10 Jahre Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung in Österreich
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Universitätslehrgang Public Health, Universitätsplatz 4/3, 8010 Graz
10 Jahre Leistungsorientierte
Krankenanstaltenfinanzierung
in Österreich
MASTERTHESIS
Mag. Martin Potocnik
Matrikelnummer: 9060148
Universitätslehrgang Public Health
Medizinische Universität Graz
zur Erlangung des akademischen Grades
Master of Public Health
Begutachtung:
Mag. Dr. Dietmar Ranftler, LKH Klagenfurt
Mag. Gerhard Stadtschreiber, Amt der Kärntner Landesregierung
Graz, September 2006Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne unerlaubte
fremde Hilfe verfasst, andere als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt
bzw. die wörtlich oder sinngemäß entnommenen Stellen anderer AutorInnen als solche
kenntlich gemacht habe.
Graz, am 28. September 2006DANKSAGUNG Ich danke meinem Dienstgeber – dem Kärntner Gesundheitsfonds (vormals Kärntner Krankenanstaltenfonds) – der mir den Besuch des Universitätslehrganges Public Health in Graz ermöglicht hat. Ich danke dem Team und allen Teilnehmern am Pionierlehrgang Public Health. Es ist beachtlich, was hier mit sehr viel Engagement und Einsatz auf die Beine gestellt wurde – es waren zwei lehrreiche, hochinteressante, schöne Jahre. Ich danke meiner Familie, insbesondere meiner Frau für ihre Geduld und ihre Unter- stützung.
Seite I
I N H A L T S V E R Z E I C H N I S
Abstract ................................................................................................................... 1
1. Einleitung................................................................................................................. 2
1.1. Problemstellung und Zielsetzung ................................................................... 2
1.2. Aufbau der Arbeit ........................................................................................... 3
2. Exkurs - Grundlagen von DRG-basierter Krankenanstaltenfinanzierung ................ 5
2.1. Grundlagen von Vergütungssystemen........................................................... 5
2.2. DRG-Systeme als Patientenklassifikations- und Vergütungssysteme ........... 7
2.2.1. Patientenklassifikationssysteme ......................................................... 7
2.2.2. Vergütungssysteme ............................................................................ 9
2.3. Entstehung und Entwicklung von DRG-Systemen ......................................... 10
3. Entwicklung der Krankenhausfinanzierung in Österreich........................................ 13
3.1. Allgemeine Grundlagen – duale Finanzierung ............................................... 13
3.1.1. Historischer Hintergrund ..................................................................... 14
3.1.2. Rechtliche Rahmenbedingungen ........................................................ 16
3.1.3. Organisations- und Entscheidungsstrukturen ..................................... 17
3.2. Mittelaufbringung vs. Mittelweitergabe........................................................... 20
4. Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung (LKF) in Österreich ................. 26
4.1. Entwicklung und Einführung der LKF............................................................. 26
4.2. Ziele der LKF.................................................................................................. 27
4.3. Modellgrundlagen - Systembeschreibung...................................................... 29
4.4. Aufbau des LKF-Systems – Kern–/Steuerungsbereich.................................. 36
4.5. Stationärer vs. Ambulanter Bereich ............................................................... 38
5. Zehn Jahre LKF in Österreich – Analyse und Darstellung der Auswirkungen ........ 40
5.1. Entwicklung der stationären Versorgung am Beispiel Kärntens .................... 40
5.1.1. Stationäre Aufnahmen ........................................................................ 41
5.1.2. Nulltagesaufenthalte ........................................................................... 43
5.1.3. Durchschnittliche Verweildauer........................................................... 45
5.1.4. Bettendichte ........................................................................................ 48
5.1.5. Exkurs – Entwicklung der stationären Versorgung
in Österreich........................................................................................ 53
5.2. Anreizwirkungen der LKF............................................................................... 54Seite II
5.2.1. „DRG creep“ - Angebotsinduzierte Nachfrage .................................... 54
5.2.2. Deckungsbeitragsrechnung als Entscheidungsgrundlage .................. 55
5.2.3. „Cream skimming“ / „Rahm abschöpfen“ / „Rosinenpicken“ ............... 56
5.3. Mangelnde Vergleichbarkeit........................................................................... 57
5.4. Verwaltungsaufwand...................................................................................... 61
5.5. Informationsgewinn ........................................................................................ 63
6. Zukunftsperspektiven bzw. Weiterentwicklung der LKF.......................................... 66
6.1. Rahmenbedingungen:.................................................................................... 66
6.1.1. Einflussfaktoren - demographische Entwicklung und
medizinischer Fortschritt ..................................................................... 68
6.1.2. ÖSG – österreichischer Strukturplan Gesundheit ............................... 68
6.2. Zukünftige Herausforderungen ...................................................................... 69
6.2.1. Nahtstellenmanagement – Reformpool............................................... 69
6.2.2. Episoden – Erweiterung des LKF-Systems......................................... 71
6.2.3. Steigende Bedeutung von Qualitätsmanagement in
österreichischen Krankenanstalten..................................................... 72
7. Exkurs – das Kärntner Modell ................................................................................. 75
7.1. Ausgangssituation.......................................................................................... 75
7.2. Ausgangsüberlegung des Finanzierungsmodells .......................................... 77
7.3. Zielsetzung und grundlegende Konzeption.................................................... 78
7.4. Normvorgaben und Steuerungsmechanik...................................................... 79
7.5. Evaluierung .................................................................................................... 81
8. Resümee ................................................................................................................. 82
8.1. Zusammenfassung......................................................................................... 82
8.2. Kritische Würdigung ....................................................................................... 83
8.3. Kreativer Ausblick .......................................................................................... 84
9. Literaturverzeichnis ................................................................................................. 86
In dieser Arbeit wird, wenn Männer und Frauen gemeint sind, der besseren Lesbarkeit
wegen die männliche Form verwendet.Seite III
Abbildungsverzeichnis:
Abbildung 1: Klinische und ökonomisch-politische Sicht.............................................. 8
Abbildung 2: Patientenklassifikationssystem (PCS) als gemeinsamer Nenner............ 8
Abbildung 3: Die Systematik der DRG-Familie, vereinfacht ....................................... 11
Abbildung 4: Organisationsstruktur und Entscheidungsflüsse
im Gesundheitswesen, 2005 ................................................................. 19
Abbildung 5: Erstellung und Vergütung von Krankenhausleistungen......................... 23
Abbildung 6: Dreistufiger Baumbildungsalgorithmus zur Bildung von
leistungsorientierten Diagnosenfallgruppen (LDF), Modell 2006........... 31
Abbildung 7: LKF-Punkte-Modell................................................................................ 33
Abbildung 8: Zuordnungs- und Bepunktungsregeln im LKF-Modell ........................... 35
Abbildung 9: Stationäre Aufenthalte in Kärntens Fonds-KA 1997 bis 2005. .............. 42
Abbildung 10: Entwicklung Nulltagesaufenth. in Kärntens Fonds-KA 1997 bis 2005... 44
Abbildung 11: Entwicklung der durchschnittlichen VWD
in Kärntner Fonds-KA 1997 - 2005........................................................ 47
Abbildung 12: Entwicklung der Bettendichte in Kärnten (Ist-Betten in Fonds-
Krankenanstalten je 1000 Einwohner) 1997 bis 2005 ........................... 48
Abbildung 13: Krankenhausbetten pro 1000 Einwohner – Westeuropa 1990 – 2004.. 49
Abbildung 14: Entwicklung der IST-Bettenanzahl der Kärntner Fonds-KA
1997 bis 2005 ........................................................................................ 50
Abbildung 15: Ausgangsituation Kärnten im Österreichvergleich................................. 75
Abbildung 16: Bettendichte in Kärnten im Vergleich zu Rest-Österreich ..................... 76
Abbildung 17: „circulus vitiosus“ der Fallzahlsteigerung............................................... 77
Abbildung 18: Krankenhaushäufigkeit Kärnten 2001 ................................................... 78
Abbildung 19: Steuerungsmechanik - Auszahlungsfaktor ............................................ 80Seite IV
Tabellenverzeichnis:
Tabelle 1: Trägerschaft und Krankenhaustyp der Krankenanstalten
und Betten, 2003 ................................................................................... 14
Tabelle 2: Krankenhausbetten in der Akutversorgung je 100.000 EW................... 15
Tabelle 3: Referenzkrankenanstalten 1993............................................................ 27
Tabelle 4: Zusammensetzung Diagnosen- und Leistungsbericht
basierend auf dem Minimal Basic Data Set – MBDS ............................ 30
Tabelle 5: Medizinische Einzelleistungsgruppen und Hauptdiagnosegruppen als
Basis für Leistungsorientierte Fallpauschalen, 1998, 2000 und 2005 ... 32
Tabelle 6: Verteilung der budgetierten Mittel nach Bundesländern; 2004.............. 37
Tabelle 7: Fonds-Krankenanstalten in Kärnten Quelle........................................... 40
Tabelle 8: stationäre Aufenthalte der Kärntner Fonds-KA von 1997 bis 2005 ....... 42
Tabelle 9: Entwicklung 0-Tagesaufenthalte in Kärntens Fonds-KA 1997 bis 2005.
