eine Anschlussrehabilitation
rungsaufnahme eintritt. nach Nr. 1, soweit
– für die vorausgegangene Akutbehandlung im Kranken-
2. Erläuterungen haus Leistungspflicht bestand und
– die Anschlussrehabilitation vom Krankenhausarzt veran-
Zahnärztliche Leistungen umfassen Zahnbehandlungen, lasst wird und
Zahnersatz, Kieferorthopädie, Funktionsdiagnostik und – die Erkrankung nach Verlegung aus der Akutbehandlung
orale Implantate nach der GOZ und GOÄ bis zu den dort weiterhin krankenhaustypischer Behandlung bedarf und
festgelegten Regelhöchstsätzen. – zwischen Entlassung aus dem Akutkrankenhaus und
Aufnahme in der Krankenanstalt, in der die Anschlussre-
a) Zahnbehandlungen umfassen die Kosten für allgemei-
habilitation durchgeführt werden soll, nicht mehr als zwei
ne (außer Erstellen von Heil- und Kostenplänen und
Wochen liegen.
Abformungsmaßnahmen bei Zahnersatz und Kieferor-
thopädie), prophylaktische, konservierende (außer bei
Versorgung mit Kronen und Inlays), chirurgische und bei 3. Beleghebammen und Belegentbindungspfleger
Erkrankung der Mundschleimhaut und des Parodontiums Erstattet werden die Kosten für sämtliche Leistungen von
erforderliche zahnärztliche Leistungen (einschl. Paro- Beleghebammen und Belegentbindungspflegern, soweit
dontoseschienen) sowie Material- und Laborkosten. sie in der jeweils gültigen amtlichen Hebammenhilfe-
Gebührenverordnung aufgeführt sind, im Rahmen der dort
b) Zahnersatz umfasst die Kosten für Heil- und Kostenplä- festgelegten Sätze.
ne, Abformungsmaßnahmen und prothetische, bei der
Eingliederung von Aufbissbehelfen und -schienen erfor-
4. Kosten von Neugeborenen
derliche zahnärztliche Leistungen (außer Parodontose-
schienen) – unabhängig von der Ursache des Zahnver- Die Kosten für die Unterbringung, Verpflegung und Betreu-
lustes –, Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz ung eines gesunden Neugeborenen gelten während eines
(Reparaturen), Brücken, Kronen, Inlays, Onlays und Entbindungsaufenthaltes als für die Mutter entstanden. Sie
Stiftzähne sowie Material- und Laborkosten. werden im Rahmen von Nr. 1 erstattet.
c) Kieferorthopädie umfasst die Kosten für Heil- und Kos- 5. Aufnahme einer Begleitperson
tenpläne, Abformungsmaßnahmen und zahnärztliche
Leistungen zur Beseitigung von Kiefer- und Zahnfehlstel- Zu den allgemeinen Krankenhausleistungen nach Nr. 1
lungen sowie Material- und Laborkosten. gehört auch die aus medizinischen Gründen notwendige
Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten.
d) Funktionsdiagnostik umfasst die Kosten für funktions-
analytische und funktionstherapeutische zahnärztliche 6. Künstliche Herbeiführung einer Schwangerschaft
Leistungen sowie Material- und Laborkosten.
Erstattungsfähig sind die Kosten für Krankenhausleistun-
e) Orale Implantate umfassen die Kosten für Heil- und Kos- gen nach Nr. 1, sofern aus medizinisch notwendigen Grün-
tenpläne, implantologische Leistungen, Implantatkörper, den eine ambulante Behandlung zur künstlichen Herbeifüh-
6rung einer Schwangerschaft nicht möglich ist. Die Kosten – Krankentransporte nach Abs. I 14 und Abs. III 8 maximal
werden für maximal drei Versuche einer künstlichen Her- 10,– Euro je Transport. Bei ärztlich verordneten Fahrten zur
beiführung einer Schwangerschaft unter denselben Vor- und von der nächstgelegenen, nach medizinischen Kriteri-
aussetzungen wie unter Abschnitt B I 13 erstattet. en geeigneten Einrichtung für Dialyse, Strahlen- oder Che-
Leistungen werden nur erbracht, soweit der Versicherer motherapie gelten die Hin- und Rückfahrt zusammen als
dem Grunde und der Höhe nach eine vorherige schriftliche ein Transport. Gleiches gilt für ärztlich verordnete Fahrten
Zusage erteilt hat. zu und von einer ärztlichen Behandlung nach Abs. I 14 drit-
ter Spiegelstrich.
