2021 NUN Algorithmen in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgemeinschaft der niedersächsischen Rettungsdienstschulen (LAG-RD) - Johanniter
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in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgemeinschaft
der niedersächsischen Rettungsdienstschulen (LAG-RD)
NUN
Algorithmen
2021
veröffentlicht als Empfehlung des
Landesausschusses Rettungsdienst Niedersachsen (LARD)„NUN - Algorithmen“
zur Aus- und Fortbildung und als Grundlage zur Tätigkeit von
Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitätern in Niedersachsen
Jahrgang 2021
(NUN = Niedersächsische Umsetzung Notfallsanitätergesetz)
• Die nachfolgenden Algorithmen stellen eine einheitliche niedersächsische Schulungs-
grundlage für Notfallsanitäter(innen) dar und werden vom Landesverband ÄLRD (Ärztliche
Leitung Rettungsdienst) Niedersachsen/Bremen in Zusammenarbeit mit der Landesarbeits-
gemeinschaft Rettungsdienstschulen regelmäßig jährlich aktualisiert. Die Veröffentlichung erfolgt
über das Kultusministerium, Landesschulbehörde und den Landesausschuss Rettungsdienst.
• Die vorliegenden Algorithmen stellen somit den grundsätzlichen Befähigungsrahmen in der
Aus- und Fortbildung (Ausbildungsziel) und für die Anwendung im Rettungsdienst dar. Durch
fachspezifische Aus- und regelmäßige Fortbildung muss durch die Anwendenden der erforderliche
grundlegende Wissensstand gewährleistet und beachtet werden.
• Die regionale Verantwortung (Anpassung) obliegt der zuständigen Ärztlichen Leitung
Rettungsdienst. Daher sind bei der Anwendung von Medikationen und Maßnahmen (besonders
invasive Maßnahmen) immer die regionalen Protokolle (SOP, Algorithmen etc.) der zustän-
digen ÄLRD verbindlich.
• Alle Empfehlungen basieren auf dem Algorithmus „Ersteindruck/Erstuntersuchung (cABCDE-
Schema)“. In diesem Bereich sind die Empfehlungen „symptomorientiert“. Ggf. werden zusätzliche
spezielle Versorgungspfade, basierend auf Arbeitshypothesen, verknüpft.
• Grundsätzlich sind Leitlinieninhalte, Empfehlungen etc. eingearbeitet und durch die ÄLRD des
LV Niedersachsen/Bremen für die Anwendung/Delegation an Notfallsanitäter(innen) bewertet
worden.
• Alle gelben Felder enthalten Medikamentenbeispiele bzw. invasive (erweiterte) Techniken, welche
regional definiert und beachtet werden müssen. Schraffierte gelbe Felder unterliegen hierbei
weiteren Besonderheiten (z. B. BtM etc.) à regionale Regelung!
• Die Nachalarmierung eines Notarztes / einer Notärztin bei Notwendigkeit erweiterter
Maßnahmen unterliegt regionalen Vorgaben sowie der aktuellen Verfügbarkeit im Einsatzfall. Dies
erfordert somit bei Nichtdurchführung eine sinnvolle Begründung basierend auf einer kritischen
Einzelfallabwägung. Bei vitaler Bedrohung ist die schnellstmögliche Übergabe in (not)ärztliche
Behandlung anzustreben.
AG NUN (Arbeitsgruppenleitung: Prof. Dr. A. Flemming)
Vertreter und Vertreterinnen des LV ÄLRD Niedersachen/Bremen
Landesarbeitsgemeinschaft der niedersächsischen Rettungsdienstschulen (LAG-RD)
Landesauschuss Rettungsdienst (LARD)
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 01INHALTSVERZEICHNIS
Seite
Einleitung und wichtige Anmerkungen 01
Inhaltsverzeichnis 01a
Grundstruktur der NUN-Algorithmen 02
Ersteindruck + standardisierte Untersuchung (cABCDE-Schema) 03
Versorgungspfad (1) • Lebensbedrohliche externe Blutung 04
A - Problem • Symptomorientierte Sofortmaßnahmen 05
Versorgungspfad (2) • Fremdkörperentfernung 06
Versorgungspfad (3) • Erweiterte (invasive) Atemwegssicherung 07
B - Problem • Symptomorientierte Sofortmaßnahmen 08
C - Problem • Symptomorientierte Sofortmaßnahmen 09
D - Problem • Symptomorientierte Sofortmaßnahmen 10
E - Problem • Situationsabhängiges Teammanagement und Prioritäten 11
Versorgungspfad (4) • Obstruktive Atemnot 12
Versorgungspfad (5) • CPR 13
Versorgungspfad (6) • Akutes Koronarsyndrom (ACS) 14
Versorgungspfad (7) • Kardiales Lungenödem 15
Versorgungspfad ( 8) • Hypertensiver Notfall 16
Versorgungspfad (9) • Lungenembolie (LAE) 17
Versorgungspfad (10) • Lebensbedrohliche Bradykardie kardialer Ursache 18
Versorgungspfad (11) • Lebensbedrohliche Tachykardie kardialer Ursache 19
Versorgungspfad (12) • Allergischer Schock (Grad 2 + 3) 20
Versorgungspfad (13) • Sepsis 21
Versorgungspfad (14) • Hypoglykämie 22
Versorgungspfad (15) • Status generalisierter tonisch-klonischer Anfall (SGTKA) 23
Versorgungspfad (16) • Schlaganfall 24
Versorgungspfad (17) • Thermischer Schaden 25
Versorgungspfad (18) • Intoxikation 26
Versorgungspfad (19) • Abdominelle Schmerzen 27
Versorgungspfad (20) • Analgesie - Stärkste Schmerzen 28
Versorgungspfad (21) • Akute respiratorische Insuffizienz (ARI) 29
Anhang NUN-Algorithmen: Empfehlung zur strukturierten Übergabe
von Notfallpatienten in den Notaufnahmeeinrichtungen der Kliniken 30
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 01aGrundstruktur der NUN-Algorithmen
Ersteindruck und standardisierte c A B C D E
Untersuchung
Leitsymptome
Sofortmaßnahmen
A - Problem
Symptomorientierte Sofortmaßnahmen Zusätzliche
B - Problem Versorgungspfade
Symptomorientierte Sofortmaßnahmen
C - Problem
• Thesenfilter für Arbeitshypothese
Symptomorientierte Sofortmaßnahmen • Medikation
• Spezielle invasive Techniken
D - Problem und ausgewählte Maßnahmen
• Regionale Regelungen
Symptomorientierte Sofortmaßnahmen
E - Problem
Symptomorientierte Sofortmaßnahmen
Basis + Situationsabhängige Maßnahmenauswahl
Versorgungsgrundsatz: Verschlechterung = ABCDE - Kontrolle + Therapie!
Regelmäßige Verlaufskontrolle, Zielklinikauswahl, ggf. Voranmeldung,
strukturierte Übergabe + Dokumentation
Das Erkennen und die Therapie von cABCDE-Problemen erfolgt als standardisiertes
Stufenkonzept mit grundsätzlich steigender Komplexität und Invasivität.
Die Auswahl eines zusätzlichen Versorgungspfades erfolgt über eine Arbeitshypothese,
welche mittels Thesenfilter gefestigt wird. Im begründeten Zweifelsfall ist von der Ein-
leitung von speziellen (invasiven) Versorgungsmaßnahmen eines Versorgungspfades
abzusehen.
Bezüglich delegierter Medikamentenauswahl, Dosis und Applikationsart entscheidet die
Ärztliche Leitung Rettungsdienst in einem regionalen Protokoll.
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 02Ersteindruck + standardisierte Untersuchung (cABCDE-Schema)
Sicherheit und Beurteilung der Einsatzstelle
4S
ü Persönliche Schutzausrüstung ausreichend?
ü Gefahren an der Einsatzstelle, z.B. Hinweis auf CO Vergiftung? - Gefährdungslage?
ü Entspricht die Lage, Patientenanzahl dem Alarmierungsbild?
ü Weitere Kräfte oder Ausrüstung erforderlich?
ü Sofortige Nachforderung / Rückmeldung erforderlich?
