Dr. med. Daniel Eschle - Leitender Arzt am Kantonsspital Uri - 6460 Altdorf Fortbildung zum Thema "Sturzprävention"

Dr. med. Daniel Eschle
Leitender Arzt am Kantonsspital Uri – 6460 Altdorf
     Fortbildung zum Thema „Sturzprävention“

•Schwindel ist keine einheitliche
 Krankheit,
•sondern umfasst
 fächerübergreifend Syndrome
 unterschiedlicher Ätiologie und
 Pathogenese.
                                    2

•Schwindel ist keine Frage des
 Alters: …
•… es trifft junge und ältere
 Menschen!

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4

Einführung
•Schwindel bedeutet eine Störung
 der Körperempfindung im Raum.
•Schwindel ist eine Störung der
 visuellen Wahrnehmung, der
 Bewegungsempfindung in den
 Gleichgewichtsorganen des
 Innenohrs, ...
                                   5

Einführung
• … eine Störung der Positions-
  empfindung (propriozepitive
  Wahrnehmung) in Muskeln, Gelenken
  und der Halswirbelsäule (HWS), …
• des Empfinden (taktile Wahrnehmung)
  an den Fusssohlen
• und/oder eine Störung bei der
  Verarbeitung solcher Informationen.
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Schwindel-Klassifikation nach Ort der
Schädigung und typische Krankheitsbilder

• Störung der visuellen
  Wahrnehmung: z.B. durch
  Bifokalgläser, Augenerkrankungen
  wie grauer oder grüner Star,
  Gesichtsfelddefekt, altersbedingte
  Makuladegeneration
  oder Doppelbilder

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Auge und Stürze

Normalzustand   Katarakt (grauer Star)

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Auge und Stürze

Normalzustand   röhrenförmiges Gesichtsfeld

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Katarakt-OP und Stürze
• Tseng et al. Risk of fractures following cataract surgery in
  Medicare beneficiaries. JAMA 2012;308(5):493-501.

• Senioren, die sich den grauen Star operieren
  liessen, hatten seltener eine Hüftfraktur

• In a cohort (…) aged 65 years and older with a diagnosis of
  cataract, patients who had cataract surgery had lower odds
  of a hip fracture within 1 year after surgery compared with
  patients who had not undergone cataract surgery.

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Schwindel-Klassifikation
• Störung der Positionsempfindung
  (propriozeptive Wahrnehmung) in
  Muskeln, Gelenken und Halswirbel-
  säule (HWS)
   • z.B. Schwindel bei HWS-Schmerzen

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Schwindel-Klassifikation
• gestörtes Berührungsempfinden (taktile
  Wahrnehmung) an den Fusssohlen
   • z.B. bei Polyneuropathien (hier wären
     besonders die Folgen des Altersdiabetes
     hervorzuheben)
   • oder im Rahmen von Rückenmark-
     Erkrankungen

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Polyneuropathie bei
    Diabetes?

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Schwindel-Klassifikation
• Störung der Informationsverarbeitung:
   • psychisch: oft als Folgeerscheinung einer
     organischen Schwindelerkrankung oder
     nach einem Sturzes oder bei
     entsprechend veranlagten Personen schon
     primär (oft in Kombination mit z.B. HWS-
     Schmerzsyndromen)
   • phobischer Schwindel ist sehr häufig!

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Negativspirale

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Schwindel-Klassifikation
• Störung der Informationsverarbeitung:
   • zerebral: BD-Abfall (ungenügende
     Hirndurchblutung) durch Medikamente,
     Herzrhythmusstörungen oder starre
     Gefässe sowie durch …
   • … gestörte Verarbeitung im Hirn durch z.B.
     Morbus Parkinson oder nach einem
     Schlaganfall

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Parkinson

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Abgrenzung: Sturz versus Synkope
• Sturz: Unfallereignis im Stehen oder beim
  Gehen durch den Verlust des Gleichgewichts.
• Dabei landet der Körper mehr oder weniger
  sanft am Boden mit dem Risiko von
  Verletzungen.
• Die Ursachen für Stürze überschneiden sich
  mit denen für Synkopen (Sturz wegen kurzer
  Bewusstlosigkeit infolge „Blutleere“).
• Synkopen: BD liegend/stehend messen!
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Orthostase-Test

• Wir sind uns gewohnt,
  den Blutdruck im Sitzen
  zu messen.
• Aber beim Thema
  „Sturz“ ist der Blutdruck
  liegend versus stehend
  viel wichtiger.
• Deshalb öfter einen
  Orthostasetest durch-
  führen (Schellong).
• Relevant ist BD-Abfall
  von ≥20 systolisch oder
  ≥10 mmHg diastolisch.