Die Begrenzung auf maximal drei Versuche einer künstli-
chen Herbeiführung einer Schwangerschaft gilt in Summe – zahnärztliche Leistungen nach Abs. II 1 maximal 10,– Euro
für stationär und ambulant durchgeführte Versuche. je Behandlungstag bei einem Zahnarzt.
–
Krankenhausleistungen nach Abs. III 1, Abs. III 2 und
7. Hospizleistungen Abs. III 6 maximal 10,– Euro je Kalendertag für höchstens
14 Kalendertage je vollstationärem Aufenthalt.
Erstattungsfähig sind die Kosten für stationäre Versorgung
in einem zugelassenen Hospiz, in dem palliativmedizini- Wenn die erstattungsfähigen Kosten geringer als die jeweilige
sche Behandlungen erbracht werden. vorgenannte Selbstbeteiligung sind, reduziert sich diese auf
den niedrigeren Betrag.
Bestehen Ansprüche auf Erstattung der Leistungen gegen-
über der sozialen Pflegeversicherung, der privaten Pfle-
gepflichtversicherung oder anderen Kostenträgern, ist der C) Leistungen des Versicherungsnehmers
Versicherer ausschließlich für darüber hinausgehende Auf-
wendungen leistungspflichtig. 1. Jahresbeitrag
Leistungen werden nur erbracht, soweit der Versicherer Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn nach dem je-
dem Grunde und der Höhe nach eine vorherige schriftliche weiligen Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt
Zusage erteilt hat. (vgl. § 8 a MB/KK 2009). Dieses errechnet sich aus dem
Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Jahr des
8. Krankentransporte Versicherungsbeginns.
Erstattet werden die Kosten für notwendige Transporte mit Der Jahresbeitrag kann in monatlichen Raten gezahlt wer-
einem speziellen Krankenfahrzeug (Land-, Luft- und Was- den.
serfahrzeuge) zum und vom nächstgelegenen, nach medi- Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres folgen-
zinischen Kriterien geeigneten Krankenhaus. den Kalenderjahr an ist der Beitrag für Jugendliche und von
dem auf die Vollendung des 20. Lebensjahres folgenden
IV. Selbstbeteiligung Kalenderjahr an der für Erwachsene zu entrichten.
Erstattet werden die Kosten für ambulante Heilbehandlungen,
zahnärztliche Leistungen und stationäre Krankenhausbehand- 2. Nichtzahlung des Erstbeitrages
lungen – sofern der Tarif eine prozentuale Erstattung vorsieht, Abweichend von § 8 Abs. 6 und 7 MB/KK 2009 ist der Ver-
mit dem tariflichen Prozentsatz –; von diesem Betrag wird die sicherer bei nicht rechtzeitiger Zahlung des Erstbeitrages
jeweilige Selbstbeteiligung abgezogen. unter den Voraussetzungen des § 37 VVG (siehe Anhang)*
Die Selbstbeteiligung beträgt für berechtigt, vom Vertrag zurückzutreten.
– ärztliche Leistungen nach Abs. I 1, Abs. I 12 und Abs. I 13
maximal 10,– Euro je Behandlungstag bei einem Arzt. Das 3. Anzeigepflicht bei Krankenhausaufenthalten
gleiche gilt für gesondert berechnete Leistungen von Ärz- Abweichend von § 9 Abs. 1 MB/KK 2009 verzichtet der Ver-
ten, die von dem behandelnden Arzt beauftragt werden sicherer bei Krankenhausbehandlungen, die in Deutsch-
(z.B. Laboruntersuchungen). land stattfinden, auf die Einhaltung der Anzeige innerhalb
– psychotherapeutische Leistungen nach Abs. I 2 maximal von 10 Tagen.