............................................................................................................... 44
Tabelle 10: Entwicklung der durchschnittlichen VWD in Kärntner
Fonds-KA 1997 - 2005. ......................................................................... 46
Tabelle 11: Entwicklung der IST-Bettenanzahl der Kärntner Fonds-KA
1997 bis 2005. ....................................................................................... 50
Tabelle 12: Entwicklung der Krankenanstaltenzahl und Betten
in Österreich 1990 bis 2003................................................................... 51
Tabelle 13: Trägerschaft und Krankenhaustyp der Krankenanstalten
und Betten in Österreich, 2003.............................................................. 52
Tabelle 14: Überblick Krankenhausversorgung 1980 bis 2003................................ 53
Tabelle 15: Gestaltung der Krankenanstaltenfinanzierung nach Bundesländern .... 60Seite V Abkürzungsverzeichnis: A.ö. ................Allgemein öffentlich AKH ...............Allgemeines Krankenhaus ASVG ............Allgemeines Sozialversicherungsgesetz ATS ...............Österreichische Schilling B-KAG ...........Bundeskrankenanstaltengesetz BD .................Belagsdauer BKH ...............Bezirkskrankenhaus BMGF ............Bundesministerium für Gesundheit und Frauen B-VG..............Bundesverfassungsgesetz bzw. ...............beziehungsweise d.h. ................das heißt DMU ..............Decision Making Units DRG ..............Diagnosis Related Groups etc..................et cetera EU .................Europäische Union EW.................Einwohner G-DRGS ........German Diagnosis Related Groups GSBG ............Gesundheits- und Sozialbereich Beihilfengesetz HDG ..............Hauptdiagnosegruppe ICD ................International Classification of Disease ICD ................International Classification of Diseases KA..................Krankenanstalt KAG...............Krankenanstaltengesetz KH .................Krankenhaus KKAP.............Kärntner Krankenanstaltenplan KRAZAF ........Krankenanstaltenzusammenarbeitsfonds LAE................Leistungsangebotsentwicklung LDF................Leistungsorientiertes Diagnosen-Fall-Pauschale LKA................Landeskrankenanstalt LKF................Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung LKH ...............Landeskrankenhaus MBDS ............Minimal Basic Data Set MEL ...............Medizinische Einzelleistung o.J..................ohne Jahresangabe ÖGGP............Österreichischer Großgeräteplan ÖKAP ............Österreichischer Krankenanstaltenplan ÖSG ..............Österreichischer Strukturplan Gesundheit PCS ...............Patientenklassifikationssystem VWD ..............Verweildauer WHO..............World Health Organisation - Weltgesundheitsorganisation
Abstract Seite 1 Abstract Hintergrund Die Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung wurde im Bereich der Mittelver- teilung des stationären Bereiches mit dem Jahr 1997 mit der vorrangigen Zielsetzung eingeführt, den kontinuierlichen Anstieg der Kosten zu stoppen. Mit diesem DRG- ähnlichen System sollte sowohl den Fehlentwicklungen entgegengewirkt werden, wel- che durch die bis dahin geltende Taggeldfinanzierung entstanden, als auch – auf Basis der zu Grunde liegenden umfassenden Dokumentation - Transparenz in das Leis- tungsgeschehen der Krankenanstalten gebracht werden. Fragestellung Nachdem die Grundlagen DRG-basierter Finanzierung gestreift werden, wird das Kon- zept der Leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung im Detail erläutert. Aus- gehende von der Zielsetzung werden die Modellgrundlagen sowie die praktische Aus- gestaltung der LKF erörtert. Entwicklungen und Effekte der LKF werden zum Teil an- hand von Daten der Kärntner Fonds-Krankenanstalten dargestellt. Es gilt die Frage zu klären, ob das LKF die gesetzen Erwartungen erfüllen konnte bzw. in welchen Berei- chen Fehlentwicklungen und somit Handlungsbedarf entstanden ist. Methodik Literaturrecherche über die Suchmaschine www.google.at bzw. über den online- Katalog der Universitätsbibliotheken Klagenfurt und Graz sowie Datenaufbereitung aus den jährlichen Berichten des Kärntner Krankenanstaltenfonds. Ergebnis Dem LKF-System ist es gelungen, die überdurchschnittlich lange Verweildauer statio- närer Aufenthalte zu reduzieren. Kostenreduktion konnte nur kurzfristig erreicht wer- den, aufgrund der neuen Anreize wie Fallsplitting, „creeping“ oder „cream scimming“ konnte das System nicht wirklich wesentlich zur Kostensenkung beitragen, zumal auch zusätzliche Verwaltungskosten anfallen. Positive Auswirkung ist jedenfalls die daten- basierte Transparenz, die es ermöglichen sollte, das LKF-System zukünftig neu auszu- richten und idealerweise über „Nahtstellen“ der Gesundheitsversorgung hinweg auszu- bauen.
Einleitung Seite 2
1. EINLEITUNG
"Von Jahr zu Jahr wird klarer:
das Ziel des Gesundheitswesens
ist nicht die Gesundheit,
sondern der Ausbau des Gesundheitswesens."
