Dermatologische Reaktionen unter medikamentöser Antitumortherapie
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19. Schweizer Onkologiepflege Kongress
23. März 2017, Kursaal Bern
Dermatologische Reaktionen unter
medikamentöser Antitumortherapie
Prävention und Interventionen
Cornelia Kern Fürer, RN, HöFa I Onkologie, MAS in Oncological Care
Anja Kröner, RN, HöFa I Onkologie, MScN, PhD
Susanne Wiedmer, RN, HöFa I Onkologie, Ausbilderin FA, Dipl. Berufspädagogin
Hinweis zur Präsentation Quellenangaben der Print Screens aus dem Leitfaden der Onkologiepflege Schweiz (2016) sind im Leitfaden ausgewiesen. Die Fotos der jeweiligen Phänomene wurden vom Kantonsspital Graubünden und vom Verlag John Wiley & Sons, Hoboken, New Jersey, USA mit freundlicher Genehmigung zur Verfügung gestellt. Zur besseren Lesbarkeit wurden die jeweiligen Quellen nicht jedes Mal unter den Fotos eingefügt. Andere Quellen wurden direkt unter den Fotos angegeben.
Inhalt Seminar • Hintergrund • Problemstellung • Elemente des Leitfadens • Anwendung des Leitfadens in der Praxis anhand eines Fallbeispiels • Einige Phänomene und deren spezifische Interventionen • Diskussion und Schlussfolgerungen • Umsetzung in der Praxis: Ein Vorschlag
Hintergrund und Problemstellung
Überblick (Kröner, 2015)
Therapie bei Krebserkrankungen • «Klassische Zytostatika» • Antikörper • Kinaseinhibitoren • Proteasomen-Inhibitoren • mTor-Inhibitoren • Immunmodulatoren • Immuntherapien → Die auftretenden dermatologischen Reaktionen sind klinisch signifikant, da sie häufig zum Abbruch oder Unterbruch der Therapie führen (Robert et al., 2005)
Lokalisationen von dermatologischen
Reaktionen
Mukosale
Veränderungen
Veränderungen (Orale
Mukositis / Konjunktivis / der Behaarung
Vulvovaginale Trockenheit…) auf Kopfhaut,
Gesicht und
Stamm
(Depigmentierung,
Alopezie, Trichomegalie,
Akneiformes Hypertrichose /
Hirsutismus)
Exanthem
Xerodermie /
Pruritus
Veränderung der
Nagel- Hautpigmentierung
veränderungen
(Onycholyse /Brüchige
Nägel)
Hand-Fuss-Syndrom/ -Reaktion
(in Anlehnung an Balagula & Lacouture, 2014)
Hyperkeratose/Fissuren/Paronychien
Beispiele…
Oropharyngeale
Veränderungen
mucosale
der Behaarung
Veränderungen
auf Kopfhaut,
Gesicht und
Stamm
Papulopustular
(acneiform) rash
Xerosis / Pruritus
Nagel /
periungual
Veränderungen
(Fotos: Kantonsspital Graubünden)
Folgen der dermatologischen Reaktionen
• Werden häufig als störend empfunden, da sie an exponierten
Stellen auftreten und Beschwerden wie Pruritus, Schmerzen,
Brennen und Spannungsgefühl verursachen (Wollenberg, Kroth, Hauschild &
Dirschka, 2009).
• Haben einen kosmetischen und stigmatisierenden Effekt, der zu
einem niedrigem Selbstwert und sozialer Isolation führen kann,
daher sind emotionale Aspekte sehr häufig betroffenen (Eilers et al.,
2010).
• Psychosozialer Belastungsfaktor, der bis zum Abbruch der
wirksamen Therapie führen kann (Klein, Tietze & Wollenberg, 2006).
• Diagnose und Behandlung von dermatologischer Toxizität
führen zu einer finanziellen Mehrbelastung (Eaby et al., 2012; Borovicka et al.,
2011).
→ Werden die auftretenden Hautreaktionen nicht adäquat
behandelt, kann dies einen negativen Einfluss auf Therapie-
Adhärenz und Lebensqualität der Patienten haben!
