Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von Patienten mit Cystischer Fibrose (Mukoviszidose)
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Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von Patienten mit Cystischer Fibrose (Mukoviszidose) Diese Empfehlungen wurden ehrenamtlich und ohne Einflussnahme kommer- zieller Interessengruppen auf Anregung der Kommission für Krankenhaushygi- ene und Infektionsprävention beim Robert Koch Institut, Berlin, erarbeitet von Herrn Priv.-Doz. Dr. med Arne Simon, Homburg (Koordinator der Arbeitsgruppe). Frau Priv.-Doz. Dr. med. Sabina Schmitt-Grohe, Bonn Frau Ulrike Erdmann, Bonn Herrn Priv.-Doz. Dr. med. Ralf-Peter Vonberg, Hannover Frau Prof. Dr. med. Caroline Herr, Oberschleißheim Frau Dr. rer. nat. Jutta Bend, Bonn, Mukoviszidose e.V. unter Beteiligung der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (Frau Prof. Dr. med. Roswitha Bruns und Herr Prof. Dr. med. Markus A. Rose), der Arbeitsgemeinschaft Mukoviszidose der Gesellschaft für Pädiatrische Pneu- mologie (Herr Prof. Dr. med. Frank-Michael Müller) sowie der Deutschen Gesell- schaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (Herr Dr. med. Ernst Rietschel). Die Arbeitsgruppe dankt außerdem für wichtige zusätzliche Hinweise Frau Susanne Pfeifer-Auler und Herrn Wilhelm Bremer, Frau Prof. Dr. med. Gratia- na Steinkamp, Herrn Priv.-Doz. Dr. med. Matthias Hogardt, Frau Prof. Dr. med. Christiane Höller, Frau Prof. Dr. med. Barbara Kahl, Herrn Dr. Lutz Nährlich. Die Schlussfassung dieser Empfehlung wurde mit der Kommission für Kranken- haushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch Institut, Berlin, abge- stimmt. Kontaktdaten des Arbeitsgruppenleiters Priv. Doz. Dr. med. Arne Simon Klinik für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie Universitätsklinikum des Saarlandes Kirrberger Straße, 66421 Homburg/Saar Tel: 06841/16-28399 Fax: 06841/16-28424 E-Mail: Arne.Simon@uks.eu
Inhalt
4 1. Einleitung und Ziele
4 1.1 Hintergrund und Fragestellung
4 1.2. Definitionen
6 1.3. Zielgruppen und Geltungsbereich
6 1.4. Struktur der Empfehlung und Bezug zu anderen Empfehlungen der KRINKO
6 1.5. Methodische Hinweise
8 2. Risikocharakterisierung
8 2.1. Vorbemerkung
8 2.2. Virale Erreger
8 2.2.1. Respiratory Syncytial Virus
8 2.2.2 Influenza-Virus
9 2.2.3 Humanes Metapneumovirus
9 2.2.4 Rhinovirus
9 2.2.5 Humanes Bocavirus
9 2.3. Bakterielle Erreger
9 2.3.1. Grampositive Infektionserreger: Staphylococcus aureus
13 2.3.2. Grampositive Infektionserreger: Pneumokokken
13 2.3.3. Grampositive Infektionserreger: Streptococcus milleri-Gruppe und Streptococcus agalactiae
13 2.3.4. Grampositive Infektionserreger: Nocardia spp.
13 2.3.5. Gramnegative Infektionserreger: Haemophilus influenzae
14 2.3.6. Gramnegative Infektionserreger: Pseudomonas aeruginosa
16 2.3.7. Gramnegative Infektionserreger: Burkholderia cepacia Komplex
17 2.3.8. Gramnegative Infektionserreger: Burkholderia gladioli
17 2.3.9. Gramnegative Infektionserreger: Burkholderia pseudomallei
17 2.3.10. Gramnegative Infektionserreger: Stenotrophomonas maltophilia
18 2.3.11. Gramnegative Infektionserreger: Pandoraea spp.
18 2.3.12. Gramnegative Infektionserreger: Achromobacter xylosoxidans
18 2.3.13. Gramnegative Infektionserreger: Bordetella spp.
