Hört die Signale - Das Symptom als Botschaft
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Hört die Signale –
Das Symptom als Botschaft
H. S. Füeßl
Somatischer Querschnittsbereich
Isar-Amper-Klinikum gemeinnützige GmbH
Klinikum München-Ost
Psychotherapie – Psychosomatik – Psychiatrie
- sprechende Medizin heute
München, 17. Februar 2011
Präsentation, Stand November 2008, Martin Spuckti Seite 1
Der Begriff Symptom
Symptom (griechisch σύμπτωμα symptoma):
„Zufall, Begebenheit, Begleiterscheinung“
Zeichen, das auf Erkrankung oder Verletzung hinweist
• vom Arzt erfasst - Befund
• vom Patienten selbst erfahren – Beschwerde, Klage
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als Botschaft
Vom Symptom zur Diagnose
Deutliches Symptom, sicherer Befund, klare Diagnose:
Kropf (Struma)
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als Botschaft
Vielfältige Symptome – unklare Ursache
• Schmerzen: Kopf, Hals, Brust, Rücken, Bauch, Gelenke, Becken,
Genitale
• Schweißausbrüche, Mundtrockenheit, Juckreiz, Kribbeln,
Gefühlsstörungen
• Appetitlosigkeit, Übelkeit, Blähungen, wechselndes Stuhlverhalten,
• Luftnot, Kloßgefühl, Schluckstörungen, Herzrasen, Herzstolpern
• Infektneigung, Husten, blockierte Nase, belegte Stimme
• Ohrgeräusche, Hör- und Sehstörungen, Schwindel, Störungen von
Geruch und Geschmack
• Störungen von Blasenentleerung, Potenz, Libido
• Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Leistungsknick, Schlafstörungen
• Konzentrationsstörungen, Stimmungsschwankungen,
Antriebsminderung
Bei 15 - 50% der Patienten in der Praxis bleibt die Ursache der Beschwerden unklar
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als Botschaft
Diagnostische Unsicherheit bei Ärzten …
Störungen der Köperfunktion ohne organpathologischen Nachweis
• Funktionelle Beschwerden, Syndrome
• Befindlichkeitsstörung
• Somatoforme Störungen
• Somatisierungsstörungen
• Somatoforme Körperstörungen
• Medizinisch nicht erklärte Körpersymptome
• Hypochondrie
• Gesundheitsangststörung
• Undifferenzierte Somatisierungsstörung
• Undifferenzierte autonome Funktionsstörung
• Anhaltende somatoforme Schmerzstörung
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als Botschaft
….und Patienten
• Angst vor schwer wiegenden Erkrankungen, vor allem Krebs
• Neigung zu vermehrter Körperbeobachtung
• Wiederholte Darbietung körperlicher Symptome
• Drängen nach Ursachenforschung
• Forderung nach wiederholten medizinischen Untersuchungen
trotz negativer Ergebnisse
• Widerstand gegen eine mögliche psychogene Ursache
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als Botschaft
Königsweg zur Diagnose
• Anamnese unter Einziehung biographischer und
psychosozialer Aspekte
• Patienten ausreden lassen
• Aktives zuhören
• Sachliche, aber empathische Atmosphäre
• Organisierendes Aufnehmen der Symptomklage
• Beachtung kontextualer Zusammenhänge
Gute Arzt-Patienten-Kommunikation
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als Botschaft
Die „Sprechstunde“
Wer spricht – wer hört zu?
Sind es Stunden?
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als Botschaft
Unzufriedenheit mit der modernen Medizin
• „Er hat gar nicht mit mir gesprochen!“
90% der Patienten wollen mehr Gespräch mit dem
Arzt
• Doctor shopping, Zweitmeinung, Entscheidungsnot
• Befunde über Befunde, aber keine Erklärungen
• Bedürfnisbefriedigung bei alternativen Behandlern
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftKonsultationsdauer beim Allgemeinarzt
Land mittl. Dauer (SD) (min)
Deutschland 7,6 (4,3)
Spanien 7,8 (4,0)
England 9,4 (4,7)
Niederlande 10,2 (4,9)
Belgien 15,0 (7,2)
Schweiz 15,6 (8,7)
Insgesamt 10,7 (6,7)
Deveugele et al. BMJ 2002
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftWie viel Zeit hat der Patient zum Sprechen?
