Enzephalitis und Meningitis - infektiologie.co.at

 
Enzephalitis und Meningitis - infektiologie.co.at
Enzephalitis und Meningitis

                         Bettina Pfausler
Universitätsklinik für Neurologie - Neurologische Intensivstation
               Medizinische Universität Innsbruck
          Landeskrankenhaus Innsbruck – Tirol Kliniken

Universitätsklinik für Neurologie                    Giftiger Samstag Wien Dezember 2017
 Medizinische Universität, Innsbruck, Austria
Enzephalitis und Meningitis - infektiologie.co.at
 Inzidenz der bakteriellen Meningitis 0,5-3/ 100 000 pro Jahr
        -> 10 mal so hoch in Enwicklungsländern, jedoch erfolgreiches
        Impfprogramm
 Inzidenz der viralen ZNS- Infektion zwischen 0,7-14/ 100 000 pro Jahr in
  Industrieländern
        -> Deutlich höher in Enwicklungsländern durch Tollwuterkrankung
          (WHO: ≈55 000 Tote/Jahr)
        -> regionale und saisonale Unterschiede durch variierendes
           Erregerspektrum (FSME, West-Nil-Virus, Zika-Virus)
 Höhere Inzidenz der viraler Enzephalitis und schwerere Verläufe unter
  Immunosuppression (z.B. JC-Virus)
 Steigende Inzidenz der Nicht-erregerassoziierten Enzephalitis
 Stetige Änderung der Epidemiologie durch neue Therapien (->„biologicals“),
  Migration, Klimaänderung und Risikoexposition

                                                                        2
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Meningitis/Enzephalitis

   Erreger-assoziiert                             Nicht infektiös

                                                              Para-/postinfektiös,
Nicht-viral             Viral                                    postvakzinal

                                                                    vgl. ADEM
  Bakterien

                                                               Paraneoplastisch,
  Protozoen                                                    immunmediierte

  Pilze
                                                             »Systemerkrankung«

  Helminthen
                                                                    vgl. SLE, Sarkoidose

                                                   Modifiziert nach Ronny Beer
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„Gut geschützt“

Schädelkalotte
Blut-Hirn-Schranke
Blut-Liquor-Schranke

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„Gut geschützt“
Schädelkalotte
Blut-Hirn-Schranke
Blut-Liquor-Schranke

       „Erkrankung “
hämatogen
per contenuitatem
neuronal retrograd
genetische Faktoren
innate immunity
Umgebungsfaktoren
Erreger assoziierte Faktoren

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(Lepto-) Meningitis
                     (Arachnitis)
                                                       „Inflammation der Hirnhäute
                                                       Tunkel et al 2008

                             Cerebritis, Hirnabszess
              Encephalitis
                                                       „Inflammation des
                                                       Hirnparenchyms mit
                                                       zerebraler Dysfunktion
                                                       Tunkel et al 2008

(Begleit-) Vaskulitis
Enzephalitis und Meningitis - infektiologie.co.at
Clin Infect Dis 2006;43:1565–1577

1570 Pateienten zw 1998 und 2005
16% gesicherte bzw wahrscheinliche Ätiologie
13% mögliche Ätiologie
   69% viral
   20% bakteriell
   7% Prionen
   3% Parasiten
   1% Pilze
8% nichtinfektiöse Ätiologie
63% keine ätiologische Zuordnung

                                                                                   7
Enzephalitis und Meningitis - infektiologie.co.at
Clin Infect Dis 2006;43:1565–1577

1570 Pateienten zw 1998 und 2005
16% gesicherte bzw wahrscheinliche Ätiologie
13% mögliche Ätiologie
   69% viral
   20% bakteriell
   7% Prionen
   3% Parasiten
   1% Pilze
8% nichtinfektiöse Ätiologie
63% keine ätiologische Zuordnung -> Autoimmunenzephalitis 10-20%