18 2.3.14. Gramnegative Infektionserreger: Ralstonia spp., Inqulinus spp. und Chrysobacterium spp.
19 2.3.15. Multiresistente gramnegative Erreger
19 2.3.16 Opportunistische Anaerobier
19 2.3.17 Nicht-tuberkulöse Mykobakterien (NTM)
20 2.3.18 Clostridium difficile
20 2.4. Pilze
20 2.4.1. Pilzinfektionen durch Aspergillus spp.
20 2.4.2. Pilzinfektionen durch Candida spp.
20 2.4.3. Pilzinfektionen durch Scedosporium spp. und Exophiala dermatitidis
21 2.5. Katheter-assoziierte Blutstrominfektionen
21 2.6. Infektionsrisiken der Inhalationstherapie
22 2.7 Infektionsrisiken der Physiotherapie (PT)
22 2.8. Infektionsrisiken der Lungenfunktionsdiagnostik
22 2.9. Infektionsrisiken der Bronchoskopie
22 2.10. Infektionsrisiken durch Sondenernährung und PEG Anlage
23 2.11. Nicht-invasive Beatmung / Heimbeatmung
23 2.12. Paranasale Sinus Chirurgie
23 2.13. Psychosoziale Aspekte und Kommunikation von Infektionsrisiken
26 3. Prävention
26 3.1. Information und Schulung
26 3.2. Standardhygienemaßnahmen inklusive hygienische Händedesinfektion
26 3.2.1 Händehygiene
27 3.2.2 Mund-Nasen-Schutz, Schutzkittel
27 3.2.3 Umgebungsdesinfektion
27 3.3. Hygienefachpersonal
2 Anforderungen an die Hygiene bei CF (2012)28 3.4. Baulich-funktionelle und strukturell-organisatorische Voraussetzungen des Konzepts der Segregation
und Isolierung
28 3.4.1. P. aeruginosa und B. cepacia-Komplex (Bcc) in der Raumluft
29 3.4.2. Bcc-Kontamination von Antiseptika
29 3.4.3. C. difficile
29 3.5. Prävention Wasser-assoziierter Infektionen
29 3.6. Aufarbeitung von Medizinprodukten insbesondere von Filtern zur Vermeidung einer Kontamination
diagnostischer Apparaturen
30 3.7. Empfehlungen zur Physiotherapie
30 3.8. Hinweise zur Sondendernährung und zur PEG Anlage
31 3.9. Prävention viraler Atemwegsinfektionen
31 3.10. Spezielle Hinweise zu MRSA
32 3.11. Spezielle Hinweise zur Infektionsprävention in CF-Ambulanzen
32 3.12. Anforderungen an die Hygiene bei Umbaumaßnahmen und Abrissarbeiten
32 3.13. Infektionsprävention bei der zahnärztlichen Behandlung
33 3.14. Prävention Katheter-assoziierter Infektionen
33 3. 15 Heimbeatmung inklusive intermittierende CPAP-Maskenbeatmung
33 3.16. Immunisierung bei CF Patienten
34 4. Infektionsprävention im Alltag
34 4.1. Einleitung
34 4.2. Basishygienemaßnahmen
34 4.3. Wasser (P. aeruginosa u. a.)