10,– Euro je Sitzung, jedoch nicht mehr als 30 % vom er-
stattungsfähigen Rechnungsbetrag. 4. Leistungsunterlagen
– Leistungen von Hebammen und Entbindungspflegern nach Die Rechnungen müssen im Original vorgelegt werden. Die
Abs. I 3 maximal 10,– Euro je Behandlungstag bei einer Rechnungsbelege müssen den Namen der behandelten
Hebamme bzw. bei einem Entbindungspfleger. Person, die Bezeichnung der Krankheit, die Behandlungs-
– Heilpraktikerleistungen nach Abs. I 4 maximal 10,– Euro je tage und die Honorare für die einzelnen Behandlungen ent-
Behandlungstag bei einem Heilpraktiker oder Arzt. halten.
–
häusliche Behandlungspflege nach Abs. I 5 maximal Bei Inanspruchnahme von spezialisierter ambulanter Pal-
10,– Euro je Behandlungstag durch geeignete Pflegefach- liativversorgung sind die erforderlichen Unterlagen nach
kräfte. Abschnitt B I 6 Abs. 1 dritter Spiegelstrich einzureichen.
– spezialisierte ambulante Palliativversorgung nach Abs. I 6 Arzneimittelrechnungen von in der Bundesrepublik
maximal 10,– Euro je Behandlungstag. Deutschland bezogenen Arzneimitteln müssen darüber
– Arznei- und Verbandmittel nach Abs. I 7 sowie Impfstoffe hinaus insbesondere das Apothekenkennzeichen und die
nach Abs. I 11 maximal 10,– Euro je Arzneimittel, je Ver- Pharmazentralnummern (PZN) enthalten. Werden Arznei-
bandmittel und je Impfstoff. Sie entfällt für Arzneimittel (ein- mittel aus einer Internet- oder Versandapotheke bezogen,
schließlich Impfstoffe), die als Generika bezogen werden. ist neben der Arzneimittelrechnung der dazugehörige Zah-
Generika sind Arzneimittel, die in ihrem Wirkstoff, in ihrer lungsbeleg einzureichen.
Zusammensetzung und in ihrer Darreichungsform einem Die Rechnungen für Arznei-, Verband-, Heil- und/oder Hilfs-
bereits unter einem Markennamen auf dem Markt befindli- mittel sind zusammen mit den Rechnungen der Leistungs-
chem Medikament gleichen. erbringer vorzulegen, andernfalls kann die Erstattung ab-
– Heilmittel nach Abs. I 8 maximal 10,– Euro je Heilmittel an gelehnt werden.
einem Behandlungstag.
– Hilfsmittel nach Abs. I 9 maximal 50,– Euro je Hilfsmittel.
* siehe Anhang zu den MB/KK 2009
7D) Garantierte Beitragsrückerstattung F) Garantie zur Versicherungspflicht
Der Versicherungsnehmer erhält für jede nach diesem Ta- Die Summe aller Selbstbehalte bzw. Selbstbeteiligungen für
rif versicherte Person, für die keine Versicherungsleistungen ambulante und stationäre Leistungen ist pro Kalenderjahr so
für das abzurechnende Geschäftsjahr beantragt wurden, im begrenzt, dass dieser Tarif die ab dem 1. Januar 2009 gel-
Folgejahr eine garantierte Beitragsrückerstattung in Höhe von tenden Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung nach
2/12 der im Vorjahr für die versicherte Person entrichteten Bei- § 193 Abs. 3 VVG (siehe Anhang)* erfüllt.