Dimensionen chronischer Krankheiten
Medizinisches und
Rollen-
Verhaltens-
Management
management
Emotionales
Management
(Corbin & Strauss, 1988)Aspekte zur Förderung des
Selbstmanagements
• Management von medizinischen Aufgaben und
Verhaltensanpassungen im Zusammenhang mit der
Erkrankung
• Management der neuen Rollendefinition bei einer Erkrankung
• Management von Emotionen, die im Zusammenhang mit der
Erkrankung und während des Krankheitsverlaufs entstehen
(Lorig & Holman, 2003; Corbin & Strauss, 2004)Wichtigste Massnahmen
• Patientenedukation als frühzeitige Intervention (Hammond-Thelin, 2008; Hirsh, 2011).
• Durchführung von präventiven Massnahmen und Interventionen:
• Frühe Interventionen können den Schweregrad der Symptome
vermindern,
• die Lebensqualität der Patienten verbessern und
• die Wirksamkeit der Antitumortherapie sicherstellen, da so die
Notwendigkeit von Therapieunterbrüchen oder -abbrüchen eliminiert
wird (Robert et al., 2005).
• Psychosoziale Bedürfnisse der Patienten während der Behandlung
wahrnehmen (Frustration, Peinlichkeit, verärgert sein, deprimiert
fühlen und soziale Isolation oder Rückzug).
→ Eine angemessene psychosoziale Einschätzung sollte daher
regelmässige durchgeführt werden (Li & Perez-Soler, 2009).Problemstellung • Es liegt wenig deutschsprachige Literatur zu dermatologischen Reaktionen und deren Management vor • Das Wissen um evidenzbasierte Massnahmen ist oft nur in Ansätzen oder zu einzelnen Phänomenen vorhanden • Das Management von dermatologischen Reaktionen und unerwünschten Wirkungen ist in der Schweiz uneinheitlich • Schwerwiegende Folgen für die Prognose der Patienten durch Therapieunterbrüche oder Therapieabbrüche
Elemente des Leitfadens
Inhalte des Leitfadens → Einleitung inklusive Abgrenzungen → Inzidenztabellen (Zielgerichtete- und Immun sowie Zytostatikatherapien): Auflistung von sämtlichen dermatologischen Reaktionen → Phänomentabellen mit evidenzbasierten präventiven und reaktiven Interventionen → Pflegeprodukteübersicht zur Behandlung dermatologischer Phänomene → Patienteninformation → Erfassungsinstrument nach CTCAE V. 4.03
Multiprofessionelle Zusammenarbeit Prävention und Patientenedukation: Ausführung durch diplomiertes Pflegefachpersonal Dermatologische Reaktionen Grad 1 (leichte oder beginnende Veränderungen): Behandlung durch erfahrenes diplomiertes Pflegefachpersonal Unterstützung und Verordnung der medikamentösen Hautpflegeprodukte durch den behandelnden Arzt Dermatologische Reaktionen Grad 2 und 3 (starke Veränderungen): Behandlung im multiprofessionellem Team (Pflege/Dermatologe/Onkologe) Therapiereduktion/Therapieunterbruch/Therapieabbruch: Entscheidung durch den behandelnden Onkologen (nach Bernier et al., 2008)
Evidenzlevel und Empfehlungsgrad (adaptiert nach Somerfield et al., 2000)
Arzneimittellisten (Inzidenz) (Documed, 2016; Lacouture, 2014; Europäische Arzneimittel-Agentur, 2016; Expertenprüfung durch M. Jörger, MD-PhD ClinPharm, 2016)
(Documed, 2016; Lacouture, 2014; Europäische Arzneimittel-Agentur, 2016; Expertenprüfung durch M. Jörger, MD-PhD ClinPharm, 2016)
Phänomentabellen: Struktur Farbliche Kennzeichnung anatomische Zugehörigkeit Definition nach CTCAE V4.3 Beschreibung Pathophysiologie/Ursachen/ Risikofaktoren Foto (nach Möglichkeit) Auslösende Medikamente Präventive Massnahmen: Basispflege