Gerhard Kocher
1.1. PROBLEMSTELLUNG UND ZIELSETZUNG
Das Gesundheitswesen – und hier wiederum speziell der stationäre Bereich – unter-
liegt einem zunehmenden Kostendruck. Maßgeblich verantwortlich dafür zeichnen der
medizinische Fortschritt, die demographische Entwicklung und insbesondere eine im
internationalen Vergleich auffällig hohe Spitalslastigkeit der Versorgung in Österreich
(die Versorgung im Krankenhaus gilt bekanntlich als kostenintensivste Form der Leis-
tungserbringung im Gesundheitswesen). Bedingt definitiv auch darin, dass bis Ende
1996 Aufenthalte im Krankenhaus mittels Taggeldfinanzierung abgerechnet wurden.
Aus dieser Situation heraus wurde per 1.1.1997 die Leistungsorientierte Krankenan-
staltenfinanzierung in Österreich eingeführt, um dieser Entwicklung entgegenzusteu-
ern. Die Vergütung der stationären Leistungen von Fonds-Krankenanstalten erfolgt
seitdem über das Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierungssystem, welches
aus einem Kernbereich auf österreichische Bedingungen hin entwickelter Diagnoseori-
entierter Gruppen (DRGs) und einem LKF-Steuerungsbereich besteht, der es erlaubt,
von Bundesland zu Bundesland Spezifika in der Krankenhauslandschaft im Modell
entsprechend abzubilden.
Das LKF-System ging mit klar definierten Zielen an den Start: es sollte ein simpel zu
administrierendes Finanzierungssystem sein, welches darüber hinaus in der Lage ist,
Transparenz in das Leistungsgeschehen zu bringen und entsprechende Anreize zu
Sparsamkeit und wirtschaftlichem Verhalten der Krankenanstalten zu setzen. Die Ab-Einleitung Seite 3 rechnung der Leistungen erfolgt im LKF-System anhand von Fallpauschalen, die auf Diagnosen und medizinischen Einzelleistungen basieren – und somit entsprechend an der erbrachten Leistung festmachen. Auf den Punkt gebracht bedeutet dies, dass ein „gedeckelter Geldtopf“ nunmehr leis- tungsorientiert auf Krankenanstalten verteilt wird und damit in gewisser Hinsicht die Ökonomisierung auch in der Krankenanstaltenfinanzierung Einzug gehalten hat. Die Auswirkungen, die dadurch hervorgerufen wurden, waren nicht nur die angestrebten kostenmindernden Effizienzsteigerungen, sondern durchaus auch prekäre Entwicklun- gen wie z.B. eine Zunahme stationärer Behandlungsfälle aufgrund von angebotsindu- zierter Nachfrage. Ein weiterer wesentlicher Nebeneffekt der Modelleinführung war ein damit verbundener nicht unerheblicher Mehraufwand im Bereich der administrativen Verwaltung – sowohl im Bereich der Krankenanstalten als auch im Bereich der mit der Systemadministration befassten Einrichtungen (Landesfonds, Bundesministerium). Nachdem nunmehr mit dem Jahr 2006 das zehnte Abrechnungsjahr unter LKF der Krankenanstalten in Österreich angebrochen ist, erschien dies als idealer Zeitpunkt dafür mit dieser Arbeit eine Zwischenbilanz zu ziehen. Diese Arbeit befasst sich dem- nach eingehend mit dem LKF-System und dessen Auswirkungen und versucht auch ein Stück weit Zukunftsperspektiven bzw. Entwicklungschancen zu beleuchten. Ergän- zend dazu sei angemerkt, dass auf Ebene des Bundesministeriums für Gesundheit und Finanzen 2006 eine Arbeitsgruppe gestartet wurde, die sich mit Zukunftsperspektiven des LKF-Systems in Österreich und damit logischerweise ebenso mit den bisherigen positiven als auch negativen Errungenschaften auseinandersetzt. 1.2. AUFBAU DER ARBEIT Aufbauend auf einer kurz gehaltenen Auseinandersetzung mit den Grundlagen von DRG-basierter Krankenanstaltenfinanzierung in Kapitel 2 geht Kapitel 3 auf die Ent- wicklung der Krankenhausfinanzierung in Österreich ein und befasst sich mit histori- schen, rechtlichen und organisatorischen Rahmenbedingungen. Im Anschluss daran, behandelt Kapitel 4 die Entwicklung und Einführung der LKF in Österreich und Kapitel 5 stellt auf Basis der LKF-Daten des Bundeslandes Kärnten die Entwicklung und Aus- wirkungen der LKF auf maßgebliche Kennzahlen der stationären Versorgung dar. Da-
Einleitung Seite 4 bei werden auch Nebeneffekte der Ökonomisierung der Gesundheitsversorgung wie beispielsweise „DRG creep“ oder „Cream scimming“ näher beschrieben. Kapitel 6 befasst sich mit Zukunftsperspektiven bzw. der möglichen Weiterentwicklung der LKF im Hinblick auf Rahmenbedingungen und zukünftige Herausforderungen. Ka- pitel 7 schließlich widmet sich als Exkurs dem „Kärntner Modell“; einem Regulierungs- und Steuerungssystem, welches in Kärnten auf das LKF-Abrechnungssystem ange- dockt wurde und Steuerungsmöglichkeiten welche über Möglichkeiten des LKF- Modells hinausgehen bietet.
Exkurs - Grundlagen von DRG-basierter Krankenanstaltenfinanzierung Seite 5
2. EXKURS - GRUNDLAGEN VON DRG-BASIERTER
KRANKENANSTALTENFINANZIERUNG
2.1. GRUNDLAGEN VON VERGÜTUNGSSYSTEMEN
Grundsätzlich kann die Finanzierung von Krankenhausleistungen nach der zeitlichen
Bereitstellung des Vergütungsbetrages unterschieden werden. Je nachdem, ob die
Bezahlung in Form individuell angefallener Kosten im Nachhinein oder mittels eines
globalen Vorgabebudgets oder eines festen Preises einer genau definierten Leistungs-
einheit im vorhinein erfolg, unterscheidet man
• retrospektive Finanzierungssysteme und
• prospektive Finanzierungssysteme.1
In der Tendenz führt die Ökonomisierung des Gesundheitswesens zur Übertragung
des wirtschaftlichen Risikos von den Financiers auf die Leistungserbringer (Spitäler,
Arztpraxen). Medizinische Leistungen sollen nicht mehr im Nachhinein (retrospektive
Finanzierung) vergütet werden. Die Vergütung soll vielmehr durch Budgets oder Kopf-
und Fallpauschalen im Voraus festgelegt werden (prospektive Finanzierung). Dadurch
wird der Anreiz zu Mengenausdehnung und Überversorgung durch einen Anreiz zur
Unterversorgung und Rationierung ersetzt.2
Im stationären Bereich setzen Fallpauschalen den Anreiz, Kosten durch vorzeitige Ent-
lassung auf den ambulanten Bereich zu verschieben. Budgets im ambulanten Bereich
führen wiederum dazu, dass die Akteure, sobald das Budget eng wird, die Menge be-
grenzen. Die prospektive Finanzierung birgt also die Gefahr in sich, dass den Patienten
weniger als das medizinisch Notwendige zukommt, und dass die Qualität der medizini-
schen Versorgung leidet.3
Liberale Gesundheitsökonomen verweisen angesichts dieser unbestreitbaren Gefahren
für die Qualität der Leistungserbringung auf die "ordnende Kraft des Marktes". Die Vor-
stellung eines autonomen Konsumenten, der Gesundheitsleistungen wie irgendwelche
Konsumgüter auf dem Markt einkauft, ist jedoch eine Illusion. Denn Gesundheit bzw.Exkurs - Grundlagen von DRG-basierter Krankenanstaltenfinanzierung Seite 6
Krankheit kann aus verschiedenen Gründen nicht den Charakter einer "marktfähigen
Handelsware" haben: 4
• bei Gesundheit handelt es sich um ein lebensnotwendiges Gut. Es ist ein öffentli-
ches Gut, ähnlich wie Bildung, Atemluft, Trinkwasser und Rechtssicherheit.