35 4.4. Mund-Nasen-Schutz
35 4.5. Allgemeine Wohnraumhygiene, Gartenarbeit
35 4.6. Haustiere
36 4.7. Reisen
36 4.8. Sport
36 4.9. Berufswahl
37 5. Literatur
Abkürzungsverzeichnis
ABPA Allergische bronchopulmonale Aspergillose HCW ealthcare worker; Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
h
ALT Antibiotika-Block-Technik des medizinischen Behandlungsteams
BAL Bronchoalveoläre Lavage ID Inzidenzdichte
Bcc Burkholderia cepacia-Komplex KRINKO Kommission für Krankenhaushygiene und Infektions-
BMI Body Mass Index [Gewicht kg/(Länge in m2)] prävention beim Robert Koch-Institut (RKI), Berlin
BSI Blutstrominfektion MLST Multilocus-Sequenztypisierung
(Bakteriämie, Candidämie, Sepsis) MNS Mund-Nasen-Schutz
CDC Centers for Disease Control and Prevention MRSA Methicillin-resistente Staphylococcus aureus
(Atlanta) PEG Perkutane endoskopische Gastrostomie
CF Cystische Fibrose, Mukoviszidose PT Physiotherapie
CFU Colony forming units (= KBE; Kolonie-bildende Einhei- RKI Robert Koch-Institut, Berlin
ten) SCV Small colony variant
CoNS Koagulase-negative Staphylokokken STIKO Ständige Impfkommission beim Robert Koch-Institut
CVAD Dauerhaft implantierter zentralvenöser Zugang TPN (Total- oder Teil-)parenterale Ernährung
(central venous access device) VRE Vancomycin-resistente Enterokokken
DIOS Distales intestinales Obstruktionssyndrom ZVK Zentraler Venenkatheter (nicht getunnelt, ohne Cuff)
ESBL Extended Spectrum Beta-Laktamase
Anforderungen an die Hygiene bei CF 3Anforderungen an die Hygiene bei der
medizinischen Versorgung von Patienten
mit Cystischer Fibrose (Mukoviszidose)
zialambulanzen vor. In diesem Rahmen und grund in Zusammenarbeit mit pädiatri-
1. Einleitung und Ziele
zusätzlich bei stationär behandelten Exazer- schen Fachgesellschaften und dem Verein
bationen erfolgt eine gezielte Erregerdiag- Mukoviszidose e. V. diese Empfehlung zur
1.1 Hintergrund und Fragestellung nostik, z. B. aus dem Sputum oder Rachen- Infektionsprävention bei Mukoviszidose
Die Mukoviszidose ist die häufigste auto- abstrich [15, 16]. Im Laufe ihres Lebens er- (Cystischer Fibrose) erarbeitet.
somal-rezessiv vererbte monogene Erkran- werben die meisten Patienten eine Besied-
kung mit letalem Ausgang. Die Sekrete der lung oder Infektion der Atemwege mit be- 1.2. Definitionen
Betroffenen (mucos: Sekret) weisen auf- stimmten ‚Leitkeimen’, wie etwa Haemophi- Patienten mit Cystischer Fibrose (Muko-
grund eines genetisch bedingten gestörten lus influenzae, Staphylococcus aureus, später viszidose, CF) sind hier definiert als Men-
transmembranösen Transports von Elek- auch Pseudomonas aeruginosa und andere). schen jeden Lebensalters, bei denen mit
trolyten eine erhöhte Viskosität auf, durch Bei weitem nicht alle in diesem Kontext geeigneten Methoden (siehe AWMF-Leit-
die alle exokrin aktiven Organe des Körpers relevanten Erreger werden nosokomial oder linie ‚Diagnose der Mukoviszidose‘) eine
in Mitleidenschaft gezogen werden können durch ambulante Kontakte von Patient zu CF als genetische Veranlagung gesichert
[1–4]. Die morphologischen Manifestatio- Patient übertragen, bei einigen ist dies je- ist und die aufgrund einer CF spezieller me-
nen im Pankreas waren namensgebend für doch möglich oder unter ungünstigen Rah- dizinischer Behandlung bedürfen.
