Andreas Zieger - Dr. med. Andreas Zieger
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Wachkoma
Nicht nur reine Kopfsache, sondern Herzensangelegenheit!
Andreas Zieger
Institut für Sonder- und Rehabilitationspädagogik
Mitglied der Ethikkommission Medizin
und Gesundheitswissenschaften
CvO Universität Oldenburg Vorsitzender des Vereins
Neuro-Netzwerk Weser-Ems e.V.
c/o Paritätischer Oldenburg/Ammerland Oldenburg
AbschiedsEnquete „Die ersten 20 Jahre“ für Primarius Dr. Johann Donis - 20. Februar 2020 – ÖWG Wien
20 Jahre Österreichische Wachkoma Gesellschaft
und Apallic Care Unit Wien
Eine notwendige, wichtige, politisch gewollte, neu entwickelte Institution in der
von Franz Gerstenbrand 1967 begründeten Tradition:
• „Jeder Apalliker ist rehabilitations- und remissionsfähig“,
getragen von Betroffenen, Angehörigen und Fachleuten im prosperierenden Sozial-
und Gesundheitswesen, mit der Entwicklung von
• neuen Pflege- und Therapietechnologien
• und der Entstehung von Frühreha-Phase B-Stationen und –einrichtungen,
aber immer auch eine Gratwanderung im Spannungsfeld
• von veränderten sozialpolitischen Gesetzen und Vorgaben (z.B. Sparmaßnahmen)
• von neuen „Märkten“ und „Wertschöpfungsketten“ im Gesundheitswesen.
Was wird aus der Langzeitbetreuung und -versorgung?
Habe auch ich unterzeichnet!
Anfrage an die Kommission:
• Welche sachlichen und politischen Gründe?
Keine Antwort erhalten!
Ausdruck verschärfter wirtschaftliche Rahmenbedingungen:
• neoliberale Wertschöpfungsketten im Sozial-/Gesundheitswesen
• schleichender Abbau von Sozialleistungen und Solidaritätsprinzip
Übersicht
I Kurzer Rückblick auf meine letzten 32 Jahre (mit ÖWG)
II Kritik und Überwindung des defektmedizinischen Modells
III Vom Wiedererwachen des „emotional“ Geistigen
- alte und neue Forschungsbefunde
IV „Herzenssache“ Heart-Brain-Connection -
Ein Herzschlag vom Bewusstsein entfernt!
V Quo vadis „Zukunft“?
I Meine letzten 32 Jahre, davon 19 mit der ÖWG Seit 1988: Klinische und wissenschaftliche Auseinandersetzung mit Koma/Wachkoma als Neurochirurg und forschender Arzt 1995/96: EU-BIOMED-Konferenzen in London/Bonn zum „PVS“ 1994-1997: Interdisziplinäres Koma-Forschungsprojekt, Universität Oldenburg: „Wirksamkeit von sensorischen/dialogischen Interventionen im Koma nach SHT“ 2000: Interdisziplinäre Habilitation „Klinische Neurorehabilitation und Neuroethik“ (Psychologie/Universität Oldenburg) Dez. 2001: Eingeladener Experte vom Magistrat der Stadt Wien zur Anhörung „Versorgungsbedarf von Menschen im apallischen Syndrom“ Okt. 2003: Berufung in den Wissenschaftlichen Beirat der ÖWG Von 1997 bis Ende 2014: Ärztlicher Leiter der Neurologischen Phase B- Frührehaklinik am Evangelischen Krankenhaus Oldenburg • zuletzt mit Intensivstation und Beatmung Bis 2016: Vorträge zu den Jahrestagungen der ÖWG
Memorandum 2000
Damit war schon fast alles gesagt!
Das Ziel jeder (Früh-)Rehabilitation ist Teilhabe am Leben!
Beitrag
I Anfangszeiten
II Aufbruch und Humanisierung
III Professionalisierung, Ausdifferenzierung und Anerkennung
- Wiedererwachen
- Fortschritte in der Versorgung
IV In Zeiten des Umbruchs – Teilhabe und Patientenwohl als Ziel
Nachzulesen unter:
http://www.a-zieger.de/Dateien/Publikationen-Downloads/Artikel-Zieger-Wachkoma-im-Wandel-Zeitschrift-NOT-
1_2018-mit-Lit.pdf
II Kritik und Überwindung des defektmedizinischen Modells
„Die Krise der modernen Medizin ist keine ökonomische,
sondern eine geistige!“ Hess & Hess-Cabalzar 2000
„Überall wo sich Leben entdecken lässt, können wir auch einen Geist ausmachen.