• auf Gesundheit kann nicht wie auf Konsumgüter verzichtet werden. Gesundheit
ist ein konditionales Gut zur Erreichung der Lebensziele. Krankheit kann vom ein-
zelnen nur sehr bedingt gesteuert werden.
• der Patient befindet sich durch seine Krankheit in einer Position der Unsicherheit,
Schwäche und Hilfsbedürftigkeit.
Die Bereitstellung von Dienstleistungen im Gesundheitsbereich hingegen unterliegt wie
jedes andere ökonomische Handeln den Bedingungen der Knappheit und der Anreiz-
steuerung, wenn auch die Besonderheiten des Gutes „Gesundheit“ (siehe oben) be-
rücksichtigt werden müssen. Um eine marktwirtschaftlich orientierte Steuerung des
Gutes „Gesundheit“ erreichen zu können, wären zwei zentrale Voraussetzungen zu
erfüllen:5
• Einsatz des Steuerungsinstruments „Preis“, als verbindliche Richt-
größe aller Marktteilnehmer für das Gut „Gesundheitsleistung“ bzw.
dessen Teilmengen.
• Ermöglichung von Wettbewerb unter den Anbietern, zur Sicherstellung
der Funktionsfähigkeit des Marktmechanismus und der Preisbildung.
Die Entwicklung und der Einsatz von DRG im Gesundheitswesen zielt darauf ab, eine
transparente und allgemeingültige Basis für die Einordnung medizinischer Maßnahmen
zu schaffen, von der ausgehend dann die Bewertung der verschiedenen Leistungen
durch die Bildung von Preisen ermöglicht wird.6Exkurs - Grundlagen von DRG-basierter Krankenanstaltenfinanzierung Seite 7
2.2. DRG-SYSTEME ALS PATIENTENKLASSIFIKATIONS- UND
VERGÜTUNGSSYSTEME
2.2.1. Patientenklassifikationssysteme
Patientenklassifikationssysteme (PCS = patient classification system) unterteilen die
Patienten bzw. deren Behandlungen in:7
• klinisch definierte Gruppen
• mit ähnlichen Behandlungskosten.
Daraus resultiert, dass Patientenklassifikationssysteme zwei ziemlich unterschiedliche
Dimensionen des Krankenhauses auf einen gemeinsamen Nenner bringen sollen.
Auf der klinischen Seite versucht man, ähnliche Fälle zusammenfassen und über ge-
meinsam entwickelten Behandlungspfade welche auf einem Patientenklassifikations-
system basieren (clinical pathways, Standards, etc.) eine optimale Behandlungsqualität
und –effizienz zu erreichen.
Auf ökonomischer Seite versucht man – basierend auf den Kosten der Einzelfälle –
Produktions- und Verkaufseinheiten bzw. Kostenträger und Tarifpositionen zu definie-
ren. Es geht hier aus betrieblicher Sicht um die Frage einer je nach Unternehmensziel
unterschiedlich definierten Balance zwischen Ertrag und Kosten, aus überbetrieblicher
und politischer Sicht um die Frage der Kostenbegrenzung. Die eingesetzten Instrumen-
te sind auf der Kostenseite die Kostenträgerrechnung und auf der Ertragsseite Pau-
schalen und Gesamtbudget.Exkurs - Grundlagen von DRG-basierter Krankenanstaltenfinanzierung Seite 8
Klinische und ökonomisch-politische Sicht
Abbildung 1: Klinische und ökonomisch-politische Sicht;
Quelle: Fischer Wolfram (2000)
Ein Patientenklassifikationssystem versucht, diese unterschiedlichen Welten mit einem
einheitlichen Begriffssystem zu verbinden, um so eine zwar schmale, aber dennoch
gemeinsame Verständnisbrücke aufzubauen (Abbildung 2).
Patientenklassifikationssystem (PCS) als gemeinsamer Nenner
Abbildung 2: Patientenklassifikationssystem (PCS) als gemeinsamer Nenner;
Quelle: Fischer Wolfram (2000)Exkurs - Grundlagen von DRG-basierter Krankenanstaltenfinanzierung Seite 9 2.2.2. Vergütungssysteme Die grundlegende Annahme beim DRG-System lautet, dass Patienten mit gleichen Diagnosen, ähnlichen Verweildauern und unter Berücksichtigung spezifischer Einfluss- faktoren auch einen ähnlichen Ressourcenverbrauch bei Diagnose und Therapie auf- weisen. Resultierend daraus soll auch auf alle Patienten gleicher Diagnose gleich viel bezahlt werden.8 DRG-Systeme versuchen also die ökonomische und klinisch-medizinische Sicht auf einen gemeinsamen Nenner zu bringen. Die Patientenschaft bzw. deren Behandlung wird grob in zwei Gruppen unterteilt (siehe oben): klinisch definierte Gruppen (meist nach Diagnose bzw. Behandlung) und Gruppen mit ähnlichen Behandlungskosten. Die klinische Seite strebt nach einer optimalen Behandlung und will daher eine Zusammen- fassung der Patienten in ähnliche Fälle, ausgehend von Problemen und Zielen bei der Behandlung der einzelnen Patienten. Dies wird mit Hilfe sogenannter Behandlungspfa- de realisiert. Die ökonomische Seite, meist vertreten durch die Klinikverwaltung bzw. Kostenträger, möchte auf Basis der angefallenen Ist-Kosten der Einzelfälle Produktions- und Ver- kaufseinheiten bzw. Kostenträger und Tarifpositionen definieren. Auf betrieblicher Ebe- ne geht es folglich um die Frage einer Balancierung und Planung von Kosten und Er- trag, aus politischer, überbetrieblicher Sicht um die Frage der Kostenbegrenzung. Abbildung 2 gibt einen Überblick über die verschiedenen Sichtweisen.9 Grund für die Einführung von DRG-basierten Vergütungen ist weniger die Einhaltung eines Globalbudgets. Letzteres könnte auch ohne DRGs eingerichtet werden. Ebenso können DRGs ohne Globalbudget eingesetzt werden. Der Kerngedanke beim Einsatz von DRGs zu Vergütungszwecken ist vielmehr die leistungsgerechte Zuordnung von Erlösen auf Behandlungsfälle, also eine Neuordnung der Ressourcenallokation. Dieser Aufgabe werden DRGs gut gerecht. Der Grund liegt darin, dass DRGs beinahe das gesamte Patientenspektrum abdecken. Bis auf wenige Fachbereiche, beispielsweise die Psychiatrie, können alle Fälle über DRGs klassifiziert und abgerechnet werden. 10
Exkurs - Grundlagen von DRG-basierter Krankenanstaltenfinanzierung Seite 10
2.3. ENTSTEHUNG UND ENTWICKLUNG VON DRG-SYSTEMEN
Diagnosis Related Groups (DRG) sind Ende der 60er Jahre in den USA entwickelt und
eingeführt worden. Die Einführung erfolgte primär im Staat New York. Die dortigen
Verantwortlichen wollten ein Instrument zur Leistungs- und Kostensteuerungsmessung
sowie für die Qualitätssicherung entwickeln. So wurden 1967 Ökonomen an der Yale
University von Ärzten des Universitätsspitals beauftragt, ein Instrument zur Klassifizie-
rung der „Produkte“ von Krankenhäusern zu entwickeln, denn damals wurden alle Spi-
täler mit Medicare-Patienten verpflichtet, entsprechende Programme durchzuführen.