die Erkrankung im englischen Sprachge- menbedingungen sogar wahrscheinlich. Der im Kontext der Behandlung von Pa-
brauch: „cystic fibrosis“ (CF). Die meisten Eine solche Übertragung kann mitunter gra- tienten mit CF häufig verwendete Begriff
Patienten versterben an chronischen Lun- vierende Konsequenzen haben. der Exazerbation beschreibt eine akute
genmanifestationen und Komplikationen Infektionen sind bei Patienten mit CF (über wenige Tage) oder sich langsam (über
der CF, die schrittweise zur Zerstörung des verantwortlich für akute, behandlungsbe- einige Wochen) entwickelnde Verschlech-
Lungengewebes mit nachfolgender Atem- dürftige Exazerbationen (Atemwege) und terung der Lungenfunktion des Patienten,
insuffizienz führen [5]. Komplikationen. Die Infektion mit bestimm- die neben weiteren Maßnahmen eine intra-
In Deutschland wird pro Jahr bei etwa ten Erregern beeinflusst zudem langfristig venöse Antibiotikatherapie erforderlich
150–250 Menschen eine CF diagnostiziert den nachfolgenden Krankheitsschweregrad macht (Einzelheiten zu den mindestens 4
[6–8]; zurzeit werden in Deutschland 7000– und somit die Langzeitprognose. Daher ist von 12 erforderlichen klinischen Zeichen
8000 Patienten mit CF behandelt und bis zu ein gut aufgestelltes Konzept der Infekti- bei Fuchs et al. [17]). Der Begriff der noso-
70 versterben pro Jahr [6] an akuten Kom- onsprävention in Praxen, Spezialambulan- komialen Infektion (NI) wird in dieser
plikationen oder an den mittelbaren Folgen zen und stationären Einrichtungen des Ge- Empfehlung im Sinne der Legaldefinition
ihrer Erkrankung [9–11]. Durch die enge sundheitssystems, die Patienten mit CF be- nach IfSG § 2 Nr. 8 nicht nur auf im Kran-
Anbindung der Patienten an spezialisierte handeln, von erheblicher Bedeutung. Un- kenhaus erworbene Infektionen bezogen,
CF-Zentren, verbesserte Strategien der an- abhängig von der Frage, ob bestimmte Er- sondern auf alle Infektionen, die im zeitli-
tibakteriellen Therapie [12, 13] und viele reger primär nosokomial erworben wurden, chen Zusammenhang mit einer medizini-
andere Komponenten des komplexen Be- spielen solche mit speziellen Resistenzen schen Maßnahme bei der Versorgung der
handlungskonzeptes liegt für einen heute und Multiresistenzen gegen antibakterielle Patienten auftreten und die nicht schon vor-
geborenen Säugling mit CF die prognosti- Chemotherapeutika (Antibiotika) eine wich- her bestanden hat [18].
zierte Lebenserwartung im Mittel bei etwa tige Rolle in der Diagnostik und Therapie
50 Jahren [14]. Demzufolge steigt die Zahl bei Patienten mit CF. Übertragung eines Infektionserregers
der Patienten mit CF, die ambulant und sta- Eine Arbeitsgruppe der Kommission meint die direkte oder indirekte Weiterver-
tionär behandelt werden, kontinuierlich an. für Krankenhaushygiene und Infektions- breitung des Erregers von Patient zu Pati-
Die Mehrzahl der Patienten mit CF stellt prävention beim Robert Koch-Institut ent. Während die direkte Übertragung – mit
sich regelmäßig (z. B. alle 3 Monate) in Spe- (KRINKO), Berlin, hat vor diesem Hinter- Ausnahme der aerogen über Aerosole über-
4 Anforderungen an die Hygiene bei CF (2012)1. Einleitung und Ziele |
tragbaren Erreger – einen relativ engen Segregation meint die in stationären Ge- se-Bakteriologie [27] wurde für „multire-
räumlichen Kontakt zwischen 2 Patienten sundheitseinrichtungen und Spezialambu- sistente P. aeruginosa-Isolate bei Patienten
voraussetzt, kann die indirekte Übertra- lanzen durchgeführte räumliche und orga- mit CF für Stämme vorgeschlagen, „die nur
gung zum Beispiel über die Hände des Be- nisatorische Trennung von Patienten, die noch gegenüber einem oder keinem der An-
handlungsteams und über kontaminierte mit bestimmten Infektionserregern besie- tibiotika Ceftazidim, Ciprofloxacin oder
Gegenstände (Medizinprodukte, Oberflä- delt oder infiziert sind. Sie dient der Ver- Meropenem empfindlich sind. Da Tobramy-