Beschreibung der Interventionen bei Auftreten des Phänomens anhand Gradeinteilung CTCAE V. 4.03 Wenn möglich Angabe des Evidenzlevels und Empfehlungsgrad
Pflegeprodukte − Auflistung der empfohlenen Pflegeprodukte • Pflegesubstanzen (Lotionen, Crèmen & Salben) • Hautreinigungsmittel • Haarreinigungsmittel • Topische Arzneimittel • Systemische Arzneimittel • Empfohlene Kosmetika • Empfohlene Sonnenschutzprodukte − Angabe der Kassenpflicht − Beschreibung von Indikation, Anwendung und Inhalt − Auflistung der nicht empfohlenen Produkten
Pflegeprodukte (Documed, 2016)
Patienteninformation − Allgemeine präventive Massnahmen für Patienten, unterteilt in Haut, Schleimhaut, Nägel und Haare − Ein separate Broschüre wird demnächst online unter www.onkologiepflege.ch kostenlos zur Verfügung stehen
Erfassungsinstrument
Ein Vorschlag für die systematische Erfassung von dermatologischen
Reaktionen unter medikamentöser Antitumortherapie
Basiserfassung:
Erfassung des Zustandes von Haut, Schleimhaut, Nägeln, Haaren und individuellen
patientenbezogenen Risikofaktoren:
□ Belastungsfaktoren für die Haut (Arbeit mit den Händen, Belastungen durch
Gehstöcke, etc.)
□ Vorbestehende Veränderungen an Haut, Schleimhaut, Nägeln und Haaren:
□ Mechanischen Schädigungen (Beruf: Körperliche Arbeit, Hobbies, Belastungen etc.)
□ Chemische Schädigungen (toxisch-irritativen Substanzen an den Händen: z.B.
Reinigungsmittel)
□ Thermische Schädigungen (Strahlendermatitis, Sonnenexposition)
□ Noxen der Schleimhaut (Alkohol und Tabak)
□ Systemische Erkrankungen/Co-Morbiditäten
□ Reduzierter Allgemein- und Ernährungszustand
□ Bisherige Haut-, Schleimhaut-, Nagel- und HaarpflegeErfassung und Beurteilung dermatologischer Reaktionen Basierend auf den Gradeinteilungen nach CTCAE V. 4.03. Farbliche Unterteilung in Haut, Schleimhaut, Haare, Nägel analog der Phänomentabellen
Anwendung des Leitfadens
Patientenbeispiel
Patientin, Jahrgang 1970: Initial Abdominalbeschwerden, Eisenmangelanämie,
Übelkeit
09.2014 ED Adenokarzinom des Colons, BRAF V600E mutiert, ausgedehnte Leber- und
Lungenmetastasen (Stadium IV)
10.2014 – 01.2015 1. Linie: Bev-FOLFOXIRI leichte Progression
01.2015 – 05.2015 Bev-FOLFOXIRI (leicht reduziert) stable disease
05.2015 – 07.2015 Erhaltung mit Bev-Leucovorin-5-FU Progression
08.2015 – 04.2016 2. Linie: Vemurafenib, Irinotecan, Cetuximab primär stable disease, danach
Progression
04.2016 – 06.2016 3. Linie: Panitumumab, Dabrafenib, Trametinib Progression
06.2016 – 08.2016 4. Linie: Vinorelbine Progression
Ab 08.2016 5. Linie: TAS-102 (Lonsurf®)Assessment
Assessment (CTCAE V. 4.03. , 2010)
Therapie mit Cetuximab,
Irinotecan, Vemurafenib
(Fotos: Universitätsspital Zürich)Akneiformes Exanthem
Cetuximab
VemurafenibPapulopustulöses Exanthem
BASISPFLEGE
(nach Rosen et al., 2014; Lacouture, 2014; Segaert & Van Cutsem, 2005, Bernier, 2008; Hofheinz, 2013)
Unter Therapie mit EGFR-I, mTOR-I und MKI
- Frühzeitige Patientenedukation
- Hautreinigung mit milden, seifenfreien, möglichst pH-neutralen Waschlotionen und
Waschsyndets (z.B. Lubex®, Der-med®, Procutol® oder Reinigungsölen (z.B.