                                                                                   8
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9
Enzephalitis und Meningitis - infektiologie.co.at
Fallbericht

    65 J, weiblich
     Aufnahme am 09.10.2014 wegen hochfieberfaftem Infekt mit Husten und
      progredienten Kopfschmerzen seit einer Woche, C2-Abusus vor Jahren
     V.a Pneumonie (-> Meropenem) und infektassoziierten Kopfschmerz
     10.10.2014 erster epileptischer Anfall und Desorientiertheit;
      cCT V.a ischämische Hypodensität re temporal/parietal
     Folgende Tage Fieber bis 41˚C und zweimalig GM
     14.10.2014 Intubation bei respiratorischer Insuffizienz
     17.10.2014 neurliches cCT, da Patient weiterhin ohne Analgosedierung
      komatös

                                                                             10
10.10.2014

             11
                  1
10.10.2012   18.10.2014

                          12
Viraler Meningitis/Enzephalitis

    Häufige Errger einer viralen Meningitis/Enzephalitis

        HerpesviridaeDNA (HSV1,2 , VZV, CMV, EBV, HHV 6)
        AdenoviridaeDNA
        ParamyxoviridaeDNA (Masern-Virus, Nipah-Virus)
        RhabdoviridaeDNA (Rabies-Virus)
        FlaviviridaeRNA (FSME, West-Nile-Virus, Gelbfieber, Japanische
                        Enzephalitis, Dengue Virus, Zika-Virus)
        PicornaviridaeRNA (Enteroviren, Coxsackieviren, Poliovirus)
        RetroviridaeRNA (HIV)
        ArenaviridaeRNA (Lassa Virus)
        PapovaviridaeDNA (JC-Virus, BK-Virus)

                                                                         13
Viraler Meningitis/Enzephalitis

    Häufige Errger einer viralen Meningitis/Enzephalitis

        HerpesviridaeDNA (HSV1,2 , VZV, CMV, EBV, HHV 6)
        AdenoviridaeDNA
        ParamyxoviridaeDNA (Masern-Virus, Nipah-Virus)
        RhabdoviridaeDNA (Rabies-Virus)
        FlaviviridaeRNA (FSME, Zika-Virus, West-Nile-Virus,
                         Japanische Enzephalitis, Dengue Virus, Gelbfieber)
        PicornaviridaeRNA (Enteroviren, Coxsackieviren, Poliovirus)
        RetroviridaeRNA (HIV)
        ArenaviridaeRNA (Lassa Virus)
        PapovaviridaeDNA (JC-Virus, BK-Virus)

                                                                              14
 > 100 neurotrope Viren
 Ca 80% der viral ZNS-Infektionen sind Meningitiden durch Coxsackie und
  Enteroviren

                                                                           15
Klinische Präsentation der akuten viralen Meningitis /Enzephalitis

    Prodromalstadium
             - fieberhafter Infekt
             - Gastroenteritis häufig
             - katarrhalisches Prodroma gelegentlich

    Klinische Präsentation
             - Kopfschmerz
             - Verhaltensauffälligkeit
             - Herdsymptome
             - Epileptische Anfälle
             - Bewusstseinsstörung
             - Meningismus

                                                                     16
Klinische Präsentation der akuten viralen Meningitis /Enzephalitis

    Prodromalstadium
              - fieberhafter Infekt
              - Gastroenteritis häufig
              - katarrhalisches Prodroma gelegentlich

    Klinische Präsentation                                 Anamnese
             - Kopfschmerz                                    - Insektenbiss
             - Verhaltensauffälligkeit                        - Tierkontakt
             - Herdsymptome                                   - biphasischer Verlauf
             - Epileptische Anfälle                           - Erkrankungen in der Umgebung
             - Bewusstseinsstörung                            - Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe
             - Meningismus                                    - Reiseanamnese