Diese Klassifizierung sollte auch geeignet sein, betriebswirtschaftlich transparente Kos-
tenstrukturen zu schaffen und bei Qualitätssicherungsmaßnahmen im stationären Be-
reich Unterstützung zu geben.11
Die Vorgaben bei der Entwicklung des Instruments waren:12
• Orientierung an routinemäßig dokumentierten Informationen
• Überschaubarkeit der Anzahl der Fallgruppen, eher in Hunderter-Kategorien als in
Tausender-Kategorien
• Erfassung aller stationärer Krankenhausfälle
• Kostenhomogenität der einzelnen Gruppen
• Medizinische Homogenität der einzelnen Gruppen („medically interpretable“)
Mitte der 70er Jahre wurde das Instrument weiter entwickelt, damit es als Basis für
eine prospektive Vergütung dienen konnte. Das Konzept der Vergütung von Fallpau-
schalen entstand. Ende der 70er Jahre begann man schließlich in den USA Systeme
zur Patientenklassifikation aus ärztlich-ökonomischer Sicht zu entwickeln. Die Health
Care Financing Administration (HCFA, staatliche Einrichtung für die Krankenversiche-
rung der Rentner) übernahm diese Idee und entwickelte sie. Ab 1983 wurden die Spi-
talleistungen für Medicare-Patienten auf der Basis von Fallpauschalen (HCFA-DRG)
vergütet. Nun war der Weg frei für die Einführung durch andere Versicherungen. Es
entstanden Systeme wie Diagnosis Related Groups (DRG), Disease Staging (D.S.) und
Patient Management Categories (PMC). DRG-Systeme (Diagnosis Related Groups)
haben sich seither weltweit am weitesten verbreitet. Ihr Ziel ist es, stationäre Behand-Exkurs - Grundlagen von DRG-basierter Krankenanstaltenfinanzierung Seite 11
lungen in Akutkrankenhäusern auf der Basis von routinemäßig erhobenen Falldaten
nach klinischen Kriterien in Gruppen mit ähnlichen Kosten zusammenzufassen.13
Die Systematik der DRG-Familie, vereinfacht
Abbildung 3: Die Systematik der DRG-Familie, vereinfacht
Quelle: Losa M. (2006) S. 34Exkurs - Grundlagen von DRG-basierter Krankenanstaltenfinanzierung Seite 12
1
Vgl. Neubauer G./Zelle B. (1995): S. 34
2
Vgl. Jordi C. (o.J.) S. 1 f.
3
Vgl. Jordi C. (o.J.) S. 1 f.
4
Vgl. Jordi C. (o.J.) S. 2
5
Lang S./ Gruhn Ph./Lang H./ Groß S. (2002) 2
6
Vgl. Lang S./ Gruhn Ph./Lang H./ Groß S. (2002) 2 f.
7
Vgl. Fischer W. (2000) o.S.
8
Vgl. Dézsy J./Spann H. (1995) S. 34
9
Vgl. Lang S./ Gruhn Ph./Lang H./ Groß S. (2002) 1 f.
10
Vgl. Lauterbach K. (2000) S. 134 f.
11
Vgl. Fetter RB, Brand A, Dianne G [Eds.]: DRGs, Their Design and Development. Health
Administration Press, Ann Arbor 1991, S. 4 ff. zit. nach Fischer W. (2000) o.S.; vgl. Losa M.
(2006) S. 33
12
Vgl. Fetter RB, Shin Y, Freeman JL, Averill RF, Thompson JD (1980): Case mix definition by
diagnosis-related groups, Med Care 1980, Feb, 18 (2 Suppl): III, 1-53, zit. nach Lüngen
M./Lauterbach K. (2002) S. 17
13
Vgl. Fischer W. (2000) o.S.; Lang S./ Gruhn Ph./Lang H./ Groß S. (2002) S. 5; Losa M.
(2006) S. 33Entwicklung der Krankenhausfinanzierung in Österreich Seite 13
3. ENTWICKLUNG DER KRANKENHAUSFINANZIERUNG IN
ÖSTERREICH
3.1. ALLGEMEINE GRUNDLAGEN – DUALE FINANZIERUNG
Österreichs Krankenanstalten sind überwiegend öffentlich organisiert bzw. werden von
privat-gemeinnützigen Eigentümern betrieben, die manchmal auch über Öffentlichkeits-
rechte verfügen. Krankenanstalten, die im Krankenanstaltenplan eines Bundeslandes
gelistet sind, erhalten ein Öffentlichkeitsrecht (Fonds-Krankenanstalt) und unterliegen
einem gesetzlichen Versorgungs- und Aufnahmegebot, wohingegen private, gewinn-
orientierte Eigentümer/innen prinzipiell Aufnahmen ablehnen können. Das Öffentlich-
keitsrecht der Krankenanstalten beinhaltet jedoch auch gesetzlich vorgeschriebene
Subventionen des öffentlichen Sektors für den laufenden Betrieb. Darüber hinaus gilt
auch für definierte private, gewinnorientierte Krankenanstalten, dass der Betrieb, ange-
lehnt an die Vergütung öffentlicher Spitäler leistungsorientiert finanziert wird. Stationäre
Gesundheitsleistungen, werden demnach von hauptsächlich privatrechtlich geführten
öffentlichen Krankenanstalten, von privat-gemeinnützigen Krankenanstalten, die teil-
weise über Öffentlichkeitsrechte verfügen, und von privaten-gewinnorientierten Kran-
kenanstalten erbracht.1
Nachfolgende Tabelle 1 gibt einen Überblick über Trägerschaft und Krankenhaustyp
der Krankenanstalten sowie deren Bettenstände basierend auf den Daten des Jahres
2003. Grundsätzlich kann in Österreich von einem dualen Krankenanstaltenfinanzie-
rungssystem gesprochen werden. Seit 1997 erfolgt die Honorierung des laufenden
Betriebes von Krankenanstalten leistungsorientiert. Die Investitions- und Erhaltungs-
kosten der Krankenanstalten werden im Wesentlichen von den Rechtsträgern getragen
(Betreiber der Krankenanstalten wie z.B. Länder, Gemeinden, Orden, etc.2
Mit Einführung der Leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung in Österreich
hat sich am dualen Finanzierungssystem nichts geändert. Investitionen und Kosten der
Infrastruktur (Vorhaltekosten) sind nach wie vor von den Krankenhausträgern selbst
aufzubringen.Entwicklung der Krankenhausfinanzierung in Österreich Seite 14
Trägerschaft und Krankenhaustyp der Krankenanstalten und Betten, 2003
Tabelle 1: Trägerschaft und Krankenhaustyp der Krankenanstalten und Betten, 2003;
Quelle: Hofmarcher M.M., Rack H.M. (2006) S. 141
3.1.1. Historischer Hintergrund
Die Problematik der Kostenentwicklung in den österreichischen Spitälern, als politi-
scher Dauerbrenner, reicht weit in die Vergangenheit zurück. Denn obwohl das öster-
reichische Gesundheitssystem im internationalem Vergleich sehr gut abschneidet und
auch von Kritikern als sehr gut bezeichnet wird, kam Mitte der 70er Jahre in Österreich
eine Diskussion über die steigenden Ausgaben für die Spitäler in Gang. Die Kritik am
Finanzierungssystem teilte sich in zwei Gruppen, zum einen die Kritik eines angeblich
zu üppigen Leistungsangebots, zum anderen betraf der zweite und wichtigere Kritik-Entwicklung der Krankenhausfinanzierung in Österreich Seite 15
punkt die Kostensteigerungen, für die der technische Fortschritt, demographische Ef-
fekte, aber hauptsächlich die hohe Intensität der Inanspruchnahme von intramuralen
Leistungen und die im europäischen Vergleich überdurchschnittlichen Bettenzahlen
verantwortlich gemacht wurden.3
Krankenhausbetten in der Akutversorgung je 100.000 EW
Tabelle 2: Krankenhausbetten in der Akutversorgung je 100.000 EW;
Quelle: Eurostat, Datenbank New Cronos (Gesundheit und Sicherheit).