chen) stattfinden. meidung von direkten oder indirekten cin nur mäßig lungengängig ist und deshalb
Übertragungen auf andere Patienten. bei intravenöser Therapie nur als Kombina-
Infektionsausbruch bedeutet, dass 2 oder tionspartner eingesetzt wird, ist Tobramycin
mehr Patienten in zeitlichem und räumli- Obligat-pathogene Erreger: Erreger, die in dieser Definition nicht eingeschlossen“
chem Zusammenhang an einer Infektion bei fehlender spezifischer Immunität bei [27]. Bakterielle Infektionserreger mit ex-
durch den gleichen Erreger erkranken. Ge- gesunden Menschen eine Infektion auslö- tensiver Resistenz (extensively drug-resis-
mäß § 6 Abs. 3 IfSG ist ein Ausbruch defi- sen. tant; XDR) erfüllen in-vitro-Resistenzkrite-
niert als das gehäufte Auftreten nosokomi- rien in standardisierten und international
aler Infektionen, bei denen ein epidemi- Fakultativ-pathogene Erreger: Erreger, konsentierten Testverfahren [24, 25] gegen
scher Zusammenhang wahrscheinlich ist die zur Auslösung einer Infektion spezielle alle verfügbaren Standardantibiotika und
oder vermutet wird [19]. Die Identifikation Voraussetzungen auf Seiten des Patienten sind lediglich durch Reservesubstanzen
einer gemeinsamen Infektionsquelle ist kei- benötigen, wie im Falle der CF die hochvis- therapierbar (z. B. Tigecyclin, intravenöses
neswegs Voraussetzung für die Definition kösen Sekrete und die Störung der muko- Colistin, Ceftobripol).
eines Ausbruchs. Handelt es sich bei die- ziliären Clearance in den Atemwegen oder
sem Infektionsgeschehen unterschiedli- das Eröffnen des Zugangs zu normalerwei- Eine für die klinische Praxis zielführende
cher Patienten um phänotypisch sehr ähn- se sterilen Körperbereichen, z. B. durch in- Definition von multiresistenten gramnega-
liche Erreger, die sich mit sensitiven Typi- travenöse Verweilkatheter. Diese Erreger tiven Infektionserregern wurde kürzlich
sierungsmethoden als unterschiedliche Iso- werden auch als ‚opportunistische Erreger’ von einer Arbeitsgruppe der KRINKO un-
late der gleichen Spezies charakterisieren bezeichnet. ter der Leitung von Frau Prof. C. Wendt und
lassen, liegt ein Pseudoausbruch vor. Frau Prof. H. von Baum im Epidemiologi-
In Bezug auf die in-vitro-Resistenzeigen- schen Bulletin des Robert Koch-Instituts
Standardhygienemaßnahmen sind Maß- schaften von gramnegativen Infektionser- publiziert [28]. Dabei wurde vor allem der
nahmen, die in Arztpraxen, Spezialambu- regern sind die auch aus infektionspräven- Gesichtspunkt der klinischen Relevanz der
lanzen und stationären Einrichtungen des tiver Perspektive sehr wichtigen Begriffe Resistenz zu Grunde gelegt, d. h. es wurde
Gesundheitssystems im Kontakt zu allen Multi-(Antibiotika) Resistenz [multidrug- die Resistenz gegenüber den Antibiotika
Patienten durchgeführt werden, um eine resistant; MDR], extensive (Antibiotika) betrachtet, die als bakterizide Therapeuti-
Übertragung von Infektionserregern auf Resistenz [extensive drug resistance; XDR] ka bei schweren Infektionen primär einge-
den Patienten und das Personal zu verhin- und Pan-(Antibiotika) Resistenz (pandrug- setzt werden (Acylureidopenicilline, Ce-
dern und das Risiko einer nosokomialen resistant; PDR) in der internationalen Fach- phalosporine der 3. und 4. Generation, Car-
Weiterverbreitung von Krankheitserregern literatur nicht einheitlich definiert. In einem bapeneme und Fluorchinolone). Andere
zu reduzieren. Hierzu gehört vor allem die 2006 veröffentlichten systematischen Re- Antibiotika wurden nicht berücksichtigt,
hygienische Händedesinfektion, aber auch view fanden Fallagas et al. [23] über 50 ver- da sie in der Regel nicht als Monothera-
der situationsbedingte Einsatz von spezi- schiedene Definitionen dieser Fachbegrif- peutika eingesetzt werden (z. B. Aminogly-
ellen Hygienemaßnahmen wie: fe in bis dato publizierten Studien zu P. ae- coside) oder als Reserveantibiotika (z. B.