träge, wenn
1. die Beitragsraten für das abzurechnende Geschäftsjahr G) Beitragsanpassung
spätestens am 31.12. des Jahres voll und ohne gerichtli-
ches Mahnverfahren gezahlt worden sind,
Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich
2. die Versicherung nach diesem Tarif am 1.7. des Folgejah- die Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heil-
res ununterbrochen in Kraft und nicht gekündigt ist. Endet behandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme me-
die Versicherung nach diesem Tarif, entfällt der Anspruch dizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenser-
auf Beitragsrückerstattung nicht, wenn für die versicherte wartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer
Person eine Krankheitskostenversicherung bei der Conti- zumindest jährlich für jede Beobachtungseinheit (Kinder und
nentale Krankenversicherung a.G. – über den 1.7. des Fol- Jugendliche bis 20 Jahre; Erwachsene ab 21 Jahre) dieses
gejahres hinaus – fortbesteht und nicht gekündigt ist. Tarifs die erforderlichen mit den in den technischen Berech-
nungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und
Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung
E) Überschussverwendung
für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als
5 % bei den Versicherungsleistungen oder bei den Sterbewahr-
Die Möglichkeiten der Überschussverwendung (z.B. Baraus-
scheinlichkeiten, werden die Beiträge dieser Beobachtungs-
zahlung bei Leistungsfreiheit, Limitierung von Beitragserhö-
einheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit
hungen) sind in der Satzung geregelt.
Zustimmung des Treuhänders angepasst. Im Übrigen wird
§ 8 b MB/KK 2009 angewendet.
* siehe Anhang zu den MB/KK 2009
8Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Versicherung der Kosten ambulanter und
stationärer Behandlungen sowie zahnärztlicher Leistungen nach dem Tarif COMFORT-U
Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen
A) Allgemeine Bestimmungen therapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychothera-
peuten frei, die jeweils in Krankenhaus- oder Hochschul-
1. Versicherungsbedingungen ambulanzen sowie psychiatrischen oder geriatrischen
Institutsambulanzen tätig sind. Die Abrechnungen müs-
Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen sen nach den gültigen amtlichen Gebührenordnungen
Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und vorgenommen werden.
Krankenhaustagegeldversicherung,
In Erweiterung des § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 können
Teil I: Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel auch von appro-
und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) bierten liquidationsberechtigten Ärzten und Zahnärz-
und ten sowie approbierten, im Arztregister eingetragenen
Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten verordnet werden, die
a)Versicherungsfall jeweils in Krankenhaus- oder Hochschulambulanzen so-
wie psychiatrischen oder geriatrischen Institutsambulan-
Als Versicherungsfall im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 zen tätig sind.
gelten auch
§ 5 Abs. 1 c MB/KK 2009 gilt auch für die Behandlungen
– medizinisch notwendige Maßnahmen zur künstlichen in einer Krankenhaus- oder Hochschulambulanz sowie
Herbeiführung einer Schwangerschaft sowie psychiatrischen oder geriatrischen Institutsambulanz.
– die vollstationäre Versorgung in einem Hospiz.
f) Internet- und Versandapotheken
b) Versicherungsschutz im außereuropäischen Ausland
Als Apotheke im Sinne des § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 gelten
In Erweiterung des § 1 Abs. 4 MB/KK 2009 besteht für auch Internet- und Versandapotheken, die eine behörd-
sechs Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes im liche Erlaubnis zum Versandhandel in der Europäischen
außereuropäischen Ausland ohne besondere Vereinba- Union haben.
rung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen
notwendiger Heilbehandlung über sechs Monate hinaus g) Leistungspflicht bei Kriegsereignissen
ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz für
den Zeitraum, in dem die versicherte Person nicht trans- Als Kriegsereignisse im Sinne des § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009
portfähig ist. gelten auch Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen.
Im Ausland gilt die Leistungseinschränkung für Kriegs-,
Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen nur dann,
c) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltsortes in die
wenn das Auswärtige Amt für das betroffene Land vor
Schweiz
Beginn des Auslandsaufenthaltes eine Reisewarnung
In Erweiterung des § 1 Abs. 5 MB/KK 2009 wird die ausgesprochen hat. Wird die Reisewarnung erst wäh-
Schweiz den dort aufgeführten Staaten gleichgestellt. rend des Auslandsaufenthaltes ausgesprochen, besteht
solange Versicherungsschutz, bis eine Ausreise aus dem
d) Medizinische Versorgungszentren Gebiet möglich ist. Terroristische Anschläge und deren
Folgen zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne
In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 steht der ver- des § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009.