Das Leben ist die untere Grenze des Bewusstseins.“ (Noe 2010, S. 58-63)
Neurosemantischer Reduktionismus – defizitäres Menschenbild –
rein quantitatives (verobjektiviertes) Verständnis von „Bewusstsein“
Glasgow Coma Scale
Wakefulness
(Vigilanz) Response
Es fehlt das limbische System:
Drei Kriterien, selektiert „Rudimentäres affektives Bewusstsein“
aus einer Vielzahl von 6 x Schmerzreize! bzw. emotionales „Gedächtnis“
offenen / verborgenen Negative Affekte und emotionale Körpertonus, Regungen, Unmutsreaktion
Reaktionsmöglichkeiten: Reaktionen: Abwehr, Rückzug, Stress Lächeln, Seufzen, Stöhnen, Vegetative
Negation „emotionaler“ Reaktionen: Atmung, Herz, Tränenfluss,
Verhaltensantworten mit Ausnahme der Schmerzreaktion (Affektgedächtnis) Stressreaktionen, Schreie …CRS-R Ähnlich GCS:
- 6 Items
Kalmar & - Differenzierter als GCS
Giacino - zahlreiche Schmerzreize
2004 - Vorgegebener Ablauf mit
strengen Kriterien und Regeln
Dt. „Goldstandard“
Fassung
Maurer
2002 Keinerlei Berücksichtigung
von Zeichen emotionaler
Reagibilität!III Vom Wiedererwachen des „emotional“ Geistigen „Wiedereinführung des Seelischen und Subjektiven in die NeuroMedizin“ (Zieger 2002)
„The Battle for the Injured Brain“
(1980):
• Komadauer verschlimmert die Schädigung
• frühe Intervention notwendig
• Viele können profitieren!
Mc Cullagh Unorthodoxer Untersuchungsgang
entgegen dem Mainstream 2013
Eine Fallgeschichte professioneller • Beobachtungen, langsam, am Patientenbett
Voreingenommenheit • Einbeziehung der Beobachtungen von
Angehörigen
2013
for Ted Freeman
Entwicklung einer Coma Exit Chart
• „harte“ und „weiche“ Zeichen für affektiv-
Kritik an der „PVS“-Semantik: „Die Möglichkeit von emotionale Reagibilität in der Koma-Remission
unbewusster mentaler Aktivität bei jedem PVS-
Patienten wirkt sich auf Einstellung, Umgang und Überfällige Revision des Vorurteils
Kommunikation mit solchen Patienten aus …“ durch Neue Bildgebung und Forschung:
(2004, p. 84) • Bedeutung emotionaler Reaktionen (covert
behavior)Coma Exit Chart Freeman 1980, 1996 Untersuchungsdomänen der GCS • Augen • Motorische Antwort „hard signs“ • Sprache zusätzlich • Emotionale Reaktionen, Mimik, Verhalten „soft signs“ Beachtung der von Angehörigen und Familienmitgliedern früh wahrgenommenen subtilen körperlichen Regungen und emotionalen Reaktionen
Körpersemantik in frühen Remissionsphasen
des apallischen Syndroms (Wachkoma)
Vollbild I Primitive II Nachgreifen
VS/UWS Psychomotorik MCS-
Keine emotionalen Primitivemotionen Unmutsäußerungen
Reaktionen Angst Furchtgrinsen
Augen geöffnet Optisches Fixieren Optisches Folgen
SWR ermüdungszeitl. SWR (Übergang) SWR tageszeitlich
Nur Primitivmotorik Grobe gerichtete Nachgreifen
Keine Spontanmotorik Massenbewegungen Abwehrbewegungen
Zieger 2002, modifiziert nach Gerstenbrand 1967, 1990“If affective feelings can exist without cognitive awareness (…), then it is possible that the instinctual emotional actions (….) may indicate some level of mentality remaining in PVS patients.” „Rudimentäres affektives Bewusstsein“ im VS/Wachkoma!