– Gebrauch von Schutzhandschuhen bei ruginosa und Acinetobacter baumannii. Glycylcycline) gelten. Im Unterschied zu
der Möglichkeit der Kontamination der anderen Definitionen ist hier nicht der Me-
Hände mit Blut, Atemwegssekreten oder Bakterielle Infektionserreger mit Multire- chanismus der Resistenz, sondern der Phä-
anderen Ausscheidungen des Patienten; sistenz (MDR) erfüllen in-vitro-Resistenz- notyp des Isolats zielführend. Solche Defi-
– Schutzkleidung (patientenbezogene kriterien in standardisierten und internati- nitionen erleichtern den in der klinischen
Schürzen oder Kittel) bei besonders kon- onal konsentierten Testverfahren [24, 25] Praxis tätigen Ärzten die Zuordnung des
taminationsträchtigen Arbeiten (z. B. Pfle- gegen mindestens 2 intravenös applizier- Erregers zu bestimmten zusätzlichen Prä-
ge eines Patienten mit Diarrhö oder Er- bare Antibiotikaklassen, die zu den Stan- ventions- und Barrieremaßnahmen wäh-
brechen) [20]; dardantibiotika in der Behandlung von In- rend der stationären Behandlung.
– Mund-Nasen-Schutz (z. B. bei engem fektionen, verursacht durch diese Erreger-
Kontakt zu jedem Patienten mit Atem- spezies, gehören (z. B. Breitspektrum-Pe- Von einer erfolgreichen langfristigen Era-
wegsinfektion). nicilline, Cephalosporine der Gruppe III, dikation von Methicillin-resistenten Sta-
Aminoglycoside, Fluorchinolone, Carbape- phylococcus aureus (MRSA) bei Patienten
Zu den Standardhygienemaßnahmen ge- neme, Cotrimoxazol) [26]. Bei MDR Infek- mit CF ist auszugehen, wenn an 3 Tagen
hören auch die desinfizierende Reinigung tionserregern besteht jedoch noch mindes- nach Beendigung der gegen MRSA gerich-
kontaminierter Oberflächen und Gegen- tens eine Behandlungsoption aus dem teten medikamentösen und nicht-medika-
stände [21] und die sachgerechte Aufbe- Standardrepertoire der verfügbaren Sub- mentösen Dekolonisationsmaßnahmen
reitung von Medizinprodukten [22] nach stanzklassen. In einer aktuellen Publikation kein MRSA mehr nachweisbar ist [im Na-
einem schriftlich festgelegten Hygieneplan. der Konsiliarlaboratorien für Mukoviszido- senabstrich, im Rachenabstrich, im Spu-
Anforderungen an die Hygiene bei CF (2012) 5| 1. Einleitung und Ziele
tum, im Analabstrich (+ Perineum) und ggf. – die Reduktion vermeidbarer Übertragun- – Anforderungen an Gestaltung, Eigen-
an anderen vormals kolonisierten Orten gen von Infektionserregern auf das me- schaften und Betrieb von dezentralen
(z. B. Wunden)] und sich dieses negative dizinische Personal im Umgang mit Pati- Desinfektionsmittel-Dosiergeräten [43],
Untersuchungsergebnis nach 4 Wochen enten mit CF. – Prävention und Kontrolle von Methicillin-
sowie nach 3, 6 und 12 Monaten bestätigt. resistenten Staphylococcus aureus-Stäm-
men (MRSA) in Krankenhäusern und an-
1.4. Struktur der Empfehlung deren medizinischen Einrichtungen [44],
1.3 Zielgruppen und und Bezug zu anderen – Ausbruchsmanagement und strukturier-
Geltungsbereich Empfehlungen der KRINKO tes Vorgehen bei gehäuftem Auftreten
Zu den Zielgruppen dieser Empfehlung ge- Diese Empfehlung soll für die oben ge- nosokomialer Infektionen [19],
hören alle Berufsgruppen, die an der me- nannten Zielgruppen – Anforderung an die Hygiene bei der Rei-
