Vorhofflimmern: Fragen zu den neuen Gerinnungshemmern
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Vorhofflimmern: Fragen zu den neuen
Gerinnungshemmern
Wann muss die Einnahme vor Eingriffen und
Operationen unterbrochen werden?
PD Dr. med. Gerian Grönefeld, Leiter der I. Medizinischen Abteilung – Kardiologie,
Asklepios Klinik Barmbek, Hamburg
Irmgard Marl* ist 67 Jahre alt und sehr aktiv.
Sie arbeitet selbstständig als Änderungsschnei
derin. Trotzdem hat sie genug Zeit für Treffen Warum gab es zunächst unterschiedliche
und Unternehmungen mit Freunden und Empfehlungen der Ärzte zur Unterbrechung?
Familie. Zwar hat sie seit 15 Jahren Bluthoch Wie sollte man mit dem Gerinnungshemmer
druck, aber der ist gut eingestellt. Seit zwei umgehen bei Behandlungen beim Zahnarzt
Jahren stolpert ihr Herz, ohne dass es sie im oder Augenarzt? Welcher Arzt entscheidet?
Alltag stärker belastet. „Sie haben“, hatte ihr Welches Risiko muss man in Kauf nehmen,
Hausarzt gesagt, „dauerhaftes (permanentes) wenn man die Gerinnungshemmung unter
Vorhofflimmern. Vorhofflimmern ist die häu bricht?
figste Herzrhythmusstörung und an sich nicht
lebensbedrohlich. Aber Vorhofflimmern bringt Nach über 50 Jahren Erfahrung mit Marcumar/
eine große Gefahr mit sich: Weil das Herz Falithrom oder Warfarin, die die Gerinnungs-
unregelmäßig schlägt, bilden sich Blutgerinn fähigkeit des Blutes herabsetzen, gibt es seit
sel im Herzen, die vom Blutstrom mitgerissen etwa sieben Jahren eine ganz neue Klasse von
zu einem Schlaganfall führen können. Um Sie Medikamenten, die direkten oralen Gerin-
davor zu schützen, verordne ich Ihnen einen nungshemmer (abgekürzt DOAK, direct oral
Gerinnungshemmer, der nur einmal am Tag anticoagulants, oder auch NOAK, non-vita
eingenommen werden muss. Machen Sie sich min K antagonist oral anticoagulants).
die Einnahme zur Gewohnheit. Therapietreue Während Marcumar mehrere von Vitamin K
ist wesentlich für den Erfolg.“ abhängige Gerinnungsfaktoren in der Leber
Irmgard Marl hielt sich an den Rat ihres hemmt, wirken die DOAK nur auf einen Gerin-
Arztes. Die Einnahme des Gerinnungshem nungsfaktor, entweder auf den Gerinnungs-
mers wurde zur Routine. Doch dann musste faktor II oder Xa. Hierdurch verhindern sie
die Routine unterbrochen werden: Eine vergleichbar mit Marcumar das Auftreten von
Darmspiegelung stand an. Der Magen-Darm- Schlaganfällen und Embolien. Aber sie haben
Spezialist empfahl ihr, den Gerinnungshem viel weniger Wechselwirkungen mit anderen
mer 3 Tage vorher abzusetzen. Ihr Hausarzt Medikamenten. Auf die Ernährung muss nicht
war damit nicht einverstanden: Das sei zu geachtet werden, wie es bei Marcumar nötig
lang, meinte er. Dann telefonierten die beiden ist. Eine Kontrolle der Gerinnungshemmung,
Ärzte miteinander und vereinbarten, dass sie die bei Marcumar regelmäßig durchgeführt
das Medikament 24 Stunden vor der Untersu werden muss, entfällt. Und ein sehr wichtiger
chung absetzen sollte. Vorteil: Die seltenen, aber gefürchteten Hirn-
Die Untersuchung verlief ohne Komplikati blutungen treten weniger häufig auf als bei
onen, aber Irmgard Marl war verunsichert. Marcumar.
* Name von der Redaktion geändert
18 HERZ HEUTE 2/2018
Welche Dosierung?