So wurde im Jahre 1978 der Krankenanstaltenzusammenarbeitsfonds (KRAZAF) ins
Leben gerufen, um den Mitteltransfer für die Spitalsfinanzierung zu steuern. Mit der
Errichtung des KRAZAF wurde das Ziel verfolgt, die Finanzierungsprobleme die dasEntwicklung der Krankenhausfinanzierung in Österreich Seite 16 österreichische Sozialversicherungsmodell in sich birgt, grundlegend zu reformieren. Dass die Umsetzung dieser Reformbemühungen kein einfaches Unterfangen war, ist daran erkennbar, dass die eigentliche Reform erst im Jahre 1997 stattfand. Bis zu die- sem Zeitpunkt wurde der zuvor interimistisch ins Leben gerufene KRAZAF mehrmals verlängert.4 Mit der Vereinbarung zwischen Bund und Ländern über die Reform des Gesundheits- wesens und der Krankenanstaltenfinanzierung für die Jahre 1997 bis 2000 wurde mit Anfang 1997 die Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung (LKF) eingeführt. Der KRAZAF wurde durch neun Landesfonds, in die nunmehr die bisher an den KRAZAF einbezahlten Mittel der Sozialversicherung und der Gebietskörperschaften einfließen, abgelöst. Dies führte zu starken institutionellen Veränderungen im Gesund- heitswesen in Österreich; es wurden die Länderkompetenzen stark aufgewertet und die bis dahin zentral vom Bund wahrgenommene politische Gestaltung und Steuerung der Krankenanstalten wurde deutlich verringert.5 3.1.2. Rechtliche Rahmenbedingungen Um die Zusammenhänge im österreichischen Gesundheitswesen und insbesondere im Krankenanstaltenwesen zu verstehen, ist eine Betrachtung der rechtlichen Grundlagen unerlässlich. Eines der wesentlichen Kriterien Österreichs als Bundesstaat ist das in der Österreichi- schen Bundesverfassung verankerte Prinzip des Föderalismus. Staatliche Kompeten- zen sind zwischen Bund und Ländern verteilt. So ist in der Bundesverfassung auch geregelt, dass fast alle Bereiche des Gesundheitswesens in die Kompetenz des Bun- des fallen. Die wichtigste Ausnahme betrifft das Krankenanstaltenwesen. Hier besitzt der Bund nur die Grundsatzgesetzgebungskompetenz; die Ausführungsgesetzgebung und Vollziehung obliegt den neun Bundesländern. Die sanitäre Aufsicht über die Kran- kenanstalten liegt jedoch wiederum in der Kompetenz des Bundes.6 Seit dem Jahr 1978 wird die Spitalsfinanzierung im Rahmen von auf der österreichi- schen Bundesverfassung basierenden, jeweils zeitlich befristeten Verträgen (Vereinba- rungen gemäß Artikel 15a B-VG) zwischen dem Bund und allen Bundesländern gere-
Entwicklung der Krankenhausfinanzierung in Österreich Seite 17
gelt. In diesen Verträgen werden – neben den Festlegungen über die Spitalsfinanzie-
rung – Vereinbarungen auch dahingehend getroffen, die strukturelle Entwicklung der
Spitäler sowie des Gesundheitswesens insgesamt mit gezielten akkordierten Maß-
nahmen gemeinsam zu steuern. Ziel ist die Gewährleistung eines österreichweit
gleichwertigen Niveaus der Gesundheitsversorgung mit hoher Qualität, die überregio-
nale (d.h. eine über die Bundesländergrenzen hinausgehende) Abstimmung zukunfts-
orientierter Planungen sowie die Sicherstellung einer bundesweit vergleichbaren Do-
kumentation und Finanzierung im Gesundheitswesen.7
Die aktuelle rechtliche Basis für das LKF-System bzw. Krankenanstalten bilden nach-
folgend aufgelistete rechtliche Bestimmungen und Gesetze:8
• Krankenanstaltengesetz (KAG) des Bundes
• Krankenanstaltengesetze der Bundesländer
• Landesfondsgesetze der Bundesländer
• Allgemeines Sozialversicherungsgesetz (ASVG) und korrespondierende wie
BSVG, GSVG, B-KFUG
• Vereinbarung gemäß Art. 15a B-VG
• Österreichischer KA-Plan (ÖKAP) und Großgeräteplan (ÖGGP) bzw. der
Österreichische Strukturplan Gesundheit (ÖSG)
• Bundesgesetz über die Dokumentation im Gesundheitswesen (betrifft Sta-
tistikdaten sowie Kostendaten der Krankenanstalten)
• Gesundheits- und Sozialbereich Beihilfengesetz (GSBG)
3.1.3. Organisations- und Entscheidungsstrukturen
Auf der Grundlage der oben angeführten rechtlichen Rahmenbedingungen sieht das
politische System in Österreich eine Arbeitsteilung in den Entscheidungen über die
Gesundheitsversorgung zwischen dem Bund, den Ländern und den autorisierten Or-
ganisationen der Zivilgesellschaft vor. Die gesetzliche Sozialversicherung (Pflichtversi-
cherung), der Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger und die
Kammern spielen hier eine wichtige Rolle und bilden ein korporatistisch organisiertes
Versorgungsnetz. Innerhalb des gesetzlich definierten Rahmens werden die Versor-
gung und die Finanzierung durch diese Zusammenarbeit sichergestellt. Die Organisati-Entwicklung der Krankenhausfinanzierung in Österreich Seite 18 on der Pflichtversicherung ist durch Selbstverwaltung demokratisch legitimiert. Sie ver- fügt über dezentral organisierte Beitragseinnahmenhoheit und verhandelt Verträge mit Leistungserbringer/inne/n. Im Krankenanstaltenwesen und im Bereich der Pflege ist das Gesundheitswesen in Österreich eine “Querschnittsmaterie”. Auf der Grundlage von Vereinbarungen („Staatsverträgen“) verpflichten sich Bund und Länder wechselsei- tig zur Sicherstellung der gesundheitlichen Versorgung im Rahmen ihrer Zuständigkei- ten (Vereinbarung gemäß Art. 15a B-VG). Die Versorgung der Bevölkerung mit Ge- sundheitsleistungen und die Steuerung des Gesundheitswesens werden in Österreich als eine überwiegend öffentliche Aufgabe betrachtet. Die Gesundheitsleistungen selbst werden von staatlichen, privat-gemeinnützigen und privaten Organisationen oder von freiberuflich tätigen Einzelpersonen erbracht.9 Folgende Akteure lassen sich im Gesundheitswesen unterscheiden:10 Öffentliche Ebene: • Bundesministerium für Gesundheit und Frauen (BMGF), • Bundesministerium für Bildung, Wissenschaft und Kultur, • Bundesministerium für Landesverteidigung • Bundesministerium für Justiz • Länder und Gemeinden • Sozialversicherungsträger als selbstverwaltete Körperschaften • Berufsvertretungen (Ärztekammer, Apothekenkammer) • Gesetzliche Vertretungen (z.B. Psycho- und Physiotherapeuten) • Öffentliche Krankenhäuser Private Ebene: • Private Krankenversicherung • Private Krankenanstalten • Wohlfahrtsorganisationen • Selbsthilfegruppen Die Organisationsstruktur des österreichischen Gesundheitswesens ist durch die Inter- aktion dieser öffentlichen, privat-gemeinnützigen und privaten Akteure bestimmt. In
Entwicklung der Krankenhausfinanzierung in Österreich Seite 19
Abbildung 4 sowie den zugehörigen Anmerkungen werden die Organisationsstruktur
bzw. die Entscheidungsflüsse im Gesundheitswesen, wie sie schematisch dargestellt
sind, erläutert.