sicherten Person auch die Wahl unter den approbierten
Ärzten und Zahnärzten frei, die in einem medizinischen
h) Entwöhnungs- / Entziehungsmaßnahmen
Versorgungszentrum (MVZ) nach § 95 SGB V (siehe
Anhang)* tätig sind, wenn die Abrechnungen nach den Abweichend von § 5 Abs. 1 b MB/KK 2009 werden die
jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen vorge- Kosten für maximal drei Entziehungsmaßnahmen ein-
nommen werden. Außerdem steht der versicherten Per- schließlich Entziehungskuren nach Abschnitt B I 1 und 2
son auch die Wahl unter den approbierten, im Arztregis- sowie Abschnitt B III 1 erstattet. Voraussetzung ist, dass
ter eingetragenen Psychologischen Psychotherapeuten keine Ansprüche auf Erstattung der Kosten gegenüber
oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten frei, anderen Kostenträgern bestehen. Die Behandlung muss
die in einem MVZ nach § 95 SGB V tätig sind, wenn die in einer entsprechend qualifizierten Einrichtung durch-
Abrechnungen nach der jeweils gültigen Gebührenord- geführt werden. Kosten für Entziehungsmaßnahmen
nung vorgenommen werden. einschließlich Entziehungskuren aufgrund von Nikotin-
In Erweiterung des § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 können Arz- abhängigkeit sind nicht erstattungsfähig.
nei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel auch von approbier- Die Leistungen werden nur erbracht, soweit der Versi-
ten Ärzten und Zahnärzten sowie von approbierten, im cherer dem Grunde und der Höhe nach vor Beginn der
Arztregister eingetragenen Psychologischen Psychothe- Entziehungsmaßnahme / Entziehungskur eine schriftli-
rapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychothera- che Zusage erteilt hat.
peuten verordnet werden, die in einem MVZ nach § 95
SGB V tätig sind. i) Leistungspflicht in anerkannten Heilbädern / Kurorten
§ 5 Abs. 1 c MB/KK 2009 gilt auch für die Behandlungen Abweichend von § 5 Abs. 1 e MB/KK 2009 besteht Leis-
in einem MVZ. tungspflicht für ambulante Heilbehandlung in einem an-
erkannten Heilbad oder anerkannten Kurort.
e) Krankenhausambulanzen
In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 steht der ver- j) Umrechnung ausländischer Währung
sicherten Person auch die Wahl unter den liquidations- Als Kurs des Tages im Sinne des § 6 Abs. 4 MB/KK 2009
berechtigten Ärzten und Zahnärzten oder approbierten, gilt für gehandelte Währungen der offizielle Euro-Wech-
im Arztregister eingetragenen Psychologischen Psycho- selkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehan-
* siehe Anhang zu den MB/KK 2009
9delte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt 2. Psychotherapie
werden, gilt der Kurs nach „Devisenkursstatistik“, Ver-
Kosten für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie,
öffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/
analytische Psychotherapie und Verhaltenstherapie wer-
Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, es wird
den für höchstens 50 Sitzungen je Kalenderjahr erstattet.
durch Bankbelege nachgewiesen, dass die zur Bezah-
Für die ersten 30 Sitzungen werden die Kosten ohne vorhe-
lung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem
rige schriftliche Leistungszusage erstattet, darüber hinaus
ungünstigeren Kurs erworben wurden.
ist vor Fortsetzung der Behandlung eine schriftliche Leis-
tungszusage des Versicherers erforderlich. Die Behandlun-
2. Personenkreis
gen sind erstattungsfähig, wenn sie
Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet des a) von Ärzten mit verfahrensbezogener Zusatzausbildung
Versicherers wohnenden Personen. oder
b) von approbierten, im Arztregister eingetragenen Psycho-
3. Versicherungsjahr logischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugend-
Das Versicherungsjahr rechnet vom Tag des Versiche- lichenpsychotherapeuten – in eigener Praxis – durch-
rungsbeginns an (§ 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009). geführt werden. Psychotherapeutische Behandlungen
durch Psychotherapeuten werden nach der jeweils gül-
Bei Abschluss einer Versicherung nach diesem Tarif zu
tigen amtlichen Gebührenordnung für Psychologische
oder anstelle einer bestehenden Versicherung oder bei
Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsy-
der Mitversicherung weiterer Personen wird das Versiche-
chotherapeuten (GOP) bis zu den festgelegten Höchst-
rungsjahr dem bereits laufenden Versicherungsjahr ange-
sätzen der GOÄ erstattet.
glichen.