Aus der Klasse der neuen Gerinnungshemmer
sind in Deutschland zur Zeit vier Präparate das Risiko von Blutungen naturgemäß erhöht.
zugelassen: Die neuen Gerinnungshemmer bieten hier
■■ Eliquis (Wirkstoff: Apixaban, verfügbar 5 mg einen großen Vorteil. Bei normalem Abbau
oder 2,5 mg) und normaler Ausscheidung ist die Gerin-
■■ Lixiana (Wirkstoff: Edoxaban, verfügbar nungshemmung bei richtiger Dosierung fast
60 mg, 30 mg oder 15 mg) immer binnen 24–48 Stunden nach der letz-
■■ Pradaxa (Wirkstoff: Dabigatran; verfügbar ten Einnahme wieder völlig normalisiert. Ope-
150 mg oder 110 mg) rationen, die nicht zwei Tage aufgeschoben
■■ Xarelto (Wirkstoff: Rivaroxaban, verfügbar werden können, sind selten. Wenn die Gerin-
20 mg oder 15 mg) nungshemmung nach dem Eingriff wieder-
aufgenommen werden kann, ist schon nach
Während Lixiana und Xarelto nur einmal mor- 2–3 Stunden die volle Wirkung vorhanden. Das
gens eingenommen werden, werden Pradaxa erleichtert die Planung von Operationen, die
und Eliquis jeden Tag morgens und abends unter Marcumar wegen der langen Wirkdauer
eingenommen. Wie Marcumar werden sie dieses Medikaments sehr umständlich ist und
auch bei Thrombosen oder nach einer Lungen häufig einer Überbrückung mit Heparinsprit-
embolie verordnet. Hier ist die Behandlungs- zen bedarf.
dauer meist nur vorübergehend, z. B. auf 3 bis Allerdings gibt es im Vergleich zu Marcumar
12 Monate begrenzt. Bei Vorhofflimmern muss auch einen Nachteil: Bei Marcumar kann jeder-
die gerinnungshemmende Therapie in der zeit durch den INR-Wert festgestellt werden,
Regel lebenslang fortgesetzt werden. wie stark die Gerinnungshemmung ist. Ein
Für jedes Präparat gibt es grundsätzlich eine INR-Wert von 1 bedeutet eine normale Gerin-
höhere und eine niedrigere Dosis zur Aus- nungshemmung, einer von 2 oder 3, dass die
wahl. Die niedrigere Dosis wird üblicherwei- Gerinnungszeit um das 2- bzw. 3-Fache erhöht
se bei eingeschränkter Nierenfunktion, bei ist.
einem Alter über 80 Jahre, einem Körperge- Der INR-Wert ist bei den neuen Gerinnungs-
wicht unter 60 kg oder der gleichzeitigen Ein- hemmern unbrauchbar. Zwar gibt es auch hier
nahme von ASS verordnet. Bei jedem Patienten die Möglichkeit, den Effekt der Gerinnungs-
entscheidet der Arzt, der das Medikament zum hemmung durch geeignete Laborwerte (z. B.
ersten Mal in der Klinik oder der Praxis ver- aXa-Aktivität, Ecaterin-basierte Tests, aktivierte
schreibt, über das Präparat und die Dosierung. PTT und Thrombinzeit) zu messen, aber diese
Da sich die Umstände im Lauf der Zeit ändern Tests sind nicht überall verfügbar und werden
können, müssen Nieren- und Leberfunktion nur in Ausnahmefällen angewendet.
mindestens einmal jährlich kontrolliert werden Manche Patienten glauben, dass Marcumar/
ebenso der Hämoglobinwert, um versteckte Falithrom insofern vorteilhaft ist, als es bei
Blutungen aufzuspüren. Ist die Nierenfunktion lebensbedrohlichen Blutungen ein Gegenmit-
schon beeinträchtigt, sollte sie in dreimonati- tel gibt: Konakion (Vitamin K). Allerdings wirkt
gen Abständen überprüft werden. Konakion zu langsam, um lebensbedrohliche
Mit den neuen Präparaten ist der Alltag deut- Blutungen rechtzeitig stillen zu können. Ein
lich einfacher und sicherer als mit Marcumar. sofort wirksames Gegenmittel (Antidot) gibt
es nur für Pradaxa: Praxbind (Wirkstoff: Idaru
cizumab). Bei Marcumar muss wie bei Eliquis,
Vorteile und Nachteile Lixiana, Xarelto auf der Intensivstation PPSB,
Blutungen sind auch ohne Gerinnungshem- Prothrombinkonzentrat (auch PCC Prothrom-
mung eine der häufigsten Nebenwirkungen bin complex concentrate genannt) eingesetzt
eines Eingriffs. Unter Gerinnungshemmung ist werden.