Spontane Redezeit für den Patienten bei der Visite:
In den USA: 18 Sekunden
In Deutschland: 103 Sekunden
aber: nach durchschnittlich 1:43 min (SD 88 s)
signalisierte der Patient eine
Gesprächsübernahme durch den Arzt
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftWird man wirklich „zugemüllt“?
Mittlere spontane Gesprächszeit von 501 Patienten zu Beginn des ersten
Arztgesprächs in Berliner hausärztlichen Praxen
T. Bär, Dissertation Charité Berlin 2009
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftArzt und Patient im Hamsterrad?
1006 niedergelassene Ärzte der Primärversorgung
Koch et al. DÄ 2007; 104: A2584
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftArzt und Patient im Hamsterrad?
Dauer
Einzelkontakt
pro Besuch in
Deutschland:
7,8 Minuten
Barmer GEK Arztreport 2010
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftArbeitstag von Ärzten im Krankenhaus
Durchschnittliche tägliche Arbeitszeit 659 min
• Besprechungen 220 min (34%)
• Schreibtischarbeit 200 min (30%)
• OP und praktischen Tätigkeiten 80 min (12%)
• Gespräche mit Patienten 79 min (12%)
• Gespräche mit Angehörigen 6 min (1%)
• Lehre und Forschung 40 min (6%)
• Pausen 33 min (5%)
Durchschnittliche Dauer Einzelkontakt pro Patient 4 min 17 s
pro Angehörigen 20 s
B. Hontschik Frankfurter Rundschau 27.06.2009
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftVerdrängung der Sprache durch Technik
Die Medizin ist stumm,
sie spricht nicht.
Paul Lüth, 1974
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als Botschaft„Soft skills“ stehen hoch im Kurs
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftGute Kommunikation ist alles!
Das Missverständnis ist der kommunikative Normalfall
aber
ärztlich-kommunikative Kompetenz ist die wesentliche
qualitative Determinante der Arzt-Patienten-Beziehung
und des Behandlungserfolgs.
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftUrsachen der Kommunikationsstörung 1
Medizinstudium
• 90% naturwissenschaftliche und organmedizinische Kenntnisse
• Anleitung zur Gesprächsführung fehlt
• Dominanz von Technik und Befunden gegenüber der Sprache
• Vernachlässigung der psychosozialen Dimension des
Menschen
• Ausbildung an kausal erklärbaren Kasuistiken mit klarer
Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie
• Vernachlässigung von Somatisierung, Multimorbidität,
Individualität, Spiritualität
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftUrsachen der Kommunikationsstörung 2
Klinische Weiterbildung
• extremer Zeitdruck durch knappe Personalbemessung
• Rückzug privatisierter Kliniken aus der
Weiterbildungsfunktion – Medizin als Ware;
• Fehlende Vorbilder durch Subspezialisierung
• unangemessener Gesprächsrahmen
• Gespräch über statt mit dem Patienten
• Dokumentation, Bürokratie, Ökonomisierung
• Druck der Leistungszahlen für die Facharztanerkennung
• dominierendes und kontrollierendes Verhalten der Ärzte
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftUrsachen der Kommunikationsstörung 3
Praxis (1)
• Zwang zur raschen Durchschleusung von Patienten
aus ökonomischen Gründen
• Überbewertung technischer Leistungen im Vergleich
zu Gespräch und Management einer Falles
• verantwortungsvolle Begrenzung von technischen
Leistungen wird nicht honoriert
• „Medikalisierung“ von Befindensstörungen aus
ökonomischen Gründen