Organisationsstruktur und Entscheidungsflüsse im Gesundheitswesen, 2005
Abbildung 4: Organisationsstruktur und Entscheidungsflüsse im Gesundheitswesen, 2005;
Quelle: Hofmarcher M.M., Rack H.M. (2006), S. 34
Anmerkungen zu Abbildung 4:
(1) a) Gesetzesvorschläge der Bundesregierung (Minister/in) an das Parlament bzw. der
Landesregierung (Landesrätin/rat) an den Landtag;
b) Beschluss der Bundesgesetze durch das Parlament, der Landesgesetze durch
den Landtag.
(2) Unterstützung des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen (BMGF).
(3) Unterstützung des BMGF im Rahmen der Zulassung von Arzneimitteln (AGES = A-
gentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit).Entwicklung der Krankenhausfinanzierung in Österreich Seite 20
(4) Gesundheitsverwaltung
a) des Bundes (z. B. Gesundheitspolizei, sanitäre Aufsicht über Krankenanstalten,
Aufsicht über Sozialversicherungsträger und gesetzliche Interessenvertretungen);
b) der Länder ( z. B. im Bereich der Krankenanstalten Errichtungs- und Betriebsbe-
willigungen, Umsetzung der Planung im Land, Investitionsfinanzierung; Aufsicht über
Sozialversicherungsträger).
(5) Bestellung von Mitgliedern für die Bundesgesundheitskommission bzw. für die Ge-
sundheitsplattformen auf Länderebene.
(6) Konsultationsmechanismus zwischen Bund und Ländern bzw. Gemeinden hinsicht-
lich rechtsetzender Akte (Gesetze, Verordnungen), die zusätzliche Ausgaben verur-
sachen.
(7) a) Sanktionsmechanismus: Bundesgesundheitsagentur (Bundesgesundheitskom-
mission) kann bei Verstößen gegen verbindliche Planungen und Vorgaben im Zu-
sammenhang mit der Qualität und Dokumentation finanzielle Mittel für jeweilige Lan-
desgesundheitsfonds (Gesundheitsplattform) zurückhalten;
b) Landesgesundheitsfonds (Gesundheitsplattformen) können einen entsprechenden
Sanktionsmechanismus gegenüber Krankenanstalten vorsehen.
(8) Verhandlungen über Markteintritt, Leistungen und Tarife (Gesamtvertrag und Einzel-
verträge).
(9) Gesetzliche Mitgliedschaft bei Sozialversicherungsträgern (Pflichtversicherung).
(10) a) Grundsätzliche Wahlfreiheit der Patienten im Bereich der Krankenanstalten und
im Bereich der niedergelassenen Angehörigen von Gesundheitsberufen;
b) Behandlungsgebot der (öffentlichen und gemeinnützig privaten) Krankenanstalten
und der niedergelassenen Angehörigen von Gesundheitsberufen mit Kassenvertrag.
(11) Gesetzliche Patientenvertretung in jedem Bundesland.
3.2. MITTELAUFBRINGUNG VS. MITTELWEITERGABE
Grundsätzlich kann die Art und Weise wie finanzielle Ressourcen Krankenhäusern
zugeführt werden in zwei Phasen gegliedert werden. Die erste stark politisch bestimm-
te Phase der Mittelaufbringung mit den Grundsatzentscheidungen über Zugang zum
System und Finanzierungsquellen (Pflichtversicherung, Steuern, Versicherungspflicht
und Mischformen daraus). Gefolgt wird diese von der im Wesentlichen wirtschaftlich
dominierten zweiten Phase der Mittelweitergabe, in der das Anreizsystem für die Ent-
scheidungsträger in den operativen Bereichen des Gesundheitswesens determiniertEntwicklung der Krankenhausfinanzierung in Österreich Seite 21
wird. Von Bedeutung ist dabei, die Begriffe Krankenhausfinanzierung und Kranken-
hausvergütung nicht synonym zu verwenden. Während nämlich unter Finanzierung der
Vorgang der Mittelaufbringung zu verstehen ist, ist unter dem Begriff der Vergütung
das Verfahren der Mittelweitergabe an die Leistungserbringer, wie z.B. Einzelleistun-
gen, Leistungskomplexe, Pauschalleistungen etc. zu verstehen.11
Die Mittel der Landesfonds setzen sich jedenfalls zusammen aus
• den Beiträgen des Bundes, der Länder und Gemeinden, ermittelt als fixer Pro-
zentsatz am jeweiligen Umsatzsteueraufkommen,
• den pauschalierten Beiträgen der Sozialversicherungsträger und
• den so genannten sonstigen (fixen) Bundesmitteln.
Die pauschalierten Finanzierungsbeiträge der Träger (Länder, sonstige Träger, z.B.
geistliche Orden) werden nur in einigen Bundesländern in die Mittel der Landesfonds
integriert.12
Die Mittel der Landesgesundheitsfonds sind im Artikel 17 der Vereinbarung gemäß Art.