HERZ HEUTE 2/2018 19Letzte Einnahme der Gerinnungshemmer (DOAK) vor einem Eingriff
Pradaxa Eliquis – Lixiana – Xarelto
Nierenfunktion Niedriges Risiko Hohes Risiko Niedriges Risiko Hohes Risiko
normal mindestens mindestens mindestens mindestens
CrCl mindestens 80ml/min 24 h vorher 48 h vorher 24 h vorher 48 h vorher
leicht eingeschränkt mindestens mindestens mindestens mindestens
CrCl 50–80ml/min 36 h vorher 72 h vorher 24 h vorher 48 h vorher
eingeschränkt mindestens mindestens mindestens mindestens
CrCl 30–50ml/min 48 h vorher 96 h vorher 24 h vorher 48 h vorher
hochgradig eingeschränkt mindestens mindestens
nicht angezeigt nicht angezeigt
CrCl 15–30ml/min 36 h vorher 48 h vorher
CrCl unter 15ml/min nicht angezeigt
Heparinspritzen werden vor dem Eingriff nicht empfohlen, weil sie bei den neuen Gerinnungs-
hemmern das Blutungsrisiko erhöhen, ohne das Schlaganfallrisiko zu mindern.
CrCl = Creatinin Clearance; h = Stunde
Quelle: Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin-K antagonist anticoagu
lants in patients with non-valvular atrial fibrillation: Executive summary (European Heart Journal, 2017, Bd. 38, S. 2137–
2149)
Hausarzt und Facharzt müssen wissen, dass der Patient einen Gerin-
nungshemmer einnimmt und wie hoch die
Wenn ein Eingriff oder eine Operation not- verordnete Dosis ist.
wendig wird, stellt sich die Frage: Muss die Die Hersteller der Gerinnungshemmer bieten
Gerinnung unterbrochen werden, und wenn ja Ausweise für ihr Präparat an. Auch ein Not-
– wie lange? Um das zu beantworten, müssen fallausweis der Deutschen Herzstiftung kann
die Ärzte das Risiko für Blutungen gegen das mit den Angaben über Gerinnungshemmung
Risiko eines Schlaganfalls abwägen. Naturge- ergänzt werden.** Schon wenn der Eingriff
mäß hat der Zahnarzt, Gynäkologe oder Urolo- geplant wird, sollte der Patient dem behan-
ge, wie auch der Magen-Darm-Spezialist im Fall delnden Arzt diesen Ausweis zeigen, damit
von Irmgard Marl, immer vorrangig die Risiken der rechtzeitig entscheiden kann, ob und
seiner Untersuchung oder Operation im Blick wie lange der Gerinnungshemmer abgesetzt
und neigt daher zu einer möglichst langen werden muss. Dabei wird zunächst das indivi-
Einnahmepause. Der Hausarzt, der Kardiolo- duelle Blutungsrisiko der geplanten Untersu-
ge oder Internist kennt oft die Vorgeschichte chung ermittelt.
des Patienten besser. Er weiß, weshalb der auf
einen Gerinnungshemmer eingestellt ist und
welche Risiken das längere Unterbrechen der
Wie lange pausieren?
Gerinnungshemmung mit sich bringt. Deshalb Bei der Überlegung, wie lange vor einem Ein-
ist die Absprache zwischen den Ärzten vor grö- griff ein Gerinnungshemmer abgesetzt werden
ßeren Eingriffen wichtig. muss, sind zwei Faktoren wesentlich:
■■ Die Art des Eingriffs. Das Blutungsrisiko ist
bei verschiedenen Eingriffen unterschied-
Der Ausweis lich hoch. Eine Zahnreinigung hat ein ande-
Gleich ob Zahnarzt, Augenarzt oder Hausarzt, res Blutungsrisiko als eine Hüftoperation.
der eine Grippeimpfung verschreibt, die Ärzte
** Sie erhalten diesen Notfallausweis kostenlos über die
Website oder per Post, s. S. 61.