Excipial® Balmandol)
- Gesicht:
- 1 x tgl. Anwendung eines O/W-Systems (z.B. Excipial® U Hydrolotio)
- Bei allen EGFR-Inhibitoren wird die Hautpflege (Gesicht und Stamm) ein bis
mehrmals tgl. mit Vitamin K Hautschutz-Crème (Pliazon®) empfohlen
- Körper: Konsequente alkohol- und parfümfreie, rückfettende Hautpflege mit oder
ohne Urea (z.B. Excipial® U Lipolotio) Ausreichende Menge
- Vermeiden von thermischen, chemischen und mechanischen Reizen: Gesicht, Nacken und Hals: 1 TL
Pro Bein: 1 1/2 EL
- Vermeidung von Sonnenexposition und Sonnenschutz (SPF > 30) Bauch: 3 EL
Rücken: 3 EL
- Vorsichtiges Abtrocknen der Haut nach dem Waschen Pro Arm: 1/2 EL
- Expositionsvermeidung von toxisch-irritativen Substanzen an den Händen
- Senken der Raumtemperatur und erhöhen der Luftfeuchtigkeit
- Im Gesicht nur Trockenrasur und kein Aftershave verwendenPapulopustulöses Exanthem
Xerodermie/Hauttrockenheit
Xerodermie
Beispiele für
salicylsäurehaltige Produkte
Aknichthol® Suspension Indikation Inhalt
• Akne vulgaris, hier: Xerodermie 10 mg Natriumbituminosulfonat und 5 mg Salicylsäure
Flaschen à 30 g Suspension (Hauttrockenheit)
frei verkäuflich in der Apotheke Wirkungsweise
Anwendung • Für Salicylsäure ist bei lokaler Anwendung auf der
• 1 - 2 x tgl. sparsam auf die erkrankten Haut eine keratolytische und antiphlogistische
Hautpartien auftragen bis zur Besserung Wirkung belegt
• Wirkstoff Natriumbituminosulfonat decoloratus in
Aknichthol wirkt antibakteriell,
entzündungshemmend und durchblutungsfördernd
Lotio Decapans® Widmer Indikation Inhalt
• Ausgeprägte Schuppenbildung der Resorcinolum, Acidum salicylicum
Flasche à 100 ml Kopfhaut
kassenpflichtig Anwendung Wirkungsweise
auf ärztliche Verordnung
• 2 - 3 x wöchentlich auf die zu behandelnden • Schuppenlösende Kopfhaut-Lotion
Stellen auftragen und gut einreiben • Resorcin wirkt keratoplastisch
• Je nach Indikation einige Stunden oder über
• Salicylsäure wirkt keratolytisch
Nacht einwirken lassen. Anschliessend die
Haare mit einem geeigneten Shampoo
waschen
CAVE: Keine Langzeitanwendung bei Patienten
mit vorgeschädigter Leber oder Niere
(Documed, 2016)Hand-Fuss-Reaktion/Hyperkeratose
VemurafenibHand-Fuss-Reaktion/Hyperkeratose
Hand-Fuss-Reaktion/Hyperkeratose
Photosensitivität/ Hyperpigmentierung 5-Fluorouracil…
Photosensitivität/ Hyperpigmentierung
Vulvo-vaginale Trockenheit
Vulvo-vaginale Trockenheit
Vulvo-vaginale Trockenheit
Konjunktivitis
Cetuximab
OxaliplatinKonjunktivitis
Trichomegalie Cetuximab
Alopezie
Irinotecan
VemurafenibAlopezie
Diskussion
&
SchlussfolgerungenDiskussion und Schlussfolgerungen − Erster deutschsprachiger Leitfaden für dermatologische Reaktionen unter med. Antitumortherapie − Diplomierte Pflegefachpersonen spielen bei Prävention und Intervention eine wichtige Rolle − Die Vermittlung und Festigung des Fachwissens zu den dermatologischen Reaktionen ist daher sehr wichtig → Proaktive, evidenzbasierte Interventionen bei den ersten Anzeichen von dermatologischen Veränderungen sind der Schlüssel zum erfolgreichen Management (Ocvirk & Cencelj, 2009).