                                                                                             17
            Medizinische Universität, Innsbruck, Austria
Pappataci- oder Sandmückenfieber
                                  - Toskana-Virus häufigste Ursache einer aseptischen Meningoenzephalitis in
                                    Italien in den Sommermonaten
                                  - Übertragung durch dämmerungsaktive Sandmücken
                                  - Vorkommen gesamter Mittelmeerraum
                                  - verschidene Serotypen (Toskana, Neapel, Sizilien etc)
                                  -

                                                                                                          18
Universitätsklinik für Neurologie
Medizinische Universität, Innsbruck, Austria
2017 USUV erstmals in Österreich auch bei sechs Blutspendern aus dem
Raum Wien/Niederösterreich/Burgenland (Eurosurveillance Okt 2017)

                                                                       19
20
FSME

   Klinischer Verlauf
         typischerweise biphasisch
         Inkubationszeit von durchschnittlich 7–12 Tagen (3–21 Tage)
         erste Phase (Virämie) in Form einer "Sommergrippe"
         Dauer durchschnittlich 5–7 Tage (1–8 Tage)
         bei ca. 30–35% der Infizierten ohne Symptome!

                                                                        21
FSME

   Klinischer Verlauf
         typischerweise biphasisch
         Inkubationszeit von durchschnittlich 7–12 Tagen (3–21 Tage)
         erste Phase (Virämie) in Form einer "Sommergrippe"
         Dauer durchschnittlich 5–7 Tage (1–8 Tage)
         bei ca. 30–35% der Infizierten ohne Symptome!

   zweite Phase, i.e. ZNS-Erkrankung
           50% der Patienten mit symptomatischer Virämie, das entspricht
           ca.30% der mit dem FSME-Virus durch einen Zeckenstich infizierten
           Patienten

                                                                               22
ZNS - Manifestation
    75% Meningitis
    20% Enzephalitis
    5–10% Radikulomyelitis ("Pseudomyelitis")

                                                23
2016: 89

           24
FSME

   Mortalität ca. 1–1,5%

   Neurologische Langzeitfolgen
       sehr selten bei Meningitis
        5–10% bei Enzephalitis
            neurologische Herdausfälle inkl. kognitiver Störungen
            Bewegungsstörungen mit fokale oder segmentale Dystonien
        30–40% bei Myelitis
            Querschnittsymptome
            Respiratorpflichtigkeit bei hoher Halsmarkläsion bzw Hirnstamm

                                                                              25
Diagnostik

                                                            Modifiziert nach Mace SE. Emerg Med Clin N Am 2010;28:535–570

     Nucleinsäure Nachweis mittels PCR
     Nachweis von erregerspezifischer IgM-Antikörper
     Nachweis der intrathekalen Synthese erregerspezifischer IgG-Antikörper
     (Antikörperspezifitätsindex [ASI > 1,5], Felgenhauer-Reiber Diagramm)
     in unklaren Fällen Wiederholung der PCR nach 3–7 Tagen, der Serologie
      nach 2–4 Wochen
     Direkter Virus-Nachweis dzt wenig Bedeutung
                                                                                                                            26
             Medizinische Universität, Innsbruck, Austria
Magnetresonanztomographie
Methode der Wahl
Hinweise auf spezifische virale Erreger durch
typische Verteilungsmuster der
entzündlichen Herde
Temporobasale, periinsuläre und cinguläre
Läsionen bei HSV-Enzephalitis
(Asymmetrische) Läsionen im Bereich der
Basalganglien oft bei ARBO-Viren (z. B.
FSME, Japan B-Enzephalitis
Hyperintense (T2) Läsionen im Kleinhirn
(N. dentatus) und Hirnstamm bei EV71-
Enzephalitis