Hinweise aus der damaligen Literatur:
N = 12 Koma-Patienten: Vergleich neutraler Reiz
vs eigener Name; Messung vegetativer
Reaktionen: Herzrate (HR), Fingerpulsamplitude
(FPA) und Elektrodermale Aktivität (EDA)
Fallbericht über einen
20-jährigen Koma-Patienten
nach schwerem SHT
Monitoring mittels
• Analyse der
Herzratenvariabilität
• EEG-korrliertKleine Auswahl aus frühen eigenen Forschungsbefunden:
Forschungsfragen (qualitativ und quantitativ):
• Wie reaktionslos sind Patienten im Koma/Wachkoma?
• Über welche emotionalen Reaktionspotenziale verfügen sie?
• Welche Indikatoren/Körpersignale sprechen dafür?Time Sequence Plot von Pat. EM, 17 Jahre, Koma nach SHT (GCS 5-6)
Synchronisationsvorgänge und Resonanzen von veg. Oszillationen Alarm und Absaug-
geräusche am Neben-
bett: Lernen im Koma?
Ansprache von Eltern am
Bett: Beziehungsemotionen
HF Stressreaktion
EMG - MuskelspannungEreigniskorrelierte „mimische“ Reaktionspotentiale im frontalen
EMG unter dialogischer Intervention bei Pat. SF (GCS 3-5)
Dialogische Intervention der Mutter:
k
„Zwinker, wenn Du mich hörst!“
Standardreize Standardreize
A B A
Frontales EMG – Augengruß?Angehörigen-induzierte Aktivitätsänderungen
im EEG-Power-Spektrum bei Pat. KA, GCS 5-7
„Beruhigung“ „Entspannung“, „Aufmerksamkeit“, Umweltoffenheit
Sägezahnartige, ins
EEG durchschlagende L front inf
Muskelbewegungen
(Beugen und
Strecken):
unruhiges Angehörige
Körperbeben“ im R front inf: emotionale
Stress
Fixieren, Kopfwenden Verarbeitung, Prosodie,
vertraute Stimmen …Ereigniskorrelierte β-Aktivierung im EEG-Powerspektrum
unter therapeutischer Intervention bei Pat. KA (GCS 5-7)
Interventionsereignisse Interventions-
L ereignisse:
(1) Ansprechen
mit eigenen
Namen
(2) Zeigen des
R Fotos einer
geliebten Person
1 (Kind)
2 3
(3) Spiegeln des
eigenen GesichtsErfassung von „Körpersemantik“ Zieger 2002
Offenes äußeres Verhalten Verdecktes inneres Verhalten
• Beobachtung (in Ruhe) • Messung von autonomen vegetativ-
• klinische Befunderhebung emotionalen und elektrokortikalen
Körpersignalen/Reizantworten
• Reizapplikation/Stimulation
• in Ruhe und Interventionsbegleitend
• Interventionen, z.B. Musik, Klang
Angehörigenbesuch … • Hautwiderstand, HR, HRV
• Gezielte Suche nach Eigenaktivitäten • EMG, pEEG, cEEG, MEG
(„Selbstaktualisierungen“) und ereignis- • fMRT, PET
korrelierten Reizantworten
• Dokumentation (z.B. Scores, Video) Messungen im ABA-Design
„Emergente Spuren von Bewusstheit …“Nicht ein abstrakt bestimmtes/gemessenes „Bewusstsein“
ist entscheidend, sondern kommunikativ mit der
Umwelt/Angehörigen in Kontakt/Beziehung treten zu können!Ära der Neuen Bildgebung (fMRT)
Dissoziierte inselförmige
kortikale und subkortikale
Ruheaktivität im VS!
z.B. Mittelhirn, Hypothalamus, Hirn-
stamm, Mandelkern, Basalgangl.,
Thalamus, Insel, Gyrus fusiformis,
Sehrinde ….
beteiligt an unbewusster und
emotionaler Verarbeitung und
Reagibilität!