Ersteindruck / Ersteinschätzung
u Gesamteindruck - vitale Bedrohung sofort erkennbar? Altersgruppe / Besonderheiten / Umgebung?
u Lebensbedrohliche externe Blutung? Priorität sofortige Blutstillung (c = critical bleeding)!
u ggf. Versorgungspfad 1 Lebensbedrohliche externe Blutung! (S. 4) c
u S S
timulation und ggf. Oberkörper entkleiden ( tripping) zur AB-Beurteilung
u Schnelleinschätzung Bewusstsein: z.B. WASB (Wach, Reaktion nur auf Ansprache, Reaktion nur auf Schmerzreiz,
reaktionslose Bewusstlosigkeit)
Soforttherapie nach Befund
ABC - Problem? Soforttherapie, Teameinteilung,
A
Atemweg frei - Atemweg freimachen
- Situationsabhängige Atemwegssicherung
situationsgerechte Nachforderung NA!*
und sicher? N
- Situationsabhängige HWS-Immobilisation
J - Initial hochdosierte Sauerstoffgabe
- Assistierte / kontrollierte Beatmung
B Belüftung
ausreichend? N
- Medikamenteninhalation (s. Leitsymptomalgorithmus)
- Thoraxentlastungspunktion (nur bei vitaler Indikation
und erfüllten Entlastungskriterien)
J - Blutstillung (lebensbedrohliche Blutung) s.o.
- CPR bei Kreislaufstillstand
C Kreislauffunktion
ausreichend?
N
- Situationsabhängig: Volumen, ggf. Katecholamine
- Suche nach Anzeichen für nicht stillbare (innere)
lebensbedrohliche Blutung od. lebensbedrohliche
Verletzung Ziel: Erkennen der Transport-
Versorgungsprioritäten
- Immer bei generalisiertem Traumamechanismus
- z.B. STU = schnelle Traumauntersuchung ITLS®)
D
Neurologie und
- Immer bei: < Wach in der Ersteinschätzung (WASB)!
Bewusstseinslage? - GCS, Pupillen, BZ, DMS, Neurologie (FAST etc.)
- Leitsymptom, Arbeitshypothese, + ggf. Versorgungspfad
- Eigen- Fremdanamnese (SAMPLER♀S, VAS, HITS+Hs, FAST ...)
- Wärmeerhalt
E Erweiterte Situationsabhängig:
- Systematische / gezielte Untersuchung
Untersuchung - bedarfsgerechte Entkleidung
- Monitoring vervollständigen
- Asservierung von Giftstoffen
ÄBD = Ärztlicher Bereitschaftsdienst - Leitsymptom, Arbeitshypothese, Versorgungspfad - Analgesie
HA = Hausarzt
Versorgungsgrundsatz: Verschlechterung = Unverzügliche ABCDE-Kontrolle und Therapie!
Leitsymptom(e) erheben, ggf. Arbeitshypothese eingrenzen und speziellen Versorgungspfad anwenden.
Alle Probleme entsprechend Priorität und Zeitfaktor behandeln!
Basis: ABCDE-Therapie, (spezielle) Lagerung, Ruhigstellung, psychologische Betreuung, zeitgerechter Transport, ggf. Vor-
anmeldung. Regelmäßige Verlaufskontrolle, erneute Beurteilung (Re-Assessment), Dokumentation, strukturierte Übergabe
Situationsabhängig: Notarztnachforderung, Monitoring, situationsangepasste Sauerstoff-Gabe, Gefäßzugang, Infusion und
Medikation (ggf. Leitsymptom- oder Verdachtsdiagnosealgorithmus) Übergabe in ärztliche Behandlung (ÄBD, HA)
Notarztindikation bei Notruf in der Leiitstelle: Beachte regionale Vorgabe, LARD Empfehlung NA -Katalog
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 03Versorgungspfad 1 • Lebensbedrohliche externe Blutung
Eintreffen und standardisierte Lebensbedrohliche externe Blutungen sollen
frühzeitig erkannt werden (Ersteinschätzung)
Erstuntersuchung
- Die Blutstillung hat Priorität und wird als kleines c (critical
bleeding) vorgezogen – Prioritätenanpassung!
c ABC - Situationsabhängig
Basismaßnahmen
- Ggf. Delegation und ABC parallel fortführen
• NA-Ruf: Regionale Vorgaben c
Beispiele für Verletzungsmuster:
Amputationsverletzungen proximal des Handgelenkes
Lebensbedrohliche und/oder des Sprunggelenkes, tiefe Schnittwunden mit
externe Blutung aktiver spritzender Blutung. (Größere) Stich-, Schuss- und
Explosionswunden. Cave: Offene Frakturen!
Wenn aus Gründen der Einsatzsituation nicht möglich:
Situationsabhängig primäres Tourniquet erwägen - „zu wenig
Situationsabhängig Hände“ - Mehrere aktive kritische Wunden (an einem Pat.)
- MANV - Schlechte Sicht - Nacht oder eingeklemmte Person
Hochlagerung, Abdrücken - Gefahr für Einsatzkräfte durch die Umgebung, ggf. Schnellrettung.
Schnellstmögliche direkte manuelle Kompression (geeignete Kompresse!)
ggf. zusätzliche blutstillende Kompresse(n)
oder Tamponaden (z.B. Körperstamm- oder stammnahe Verletzung)
Situationsabhängig (mehrfacher) Druckverband
Beachte:
N
Erfolg? Varizenblutungen und
Shuntblutungen sind
J regelhaft keine Indikation für
ein Tourniquet, da mit
(Druck)Verband zu
Extremitäten Analgosedierung kontrollieren!
Anlage Tourniquet Midazolam i.v. / i.o. Ein Tourniquet bei „offener
Erwachsene 1 - 2 mg (RDE) Fraktur“ ist eine Ultima Ratio
Beachte besonders Anlageort und
Kinder 1 mg (RDK) und somit ein zu begründen-
ausreichende Kompressionsstärke! der Ausnahmefall.
Gefahr der Stauung mit Blutungsverstärkung. Esketamin i.v. / i.o.
0,125 - 0,25 mg/ kgKG
Suffiziente Analgesie
Prioritäten + Maßnahmen
J
Übergabe
Erfolg?
ABCDE fortführen
(not)ärztliche Weiterversorgung
N Transport in Klinik
Übergabe mit Zeitpunkt der Anlage
- Anlage korrekt? Tourniquet überprüfen /
korrigieren: Sistieren der Blutung?
Kein peripherer Puls (falls möglich)?
Anhaltende Blutung: 2. Tourniquet anlegen
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 04A A - Problem
Symptomorientierte Sofortmaßnahmen
Anzeichen für A-Problem im Ersteindruck:
► Zyanose
► Stridor, Nasenflügeln (Säugling), Husten
►Tachypnoe, Dyspnoe oder (Apnoe)
Beurteilung Atemweg ► Inverse Atmung (Einziehungen)
► Bewusstseinsstörung
► Panik
J
Spricht ohne Keine A-
Stridor Soforttherapie
N
J
Inspiratorisch
Versorgungspfad 2
Stridor oder
Husten? Fremdkörperentfernung
N
J
Anzeichen
Manuelle / einfache
für
Verlegung? Atemwegstechniken
N
J Modifizierter
? Trauma
Manuelle Fixation der Esmarch-Handgriff,
Atemweg od.
Mittelgesicht HWS einfache
Atemwegstechniken
N
J
Weichteilver- Manuelle / einfache
legung obere Atemwegstechniken
Atemwege
N
J
Verlegung
Seitenlage erwägen
durch Absaugung
Flüssigkeit? (Cave: Trauma)
N
Zusatz: Versorgungspfad
Symptomatische 12
Teil- J Therapie Allergischer Schock
verlegung Adrenalinvernebelung: (CAVE! Ggf. i.m.-Gabe
dch. entzündl. z.B. 4 mg / 4 ml vorgezogen!)
/ allergischen Adrenalin J
Prozess über O2- Atemweg
N Verneblermaske frei?