20 HERZ HEUTE 2/2018■■ Die Leistungsfähigkeit der Nieren. Wenn bei Abtragung von Polypen im Darm. Dann
die Nierenfunktion eingeschränkt ist, wird der Arzt das Absetzen des Gerinnungs-
dauert es länger, bis der Gerinnungshem- hemmers mindestens 24 Stunden vor dem Ein-
mer ausgeschieden ist und eine norma- griff empfehlen.
le Gerinnungshemmung erreicht wird. Hohes Blutungsrisiko bringen große Ope-
Da Pradaxa im Unterschied zu den anderen rationen mit sich. Der Gerinnungshemmer
Gerinnungshemmern nur über die Nieren muss mindestens 48 Stunden vorher abgesetzt
ausgeschieden wird, muss Pradaxa vor werden, Pradaxa noch früher (Tab. 1, S. 20).
Eingriffen früher abgesetzt werden, als das Stets ist eine individuelle Planung in Absprache
bei Eliquis, Lixiana und Xarelto der Fall ist mit allen behandelnden Ärzten erforderlich.
(Tab. 1, S. 20). Urologische Operationen haben ein beson-
ders hohes Blutungsrisiko. Besonders gefähr-
Die Tabelle zeigt, wann die letzte Einnah- lich sind neurochirurgische Eingriffe, da eine
me des Gerinnungshemmers erfolgen soll, je Blutung zu fatalen Folgen führen kann.
nachdem, wie hoch das Blutungsrisiko ist. Bei Aus Vorsichtsgründen wird deshalb empfoh-
einer Unterbrechung der Gerinnungshem- len, bei spinalen und epiduralen Anästhesien
mung um 24 Stunden wird der Gerinnungs- und Lumbalpunktionen den Gerinnungshem-
hemmer am Morgen des Vortags zum letzten mer Pradaxa 4–5 Tage vor dem Eingriff, Eliquis,
Mal eingenommen. Bei 48 Stunden wird die Lixiana und Xarelto 3–4 Tage vorher abzuset-
Gerinnungshemmung zwei Tage vorher am zen.
Morgen eingenommen (z. B. Eingriff Mittwoch, Der Wiederbeginn der Tabletteneinnahme
letzte Einnahme Montagmorgen). kann bei unkompliziertem Eingriff bereits
am nächsten Tag erfolgen. Bei Eingriffen mit
hohem Risiko entscheidet der Operateur,
Welches Blutungsrisiko wann der Gerinnungshemmer wieder einge-
haben die Eingriffe? nommen werden kann.
Eingriffe mit sehr niedrigem Blutungsrisiko.
Viele Eingriffe haben ein sehr niedriges Blu-
tungsrisiko. Sie können ohne Unterbrechung
Wie hoch ist das Schlaganfallrisiko?
der Gerinnungshemmung durchgeführt wer Das Schlaganfallrisiko wird durch den soge-
den, wenn der Eingriff 12 Stunden nach der nannten CHA2DS2-VASc-Score bestimmt.
letzten Einnahme erfolgt. Dann ist die Konzen-
tration des Wirkstoffs im Blut am niedrigsten Risikofaktoren für den Schlaganfall, ausge-
(z. B. Einnahme 6 Uhr früh, Eingriff 18 Uhr oder drückt als Punktesystem im CHA2DS2-VASc-
später). Das ist oft nicht machbar, sodass dann Score
eine Unterbrechung von 24 Stunden empfoh- Risikofaktor Punkte
len wird. Eingriffe mit sehr niedrigem Blu-
Herzschwäche 1
tungsrisiko sind z. B. Zahneingriffe, Linsen
operationen oder Injektionen am Auge oder Bluthochdruck 1
auch gynäkologische oder Enddarm-Endosko- Alter über 75 Jahre 2
pien. Auch eine Magenspiegelung hat ähnlich Diabetes 1
der Ultraschalluntersuchung von der Speise-
Schlaganfall/TIA/Thrombembolie 2
röhre ein geringes Blutungsrisiko, wenn keine
Vorerkrankungen wie z. B. Krampfadern der
Gefäßerkrankung 1
Speiseröhre vorliegen. Alter 65–74 Jahre 1
Niedriges Blutungsrisiko besteht bei der Weibliches Geschlecht 1
geplanten Entnahme von Biopsien oder z. B.