                                                      27
       Medizinische Universität, Innsbruck, Austria
Tremor, Ataxie

Cognition impairment

Opsoclonus, Myoclonus

                        28
PLEDs bei HSV-Enzephalitis   Radermecker-Komplexe bei SSPE

                                                             29
Virostatische Therapie
        Acyclovir bei HSV, VZV, EBV, (CMV)

                                             30
Virostatische Therapie
        Acyclovir bei HSV, VZV, EBV, (CMV)

                                             31
Virostatische Therapie
        Acyclovir bei HSV, VZV, EBV,
        Ganciclovir, Foscarnet bei CMV, HSV, VZV, EBV
        (Neuraminidasehemmer [Oseltamivir, Zanamivir, Peramivir, Adefovir,
        Lobucavir])

intensivmedizinisches Management bei 1/3 der Patienten
         Bewusstseinsstörung
         epileptische Anfälle
         Schluckstörungen
         systemische Komplikationen

                                                                         32
 Frühzeitige Intubation bei Bewusstseinsstörung
                Anfallstherapie – nicht prophylaktisch (Cave: Non convulsiver Status
                 epilepticus)
                Externe Ventrikeldrainage
                Therapie des Hirnödems und des erhöhten intracraniellen Drucks
                 (Glimaker M et al, Plos ONE April. 2014: .. besseres Outcome bei Patienten
                 mit ICP gezielter Therapie… Aidukiewicz et al, Lancet Infect Dis 2011: Keine
                 prophylaktische Mannit/ Glycerol Therapie,)
                Glukose und Elektrolyt –Management (Shut et al, BMC Infect Dis. 2009: …
                 patients with diabetes and bacterial meningitis are at high risk for
                 unfavorable outcome)
                Hypothermie (Mourvillier et al, Jama 2013: …did not improve outcome …)
                Erweitertes Neuromonitoring (ptiO2, Brain glutamate, pyruvate, lactate)
                                                                                           33
Universitätsklinik für Neurologie
Medizinische Universität, Innsbruck, Austria
34
68 Jahre, männlich
 25.10.2017 Facettengelenksinfiltration LWK4/5
 27.10.2017 Aufnahme wegen starken lumbalen Schmerzen und Fieber,
  CRP und Leukos erhöht, V.A Spondylodiszitis LWK1/2
 In den nächsten Stunden rasche Verschlechterung des AZ, Meningismus
  und epileptischer Anfall
 LP: trüb, ZZ 27 000/3, GR 0
 DD: Spondylodiszitis
      Spinaler Abszess
      bakterielle Meningitis

                                                                        35
68 Jahre, männlich
 25.10.2017 Facettengelenksinfiltration LWK4/5
 27.10.2017 Aufnahme wegen starken lumbalen Schmerzen und Fieber,
  CRP und Leukos erhöht, V.A Spondylodiszitis LWK1/2,
 In den nächsten Stunden rasche Verschlechterung des AZ, Meningismus
  und epileptischer Anfall
 LP: trüb, ZZ 27 000/3, GR 0
 DD: Spondylodiszitis
      Spinaler Abszess
      bakterielle Meningitis

Pneumokokken-AG positiv

                                                                        36
Epidemilogische Änderungen

                             -   Streptococcus pneumonia (- 26%)
                             -   Neisseria meningitidis (-58%)
                             -   Haemophilus influenzae
                             -   Group B streptococcus
                             -   Listeria monocytogenes

                                     Reduktion um -31%
                                 Modif. Thigpen et al, NEJM 2011;364:2016-25

                                                                       37
Epidemilogische Änderungen

 Erfolgreiche Impfprogramme führten zu einer Änderung der Inzidenz und
 Erkrankungsalter

                                                                                      38
                                                         McIntyr et al, Lancet 2012
Epidemilogische Änderungen

 Erfolgreiche Impfprogramme führten zu einer Änderung der Inzidenz und
 Erkrankungsalter

                Streptococcus pneumoniae
                Neisseria meningitidis
                Hämophilus influenzae
                Listeria monocytogenes