N
Versorgungspfad
B
Erweiterte Atemwegssicherung
Keine Soforttherapie
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 05A
Versorgungspfad 2
Fremdkörperentfernung
Arbeitshypothese festigen
(bspw.: Kehlkopfschwellung / -trauma; Epiglottitis
Hinweise ermitteln, beachte besonders:
• Situation / Ereignis / Dynamik
• Fremdanamnese (Zeugenaussagen)
• Altersgruppe / Vorerkrankungen / Fieber
- Kann nicht sprechen - Weinen oder verbale Reaktion auf
- Stilles oder leises Husten Effektives Ansprache
- Kann nicht Atmen - Lautes Husten
- Zyanose
Husten? - Einatmen vor Hustenstoß möglich
N J
- Verschlechternde - Bewusstseinsklar
Bewusstseinslage
Bewusstlos
J ? N
BMV (noch )
möglich?
Atemweg öffnen • 5 x Rückenschläge • Zum Husten ermutigen
Kind 5 x Beatmen im Wechsel mit: • Beobachten
CPR starten • Bewusstseinstrübung und
• 5 x Kompressionen
ineffektives Husten erkennen
CPR Kind 15:2 Säugling: Thorax
• Auf Abhusten des Fremdkörpers achten
CPR Erwachsener 30:2 Kind / Erwachsener:
Oberbauch (Heimlich)
Ggf. Laryngoskopie Weiter mit:
(und Magillzange) zur Fortlaufend
FK- Entfernung Erfolgsbeobachtung
(s.a. Erweiterte
Atemwegssicherung) Weiter mit:
Weiter mit:
Versorgungspfad
CPR B B
Klinische Abklärung – auch Klinische Abklärung – auch
nach entferntem Bolus nach entferntem Bolus
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 06A Versorgungspfad 3
Erweiterte (invasive) Atemwegssicherung
Manuelle / einfache Techniken: (modifizierter) Esmarch-Handgriff, Guedel-, Wendltubus, Absaugen von Flüssigkeiten,
Apnoe / Hypoventilation: Sauerstoffbeatmung FiO2 1,0 (Beutelmaskenbeatmung (BMV), ggf. Zwei-Handtechnik) beginnen
Bewusstseinslage: Bewusstlos ohne Schutzreflexe CPR: Beachte CPR-Protokoll
Atemweg N
frei, BMV
möglich?
J
Laryngoskopie °zur Fremdkörperentfernung
(Magillzange) / Absaugung
EGA* (extraglottischer • Situationsabhängige Notintubation* nur unter Sicht
Atemweg) zur (Lagekontrolle: Auskultation und Kapnometrie, -grafie)
kontrollierten Beatmung
Beachte: Bei maschineller
J Kontrollierte Beatmung Beatmung über EGA und
Technik (FiO2 1,0) ggf. CPR fortführen unsynchronisierten
erfolgreich? Ggf. maschinelle Beatmung Thoraxkompressionen*:
** und ggf. Anpassung der FiO2 Gefahr der Mageninsufflation
N und / oder Hypoventilation
BMV = Beutel-Masken-Beatmung
EGA / ET-Tubus entfernen EGA = Extraglottischer Atemweg
ET = Endotrachealtubus
J BMV (FiO2 1,0) fortführen,
BMV BMV (noch )
möglich? möglich? Situation optimieren, oxygenieren!
***
N
Keine Beatmung / Atmung möglich: Einmaliger Wiederholungsversuch
Erwäge: Nasaler (kleiner) ET-Tubus - Situationsabhängig: EGA / Notfallaryngoskopie
mit Position im Rachen und
oder alternative Intubationstechniken entsprechend
Beatmungsversuch bei verschlossenem Mund/Nase
Verfügbarkeit / Ausstattung / Indikation
Ultima ratio Erwäge: Nasaler (kleiner) ET-Tubus mit Position im Rachen
und Beatmungsversuch bei verschlossenem Mund/Nase
(chirurgischer Luftweg)
nach regionalem Protokoll
Beatmung (Fi O2 1,0) fort-
Technik führen; ggf. maschinelle
erfolgreich? Beatmung und Anpassung
N **
°Ausstattungsabhängig primärer Einsatz der Videolaryngoskopie
J der Fi O2 à
Reg. Protokoll – weiter mit: B
* Beachte Zeitfenster: Notintubation bei CPR: maximal 5 sec. Unterbrechung der Thoraxkompressionen
Bei CPR: Falls Bolusgeschehen unwahrscheinlich ist, sofortiger EGA-Einsatz möglich; sonst initial BMV
mit manuellen einfachen Techniken. Cuffdruck!
** Lagekontrolle: Auskultation und Kapnometrie / Kapnografie (immer bei invasiver Atemwegssicherung)
*** Nach zweimaligem Versagen erweiterter Techniken zur Atemwegssicherung: BMV fortführen bis weitere
qualifizierte Hilfe (NA) verfügbar.
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 07B B - Problem
Symptomorientierte Sofortmaßnahmen
Atemfrequenzen (Af): Säugling 30 – 60/min
Beurteilung Belüftung Kleinkind 24 – 45/min
Situationsabhängige Schulkind 18 – 30/min
J initiale O2-Gabe mit Ziel Jugendl./Erwachsener 12 – 15/min
Normo- ≥ 95 %. Bei kritischen
frequente Atmung, Ǿ
Patienten grundsätzlich Keine B -
Stridor/Zyanose
hochdosiert
Soforttherapie
(Maske, Reservoir).
N
J Zusatz:
Exspiratorischer Versorgungspfad 4
Stridor? „Obstruktive Atemnot“
N
O2, ggf. Beatmung
J J
Feuchte Zusatz:
Atemgeräusche / Aspiration? Versorgungspfad 3
Rasseln „Erweiterte
Atemwegssicherung“
N
N J
Zusatz:
Kardiale
Versorgungspfad 7
Genese?
„Lungenödem“
J
Assistierte normo- Neubeurteilung der
Bradypnoe? frequente Beatmung Belüftung
mit hoher FiO2
N
J
Assistierte normo-
Tachypnoe? frequente Beatmung
(Beachte qSOFA-
Kriterien) mit hoher FiO2; ggf.
CPAP/NIV Protokoll
N N
J Spannungspneu?
*
Atemwegssicherung Kontrollierte
In A durchgeführt? Beatmung mit hoher
J
FiO2
N
Symptomatische Therapie
J
Apnoe oder Entlastungspunktion
Versorgungspfad 5
Schnappatmung nur bei erfüllten
„CPR“
? Entlastungskriterien*
N
* Klinische Anzeichen für Spannungspneu: + erfüllte Entlastungskriterien
C
• Dyspnoe / Tachypnoe / Zyanose / SpO2↓ (mind. 2 von 3):
• Trachealverlagerung zur Gegenseite 1. Atemnot / Zyanose
• Hautemphysem • Obere Einflussstauung 2. Bewusstseinsstörungen durch Hypoxie
• Tachykardie / Hypotension
3. Fehlender Radialispuls (Kreislaufdepression)
• Fehlende Atemgeräusche / Hypersonorer Klopfschall
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 08C C - Problem
Symptomorientierte Sofortmaßnahmen
Beurteilung der Zirkulation Zeichen für C-Problem im Ersteindruck:
► Blässe ► schnelle Atmung ► Verwirrtheit
J ► Kaltschweißigkeit ► zunehmender Vigilanzabfall
Relevante äußere
Blutung? Blutstillung
* # ggf. „Blood Sweep“ (Begriff aus der taktischen Ver-
N wundetenversorgung) = bekleideten Patienten schnell
komplett abtasten / absuchen n. Blutungen / Verlet-
** J zungen (Kopf, Bauch, Becken, Leisten, Beine, Arme)
Gut tastbarer Keine C -
normofrequenter
Puls? # Soforttherapie
N
J
Patient pulslos
od. keine ausreichende
Zusatz
Zirkulation? Versorgungspfad 5
„CPR“
N
J Zusatz
Versorgungspfad 10 Schock(form)?
Bradykradie?
„Lebensbedrohliche Versorgungspfad(?)
Bradykardie“ Septischer Schock:
N Beachte qSOFA-Kriterien!
Allergischer, Bei nicht
J J kontrollierbarer
kardiogener Schock?
Tachykardie? Volumenbedingte Blutung: schnelle
Bedarfstachykardie Transporteinleitung /
? Wenn noch nicht erfolgt: situationsangepasste
N Blutstillung**!