dizinischen Versorgung von Patienten mit – Hilfen zur Entscheidungsfindung in Be- nigung und Desinfektion von Flächen [21],
CF direkt beteiligt sind, v. a. Ärztinnen und zug auf wichtige Aspekte der Infektions- – Infektionsprävention in der Zahnheilkun-
Ärzte, Pflegepersonal, Fachpersonal für prävention geben; de [45],
Krankenhaushygiene [29], Physiotherapeu- – die Versorgungsqualität durch eine effi- – Infektionsprävention bei immunsuppri-
ten, Angestellte der Krankenhausverwal- ziente Ausnutzung der vorhandenen Res- mierten Patienten [30],
tung, Mitarbeiter des öffentlichen Gesund- sourcen verbessern (keine zeitraubenden – Personelle und organisatorische Voraus-
heitsdienstes, Ärztinnen und Ärzte des me- Diskussionen über das richtige Vorgehen, setzungen zur Prävention nosokomialer
dizinischen Dienstes der Krankenkassen eindeutige Festlegung von Arbeitsabläu- Infektionen [29],
sowie Auszubildende (Medizinstudenten, fen und anderen betrieblich-organisato- – Injektionen und Punktionen [46].
Auszubildende in der Gesundheits- und rischen Voraussetzungen der Infektions-
Krankenpflege). Außerdem richtet sich die- prävention) [36]; Zum Teil werden Aussagen von grundle-
se Empfehlung – analog zur KRINKO-Emp- – die Patienten und ihre Angehörigen als gender Bedeutung nochmals wiedergege-
fehlung für immunsupprimierte Patienten informierte und geschulte Partner in das ben, um hier eine für die tägliche Praxis
[30] – an die Patienten selbst sowie an de- Gesamtkonzept der Infektionsprävention selbstständig verwendbare Empfehlung zu
ren Angehörige. Patienten mit CF sind auch aufnehmen; geben.
außerhalb des Krankenhauses besonderen – Hinweise zur baulich-funktionellen Aus-
Infektionsrisiken ausgesetzt. Daher wird stattung von klinischen Behandlungsein-
versucht, dem Patienten selbst, den nach- heiten und Spezialambulanzen für die 1.5. Methodische Hinweise
betreuenden Ärzten und den Angehörigen Behandlung von Patienten mit CF zur Ver- In der Projektplanung und der Primärkon-
im häuslichen Umfeld orientierende Hin- fügung stellen; zeption der Empfehlung wurden die Krite-
weise zu geben, wie sie während ambulan- – langfristig die Entwicklung zentrums- rien des Deutschen Instruments zur metho-
ter Behandlungsphasen vor Infektionen übergreifender Indikatoren für die Qua- dischen Leitlinien-Bewertung berücksich-
geschützt werden können. Alle hier vorge- litätssicherung im Bereich der Infektions- tigt. Ausgehend von einer Zusammenstel-
legten Empfehlungen sollen an die jewei- prävention fördern; lung von Schlüsselfragen, die sich in die-
lige Behandlungssituation des individuel- – Dem öffentlichen Gesundheitsdienst sem Kontext ergeben, wurden Listen von
len Patienten angepasst werden. Spezielle grundlegende Informationen zur Verfü- Suchbegriffen erstellt und mit freundlicher
Aspekte der Infektionsprävention bei Pati- gung stellen, die bei der Begehung ent- Unterstützung von Frau Dr. Bend und Frau
enten während oder nach einer Organtrans- sprechender Einrichtungen von Nutzen Dr. Hafkemeyer (Mukoviszidose e. V.,
plantation [31–35] sind der KRINKO-Emp- sein können. Bonn) sowie parallel vom Leiter der Ar-
fehlung ‚Infektionsprävention bei Immun- beitsgruppe systematische Literaturrecher-
supprimierten‘ [30] thematisiert und nicht In der hier vorliegenden Empfehlung erge- chen durchgeführt. Die Literaturverzeich-