Limitationen
− Leitfaden ist umfangreich
− Allgemeine Informationen betreffend Nebenwirkungsprofil aus
Documed: Nur bedingt auf Praxis übertragbar
− Nicht immer existieren evidenz-basierte Interventionen
− Praxisevidenz nimmt eine wichtige Rolle ein
− Vernehmlassung durch Onkologen könnte umfassender sein
→ Empfehlung: Einbezug der hausinternen Onkologen und der
Dermatologie bei der Implementierung im Betrieb!Die Umsetzung in der Praxis
Umsetzung Grossbetrieb: Ein Beispiel
•Vorstellung bei den wichtigen Stellen und Schnittstellen:
•Pflegedienstleitung
•Stationsleitungen
•Pflegeentwicklung
Informationsphase
•Netzwerk Onkologie
•Onkologiekaderkonferenz
•CA Dermatologie
•Wundmanagement
•Pflegedienstleitung
•CA Onkologie
Einverständnis einholen
•Pflegeentwicklung
•CA Dermatologie
•PLANEN:
•Wo abrufbar? Wo Papierversion?
•Wer schult die Teams?
Implementierungs- •Wer hat welche Kompetenzen?
phase
•EINFÜHREN:
•Wer berät?
•Wer evaluiert?
•Wer achtet auf Aktualität der Version?Literaturangaben (1)
Balagula, Y. & Lacouture, M. (2014). In: Dermatologic Principles and Practice in Oncology, Chapter 17.
Wiley Blackwell, John Wiley & Sons, Hoboken, New Jersey.
Bernier, J., Bonner, J., Vermorken, J. B., Bensadoun, R.-J., Dummer, R., Giralt, J. et al. (2008).
Consensus guidelines for the management of radiation dermatitis and coexisting acne-like
rash in patients receiving radiotherapy plus EGFR inhibitors for the treatment of squamous
cell carcinoma of the head and neck. Annals of Oncology, 19, 142-149.
Borovicka, J. H., Calahan, C., Gandhi, M., Abraham, T. S., Kwasny, M. J., Haley, A.C. et al. (2011).
Economic burden of dermatologic adverse events induced by molecularly targeted cancer
agents. Archives of Dermatology, 147, 1403-1409.
Corbin, J., Strauss, A. (1988). Unending Work and care: Managing chronic illness at home. San
Francisco: Jossey-Bass.
Corbin, J. & Strauss, A. (2004) (Eds.) Weiterleben lernen: Verlauf und Bewältigung chronischer
Krankheit. 2. Auflage, Hans Huber Verlag: Bern.
Documed AG (2015). Compendium Schweiz. Basel: Online-Version.
Eaby-Sandy, B., Grande, C. & Viale, P. H. (2012). Dermatologic Toxicities in Epidermal Growth Factor
Receptor and Multikinase Inhibitors. Journal of Advanced Practice Oncology, 3,138 – 150.
Eilers, R. E. Jr, Gandhi, M., Patel, J. D., Mulcahy, M. F., Agulnik, M., Hensing, T. et al. (2010).
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inhibitor therapy. National Cancer Institute, 102, 47 – 53.
Europäische Arzneimittel-Agentur (2016). http://www.ema.europa.eu/. [18.01.2016].Literaturangaben (2)
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John Wiley & Sons, Hoboken, New Jersey.
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Lorig, K. R., Holman, H. R. (2003). Self-Management Educations: History, definition, outcomes, and
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Ocvirk, J. & Cencelj, S. (2009). Management of cutaneous side-effects of cetuximab therapy in patients
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Kröner, A. (2015). Eigene Zusammenstellung zum Unterricht Selbstmanagement, ZHAW.
Robert, C., Soria, J. C., Spatz, A., Le Cesne, A., Malka, D., Pautier, P., et al. (2005) Cutaneous side-
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Somerfield, M., Padberg, J., Pfister, D. et al. (2000). ASCO clinical pratice guidelines: Process,
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Wollenberg, A., Kroth, J., Hauschild, A. & Dirschka, T. (2010). Hautreaktionen unter EGFR-Inhibitoren.
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