• „technische Ersatzhandlungen“ statt Gespräch
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftUrsachen der Kommunikationsstörung 3
Praxis (2)
• Wachsende Kontrolle und Gängelung des Arztes
durch externe Mitspieler
• Frustration des Arztes durch „Hamsterrad-Effekt“
• Zuhören ist anstrengender als Sprechen – Flucht in
die Fachterminologie
• Unzufriedenheit bis hin zum Burn-out
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftFolgen der Kommunikationsstörung
• Über- und Fehldiagnostik durch Versäumen der
richtigen Fragen – ökonomische Folgen
• Somatisierungsstörungen werden gar nicht oder
sehr verspätet diagnostiziert
• Je kürzer die Gesprächsdauer, um so weniger
werden somatoforme Störungen als solche erkannt
• Kathartische Wirkung des Gesprächs bleibt
ungenützt
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftKasuistiken
Drei exemplarische Fälle
• Pathogener Arbeitsplatz
• Eine Frage zu wenig
• Diagnose aus dem Nachtkästchen
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftPathogener Arbeitsplatz
• 56-jähriger Abteilungsleiter in einem mittelständischen
Betrieb
• Am Schreibtisch zusammengebrochen, Notarzt,
Verdacht auf Herzinfarkt; Krankenhaus
• Zittrig, kaltschweißig, hoher Blutdruck, heftige
Brustschmerzen; EKG verdächtig;
• Notfall-Koronarangiographie: keine Stenosen
• nach 10 Tagen Entlassung mit Antihypertensiva
• Reha-Aufenthalt; seitdem unklare Schmerzen Brust,
Schultern und Rücken.
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftPathogener Arbeitsplatz
Über vier Jahre hinweg chronische Schmerzen,
mehrfache stationäre Aufenthalte Orthopädie, Neurologie,
Schmerzklinik, Psychosomatik
Biographische Anamnese:
Seit drei Jahren vor dem Ereignis Ärger mit der
Firmenleitung
Über 1 Jahr hinweg von allen Kontakten, Aktivitäten,
Telefon, Post usw. ausgeschlossen, aber täglich in der
Firma kontrolliert anwesend; 8 Stunden allein am
Schreibtisch
„Ich halte das durch!“
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftEine Frage zu wenig
67-jähriger Mann mit pAVK
PJ-Student bemerkt lichtstarre Pupille links (direkt und
konsensuell)
Neurologisch unauffällig
Diskussion auf Station: Adie-Syndrom?
Argyll-Robertson-Phänomen
Lues ZNS
Blutung/Tumor Vierhügelplatte?
Sicherheitshalber CCT
Am nächsten Morgen in der Röntgenbesprechung nach
ausführlichem Vortrag des klinischen Befundes ……
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftEine Frage zu wenig
Glasauge links
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftDiagnose aus dem Nachtkästchen
24-jährige Frau zur Abklärung von chronischen
Durchfällen stationär aufgenommen
Seit 2 Jahren immer wieder breiig-wäßrige Stühle
Keine Blut, kein Schleim, keine Entzündungszeichen;
keine tropischen Auslandsaufenthalte;
Kein allgemeines Krankheitsgefühl; sehr schlank.
Stuhl auf pathogene Keime, Sonographie Abdomen,
Gastro-Koloskopie, H2-Atemtest , D-Xylose-Test,
Dünndarmbiopsie, Gliadin-AK, Endomysium-AK
Negativ
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftDiagnose aus dem Nachtkästchen
Bei Visite zufällig Nachttischschublade geöffnet:
Berge von Kaugummi mit dem Aufdruck:
Kann bei übermäßigem Verzehr
abführend wirken
Nach Beendigung der Angewohnheit Sistieren
der Durchfälle
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftSparen am falschen Ende?
Zuhören kostet Zeit
aber
Weghören kostet noch viel mehr!