Schiff et al 1999/2002„Emotional“ aktivierbare kortikale Areale (fMRT) im VS/MCS
Owen 2003
Gesund Vertraute Gesichter Wachkoma
Wachkoma
Vertraute Stimmen Laureys et al 2004
Gesund
Solche Wachkoma
Befunde wurden in mehreren vergleichbaren Studien bestätigt …Schmerzverarbeitung im Wachkoma (VS/UWS)
Tennis imagery
Räumliche Navigation
fMRT
„rudimentäres affektives Bewusstsein“
fMRT: Owen et al 2006IV Heart-Brain-Connection - „Herzenssache“
Sympathikus Parasympathikus Beissner et al 2013
Überlebenswichtige bedarfs-, umweltereigniskorrelierte
Balance der zentralen autonomen NetzwerkrRegulation
„emotionales“ Band
CAN
Riganello
et al 2019
Powerspektrum der HerzRatenzVarianz (HRV)-AnalyseJe höher das Maximum
Je mehr Hirnstammbeteiligung des „emotionalen“ HF-
desto längerer die Komadauer! Bandes, desto besser
das Outcome (FIM)!Neuroaffektive Regulation von emotionalen Ereignissen Porges 2018
A Sympathikus-System (und ARAS, Arousal): Flucht/Kampf
B Parasympathikus, dorsales Vagussystem: Immobilisation/Erstarrung
C Parasympathikus, ventraler „sozialer“ Vagus: Beruhigung … (HRV)
Ncl. dorsalis vagi: Dorsales Vagus (Immobilisation, „Erstarrung“)
bei allen Wirbeltieren
Sozialer Vagus „Vagusbremse“
Ncl. ambiguus:
•
reguliert positive Emotionen
Ventraler Ast
„sozialer“ Vagus •
Bindung, Sicherheit
nur bei Primat •
nonverbale Reaktionen
und Mensch! •
prosoziales Interaktions-
Verhalten, trösten …
Unbewusstes „Scanning“: lebensfreundlich vs. lebensbedrohlich?Bestimmung durch HRV-Messung:
• trennscharf und effektiv
• einfache messtechnische
Methode
(CAN) • leicht anwendbar
Riganello, Larroque, Laureys et al, Front. Neurol. 2018 • wenig kostenintensiv
• sparsam
Korrelation mit klinischer CRS-R
ECG Multiple Scale Entropy
Elektrokardiogramm Informationsinhalt nicht-
linearer Signale zu unter-
Peak detection Interbeat Intervals schiedlichen Zeitskalen Complexity IndexEinleitung und Förderung der Remission aus dem Koma/Wachkoma
durch „Emotionale Transformation“
K
O
N
T
I
N
U
U
MV Quo vadis „Zukunft“ der Langzeitversorgung? In den letzten 20 Jahren • Lebensverhältnisse von Menschen mit Bewusstseinsstörungen und ihren Angehörigen deutlich verbessert • Ausbau der Solidarsysteme • Entwicklung von Medizin, Pflege- und Versorgungstechnologien Gleichzeitig seit den 1970er Jahren im Zuge der Neoliberalisierung der Finanz- und Wirtschaftssysteme • Abbau von Sozialleistungen, Solidarität und Verteilungsgerechtigkeit • Feindlichkeit gegenüber Migranten, Andersgläubigen, Behinderten • Veränderungen der Würde-Wert-Systeme: wie „wertvoll“ sind Wachkoma-Patienten? • Kommerzialisierung in Medizin und Gesundheitswesen Umgang mit chronisch Schwerstkranken/Schwerbehinderten?
Kulturabhängig geprägte Grundeinstellungen 1) Calvinistisch/angloamerikanisch: eher nihilistisch, „lebensunwertes“ Leben 2) Christlich/humanistisch: eher optimistisch, „lebenswertes“ Leben tief positiv moralisch und emotional verankert, daher: - emotionale Körpersemantik ernstnehmen und einbeziehen - Kommunikation aufbauen, statt nach „Bewusstsein“ zu suchen! Leben im Wachkoma unter neoliberaler „Gesundheitswirtschaft“ und „Wertschöpfungsketten“: • nur ein „Spannungsfeld“, oder nicht doch ein „Systemsprenger“? „Die Schwachen und Kranken zu schützen ist die Würde der Gesunden“ (Klaus Dörner) Jede Gesellschaft hat die Medizin und Politik, die sie verdient! (Andreas Zieger)
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