N Volumengabe (****)
Beginn forcierte Volumengabe
Bei Instabilität: Zusatz (***) Boli: 20 ml/kg KG
Versorgungspfad 11
J „Lebensbdedrohliche
Tachykardie“
Arterielle
Hypertonie? Zusatz
Versorgungspfad 8
N „Hypertensiver
J Notfall“
Kardiale Zusätzliche
Genese? Versorgungspfade:
„ACS“(6) o. „LAE“ (9)
Weitere Ursachensuche,
N Fortdauer der Neubeurteilung d. Zirkulation
Tachykardie?
* Lebensbedrohliche Blutungen werden mit Priorität gestillt („c“ / Erkennen bei Ersteinschätzung!)
** Hinweise auf Dekompensationszeichen: Blässe, Schweißigkeit, Rekap(illarisierungs)-Zeit
*** Infusionstherapie mittels balancierter kristalloider Lösungen (z.B. Ionosteril® od. Ringer Acetat®),
bis Zeichen einer adäquaten Gewebeperfusion erkennbar; ggf. Kolloide / Katecholamingabe durch NA
**** Ziel niedrig stabiles Niveau ~ 90 mmHg syst. MAD 60 mmHg; Bei SHT: Ziel Normotonie
(MAD > 90 mmHg), Hypotonie (< 90 mmHg syst.) vermeiden
D
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 09D D - Problem
Symptomorientierte Erstmaßnahmen
Beurteilung der Zeichen eines D-Problems im Ersteindruck:
Neurologie ► fehlende oder vegetativ gesteuerte Reaktionen
(z.B. Krampfanfall)
► Motorische, sensible und / od. Sprach- / Sprech-
N störungen, FAST-Schema; < W in WASB
Hinweise neurolog. Keine D -
Defizit*? Soforttherapie
J
J Symptomorientierte Hirndruckzeichen
Therapie Milde
ZNS-Trauma?
Volumengabe mit Hyperventilation (2)
Ziel Normotension (1)
N
J Zusatz Fieber:
Generalisierter Versorgungspfad Symptomorientierte Therapie
Krampfanfall? „Generalisierter Antipyrese mit z. B.
Krampfanfall“ Paracetamol Supp.
N
J
Zusatz
Motorische Störung/ Versorgungspfad
Aphasie? „Schlaganfall“
N
J
Zusatz
BZ < 60 mg/dl? Versorgungspfad
„Hypoglykämie“
N
J
Zusatz
Fieber /
Versorgungspfad
Infekt?
„Sepsis“
N
J
Zusatz
Anzeichen für
Versorgungspfad
Intoxikation?
„Intoxikation“ Klassifizierung der
N Vigilanz (GCS) und
Pupillen, Beurteilung
der Neurologie, BZ
• Vigilanzminderung, sichtbare motorische Störungen, Parese, Aphasie etc., auch
anamnestische Hinweise bewerten
(1) Ziel: Normotonie Zielwerte z.B. MAD: > 90 mmHg (vermeiden von < 90 mmHg syst.)
beim Kind: Alter x 2 + 90 (sys).
(2) Milde Hyperventilation bei Erwachsenen ~ 20/min, Kinder (altersabhängig) ~ 30/min
Zur Mitbeurteilung Kapnografie und Interpretation:
Normoventilation liegt im Bereich von ~ 35 - 40 mmHg, beachte zusätzliche
Einflussfaktoren Kreislauf, Lungenperfusion, Temperatur etc.! E
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 10E - Problem
E Situationsabhängiges Teammanagement und Prioritäten
(Anpassung Umfang / Reihenfolge; ggf. Delegation / paralleles Arbeiten)
SAMPLER♀S - Anamnese Fakultativ Fakultativ
S - Symptome (ggf. zusätzl. FAST*)
A - Allergie Schmerzanamnese 4 „H“ und HITS
M - Medikamente O - Onset (Beginn) H - Hypoxie
P - Past med. history à Vorerkrank. P - Palliation / Provocation H - Hypovolämie
L - Letzte Mahlzeit / Wasserlassen / (Linderung / Auslöser) H - Hypothermie
Eigen-, Fremdanamnese Stuhlgang Q - Quality (Schmerz-Art) H - Hypo-/Hyperkaliämie
E - Ereignis / Umgebung R - Radition H - Herzbeuteltamponade
R - Risikofaktoren (Ausstrahlung) I - Intoxikation
♀ S - Schwangerschaft S - Severity (Stärke; VAS) T - Thromboembolie
T - Time (zeitl. Verlauf) S - Spannungspneumoth.
* *Face, Arm, Speech, Time (Schlaganfall?)
Situationsabhängige Fakultativ Zusätzliche Versorgungspfade
Untersuchung Situationsabhängige „Starker Schmerz“(20) bzw.
„Abdominelle Schmerzen“(19)
Entkleidung
Wärmeerhalt, ggf. äußere Wiedererwärmung
Hypothermie
Immobilisation bei schwerer Hypothermie
Körpertemperatur Normothermie Ggf. Wärmeerhalt
Hyperthermie # Ggf. Kühlung Symptomatische
Entsprechend Ursache, Therapie
# Beachte: z. B. Wadenwickel ggf. Antipyrese
Anzeichen für Sepsis
qSOFA Kriterien!
Hypothermien
Zusatz Versorgungspfad Milde Hypothermie: 34-36°C
Situationsabhängiges Sepsis 13 Moderate Hypothermie: 30-34°C
Monitoring Schwere Hypothermie: < 30°C
(vervollständigen)
Unfallmechanismus, Verformung
von Fahrzeug / Helm
Zweite Beurteilung der
Asservieren von Giftstoffen bei
Umgebung und
Intoxikationen
Situation*
Häusliches Umfeld, Lebens-
* s.a. Eintreffen an der umstände, weitere Erkrankte
Einsatzstelle
(1) Wärmeerhalt erzielen durch Verhinderung einer weiteren Auskühlung, sowie durch Gabe
vorgewärmter Infusionslösungen und – wenn möglich - durch Applikation von vorgewärmtem O2.
(2) Die Behandlung von lebensbedrohlichen Verbrennungen oder Verbrühungen erfolgt
entsprechend der jeweiligen Symptomatik in den Phasen ABC. Wärmeerhalt!
Versorgungsgrundsatz: Verschlechterung = Unverzügliche ABCDE-Kontrolle und Therapie!
Leitsymptom(e) erheben, ggf. Arbeitshypothese eingrenzen und speziellen Versorgungspfad anwenden.
Alle Probleme entsprechend Priorität und Zeitfaktor behandeln!
Basis: ABCDE - Therapie (spezielle) Lagerung, Ruhigstellung, psychologische Betreuung, zeitgerechter Transport, ggf. Voranmeldung
regelmäßige Verlaufskontrolle - erneute Beurteilung (Re-Assessment), Dokumentation, strukturierte Übergabe
Situationsabhängig: Notarztnachforderung, Monitoring, situationsangepasste Sauerstoff-Gabe, Gefäßzugang, Infusion u. Medikation
(ggf. Leitsymptom- oder Verdachtsdiagnosealgorithmus), Übergabe in ärztliche Behandlung (Ärztlicher Bereitschaftsdienst, Hausarzt)
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 11Versorgungspfad 4 • Obstruktive Atemnot
Arbeitshypothese eingrenzen (Thesenfilter):
Eintreffen und standardisierte Akute (Asthma, Allergie) / chronische
Obstruktion
Erstuntersuchung (COPD), Bolus, Allergie, Asthma kardiale
• Ereignis, Situation, zeitlicher Verlauf
• Anamnese, Vormedikation
ABCDE - Prioritäten und • Auskultationsbefund
Basismaßnahmen Beachte
# Ggf. regionales NIV-Protokoll
• NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
Ggf. NIV # Angepasste O2-Gabe bei COPD
88 - 92% SpO2
Beachte Warnsignale
• verlängertes Exspirium
Versorgungspfad • Af > 25/ min, SpO2 < 92%
Obstruktive Atemnot • Hf > 110/min
• „Silent Lung Phänomen“
* SABA: Short-Acting-ß2-Agonist
Betasympathomimetika = Beta 2 Mimetikum
SABA*- Vernebelung • Beachte
- Maximal-Dosis:Salbutamol 5 mg
(z.B. Salbutamol 2,5 mg)
Ggf. in Kombination mit SAMA
z.B. Salbuhexal plus
Steroid
parenteral / oral Steigerung auf 100 mg möglich
(z.B. Methylprednisolon 50 mg )
**SAMA= Kurzwirksamer
Muskarinrezeptor-Antagonist
Anticholinergika Steigerung auf 0,5 mg möglich
SAMA**- Vernebelung Ggf. in Kombination mit SABA
z.B. Salbuhexal plus
(z.B. Ipratropiumbromid 0,25 mg)
Besserung:
•Verbesserung der Klinik
•Abnahme der Atemfrequenz
Übergabe (not)ärztliche •SpO2 > 92 %
Weiterversorgung Verschlechterung:
-Verschlechterung der Klinik
Transport in Klinik -Ggf. Bewusstseinstrübung
-SpO2 Abfall < 85%
Beachte:
• Frühzeitiger Transportbeginn unter
Beachte regionale Inhalationstherapie
Medikationsprotokolle • Regionale Zuweisungsstrategie
• Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
• ggf. Übergabe in ärztliche
Weiterversorgung
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 12Versorgungspfad 5 • CPR
Bewusstloser Patient
Eintreffen und standardisierte ohne normale Atmung, ohne Lebenszeichen
Erstuntersuchung • CPR starten 30:2 (Diagnosezeit: 10 sec)
• Patchelektroden des Defibrillators
anschließen, sofort wenn einsatzbereit:
• Analyse und ggf. 1. Defibrillation
• Während Ladezeit CPR fortführen
ABC - Basismaßnahmen Besonderheiten Kinder (< 8 LJ):
• Bei Feststellung Atemstillstand: 5x initiale
Beatmungen – ideal hochdosiert O2
• dann C - Kontrolle (+ Lebenszeichen?)