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„Schwindel“ beeinflusst das Gangbild

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„Schwindel“ beeinflusst das Gangbild

                                 21

die „heimlichen Schwindler“
• Störung der Informationsverarbeitung:
   • … gestörte Verarbeitung im ZNS
     durch Medikamente, die “benebeln“.
   • Das wären z.B. Schlafmittel oder
     Schmerzmittel vom Opiat-Typ.
   • … oft werden sich Patienten erst nach
     Absetzen dieses „benebelnden“
     Effekt bewusst (sonst würden sie
     schneller abgesetzt werden)
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Sturzrisiko durch Medikamente
• Halbwertszeit (HWZ) beachten:
• Zolpidem (StilnoxR)   3    Std

• Oxazepam (SerestaR)   8    Std

• Lorazepam (TemestaR) 12-16 Std

• Quetiapin (SeroquelR) 7-12 Std

• Mirtazapin (RemeronR) 20-40 Std
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Hyponatriämie und Stürze
• Renneboog et al. Mild chronic hyponatremia is associated
  with falls, unsteadiness, and attention deficits. Am J Med
  2006;119(1):71.e1-8.
• 122 Personen mit Natrium 126 + 5 mmol/l und 244
  Kontrollpersonen
• Hyponatriämie durch viele kombinierte BD-Mittel
• Sturzrisiko mit Hyponaträmie: 67x erhöht
• Resultate schlechter in Tests für Gleichgewicht und
  Aufmerksamkeit (reversibel)
• ähnlich wie bei Alkoholeinnahme (0.6±0.2 g/L)

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Schwindel-Klassifikation
• in der Regel treffen für viele
  Schwindelpatienten mehrere der genannten
  Risikofaktoren zu
• dies gilt v.a. für ältere Patienten mit
  diabetischer Polyneuropathie, Retinopathie
  und verschiedenen Medikamenten, …
• … wie z.B. Schlaf- und Beruhigungsmittel
  oder Blutdruck-Medikamente
• Medikamente mit Alkohol nicht vergessen!
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Sturzrisiko und Medikation
• das Risiko für Schenkelhalsfraktur …
• … ist rund 1.5x höher für Frauen mit
  Schlafmitteln gegenüber ohne Schlafmittel

• … ist rund 3.3x höher für Frauen mit Opiaten

• … ist rund 5x höher für Frauen mit Opiaten
  und Schlafmittel

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Schwindel und Medikamente
• Faustregel 1: Nur sehr wenige Medikamente sind
  sinnvoll bei Schwindel, siehe nächste Seite.

• Faustregel 2: Medikamente verursachen eher
  Schwindel, als dass sie ihn lindern/heilen.

• Faustregel 3: Medikamente, die gut toleriert
  wurden, sind keine akuten Schwindel-Auslöser.

• Faustregel 4: Kein Drehschwindel mit Nausea bei
  medikamentösem Schwindel.
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Schwindel und Medikamente

• Zuerst eine präzise Schwindeldiagnose stellen!
• Medikamente gegen Übelkeit sind sinnvoll im
  Akutstadium von Innenohrerkrankungen oder den
  seltenen Schlaganfällen mit Schwindel.
• Epilepsiemedikamente gegen den Attacken-
  Schwindel bei der Vestibularisparoxysmie.
• Plazeboeffekte bei Medikamenten wie BetasercR
  (Betahistin), ArlevertR, VertigoheelR oder RezirkaneR

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a propos Medikamente
• an Osteoporose und starke Knochen denken
• Wer schon eine Fraktur erlebt hat, hat automatisch
  ein erhöhtes Risiko weiterer Frakturen beim
  nächsten Sturz.
• Es gibt z.B. neurologische Krankheiten wie die
  atypischen Parkinson-Syndrome, die mit gehäuften
  Stürzen einher gehen, die sich kaum vermeiden
  lassen.
• Deshalb schon vor der Fraktur an Osteoporose
  (Knochenschwund) denken.
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a propos Medikamente
• an Osteoporose und starke Knochen denken
• Kalzium/Vitamin D sind wichtig, aber nicht
  ausreichend zur Osteoporose-Prophylaxe.
• Mehr Vitamin D als 800 E/Tag geht mit erhöhtem
  Sturzrisiko einher (mehr ist nicht besser),
• siehe: Bischoff-Ferrari et al. JAMA Intern Med
  2016;176(2):175-83.
• z.B. Kalcipos oder Calcimagon meist ausreichend.