                                                                                      39
                                                         McIntyr et al, Lancet 2012
Klinik

         van Veen et al, J Nueroimmune Pharmacol 2017

                                                  40
Klinik

   - Fieber
   - Meningismus           44%
   - Bewusstseinsstörung

                                 van de Beek et al, NEJM 2004 and 2006

                                                                         41
Klinik

   - Fieber
   - Meningismus                     44%
   - Bewusstseinsstörung

   -     Kopfschmerzen
   -     Fieber            2 von 4   95%
   -     Meningismus
   -     Bewusstseinsstörung

                                           van de Beek et al, NEJM 2004 and 2006

                                                                                   42
Klinik

   - Fieber
   - Meningismus                     44%
                                           Clin Microbiol Infect 2016; 22: S37–S62
   - Bewusstseinsstörung

   -     Kopfschmerzen
   -     Fieber            2 von 4   95%
   -     Meningismus
   -     Bewusstseinsstörung

                                                                       43
Klinik

   - Fieber
   - Meningismus                            44%
   - Bewusstseinsstörung

   -     Kopfschmerzen
   -     Fieber            2 von 4          95%
   -     Meningismus
   -     Bewusstseinsstörung

                                                         van de Beek et al, NEJM 2004, 2006

   Kinder und ältere Personen häufiger verwirrt als meningeal ( Kulchycki, Arch Intern Med,
    2006)
   Pneumokokken häufiger meningitische Trias als Meningokokken (58% vs 27%, van de Beek)
   10% zeigen einen fulminanten Verlauf mit einer Krankheitsentwicklung von wenigen
    Stunden
   Petechien in 90% hinweisend für Meningokokken                                        44
Meningokokken in Österreich

                              45
Beginn der antibiotische Therapie

       ‘‘time is brain’’

     Erhöhte Mortalität und
     Verschlechterung des Outcomes
     durch Therapieverzögerung

                                     Koster-Rasmussen et al, Journal of Infection 2008:57,449-454
                                                                                              46
Beginn der antibiotischen Therapie

                                                             Clin Microbiol Infect 2016; 22: S37–S62

                               Empirische antibiotische Therapie
                                bereits bei Verdacht auf eine bakterielle
                                 Meningitis
                                auch wenn die Diagnose nicht gesichert ist
                                < 1 Stunde
                               Keine Zeitverzögerung durch Bildgebung

                                                                                         47
Antibiotische Therapie

    Alter            Keimspektrum               Antibiotikum

    Erwachsene       Pneumokokken               Cephalosporin III. Generation
    >18 < 50 a       Meningokokken              + Vancomycin oder Rifampicin

    Erwachsene       Pneumokokken               Cephalosporin III. Generation
    >50 a            Meningokokken              + Ampicillin
                     Listerien                  + Vancomycin oder Rifampicin
                     Gram-negative Stäbchen
    Erwachsene       Pneumokokken               Cephalosporin III. Generation
    > 18 < 50a       Listerien                  + Ampicillin
    mit              H.influenzae               + Vancomycin oder Rifampicin
    Risikofaktoren
    für Listerien
   •   Zunahme von Resistenzen von Pneumokokken gegen Penicillin und
       Cephalosporine 3a besonders in Frankreich, Spanien, Rumänien, Ostküste USA
                                                                                48
Antibiotische Therapie

    Alter            Keimspektrum             Antibiotikum

    Erwachsene       Pneumokokken             Cephalosporin III. Generation
    >18 < 50 a       Meningokokken            + Vancomycin oder Rifampicin

    Erwachsene       Pneumokokken             Cephalosporin III. Generation
    >50 a            Meningokokken            + Ampicillin
                     Listerien                + Vancomycin oder Rifampicin
                     Gram-negative Stäbchen
    Erwachsene       Pneumokokken             Cephalosporin III. Generation
    > 18 < 50a       Listerien                + Ampicillin
    mit              H.influenzae             + Vancomycin oder Rifampicin
    Risikofaktoren
    für Listerien
   • Zunahme von „Healthcare associated infections“ mit MRSA und
     multiresistenten Pseudomonaden, Enterobakterien (3MRGN, 4MGRN)
                                                                              49
Antibiotische Therapie