3. Hebammen und Entbindungspfleger
4. Neugeborenennachversicherung
Der Versicherungsschutz beginnt auch dann ohne Warte- Erstattet werden die Kosten für sämtliche Leistungen von
zeiten unmittelbar nach der Geburt, wenn für das Kind eine Hebammen und Entbindungspflegern, soweit sie in der
niedrigere oder keine jährliche Selbstbeteiligung gewählt jeweils gültigen amtlichen Hebammenhilfe-Gebührenver-
wird. ordnung aufgeführt sind, im Rahmen der dort festgelegten
Sätze.
Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab
Geburt mitversichert werden, besteht ab Geburt Versi-
4. Heilpraktikerleistungen
cherungsschutz auch für alle vor Vollendung der Geburt
entstandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Be- Heilpraktikerleistungen umfassen sämtliche Verrichtungen
hinderungen, Gebrechen, Geburtsschäden, Anomalien, von Heilpraktikern nach dem Gebührenverzeichnis für Heil-
angeborenen Krankheiten und Erbkrankheiten. praktiker in der von den Heilpraktikerverbänden der Bun-
Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab Ge- desrepublik Deutschland herausgegebenen jeweils gülti-
burt mitversichert werden, sind die monatlichen Beitrags- gen Fassung (GebüH) und darüber hinaus auch die Kosten
raten erst von dem auf die Geburt folgenden Monat an zu sonstiger von Heilpraktikern üblicherweise durchgeführten
zahlen. Das gilt auch dann, wenn ein höherer oder umfas- Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, soweit sie
senderer Versicherungsschutz als der eines versicherten sich aus dem Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren
Elternteils vereinbart wird. (siehe Anhang) ergeben. Das Gleiche gilt, wenn derartige
Verrichtungen von Ärzten durchgeführt werden und sie
5. Wartezeiten nicht im Gebührenverzeichnis der GOÄ enthalten sind. Er-
stattungsfähig sind die Kosten bis zu den Mindestsätzen
Die allgemeine Wartezeit nach § 3 Abs. 2 MB/KK 2009 und des GebüH bzw. bis zu den Mindestsätzen der im Leis-
die besonderen Wartezeiten nach § 3 Abs. 3 MB/KK 2009 tungsverzeichnis Naturheilverfahren genannten Gebühren-
entfallen. ziffern und Höchsterstattungsbeträgen.
6. Zurechnung der Kostenerstattungen je Kalenderjahr 5. Häusliche Behandlungspflege
Die Kostenerstattungen des Versicherers werden dem Erstattungsfähig sind Kosten der häuslichen Behandlungs-
Kalenderjahr zugerechnet, in dem die erstattungsfähigen pflege. Als Behandlungspflege gelten ärztlich angeordnete
Leistungen durchgeführt bzw. Arznei-, Verband-, Heil- und und von geeigneten Pflegefachkräften durchgeführte me-
Hilfsmittel sowie Sehhilfen bezogen werden. dizinische Einzelleistungen (wie Verbandwechsel, Injekti-
onen, Blutdruckmessung, Katheterwechsel usw.), die auf
7. Vertragsdauer Heilung, Besserung, Linderung oder das Vermeiden einer
Verschlimmerung der Krankheit gerichtet sind. Erstattet
Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Versicherungsjah-
werden die Kosten für Leistungen von geeigneten Pflege-
ren geschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschwei-
fachkräften im Rahmen ihrer regionalen Verträge mit öffent-
gend jeweils um ein Versicherungsjahr, sofern er nicht be-
lichen Versicherungsträgern.
dingungsgemäß gekündigt wird.
Leistungen werden nur erbracht, soweit der Versicherer
dem Grunde und der Höhe nach eine vorherige schriftliche
B) Leistungen des Versicherers Zusage erteilt hat.