Versorgungspfad • dann ggf. CPR Beginn 15:2
• Patchelektroden anschließen s. o.
CPR
Beachte:
NA-Ruf zeitnah (parallel)
Defibrillierbarer Beachte:
Pulskontrolle nur bei Verdacht
Rhythmus? auf pulsatilen Rhythmus im EKG
Sonderfall:
J N Beobachtetes Kammerflimmern / pVT:
Sofort bis zu 3 x Defibrillation
Diese zählen als erste Defibrillation
ROSC ? (s.a. Algorithmus Tachykardie)
1x Wiedereinsetzender Keine
Beachte:
Defibrillation Spontankreislauf Defibrillation • ggf. AED - Einsatz
• Manueller Modus: Energiewahl
• 150 – (200) J (biphasisch)
Sofortige Weiterbehandlung • 360 Joule (monophasisch)
CPR sofort • ABCDE-Methode anwenden CPR sofort • Kinder: 4 Joule / kgKG
• Sauerstoffgabe + Beatmung
für 2 min Monitoring vervollständigen:
für 2 min Therapeutische Hypothermie nach ROSC
fortführen Pulsoxymetrie und Kapnographie fortführen (Return Of Spontaneous Circulation), Verweis
Anpassung Sauerstoffanteil und auf TTM, Zielgerichtetes Temperaturmana-
Beatmung, nur bei stabilem und gement im weiteren klinischen Verlauf:
- Vermeiden von Fieber
verlässlichem Monitoring
- klinischer Zielwert 32 - 36°C
• 12-Kanal-EKG (Erwachsene) - Protokollbasiert
Zuführung HKL bei STEMI oder
°Einzelfallentscheidung:
Kardialer Ursache Transport unter laufender CPR, ggf. Einsatz
• Auslösende Faktoren behandeln mCPR (Thoraxkompressionsgerät) nach
- CPR Abbruch nur durch NA
Beachte:
Transport in Klinik - Atemwegssicherung qualifikations- und
Einzelfallentscheidung Transport unter CPR ° situationsabhängig – Priorität: BLS / ggf. Defi
- Gefäßzugang qualifikations- und
Während der CPR: situationsabhängig – Priorität: BLS / ggf. Defi
• Durchgehend CPR sicherstellen: Frequenz (100-120/min), Tiefe, gute Entlastung! - ROSC: Regionale Zuweisungsstrategie
• CPR-Unterbrechung minimieren, Maßnahmen planen! - Cardiac Arrest Center?
• Hochdosiert Sauerstoff unter CPR - Ggf. HKL / PCI à Voranmeldung / Ankunft
• Atemwegssicherung (EGA / ggf. ET, ggf. erst nach ROSC) und Kapnographie
• Herzdruckmassage ohne Unterbrechung, wenn Atemweg gesichert + keine Leckage Reversible Ursachen suchen und behandeln!
• Gefäßzugang: intravenös, alternativ intraossär (im Kindesalter primär intraossär) (4 „H“ und HITS)
• Hypoxie
• Hypovolämie
Adrenalin: 1 mg i.v./i.o. RDE alle 3-5 min, i.d. Praxis alle 4 min (0,01mg kgKG
• Hypo-/ Hyperkalämie / metabolisch
RDK) bei Asystolie / PEA schnellstmöglich, bei KF/pVT nach 3. Defibrillation • Hypothermie
Amiodaron: 300 mg i.v./i.o. RDE (5 mg kgKG RDK) nach 3. erfolgloser Defi- • Herzbeuteltamponade
brillation; ggf. einmalige Repetition mit 150 mg i.v./i.o. (RDE) nach der • Intoxikation
5. erfolglosen Defibrillation (oder alternativ Xylocain 100mg; AHA 2020) • Thrombembolie (AMI, LAE)
• Spannungspneumothorax
• RDE / RDK = Richtdosis Erwachsene / Kinder
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 13Versorgungspfad 6 • Akutes Koronarsyndrom (ACS)
Arbeitshypothese eingrenzen (Thesenfilter):
Eintreffen und standardisierte • ACS, Lungenembolie LAE, Aortendissektion,
Pneumothorax, Trauma, Hohlorganperforation ...
Erstuntersuchung • Anamnese, Vormedikation, Situation, Ereignis
• Atypische Symptomatik möglich (Diabetes, Frauen)
• Thoraxschmerzen differenzieren:
ABCDE - Prioritäten und (Lungenembolie, Pneumothorax, Aortendissektion à
Perfusionsdefizit, SRR-Differenz: bds. RR-Messung!)
Basismaßnahmen • Fortlaufendes EKG-Monitoring / Defibereitschaft
• NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
• Initialtherapie Sauerstoff „Kritischer Patient“,
Versorgungspfad anschließend bei unkomplizierten + stabilen
Akutes Patienten Sauerstoffanpassung auf SpO2 > 90%;
Hyperoxämie (SpO2 > 96%) vermeiden
Koronarsyndrom Beachte Warnsignale: - Herzrhythmusstörungen
- Kardiogener Schock - Lungenödem
12-Kanal EKG = grundsätzlich bei nichttrauma-
12-Kanal EKG tischen thorakal-abdominellen Schmerzen:
(innerhalb 10 min. nach Erstkontakt) EKG bezüglich STEMI qualifiziert auswerten, z.B.:
Softwareunterstütze EKG-Auswertung; Telemetrie
• Beachte regionale Möglichkeiten / Algorithmen
Nitrat # Bei STEMI keine Routinegabe von Nitrat!
0,4 mg (RDE) / 1 Hub Keine Nitrat-Gabe bei Anzeichen einer Rechts-
bei persistierenden thorakalen Schmerzen herzbelastung / -insuffizienz; Hf < 60 oder > 120/‘
ggf. Wiederholung nach 5 min
Verhindere Unterschreiten des unteren
Grenzwertes SRR < 90 mmHg (ERC 2015); Beachte
Antithrombozytäre Therapie Regionales Protokoll > 90 mmHg (z.B. 120 mmHg)
Sorgfältiges RR-Monitoring unter Nitratgabe!
ASS, Acetylsalicylsäure #
250 mg i.v. oder 500 mg Aspirin direkt p.o. (RDE) Nitrat-Gabe nach i.v.-Zugang! (Weitere) KI Nitrat:
24 h n. Einnahme langwirksamer Vasodilatatoren,
Sildenafil (Viagra®), Tadalafil (Cialis®), Vardenafil (Levitra®)
Antikoagulative Therapie
ASS auch bei Vormedikation mit Phenprocoumon
Heparin # (Marcumar®) oder “Marcumar-Ersatz“, wie Xarelto,
70 I.E./ kgKG, max. 5000 I.E. i.v. Pradaxa oder Eliquis (orale Antikoagulation);
Verzicht bei Vormedikation mit ASS p.o. möglich.