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftFaktoren der stationären Versorgung und
deren Einfluss auf die Weiterempfehlung
Arzt-Patient-Verhältnis β=0,34;
Pflegepersonal-Patient-Verhältnis pPositiv erlebte AP-Kommunikation steigert
langfristig den Therapieerfolg
470 Patienten aus 7 Reha-Kliniken (orthopädisch, internistisch) sechs Monate
nach Beendigung des stationären Reha-Aufenthalts
Dibbelt et al. Rehabilitation 2010; 49: 315-25
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftKommunikation ist immer vielschichtig
nach Schulz von Thun
Die Begleitumstände einer Informationsvermittlung sind für die Akzeptanz
beim Hörer wichtiger als der Informationsinhalt
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftAspekte der Kontext der nonverbalen Kommunikation
Die Qualität zwischenmenschlicher Kommunikation wird nur in
geringem Maß durch sachliche Information, weit mehr durch
emotionale und nonverbale Kommunikationselemente geprägt.
Kappauf 2004
Von welchem Arzt möchten Sie behandelt werden?
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftNonverbale Kommunikation
• Augenkontakt
• Gesichtsausdruck
• Berührung
• Tonfall der Stimme
• Gesten, Haltung
• Abstand
• Kleidung
• Umstände im Untersuchungsraum
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftGemeinsame Wirklichkeiten bilden
Gute Kommunikation mit einem Patienten erfordert die
Ergründung der subjektiven Wirklichkeit des Patienten:
• Woher kommt er?
• Wo steht er?
• Was bewegt ihn
• Was wünscht er sich
• Wie ist sein Erleben?
„Der Glaube, es gebe nur eine Wirklichkeit, ist die gefährlichste Selbsttäuschung.“
Paul Watzlawick
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftGanzheitlicher Ansatz erforderlich
„Krankheiten als solche gibt es nicht, wir
kennen nur kranke Menschen.“
Ludolf von Krehl
1861-1937
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftBekenntnis – statt eines Vorwurfs
• Statt zuzuhören, habe ich gesprochen
• Weil ich die falschen Fragen gestellte habe, habe ich nicht die
richtigen Antworten erhalten
• Ich habe meine Patienten missverstanden, weil ich die verschiedenen
Botschaften des Sprechens nicht erkannt oder verwechselt habe
• Statt Empathie zu zeigen, habe ich mich „professionell“ verhalten
• Im Gespräch fehlten der richtige Anfang, eine klare Zielsetzung und
ein konkreter Abschluss
• Ich habe Zeitdruck erzeugt und Zeitdruck spüren lassen
• Ich habe angeordnet statt zu motivieren
• Ich habe Ängste verkannt und Ängste im Gespräch ausgelöst
• Ich habe nicht verstanden, dass die Wirklichkeit meines Patienten und
meine Wirklichkeit nicht identisch waren
• Ich habe mir nicht bewusst gemacht, dass die Sprache das wichtigste
Instrument des Arztes ist
Füeßl: Hört die Signale – Das Symptom als BotschaftFähigkeit zum Zuhören als
Qualitätskriterium des Arztes
"Was die kleine Momo konnte wie kein anderer, das war:
Zuhören. Das ist doch nichts Besonderes, wird nun vielleicht
mancher Leser sagen, zuhören kann doch jeder. Aber das ist ein
Irrtum. …..
…Momo konnte so zuhören, dass dummen Leuten plötzlich sehr
gescheite Gedanken kamen. Nicht etwa, weil sie etwas sagte oder
fragte, was den anderen auf solche Gedanken brachte, nein, sie
saß nur da und hörte einfach zu, mit aller Aufmerksamkeit und
aller Anteilnahme.
…und der Betreffende fühlte, wie in ihm auf einmal Gedanken
auftauchten, von denen er nie geahnt hatte, dass sie in ihm
steckten.“
Michael Ende, Momo 1973
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