    Alter            Keimspektrum             Antibiotikum

    Erwachsene       Pneumokokken             Cephalosporin III. Generation
    >18 < 50 a       Meningokokken            + Vancomycin oder Rifampicin

    Erwachsene       Pneumokokken                 Cephalosporin
                                              Cephalosporin        IV und V
                                                             III. Generation
    >50 a            Meningokokken            + Ampicillin
                                                         Meropenem
                     Listerien                + Vancomycin oder Rifampicin
                     Gram-negative Stäbchen         Vancomycin, Linezolid
    Erwachsene       Pneumokokken                   Ceftazidim/Avibactam
                                              Cephalosporin   III. Generation
    > 18 < 50a       Listerien                + Intraventrikuläre
                                                Ampicillin          Applikation
    mit              H.influenzae             + Vancomycin oder Rifampicin
    Risikofaktoren
    für Listerien
   • Zunahme von „Healthcare associated infections“ mit MRSA und
     multiresistenten Pseudomonaden, Enterobakterien (3MRGN, 4MGRN)
                                                                               50
 Liquor/blutkultur Kraxner

                              Kein Auslandsaufenthalt
                              Kein Kontakt zu „Risikogruppen“
                              Kein Antibiotikum in den letzten
                              Jahren

                                                                 51
AKUTE ERKRANKUNGS-
           PHASE

Farbe      eitrig, trüb

Zellbild   polymorphnukleäre
           Leukozytose
            (>1000/µl)
Protein    > 60mg/dl

Glukose    < 40 mg/dl
(Liquor)
Liquor/    < 0,4
Serum –
Glukose-
Ratio
Lactat     > 3,8 mmol/l

                                52
Erregeridentifikation

      Erregeridentifikation erforderlich für Therapiemodifikation, -
      planung, Umgebungsprophylaxe und Epidemiologie

      Methode                                  Positivität
    Gramfärbung                                50 - 90% (Sp > Nm > Hib)
    Liquor- Kultur                             67 - 96% (Hib > Sp > Nm)
    Blutkultur                                 40 - 90% (Sp > Hib > Nm)
    PCR                                        57 – 100%
    Latexagglutinationstest                    22 – 100% (Sp, Nm)
    Rachenspülflüssigkeit, Hautstanze

      eine einmalige Antibiotikadosis reduziert eine positives Kulturergebnis um ~ 20%
      Eine Blutkultur sollte vor der ersten AB-Gabe gezogen werden
Adjuvante Therapie

                                                    CochraneDatabaseof SystematicReviews 2015

    25 Studien (2511 kinder, 1517 Erwachsene)
    4 Studien hohe Qualität, 7 niedrige Qualität
    16 Studien in High income Countries, 9 Studien in Low income Countries

    Dexamethasone 10 mg alle 6 h für 4 Tage

    Reduktion der Hörschäden (H. influenzae)
    Reduktion neurologische Langzeitfolgen
    Reduktion der Mortalität nur bei S. pneumoniae
    Kein Effekt in Low income Countries
                                                                                          54
Adjuvante Therapie

                                                    CochraneDatabaseof SystematicReviews 2015

    25 Studien (2511 kinder, 1517 Erwachsene)
    4 Studien hohe Qualität, 7 niedrige Qualität
    16 Studien in High income Countries, 9 Studien in Low income Countries

    Dexamethasone 10 mg alle 6 h für 4 Tage

   Fortführen der Dexamethason-Therapie nur beim Nachweis von
   S.pneumoniae oder H. influenzae
                                                             ESCMID guideline 2016

                                                                                          55
56
ESCMID Guidline 2016:

                        57
Erhöhter ICP 24/39 Fällen
Keine signifikante Korrelation zwischen erhöhtem ICP und CT
                                                              58
Erkrankung mit hoher Mortalität und Morbidität