Maximale Punktzahl 9
HERZ HEUTE 2/2018 21Irmgard Marl kommt auf 3 Punkte wegen ihres Schlaganfall oder eine schwere Thrombose
Alters, des Bluthochdrucks und weil sie eine oder Lungenembolie erlitten haben. Früh nach
Frau ist. Knapp 6 % der Patienten mit dieser diesen akuten Ereignissen besteht vorüber-
Punktzahl erleiden ohne Gerinnungshem- gehend ein hohes Rückfallrisiko. Daher soll-
mung innerhalb eines Jahres einen Schlag- ten geplante Eingriffe möglichst verschoben
anfall. Eine Unterbrechung der Therapie für und die schützende Gerinnungshemmung gar
wenige Tage hat nur eine geringe Risikoer- nicht unterbrochen werden.
höhung zur Folge. Je mehr Risikofaktoren bei
einem Patienten auftreten, desto höher ist das
Schlaganfallrisiko bei einer Unterbrechung der
Zusammenfassung
gerinnungshemmenden Therapie. Schon bei Schon mehr als die Hälfte aller Patienten in
5 Punkten liegt das Schlaganfallrisiko ohne Deutschland, die früher bei Vorhofflimmern
Gerinnungshemmung bei etwa 15 % im Jahr. oder nach Thrombosen auf Marcumar einge-
Neben Vorhofflimmern ist auch in der Dauer- stellt wurden, erhalten die neuen Gerinnungs-
therapie nach einer Thrombose oder Lungen hemmer (DOAK). Eine Unterbrechung für
embolie ab dem 3. Monat nach dem Ereignis wenige Tage ist bei den neuen Gerinnungs-
eine Unterbrechung bis zu einer Woche gut hemmern leichter, weil ihre Wirkung schnel-
vertretbar (z. B. 2–3 Tage vor und 4 Tage nach ler nachlässt und umgehend nach Wieder-
großer Operation). Anders ist es bei Patien- aufnahme der Therapie wieder voll besteht.
ten, die innerhalb der letzten 3 Monate einen Die Dauer der Unterbrechung richtet sich vor
allem nach dem Blutungsrisiko des geplanten
Eingriffs. Kurze Therapieunterbrechungen für
3–7 Tage sind für den Patienten weitgehend
ungefährlich. Die früher üblichen überlap-
penden Heparinspritzen sind bei den neuen
Gerinnungshemmern nicht mehr erforderlich.
22 HERZ HEUTE 2/2018Die Patienten können selbst das Blutungsrisiko
vermindern, wenn sie darauf achten, den Blut-
druck gut einzustellen, auf größere Mengen
Alkohol zu verzichten und die häufig unkri-
tisch eingenommenen Schmerz-/Rheuma-
mittel (Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen etc.)
möglichst zu vermeiden. Dadurch wird das
Blutungsrisiko gesenkt.
Blutungsrisiko von Eingriffen
und Operationen
Sehr niedriges Blutungsrisiko, z. B.:
●● Medizinische Zahnreinigung, Zahnfleisch-
behandlung, Zahnziehen (bis 3 Zähne),
Implantat
●● Routine Magen- oder Darmspiegelung ohne
Polypenabtragung
●● Echokardiographie durch die Speiseröhre
(TEE)
●● Enddarmspiegelung
●● Hautbiopsie
●● Linsenoperation/Netzhautinjektion
Niedriges Blutungsrisiko, z. B.:
●● Die meisten Biopsien (z. B. aus Brust, Lunge,
Magen, Darm, Blase, Prostata ohne akute
Blutung)
●● Polypenabtragung bei Darmspiegelung
●● Schrittmacher und ICD-Implantation
●● Materialentfernung nach Knochenbruch
Hohes Blutungsrisiko, z. B.:
●● Spritzen in den Muskel, z. B. bei Impfungen
oder Ischiasbeschwerden
●● Größere Hals-Nasen-Ohren-Eingriffe
●● Nieren- und Leberbiopsie
●● Herz- und Gefäßoperationen
●● Große Bauchoperationen
●● Große orthopädische Operationen
●● Urologische Operationen
●● Neurochirurgische Eingriffe und Opera tio
nen, Bandscheiben-OP
HERZ HEUTE 2/2018 23Sie können auch lesen