                                                     30

a propos Medikamente
• Obwohl der Vitamin D-Mangel eine starke
  Assoziation zeigt mit verschiedenen
  gesundheitlichen Problemen,
• bedeutet das nicht automatisch Kausalität.
• Und es bedeutet nicht automatisch, dass eine
  Vitamin D-Supplementation diese gesundheitlichen
  Probleme beheben wird.
• Vitamin D-Mangel bedeutet vereinfacht gesagt,
  dass die Person (zu) wenig mobil ist, um sich ausser
  Haus zu bewegen.
                                                     31

Osteoporose: nicht selten ein Zufallsbefund

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Die Rohdaten müssen
bereinigt werden:
falsch-hohe Werte
durch Osteophyten
oder Kompressions-
frakturen oder falsche
Positionierung

                         33

N Engl J Med 2007;357:1799-809.

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Reduktion der
Sterblichkeit
NEJM 2007;357(18):1799-809.

    Todesfälle

                              35

Frakturreduktion durch Ernährung
• Iuliano et al. BMJ 2021;375:n2364.
• Effect of dietary sources of calcium and protein on
  hip fractures and falls in older adults in residential
  care: cluster randomised controlled trial.
• Durch regelmässige Extraportionen von Milch,
  Joghurt und Käse wurde das relative Frakturrisiko in
  australischen Altersheimen um 33% gesenkt bei
  einer Reduktion des Sturzrisikos um 11%.
• Effekt beruht auf mehr Kalzium und Eiweiss und
  weniger Verlust von Muskel- und Knochenmasse.
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Frakturreduktion
durch Ernährung

                   37

Schwindel-Klassifikation
• Erkrankungen des Gleichgewichtsorgan im
  Innenohr:
    • „Schwindel“ im engeren Sinn
    • in der Regel akuter Drehschwindel
    • anfallsartig oder ständig (je nach Typ)
    • begleitende Übelkeit („seekrank“) und
      andere vegetative Symptome
    • kein Drehschwindel bei HWS- oder BD-
      oder Medikamenten-Problematik!

                                                38

Innenohr

           39

•die dramatischen Symptome
 plagen und verängstigen den
 Patienten (und die ÄrztIn)
•zu oft wird ein Schlaganfall
 vermutet
•gute Anamnese und Unter-
 suchung helfen weiter
                                40

akute Drehschwindel-Syndrome
• Lagerungsschwindel
• Neuronitis vestibularis
• Morbus Menière
• Vestibularisparoxysmie
• Vestibuläre Migräne
• Stroke mit Schwindel

                               41

Lagerungungsschwindel

• benigner paroxysmaler
  Lagerungsschwindel (BPLS)
• benign paroxysmal positional
  vertigo (BPPV)
• mehrheitlich morgens beim
  Erwachen oder nach Kopftrauma

                                  42

Lagerungungsschwindel

• Anamnese und klinische Diagnostik:
• Auslösbarkeit durch typische
  Lagerung/Lagewechsel
• Therapie: spezifische Lagerungs-
  übungen (durch Patienten)
• keine Indikation für BetasercR

                                       43

Lagerungungsschwindel
•Gangsicherheit recht gut erhalten
•Nystagmus nur bei den
 Lagerungen
•eigentlicher Drehschwindel nur
 sehr kurz (anhaltend „Trümmel“)
•Kopfimpulstest normal
                                     44

Lagerungsprobe
nach Dix-Hallpike

                    45

Lagerungsprobe
   nach Dix-Hallpike

                                                  46
Kim J, Zee DS. N Engl J Med 2014;370:1138-1147.

Therapiebeispiel: BPPV
        • „supine to prolonged lateral
          position (SPLP)“
        • geeignet für weniger rüstige
          Patienten
        • J Neurol 2013;260:1375-81.
        • Rückenlage für 3 min
        • anschliessend 30 min in
          Seitenlage auf der nicht
          betroffenen Seite
                                         47