I. Kosten ambulanter Heilbehandlungen 6. Spezialisierte ambulante Palliativversorgung
Erstattet werden die Kosten ambulanter Heilbehandlungen. Erstattungsfähig sind die Kosten für eine spezialisierte am-
bulante Palliativversorgung nach § 37 b Abs. 1 bis 3 SGB V
1. Ärztliche Leistungen (siehe Anhang)*, sofern
– die versicherte Person bei Vorliegen einer nicht heilba-
Ärztliche Leistungen umfassen die gesamte ärztliche – ren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkran-
nicht zahnärztliche – Tätigkeit nach der jeweils gültigen kung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung
amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Kosten eine besonders aufwändige Versorgung benötigt,
für ärztliche Leistungen sind bis zu den in der GOÄ festge-
legten Höchstsätzen erstattungsfähig.
* siehe Anhang zu den MB/KK 2009
10–
die spezialisierte ambulante Palliativversorgung ärzt- 12. Vorsorgeuntersuchungen
lich verordnet ist und durch geeignete Leistungser-
bringer durchgeführt wird, die einen Vertrag nach Erstattet werden die Kosten für Vorsorgeuntersuchungen
§ 132 d SGB V (siehe Anhang)* geschlossen haben und nach gesetzlich eingeführten Programmen ohne Altersbe-
grenzungen und Untersuchungsintervalle.
– eine Spezifikation der im Rahmen der spezialisierten am-
bulanten Palliativversorgung erbrachten Leistungen mit
13. Künstliche Herbeiführung einer Schwangerschaft
Datum, Uhrzeit und Dauer sowie der Eignungsnachweis
des Leistungserbringers einschließlich des Medikamen- Erstattungsfähig sind ausschließlich die Kosten für ärztli-
tenplans dem Versicherer zur Prüfung vorgelegt werden. che Leistungen nach Nr. 1 und für Arznei- und Verband-
Bestehen Ansprüche auf Erstattung der Leistungen gegen- mittel nach Nr. 7 für maximal drei Versuche einer künstli-
über der sozialen Pflegeversicherung, der privaten Pfle- chen Herbeiführung einer Schwangerschaft – unabhängig
gepflichtversicherung oder anderen Kostenträgern, ist der vom jeweils gewählten Verfahren –, wenn die Maßnahme
Versicherer ausschließlich für darüber hinausgehende Auf- nach ärztlicher Feststellung zur künstlichen Herbeiführung
wendungen leistungspflichtig. einer Schwangerschaft medizinisch erforderlich ist und für
die versicherte Person ein entsprechender krankhafter Or-
7. Arznei- und Verbandmittel ganbefund vorliegt. Die Behandlungskosten eines Partners
ohne entsprechenden krankhaften Befund sind nur dann er-
Als Arzneimittel gelten allopathische und homöopathische stattungsfähig, wenn für diesen bei der Continentale Kran-
Medikamente. kenversicherung a.G. oder einem anderen Unternehmen
Nicht erstattungsfähig sind Präparate zur Behandlung der der privaten Krankenversicherung eine Krankheitskosten-
erektilen Dysfunktion und zur Gewichtsreduktion sowie Ba- vollversicherung besteht und aus dieser Versicherung kein
dezusätze, kosmetische Mittel, Desinfektions-, Nähr- und Leistungsanspruch für Maßnahmen zur künstlichen Herbei-
Stärkungsmittel. führung einer Schwangerschaft hergeleitet werden kann.
Präparate und Mittel für die enterale Ernährung (Sonden- Weitere Voraussetzungen sind, dass
nahrung) und parenterale Ernährung sind erstattungsfähig, – eine deutliche Erfolgsaussicht besteht und
wenn eine Nahrungsaufnahme auf natürlichem Weg auf-
– die Behandlung in der Bundesrepublik Deutschland statt-
grund medizinischer Indikation nicht möglich ist.
findet.
8. Heilmittel Leistungen werden nur erbracht, soweit der Versicherer
dem Grunde und der Höhe nach eine vorherige schriftliche
Heilmittel sind die zur Beseitigung oder Linderung von Zusage erteilt hat.
Krankheiten oder Unfallfolgen dienenden Anwendungen Die Begrenzung auf maximal drei Versuche einer künstli-
oder Behandlungen durch staatlich geprüfte Angehörige chen Herbeiführung einer Schwangerschaft gilt in Summe
von Heilhilfsberufen (z.B. Masseure). für ambulant und stationär durchgeführte Versuche.