                                                 Mortalität
    Pneumokokken                                 20-37% (-> 5%)
    Meningokokkcen                                   7%
    H. influenzae                                 6-14% (~42% Kindern)
    Listerien spp                                17-27% (15-17% Kinder)

                                                                         59
ubi pus, ibi evacua”

    Mortalität 24,1 –> 5,5 (1984-2002 vs 2002-2015); Morbidität 50,3
    65% (36/55) hatten eine Sinusitis oder Mastoiditis (43% Erstaufnahme, 80%
      Sekundäraufnahme)

    Fokussuche und Sanierung dringend anzustreben (keine Studien)               60
Late onset
 Hörverlust
 Spätepilepsie
 Kognitive Einbuse

                      61
Anti-NMDA-Rezeptor         Anti-LGi1
     Enzephalitis    Limbische Enzephalitis

                                              62
Meningitis/Enzephalitis

   Erreger-assoziiert                             Nicht infektiös

                                                              Para-/postinfektiös,
Nicht-viral             Viral                                    postvakzinal

                                                                    vgl. ADEM
  Bakterien

                                                               Paraneoplastisch,
  Protozoen                                                    immunmediierte

  Pilze
                                                             »Systemerkrankung«

  Helminthen
                                                                    vgl. SLE, Sarkoidose

                                                   Modifiziert nach Ronny Beer
Meningitis/Enzephalitis

   Erreger-assoziiert                             Nicht infektiös

                                                              Para-/postinfektiös,
Nicht-viral             Viral                                    postvakzinal

                                                                    vgl. ADEM
  Bakterien

                                                               Paraneoplastisch,
  Protozoen                                                    immunmediierte

  Pilze
                                                             »Systemerkrankung«

  Helminthen
                                                                    vgl. SLE, Sarkoidose

                                                   Modifiziert nach Ronny Beer
• m                            Autoimmunenzephalitis

                   Intrazelluläre Antigen                             Membran Antigen
                                                                     „Neuropil antibodies“

                Onconeural    GAD    ?           VGKC     NMDAR GlyR         AMPAR GABABR DPPX IgLON5

           Hu      Ma other                 LGI1 Caspr2   ?

                                                 2001/
Beschreibung 1980s/1990s      1990                            2007    2008   2009   2010     2013 2014
                                                 2010

Tumor              >90%
Intracellular   Synaptic                                              Cell surface/ synaptic
                                 Hu; Yo, Ri      intracellular                                         receptors
                                 CRMP5; Ma2      GAD65;                                                NMDAR; AMPAR;
                                                 amphiphysin                                           GABAaR; GABAbR;
                                                                                                       LGI1; Caspr2;
                                                                                                        DPPX; IgLON5

         •     Encephalomyelitis                         •   Spectrum of Stiff-            •   Limbic encephalitis
         •     Cerebellar degeneration                       person syndrome,              •   Psychosis
         •     Sensory ataxia                            •   Limbic encephalitis,          •   Dyskinesias
         •     Chorea                                    •   Refractory seizures           •   Seizures
         •     Hypokinesia, rigidity                                                       •   Level of consciousness,
         •     Opsoclonus                                                                  •   Autonomic instability
                                                                                           •   Sleep dysfunction

                                                                                    Lancaster and Dalmau, Nat Review Neurol 2012
                                                                                                                           66
Universitätsklinik für Neurologie
Medizinische Universität, Innsbruck, Austria
Anti-NMDA Rezeptor Enzephalitis