Neuronitis vestiularis
• in der Regel subakuter Beginn mit über
  Tage anhaltendem Schwindel, Nausea,
  Erbrechen, etc.
• wahrscheinlich „Nervenentzündung“
• spricht auf Cortison an (nebst Mittel
  gegen Übelkeit)

                                           48

Neuronitis vestiularis
• Gangsicherheit meist (knapp) erhalten
• Nystagmus spontan unidirektional
• Nystagmus visuell supprimierbar
• Drehschwindel anhaltend (tagelang)
• Lagerungsproben normal
• Kopfimpulstest (KIT) pathologisch

                                          49

Kopfimpulstest

                 50

Kopfimpulstest

                 51

Normal head thrust test to the left (A and B), abnormal to the right (C–E).

                                   Michael C Schubert et al. PHYS THER 2004;84:151-158

Nystagmus: periphere Vestibulopathie links

                                         53

Nystagmus
bei peripherer
Vestibulopathie
rechts

                  54

Schwindel

            55

Schwindel-Klassifikation
• Erkrankungen des Gleichgewichtsorgan
  im Innenohr können durch gewisse
  Migräne- und Schlaganfallsyndrome
  imitiert werden (letzteres befürchten
  die meisten Leute in dieser Situation)
• eine genaue Anamnese und
  Untersuchung helfen weiter

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Fallvorstellung 1
• 82jährige alleinstehende Frau in Reihenhaus
• Bushaltestelle etwa 500 m entfernt
• Treppensteigen fällt ihr zunehmend schwerer
• Einkaufen mit Bus wird mühseliger
• Garten belastend (macht keinen Spass mehr)
• fühlt sich beim Gehen unsicherer (aber kein Sturz)
• Jass-Gruppe hat sich aufgelöst (weil eine
  Teilnehmerin Schenkelhals-Fraktur hatte)

                                                       57

Fallvorstellung 1
• Fortsetzung: 82jährige alleinstehende Frau
• meidet körperliche Aktivitäten aus Sturzangst
• Diagnosen: Diabetes mellitus Typ 2, fort-
  geschrittene Kniegelenksarthrose links, arterielle
  Hypertonie und etwas Visusminderung (Katarakt)

• Thema „Sturzangst“ hier im Vordergrund

                                                       58

Fallvorstellung 1
• Fortsetzung: 82jährige alleinstehende Frau

• Wie weiter?
• Zeit reif für‘s Altersheim?

• Ideen? Vorschläge?

                                               59

Fallvorstellung 1
• Lösungsvorschläge: 82jährige alleinstehende Frau

• Sturz-Assessment: TUG? Chair-Rise-Test?
• Physiotherapie zur Schulung von Gleichgewicht und
  Koordination sowie Ausdauer und Beinkraft ist sinnvoll
  in jedem Fall (egal was sonst noch läuft)

• Augen: diabetische Retinopathie? Katarakt reif?

• Diabetische Polyneuropathie: Stimmgabeltest?

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Fallvorstellung 1
• Lösungsvorschläge: 82jährige alleinstehende Frau

• Herz & Kreislauf: Herzinsuffizienz? Orthostatische
  Hypotonie unter der Blutdruck-Medikation?

• Weitere Medikamente: (heimlich) Schlafmittel?

• Kniearthrose: OP versus PhTh? Medikamente?
• NB: Knie-TP geht mit langwieriger Reha einher!
• Aktuelle Wohnsituation damit nicht kompatibel

                                                       61

Fallvorstellung 1
• Lösungsvorschläge: 82jährige alleinstehende Frau

• Wohnsituation: Altersheim? Stolperfallen?
• NB: Knie-TP geht mit langwieriger Reha einher!
• Aktuelle Wohnsituation damit nicht kompatibel

• Hilfsmittel: Rollator? TeleAlarm?

• Osteoporose: Kalzium/Vitamin D-Präparat? Knochen-
  dichtemessung (Osteodensitometrie)?

                                                      62

Fallvorstellung 2
• 53jährige Frau kommt in die neurologische
  Sprechstunde zur Schwindel-Abklärung
• Schwindel seit 18 Monaten: Alles hat begonnen als
  sie bettlägrig war im Spital wegen einer Wundrose
  mit Blutvergiftung .
• Schwindel jeweils kurz beim Drehen im Bett oder
  Aufstehen aus Bett oder Bücken/Aufrichten.
• Es gibt noch einen zweiten Schwindel, der jeweils
  ausser Haus vorhanden ist (deshalb Rollator).