9. Hilfsmittel 14. Krankentransporte
Hilfsmittel sind technische Mittel oder Körperersatzstücke Als Krankentransporte gelten
(kein Zahnersatz), die Behinderungen, Krankheits- oder
– notwendige Transporte nach einem Unfall oder Notfall
Unfallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen,
mit einem speziellen Krankenfahrzeug (Land-, Luft- und
ausgenommen Sehhilfen, Heilapparate und sonstige sani-
Wasserfahrzeuge) zum und vom nächstgelegenen, nach
täre oder medizinisch-technische Bedarfsartikel.
medizinischen Kriterien geeigneten Arzt oder Kranken-
Erstattungsfähig sind die Kosten für Hilfsmittel in einfacher haus,
Ausführung.
– ärztlich verordnete Fahrten zur und von der Dialyse,
Die Kosten für die Anschaffung eines Blindenführhundes Strahlen- oder Chemotherapie in der nächstgelegenen,
einschließlich der erforderlichen Trainingsmaßnahme für nach medizinischen Kriterien geeigneten Einrichtung und
den Blindenführhund und die sehunfähige versicherte Per-
– ärztlich verordnete Fahrten zum und vom nächstgelege-
son sind ebenfalls erstattungsfähig.
nen, nach medizinischen Kriterien geeigneten Arzt, wenn
Übersteigen die Kosten für ein Hilfsmittel 1.000,– Euro, ist eine Schwerbehinderung mit dem Zusatz aG (außerge-
vor Kauf ein Kostenvoranschlag einzureichen. Der Versi- wöhnliche Gehbehinderung), BI (Blindheit) bzw. H (Hilf-
cherer verpflichtet sich, den Kostenvoranschlag unver- losigkeit) vorliegt oder die versicherte Person pflegebe-
züglich zu prüfen und dem Versicherungsnehmer die zu dürftig nach Pflegegrad 3, 4 oder 5 ist. Bei Pflegegrad 3
erwartende Versicherungsleistung mitzuteilen. Wird kein muss für die versicherte Person eine dauerhafte Beein-
Kostenvoranschlag eingereicht oder das Hilfsmittel vor der trächtigung der Mobilität vorliegen, die die Beförderung
Mitteilung der zu erwartenden Versicherungsleistung ge- notwendig macht. Diese ist auf Verlangen des Versiche-
kauft, werden die tariflichen Leistungen zu 80 % erbracht. rers nachzuweisen.
10. Sehhilfen 15. Rücktransport und Überführung aus dem Ausland
Kosten für Sehhilfen werden je Leistungsperiode insgesamt Als Rücktransport gilt der Transport einer akut erkrankten
bis zu 300,– Euro erstattet. Als Sehhilfen gelten Brillen (Bril- oder durch Unfall verletzten Person aus dem Ausland nach
lengläser und Brillengestell) und Kontaktlinsen. Der Erst- Deutschland, wenn ausreichende ärztliche Versorgung
bezug muss ärztlich verordnet sein. Jede Leistungsperio- in dem Reiseland nicht sichergestellt ist. Die Kosten des
de umfasst zwei aufeinander folgende Kalenderjahre. Das Rücktransports werden erstattet, soweit sie die Rückreise-
Jahr des Versicherungsbeginns gilt als erstes Kalenderjahr kosten einer gesunden Person übersteigen. Die medizini-
der ersten Leistungsperiode. schen Gründe sind durch ärztliches Attest nachzuweisen.
Im Todesfall durch Krankheit oder Unfall im Ausland werden
11. Schutzimpfungen bei einer Überführung des Verstorbenen an seinen Wohn-
Erstattet werden die Kosten für Schutzimpfungen ein- sitz im Inland die nachweislich notwendigerweise entstan-
schließlich Impfstoffe, die von der Ständigen Impfkommis- denen Überführungskosten erstattet.
sion (STIKO) empfohlen werden. Schutzimpfungen anläss-
lich einer Reise oder aus beruflichen Gründen sind nicht
erstattungsfähig.
* siehe Anhang zu den MB/KK 2009 11Sie können auch lesen