KI: Allergie oder Asthma auf Wirkstoff, akute nicht
Ggf. Antiemese kontrollierte Blutung (z.B. Ulcus, obere GI-Blutung).
- Regionales Protokoll beachten - Beachte beim STEMI (Regionale Vorgabe!):
z. B. Dimenhydrinat 62 mg i. v. RDE • Transport in Klinik mit interventioneller Kardiologie
(PCI) 24/7-HKL (Herzkatheterlabor)
• Telefonische STEMI-Voranmeldung mit
Ggf. Analgesie (bei VAS ≥ 6) Ankunftsuhrzeit (Arzt/NFS-zu-Arzt-Gespräch)
- Regionales Protokoll beachten - • Direkte Patientenübergabe im HKL.
z. B. Morphin i.v., 3 mg Boli, titriert, 6 - 10 mg Beachte beim ACS (kein STEMI):
- Voranmeldung in aufnahmebereiter / geeigneter
Zielklinik je nach Zustand für ZNA oder Intensiv
Ggf. Sedierung (besonders ängstlich) mit Ankunftsuhrzeit
- Regionales Protokoll beachten - - ggf. Arzt / NFS-zu-Arzt-Gespräch falls Diagnose
z. B. i.v. Midazolam 1 - 2 mg, unklar (z.B. STEMI kann nicht ausgeschlossen
werden)
titriren bis max. 5 mg (RDE)
Übergabe (not)ärztliche # Beachte regionales Protokoll!
Weiterversorgung KI = Kontraindikation
RDE= Richtdosis Erwachsene
Transport in Klinik
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 14Versorgungspfad 7 • Kardiales Lungenödem
Eintreffen und standardisierte Arbeitshypothese eingrenzen (Thesenfilter):
Erstuntersuchung - Toxisches, Unterdruck-Lungenödem,
Aspiration
- Anamnese, Vormedikation, Situation,
Ereignis
ABCDE - Prioritäten und - Auskultationsbefund
Basismaßnahmen
Beachte
Ggf. CPAP (+ ASB) # # Regionales CPAP / NIV-Protokoll
• NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
Infarktbedingte Herzinsuffizienz?
Versorgungspfad + 12-Kanal-EKG auswerten!
Kardiales Beachte Warnsignale:
• fein- bzw. grobblasige RG
Lungenödem • AF > 25/ min, SpO2 < 92%
• HF > 110/ min bzw. hypoxische Bradykardie
* Ausschluss von Kontraindikationen
Keine Nitrat-Gabe bei Anzeichen einer
Nitrat * Rechtsherzbelastung / -insuffizienz
sublingual Grenzwerte: SRR < 120 mmHg;
Hf < 60 oder > 120/ min
0,8 mg (RDE) / 2 Hübe • KI: 24 h nach Einnahme langwirksamer
Vasodilatatoren, z.B.: Sildenafil (Viagra®),
Tadalafil (Cialis®), Vardenafil (Levitra®).
Besserung ? Besserung:
• Verbesserung der Klinik
• Abnahme der Atemfrequenz
N
• Vesikuläres Atemgeräusch
• SpO2 > 92 %
J
Wiederholung
Nitrat * RDE = Richtdosis Erwachsene
sublingual
0,8 mg (RDE) / 2 Hübe
** Steigerung auf 40 mg möglich
Den Einsatz von Furosemid genau abwägen
(bestehende Hypovolämie bei akuter
Furosemid i.v. ** Linksherzinsuffizienz)!
z. B. 20 mg (RDE) Nicht Furosemid und Volumen zusammen
verabreichen!
Die erste Wahl ist Nitratgabe; Furosemidgabe
nur bei länger dauernden Transporten.
Übergabe (not)ärztliche
Weiterversorgung Beachte:
Transport in Klinik - Regionale Zuweisungsstrategie
- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
- Ggf. Übergabe in
Beachte regionale ärztliche Weiterversorgung
Medikationsprotokolle
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 15Versorgungspfad 8 • Hypertensiver Notfall
Arbeitshypothese eingrenzen (Thesenfilter):
Eintreffen und standardisierte - Asymptomatische Hypertonie
Erstuntersuchung - „Hypertensive Krise“
- Cave: Stress, Schmerz
Beachte
• Anamnese, Vormedikation
ABCDE - Prioritäten und • NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
Basismaßnahmen Sorgfältiges RR-Monitoring
- Immer beidseitige RR-Messung
Klinische Symptome
C: Leitsymptom Kardial: ACS, Herzinsuffizienz, Lungenödem,
Herzrhythmusstörungen
RR > 220 / 130 Cerebral: Enzephalopathie, intracranielle
Blutungen, Schlaganfall, Kopfschmerz,
Schwindel, Sehstörungen, Übelkeit, Erbre-
chen, Krampfanfälle, Somnolenz bis Koma,
Parästhesien, Paresen
Kardiale / Vaskulär: Aortenaneurysmadissektion,
Epistaxis, Organschäden, GI-Blutungen
cerebrale Gravidität: EPH-Gestose, Eklampsie,
Somnolenz, Kopfschmerz, Ödeme,
Symptomatik? Krampfanfälle (CAVE KI Urapidil!)
N
• Hypertensive Krise:
Patienten mit hohen Blutdruckwerten (auch
J über 220/130 mmHg) ohne die oben aufge-
führten klinischen Symptome
• Hypertensiver Notfall:
Kritischer Blutdruckanstieg und klinische
Symptome durch Organschäden mit akuter
vitaler Gefährdung
Nitrat bei ACS (Angina pectoris, Herzinfarkt)
Hypertensive Hypertensiver und Linksherzinsuffizienz; bei kardialer
„Krise“ Notfall Dekompensation (Lungenödem) zusätzlich
Furosemid (s. Versorgungspfad ACS bzw.
kardiales Lungenödem!)
Achte besonders auf:
- ACS (12-Kanal EKG)
- Lungenödem
RDE = - Schlaganfall
Richtdosis Erwachsene - Schweres (nicht traumatisches)
Nasenbluten (Epistaxis)
* Urapidil: Wiederholung nach 5 min,
Antihypertensivum
vorsichtig 5 - max. 50 mg titrieren;
Urapidil 5 mg i.v. (RDE) keine unkontrollierte RR- Senkung!
Vorsichtig titrieren – messen *
• Bei V.a. Schlaganfall
RR nicht unter ~ 180/110 mmHg
Regionale Zuweisungsstrategie
Übergabe (not)ärztliche - Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
- ggf. Übergabe in ärztl. Weiterversorgung
Weiterversorgung
Beachte regionale
Transport in Klinik Medikationsprotokolle
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 16Versorgungspfad 9 • Lungenembolie (LAE)
Arbeitshypothese eingrenzen (Thesenfilter):
Eintreffen und standardisierte - Thoraxschmerzen (ACS, Pneumothorax,
Aneurysma dissecans d. Aorta, Trauma)
Erstuntersuchung Beachte:
- Anamnese; Immobiliserung, Risikofaktoren
Beachte Symptomatik
ABCDE - Prioritäten und - Keine RGs, keine Spastik
- Begleitende Kreislaufproblematik (bis
Basismaßnahmen Schock)
- Hypotonie / Tachykardie ggf. Extrasystolie
- Plötzliche Schmerzen?
- Ggf. Hämoptysen
- Fehlende spezifische Symptomatik
Versorgungspfad
• NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
Lungenembolie
- Grundsätzlich bei thorakalen Schmerzen
EKG bezüglich LAE / STEMI qualifiziert
auswerten, z.B.: Softwareunterstütze EKG-
12-Kanal EKG Auswertung, Telemetrie
- Beachte regionale Möglichkeiten / Algorithmen
ACS / N Versorgungspfad
Linksherzinsuffizienz ACS, Lungenödem
weiterhin oder nur unspezifische
ausgeschlossen? ABCDE-Therapie
J
LAE und Beachte:
- Instabiler Patient
kardiogener - Lyse nur durch NA
Schock? N - Zeitfenster eng setzen: Klinik vs. NA
J Das Ziel ist eine schnellstmögliche
Lyse!