                                                  63

Fallvorstellung 2
• 53jährige Frau kommt in die neurologische
  Sprechstunde zur Schwindel-Abklärung
• Adipositas und bekannter Diabetes mellitus Typ 2
  mit entsprechender Medikation

• Wie weiter? Was muss man noch wissen?
• Ideen? Vorschläge?

                                                     64

Fallvorstellung 2
• 53jährige Frau kommt in die neurologische
  Sprechstunde zur Schwindel-Abklärung
• Bemerkenswert sind 2 Arten von Schwindel
• … und der Gebrauch des Rollators.
• Der Rollator verblüfft etwas, da die Patientin den
  Rollator abstellt in der Ecke und dann normal zum
  Stuhl läuft für die Befragung.
• Was will man noch wissen?

                                                       65

Fallvorstellung 2
• 53jährige Frau kommt in die neurologische
  Sprechstunde zur Schwindel-Abklärung
• Die Frage nach Sturz wird bejaht: einmal beim
  Bücken/Aufrichten massiver Schwindel und Sturz.
• Danach mit Rollator unterwegs, weil sie massive
  Angst vor einem weiteren Sturz hat (also der Begriff
  Schwindel wird von ihr gar nicht im engeren Sinn
  benutzt).
• Welche Verdachtsdiagnose?

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Fallvorstellung 2
• 53jährige Frau kommt in die neurologische
  Sprechstunde zur Schwindel-Abklärung
• Untersuchung: normale Stand- und Gangprüfung!
• Bei der gezielten Suche eines Lagerungsschwindels
  typischer Befund für einen Befall des rechten
  posterioren Bogenganges mit typischem Schwindel
  und Nystagmus.
• Wie weiter?

                                                  67

Fallvorstellung 2
• 53jährige Frau kommt in die neurologische
  Sprechstunde zur Schwindel-Abklärung

• 1) BPLS rechter posteriorer Bogengang mit langem
  Leidensweg (18 Monate seit Beginn vergangen)

• 2) Phobischer Schwindel im Sinne eines Post-Fall-
  Syndrom (Angst vor dem Stürzen).

• Massnahmen: 1) Instruktion zur Selbstbehandlung
  und 2) PhTh zur Verbesserung des Selbstvertrauen
                                                      68

Fallvignette 3:
52jähriger Mann mit Schwindel

  • vor 24 h beginnt Schwindel
  • klagt über Nausea, Erbrechen und
    Kopfschmerzen
  • afebril, kardio-pulmonal kompensiert,
    EKG normal und BD 140/90
  • Raucher, sonst gesund (nie beim Arzt)
  • Wie weiter?

                                            69

Fallvignette 3: 52jähriger Mann mit Schwindel
   • Drehschwindel hat plötzlich begonnen
   • Gangprüfung nicht möglich (Schwindel !)
   • Enstellnystagmus bei Blick nach rechts
   • Kopfimpuls-Test normal
   • Wie weiter?
   • Bildgebung?
   • Lagerungsprüfungen?

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Fallvignette 3: 52jähriger Mann mit Schwindel
   • mit Kleinhirninfarkt rechts

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Therapie des Schwindels
• Physiotherapie für alle Schwindelformen
  sinnvoll
    • „wer rastet, der rostet“
    • allgemeines Gleichgewichts- und
      Koordinationstraining verbessert zerebrale
      Adaptation und verbessert
      Selbstvertrauen
    • Instruktion von Heimprogramm
    • spezifische „Befreiungsmanöver“ bei
      Lagerungsschwindel

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Trainieren von
Gleichgewicht zahlt sich aus

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Heisse Tipps!
       • an Lagerungsschwindel denken!
       • keine Angst vor Schwindel (und dem
         Patienten die Angst nehmen)
       • Medikamente: v.a. gegen Übelkeit
       • Drehschwindel hat nie etwas mit dem
         BD oder der HWS zu tun!
       • Schwindeldiagnostik klappt auch ohne
         Kernspintomographie (MRI)
       • Leitlinien: www.dgn.org
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ENDE

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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

Gibt es noch Fragen?
Dr. med. Daniel Eschle – Facharzt für Neurologie

  Kantonsspital Uri – Spitalstrasse 1 – 6460 Altdorf
    Tel 041 875 51 51 – daniel.eschle@ksuri.ch

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