15a B-VG über die Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens –genau
festgelegt:13
1. die Bundesgesundheitsagentur leistet jährlich folgende Beiträge an die Landes-
gesundheitsfonds: 1.) 1,416% des Aufkommens an der Umsatzsteuer im betref-
fenden Jahr nach Abzug des im § 8 Abs. 2 Z 1 des Finanzausgleichsgesetzes
2005 genannten Betrages, 2.) 24 Millionen Euro, 3.) 91 Millionen Euro und 4.) 127
Millionen Euro vermindert um bestimmte Abzüge
2. von den Ländern 0,949% des Umsatzsteueraufkommens im betreffenden Jahr
nach Abzug des im § 8 Abs. 2 Z 1 des Finanzausgleichsgesetzes 2005 genann-
ten Betrages,
3. der Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger leistet für
Rechnung der in ihm zusammengefassten Sozialversicherungsträger an die Lan-
desgesundheitsfonds für das Jahr 2005 einen vorläufigen PauschalbetragEntwicklung der Krankenhausfinanzierung in Österreich Seite 22
4. zusätzliche Mittel, die für die Gesundheitsreform aufgrund der Vereinbarung über
den Finanzausgleich 2005 bis 2008 zur Verfügung gestellt werden,
5. Mittel gemäß Gesundheits- und Sozialbereichsbeihilfengesetz (GSBG)
6. nach Maßgabe einer besonderen bundesgesetzlichen Regelung - Beiträge der
Gemeinden (Umsatzsteueranteile),
7. allenfalls die von den Ländern, Gemeinden und Rechtsträgern der Krankenanstal-
ten zur Abdeckung des Betriebsabganges der Krankenanstalten zu leistenden
Beiträge und sonstige Mittel, die die Länder den Krankenanstalten zur Verfügung
stellen, und
8. allfällige sonstige Mittel nach Maßgabe von landesrechtlichen Vorschriften, wobei
die Einführung weiterer Selbstbehalte unzulässig ist. Dabei sind die Landesge-
sundheitsfonds betragsmäßig so zu dotieren, dass sichergestellt ist, dass zumin-
dest 51% der laufenden Kosten der Krankenanstalten (inkl. Abschreibungen)
durch marktmäßige Umsätze (Erlöse) finanziert werden.
Die zweite eng mit der Mittelaufbringung verknüpfte Stufe wird auch als Vergütung o-
der Entgeltung bezeichnet und ist. Abbildung 5 verdeutlicht den Zusammenhang. Das
gewählte Vergütungs- bzw. Entgeltsystem entscheidet maßgeblich darüber, welche
Impulse und Anreize auf die Krankenhäuser ausstrahlen.14
Die leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung ist ausschließlich der Phase der
Mittelweitergabe zuzuordnen und ist kein Mittelaufbringungssystem. Die Landesfonds
übernehmen die Mittelverteilung an die Krankenanstalten unter Rücksichtnahme auf
landesspezifische Gegebenheiten. Mit dieser Form der Vergütung soll einerseits der
Finanzierungsbedarf eines wirtschaftlichen Krankenhauses abgedeckt werden (Finan-
zierungsfunktion), zugleich soll aber ein Vergütungssystem auch zur wirtschaftlichen
Leistungserbringung anreizen. Man spricht hier von einer Steuerungsfunktion. Diese
hat die Aufgabe, aufgrund der beschränkt zur Verfügung stehenden Mittel für eine op-
timale Ressourcenallokation zu sorgen. Methodisch lassen sich Vergütungssysteme in
ein Mengen- bzw. Abrechnungsmodul und ein Bewertungsmodul gliedern. Das Men-
gen- bzw. Abrechnungsmodul bildet Einzelleistungen, so genannte Leistungskomplexe
und ganzheitliche Leistungsindikatoren ab und das Bewertungsmodul liefert die Ant-Entwicklung der Krankenhausfinanzierung in Österreich Seite 23
wort auf die Frage, was eine Abrechnungseinheit wert ist. Das kann entweder retro-
spektiv nach entstandenen Kosten oder prospektiv nach Preisen erfolgen.15
Erstellung und Vergütung von Krankenhausleistungen
KRANKENHÄUSER LEISTUNGSTRÄGER
STAAT KRANKENVERSICHERUNG
Mittelweitergabe Soziale Private
= Vergütung
Steuern Beiträge Prämien
Leistungs-
erstellung
STAAT
=
Ressourcen- Mittelaufbringung
verzehr
Preise, Zuzahlungen
HAUSHALTE
PATIENTEN
Leistungsabgabe
Abbildung 5: Erstellung und Vergütung von Krankenhausleistungen;
Quelle: Neubauer G. (1999) S. 20
Die korrekte Formulierung, müsste daher eigentlich lauten, dass per 1.1.1997 öster-
reichweit kein leistungsorientiertes Finanzierungssystem eingeführt wurde. Es handelt
sich hier offensichtlich um so etwas wie einen kleinen Etikettenschwindel. Faktum ist,
dass nicht leistungsorientiert finanziert wird, sondern es werden leistungsunabhängig
aufgebrachte Mittel für die Finanzierung auf die einzelnen gemeinnützigen Spitäler im
Land im Verhältnis ihrer Leistungen untereinander aufgeteilt. Es wurde also de facto
nicht ein leistungsorientiertes Finanzierungssystem eingeführt, sonder nur ein relativ
leistungsabhängiges Verteilungssystem für leistungsunabhängig festgelegte Beträge.
Der Kern der Reform der Krankenanstaltenfinanzierung von 1997 lag demnach in der
Neuregelung der Verteilung der „Geldtöpfe“ durch die Landesgesundheitsfonds an dieEntwicklung der Krankenhausfinanzierung in Österreich Seite 24 Rechtsträger der Krankenanstalten. Dotiert werden diese „Geldtöpfe“ der Landesge- sundheitsfonds in erster Linie von Sozialversicherungsmitteln, Zuschüssen des Bun- des, der Länder und Gemeinden. Die Bundeszuschüsse gliedern sich folgendermaßen: Der Bund gewährt den Landesfonds, laut B-KAG Zweckzuschüsse in Höhe von 1,416 % am Aufkommen der Umsatzsteuer. Überdies erhalten die Landesgesundheitsfonds Bundeszuschüsse in Höhe von ATS 330 Mio. und ATS 1.250 Mio. sowie Strukturmittel. Landes- und Gemeindemittel stellen ebenso Umsatzsteueranteile dar.16 Abseits der bundesgesetzlichen Regelungen unterscheiden sich die einzelnen Lan- desgesundheitsfonds, gemäß den Landesgesetzen, in der Mittelaufbringung. Nicht alle Bundesländer bringen sämtliche Mittel zur Krankenanstaltenfinanzierung in den Fonds ein. Niederösterreich, Burgenland, Tirol und Vorarlberg bringen derzeit die gesamten Mittel ein. Überdies können Landesgesetze dazu verpflichten Trägeranteile in den Fonds zu leisten. Auch ausgabenseitig unterscheiden sich die Fonds zum Teil massiv. Ein österreichweit einheitliches System gibt es nicht. Die Abgrenzung zwischen LKF- Kernbereich und Steuerungsbereich wird landesweit individuell gestaltet, um länder- spezifische Gegebenheiten zu berücksichtigen.17 Auf die unterschiedliche Ausprägung des LKF-Systems in den einzelnen Bundesländern wird unter Punkt 5.3 Mangelnde Vergleichbarkeit näher eingegangen.
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