     IgG Antikörper gegen GluN1 subunit des NMDA Rezeptors (hohe Dichte
      im Hyppocampus)
     Alle Altersgruppen, jedoch junge Frauen vorherrschend
     Frauen >> Männer (~ 80%:20%),
     ~50% paraneoplastisch /98% Teratom
     „grippale“ Prodromalphase (~90%)
       Psychose (100%)
       Verhaltensauffälligkeiten (~90%), Hypoventilation (~65%), Anfälle(~75%)
       Autonome Dysregulation (~70%)
     Dyskinesien (~85%), Mund, Gesicht > Extremitäten, Stamm
     Rasche Entfernung des Teratoms führt zu rascher Heilung
     Immunsuppressive Therapie (Plasmapherese, IVIG, Rituximab etc )
     Bei Therapieversagen wiederholen!
     Triggerung durch Herpesviren diskutiert!
                                                    Dalmau, Leypoldt, Titulaer, Vincent, Bien672005-20
VGKC – Komplex –Antikörper assoziierte limbische Enzephalitis

     Antikörper gegen VGKC (voltage gated potassium channel) assoziierte
      Proteine (LGI1, Caspar2)
     Subacute Limbische Enzephalitis
            Verwirrtheit, Verhaltensauffälligkeiten
            Gedächtnisdefizit
            Anfälle, Psychosen
            REM Schlaf Verhaltensauffälligkeiten
     SIADH
     Alter ~ 60, Manner > Frauen
     Selten mit Maligniomen vergesellschaftet
     Monophasischer Verlauf
     Gutes Ansprechen auf Immunsuppressive Therapie

                                                                            68
39-jährige Patientin
Rheumatoide Arthritis ED 2001
„Therapiegeschichte“:
     Hydroxychloroquin
     Leflunomide
     Methotrexat
     2004-2014 Biologikum (Adalimumab, Etanercept, Certolizumab,
       Abatacept, Golimumab, Rituximab)
     Wiederbeginn mit Methotrexat seit 3/2015 in Kombination mit
       Kortison

Latente Tuberkulose
6 Wochen vor Aufnahme Beginn Isoniazid

                                                                    69
39-jährige Patientin
Rheumatoide Arthritis ED 2001
Anamnese
    „3 Tage Unwohlsein und Schwindel
     Seit einigen Stunden Gefühlsstörung des rechten Arms und des Beins,
       „könne die rechte Körperhälfte nicht mehr richtig steuern“
     Intermittierend Krämpfe, „wie leichte Stromschläge/Kribbeln“ das
       durch die rechte Köperhälfte wandere
     Attacken mit Übelkeit

                                                                         70
39-jährige Patientin
Rheumatoide Arthritis ED 2001
Status: Psychomotorisch unruhige Patientin, Hemihypästhesie rechts und
   fluktuierende Hemiparese rechts
Epileptischer Anfall während Abklärung in der NA läuft
cCT: fraglich kleine Ischämie cortical
EEG: pathologisch
LP: GE 40mg/dl, ZZ 6/3 (Lymphos), GR 2,04, IgG-Index 0,53
BSG 35 (Norm bis 20), Routinelabordiagnostik inklusive Differential-
     Blutbild o.B.

                                                                         71
39-jährige Patientin
Rheumatoide Arthritis ED 2001

DD: infektiös (-> TB)
    entzündlich autoimmune Genese (-> rheumatoide Pachymeningitis)
    Tumor

                                           ~50 Fälle beschrieben
                                           Langzeitkomplikation

                                                                     72
73
39-jährige Patientin
Rheumatoide Arthritis ED 2001
Diagnose
        IgG-4 assoziierte Pachymeningitis

                                            74
 IgG4-assoziierte Autoimmunerkrankungen, Inzidenz 1:100,000
 4-7% IgG-4 assoziierte Erkrankungen neurologische Manifestation, 30%
  isolierte meningeale Manifestation
 Weitere neurologische Manifestation: Hypophysitis, Neuropathie
 Assoziation mit anderen Autoimmunerkranken u.a. rheumatoider Arthritis
  beschrieben
 IgG-4 exprimierende Plasmazellen, Fibrose und gefäßassoziierte
  Entzündung
 ALLERDINGS: histopathologische Befund ähnlich einer rheumatoiden
  Meningitis
 Schubförmiger Verlauf

                                                                         75
76
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