Volumengabe #
z.B. Ringer-Acetat (500 ml RDE)
# Beachte regionale
Medikationsprotokolle
Kreislauftherapie #
(Katecholamingabe)
Heparin
100 I.E./ kgKG, 5 000 - 10 000 I.E. (RDE)
RDE = Richtdosis Erwachsene
Übergabe (not)ärztliche Weiterversorgung
- Regionale Zuweisungsstrategie
Transport in Klinik - Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 17Versorgungspfad 10 • Lebensbedrohliche Bradykardie kardialer Ursache
Arbeitshypothese eingrenzen
Eintreffen und standardisierte (Thesenfilter):
Erstuntersuchung - Hypoxische Bradykardie
- Intoxikation - Hypothermie
Beachte:
• Ggf. aggressiver oder
inadäquater Patient
ABCDE - Basismaßnahmen • Anamnese, Vormedikation
• Schrittmacherträger
Beachte Instabilitätszeichen:
Beachte:
- Hypotonie
Bewusstseinsstörung
ursächlich durch kardiale Versorgungspfad - Schockanzeichen
- Bewusstseinsstörung
Instabilität, meist erst bei Bradykardie • NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
Hf ≤ 40/ min
• Hypothermie u. respiratorische
Störungen als behebbare Ur-
sache ausschließen.
N Bei Kindern ist Hypoxie der häu-
Hf < 40/ min und figste Grund für Bradykardien,
Instabilitätszeichen? daher sollten die symptomorien-
J tierten ABC-Sofortmaßnahmen
und die O2-Gabe die Therapie
erster Wahl sein.
Atropin • CAVE Atropin: Paradoxe
0,5 mg i.v. (RDE) Bradykardie bei < 0,5 mg möglich
RDE = Richtdosis Erwachsene
N
Hf < 40/ min und
# Beachte regionale
Instabilitätszeichen?
Medikationsprotokolle
J
Atropin: Steigerung bis 3 mg
möglich
Atropin #
1,0 mg i.v. (RDE) Adrenalin: beachte regionales
Protokoll (z.B. AV-Block III° oder
erfolglose Vagolyse aber nicht
N Bewusstlos)
Hf ≤ 40/ min und Bei Überdosierung Tachykardie /
Instabilitätszeichen? Extrasystolie bis Kammerflimmern
möglich! Anwendererkompetenz!
J Theophyllin s. regionale Protokolle
* Transkutane, externe
Schrittmachertherapie:
Komplette Vagolyse: bis Beachte Verfügbarkeit und regionale
Protokolle
3 mg Atropin # + bewusstlos: - GCS < 9 = Regionales Protokoll zur
Transkutane Schrittmachertherapie * Schrittmachertherapie
- Regionales Protokoll beachten - Demandmodus, EKG - und
Kreislaufkontrolle
Analgosedierung bei Schmerzen:
s. regionales Protokoll
Übergabe (not)ärztliche
Weiterversorgung - Regionale Zuweisungsstrategie
Transport in Klinik - Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 18Versorgungspfad 11 • Lebensbedrohliche Tachykardie kardialer Ursache
Arbeitshypothese eingrenzen
Eintreffen und standardisierte (Thesenfilter):
Schockzustände nicht kardialer
Erstuntersuchung Ursache; Bedarfstachykardie?
- Schmerzen, Angst, Fieber
Beachte:
• Ggf. aggressiver oder
inadäquater Patient
ABCDE - Basismaßnahmen • Anamnese, Vormedikation
Hinweis auf Bedarfstachykardie:
Beachte: Regelmäßige Schmalkomplex-
Behandlung ab Hf > 150/ min tachykardie! à Ausschließen und
+ mit Instabilitätszeichen Versorgungspfad ursächliches Behandeln von:
- Immer EKG und Pulsmessung Volumenmangel, Hypoxie etc.
- Immer Pulsoxymetrie Tachykardie Beachte Instabilitätszeichen:
• 12-Kanal-EKG auswerten! • Hypotonie / Synkope
• Schockanzeichen
J • Bewusstseinsstörung
Ursachenbehandlung Ursache: - NA-Ruf (ggf. regionale
z.B. Volumengabe / Bedarfstachykardie Vorgaben)
Blutstillung ?
Breitkomplextachykardie
N wird schlecht toleriert und
dekompensiert häufiger
Ggf. #
N
Bewusstlos # Valsava-Manöver:
Valsalva-Manöver (GCS < 9) ? Z. B.: “Spritzen-Manöver“
Nur bei stabiler regelmäßiger Regionale Protokolle beachten
Schmalkomplextachykardie
J Beachte:
Bewusstseinsstörung ursächlich
„EKG-beobachtetes“ durch kardiale Instabilität, Breit-
N komplex-Tachykardie?!
KF, pVT:
+ zentraler Puls Wird der Patient bereits tief
Defibrillation noch bewusstlos und ohne tastbaren
(Erfolglos: Bis zu 3x) tastbar? zentralen Puls aufgefunden
Ggf. Start CPR à CPR (PVT), Defibrillation!
J Bei beobachtetem Eintritt von
Bewusstlosigkeit und nicht mehr
tastbarem zentralem Puls
+ peripherer à Defibrillation
Puls noch
J tastbar?
N
GCS < 9 = Regionales Protokoll
Kardioversion zur elektr. Notfall-Kardioversion
- Regionales Protokoll beachten - (Energiestufe, Wiederholung)
Analgosedierung s. regionales
Protokoll
Übergabe (not)ärztliche Weiterversorgung - Regionale Zuweisungsstrategie
- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
Transport in Klinik
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 19Versorgungspfad 12 • Allergischer Schock (Grad 2 + 3)
Eintreffen und standardisierte Erstuntersuchung
Arbeitshypothese eingrenzen
Lebensbedrohliche ABC-Probleme: (Thesenfilter):
• A: Schwellung der Luftwege, Heiserkeit, Stridor - Andere Schockformen, (Fremd-)
• B: Tachypnoe, Giemen, Zyanose, SpO2 < 92%,
Anamnese, Situation, Ereignis
Verwirrtheit, Müdigkeit
• C: Blässe, Schwitzen, Hypotonie, Schwäche, - Allergen bekannt?
Schläfrigkeit, Bewusstlosigkeit Beachte:
- Allergen beseitigen
- Grad 4 à CPR beginnen
• NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
ABCDE - Basismaßnahmen
i.m. Injektion:
lateraler Oberschenkel
Adrenalin i.m. 0,5 ml Adrenalin = 0,5 mg = 500 µg
* Lj = Lebensjahr < 6 Lj * = 0,15 mg (0,15 ml) • Bei nicht ausreichendem
6-12 Lj * = 0,3 mg (0,3 ml) Ansprechen kann die i.m. Adrenalin-
> 12 Lj * = 0,5 mg (0,5 ml) Injektion nach etwa 5 min wiederholt
werden (gem. regionaler Protokolle)
Führendes Leitsymptom Führendes Leitsymptom
Stridor / Dyspnoe Kreislaufinstabilität
(A/B #)? (C)?
Beachte: Situationsabhängig
Erwäge bei A-Problematik:
Adrenalin-Vernebelung unverzüglichen Frühestmöglicher Transportbeginn
4 mg / 4 ml Adrenalin, Transportbeginn und NA-Rendezvous
fortlaufend über O2-Verneblermaske Ggf. NA-Rendezvous (evtl. frühzeitige Notwendigkeit
chirurgischer Atemwegssicherung)
# Bei alleinigem exspirat. Stridor
(Bronchospastik = B-Problem):
Salbutamol-Vernebelung erwägen
Zieldruck unter Volumen- und
Katecholamingabe: Normotension
Regelmäßige Kontrolle
Volumengabe
z.B. Ringer-Acetat; Boli 10 - 20 ml/ kgKG (RDE: 750 ml)
Systemische Katecholamine
grundsätzlich durch NA
z.B. 5 µg Boli Adrenalin:
1 mg : 100 ml NaCl 0,9% = 10 µg/ml)
Prednisolon i.v.
< 6 Lj * = 50 mg
6-12 Lj * = 100 mg Beachte regionale
> 12 Lj * = 250 mg Medikationsprotokolle
- Regionale Zuweisungsstrategie
- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
Übergabe (not)ärztliche Weiterversorgung
• Wegen biphasischer Reaktion
Transport in Klinik (in 10-20%) auch bei Therapieerfolg
12 h Kliniküberwachung anstreben
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 20Versorgungspfad 13 • Sepsis
Arbeitshypothese eingrenzen (Thesenfilter):
Eintreffen und standardisierte - Andere Schockzustände
Erstuntersuchung - Anamnese
Klinische Hinweise einer Infektion (Fokus?):
Z.B.: Pneumonie, Harnwegsinfekt, Bauchraum-
oder Weichteilinfekt, Meningitis, Immunschwä-
che, kurzzeitig zurückliegender operativer
Eingriff, invasive Maßnahme, Geburt etc.;
Desorientiertheit, Unruhe, Delirium
Beachte:
ABCDE - Prioritäten und - Grundhygiene / Eigenschutz!
Basismaßnahmen - Sepsis ist ein zeitsensitiver Notfall
• NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
qSOFA-Kriterien
(quick Sequential Organ Failure Assessment,
Hinweis(e) auf vereinfachte Sepsis-Kriterien):
- Atemfrequenz (Af) > 22/ min
Infektion? - Systolischer Blutdruck (SRR) < 100 mmHg
Kriterien positiv? und/oder Rekapillarisierungszeit > 2 sec
- Verändertes Bewusstsein
(Vigilanzminderung, GCS < 15)
Beachte Hinweise auf:
+ Akute Enzephalopathie oder
Akuter Sauerstoffmangel (Sättigung < 90%)
Organfunktions- ohne anderwärtige Ursache (Lungenödem,
störungen oder COPD etc.) oder
N Schock? neu aufgetretene Hautveränderungen
(Petechien) oder
J Hypotonie: SRR < 90 mmHg
RDE= Richtdosis Erwachsene
• Ggf. Erhöhung Volumengabe
Volumengabe • CAVE Volumengabe bei
Boli 20 ml/ kgKG - Schwerer Herzinsuffizienz
RDE 1500 - 2000 ml - Lungenödem-Zeichen
(z. B. Ringer-Acetat-Lösung) - Dialysepflichtiger Niereninsuffizienz
NA: Katecholamintherapie
- Erwäge Antibiotikum bei V. a. Meningitis
- Zügige Versorgung (< 20 min)
Übergabe (not)ärztliche + Transport in geeignete Zielklinik
- Regionale Zuweisungsstrategie
Weiterversorgung - Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit) mit
Transport in Klinik Verdachtsdiagnose Sepsis Zielort regional:
- Sepsis à ZNA
- Septischer Schock à SCHOCKRAUM
Beachte regionale
Medikationsprotokolle
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 21Versorgungspfad 14 • Hypoglykämie
Arbeitshypothese eingrenzen
Eintreffen und standardisierte (Thesenfilter):
- Intoxikation, Schlaganfall, ICB,
Erstuntersuchung Krampfleiden, SHT
• Bewusstseinstrübung / Bewusstlos
• Neurologische Symptomatik
- Anamnese (Diabetes mellitus)
- Vormedikation
Mittels BZ-Messung wird
ABCDE - Prioritäten und Hypoglykämie
Basismaßnahmen zusätzlich quantitativ gemessen und
symptomatisch behandelt.
Cave: Unterlassene BZ-Messung bei
WASB < W oder neurologischer
Symptomatik.
Versorgungspfad
Beachte:
Hypoglykämie Ggf. aggressiver oder
inadäquater Patient
N Symptomatik?
BZ < 60 mg/ dl ? Bewusstseinstrübung aller Grade
Neurologische Symptomatik
J
Beachte:
• Konzentrierte Glucoselösungen i.v. nur
Glucosegabe verdünnt applizieren
8 - 16 g (0,2 g/ kgKG) # (# empfohlen Glucose 20%; Glucose 40%
i. v. bei laufender Infusion darf nur zentralvenös gegeben werden)
Orale Gabe nur bei wachem Patienten! - Beachte regionale Protokolle
- Repetitionsdosis gemäß regionaler
Protokolle
• Ggf. weitere Ursachenfindung
• NA-Ruf bei unklarer oder anhaltender
Bewusstseinsstörung oder Therapie-
resistenz (regionale Vorgaben)
• Transportverweigerung n. RD-Behandlung:
Beachte regionale Beachte regionales Protokoll
Medikationsprotokolle • Patienten nach erfolgreicher Therapie vor
Ort lassen: Regionales Protokoll
- Ggf. Übergabe in ärztliche Weiterbehandlung
Übergabe in (not)ärztliche
Weiterversorgung
Transport in Klinik
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 22Versorgungspfad 15
Status generalisierter tonisch-klonischer Anfall (SGTKA)*
* > 5 Minuten, bzw. Anfallsserie ohne vollständiges Erwachen Arbeitshypothese eingrenzen (Thesenfilter):
• ZNS-Schäden, Intoxikation
• Hypoxischer Krampfanfall
• Hypoglykämischer Krampfanfall
• Psychogener Anfall
Eintreffen und standardisierte
Beachte:
Erstuntersuchung Anamnese, Vormedikation
• NA Indikation regionale Vorgaben
Beachte Warnsignale:
ABCDE - Prioritäten und • Obere Atemwegsverlegung
• Ggf. „oberes Atemwegsproblem“ in
Basismaßnahmen der Nachschlafphase (postiktale Phase)
• Ggf. fokale oder generalisierte Krämpfe
Beachte:
• Bei Bewusstseinsstörung:
Versorgungspfad Ausschluss einer zugrundeliegenden
Status Generalisierter Hypoglykämie
Krampfanfall Zweitgabe nach Laientherapie:
Wenn bereits Gabe durch z. B. Angehörige:
Regionales Protokoll beachten!
(Z. B.: Erstgabe durch RettD in ½ Dosierung!)
Alternativ nach Verfügbarkeit bzw. nach
regionalem Protokoll:
• Lorazepam 0,05 mg/ kgKG i.v. oder
• Lorazepam 2,5 mg buccal („off label“) oder
• Midazolam buccal (Buccolam) bis zum 18. Lj.,
Lösung zur Anwendung in der Mundhöhle
Antikonvulsiva Dosierung: 3 Mon. bis < 1. Lj.: 2,5 mg, 1. Lj. bis
(Ab 4. Lebensmonat!) < 5. Lj.: 5 mg, 5. Lj. bis < 10. Lj.: 7,5 mg, 10. Lj.
Midazolam nasal (MAD #) , bis < 18. Lj.: 10 mg oder
• Diazepam Rectiole 0,3 - 0,5 mg/ kgKG; RDK:
0,2 - 0,3 mg/ kgKG (RDK); ab 50 kgKG: 10 mg
5 mg < 15 kg (4 Monate bis etwa 3 Jahre)
oder Midazolam i.v., titriert 0,05 - 0,1mg/ kgKG 10 mg, > 15 kg (ca. 3 Jahre bis ca. 6 Jahre)
Midazolam i.m. (Desijekt ®) 5 mg/ml (RDE 10mg)
# MAD-Einsatz = „off label“
Wiederholung Benzodiazepin: Beachte
regionale Protokolle!
Wenn Venenzugang vorhanden:
- Midazolam-Gabe titriert 0,1 mg kgKG i.v.
- Lorazepam 0,05 mg kgKG max. 0,1 mg kgKG
- Andernfalls titriert die o.g. Dosis erhöhen
Ggf. Antipyrese bei Fieber - Immer Wirkungseintritt abwarten
Paracetamol Supp. 10 - 15 mg/ kgKG Beachte:
Physikalische Maßnahmen: z. B. Wadenwickel
• Ggf. weitere Ursachenfindung
Übergabe (not)ärztliche Weiterversorgung • Ggf. NA-Rendezvous bei unklarer
Bewusstseinsstörung oder
Transport in Klinik persistierendem Krampfanfall
- Regionale Zuweisungsstrategie
Beachte regionale • Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
RDE / RDK = Richtdosis Erwachsene / Kinder
Medikationsprotokolle • Ggf. Übergabe in ärztliche Weiterversorgung
© AG NUN-Algorithmen NotSan Jahrgang 2021 LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen • Stand: 18.11.2020 23Sie können auch lesen