Gegenstand dieser Empfehlung. ben sich zahlreiche Überschneidungen mit nisse von publizierten Übersichtsarbeiten
anderen Empfehlungen der KRINKO: [47–54] und angloamerikanischer Leitlini-
Wichtigste Präventionsziele dieser Emp- – Surveillance (Erfassung und Bewertung) en zu diesem Thema [55–58] wurden eben-
fehlung sind von nosokomialen Infektionen (Umset- so einbezogen wie zielführende Referenzen
– die Reduktion vermeidbarer nosokomia- zung § 23 IfSG) [37, 38], der primär ausgewählten Artikel. Die Lite-
ler Infektionen aus der belebten und un- – Händehygiene [39], raturrecherche bezog sich auf Artikel in
belebten Umgebung auf Patienten mit CF, – Prävention Gefäßkatheter-assoziierter englischer und deutscher Sprache, die ab
insbesondere in Bezug auf Infektionser- Infektionen [40], 1990 in einer Zeitschrift mit Peer Review
reger, die sich bei Kolonisation oder In- – Prävention der nosokomialen Pneumonie Verfahren erschienen sind.
fektion langfristig ungünstig auf die Mor- [41],
bidität und das Überleben von Menschen – Anforderungen der Hygiene bei Operati- Allgemeine Strategien und Detailfragen
mit CF auswirken; onen und anderen invasiven Eingriffen der nicht-medikamentösen Infektionsprä-
– die Reduktion vermeidbarer Übertragun- [42], vention sind bisher bei Patienten mit CF
gen von Infektionserregern von koloni- – Anforderungen der Krankenhaushygiene nicht in prospektiv-randomisierten, kont-
sierten oder infizierten Patienten mit CF und des Arbeitsschutzes an die Hygiene- rollierten Studien untersucht worden.
auf andere Patienten im Krankenhaus und bekleidung und persönliche Schutzaus- Insofern kann diese Empfehlung defini-
in Spezialambulanzen; rüstung [20], tionsgemäß [59] keinen hohen Anteil von
6 Anforderungen an die Hygiene bei CF (2012)1. Einleitung und Ziele |
Tabelle 1: Kategorien in der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (2010,
zitiert nach [59]).
Kategorie IA
Diese Empfehlung basiert auf gut konzipierten systematischen Reviews oder einzel-
nen hochwertigen randomisierten kontrollierten Studien.
Kategorie IB
Diese Empfehlung basiert auf klinischen oder hochwertigen epidemiologischen Studi-
en und strengen, plausiblen und nachvollziehbaren theoretischen Ableitungen.
Kategorie II
Diese Empfehlung basiert auf hinweisenden Studien/Untersuchungen und strengen,
plausiblen und nachvollziehbaren theoretischen Ableitungen.
Kategorie III
Maßnahmen, über deren Wirksamkeit nur unzureichende oder widersprüchliche Hin-
weise vorliegen, deshalb ist eine Empfehlung nicht möglich.
Kategorie IV
Anforderungen, Maßnahmen und Verfahrensweisen, die durch allgemein geltende
Rechtsvorschriften zu beachten sind.
Empfehlungen der Kategorie IA enthalten, ganisiert sind. Patientenvertreter wurden
die als wissenschaftlich gesicherte Empfeh- über den gemeinnützigen Verein Mukovis-
lungen generell umgesetzt werden müssen1. zidose e. V. in die Diskussion der Empfeh-
Da die Patienten im Falle einer nosoko- lung mit einbezogen. Wir bitten um aktive
mialen Übertragung von bestimmten Infek- Mitarbeit bei der Weiterentwicklung dieser
tionserregern lebensbedrohlich erkranken Empfehlung durch möglichst konkrete und
können und sich die Infektion mit bestimm- situationsbezogene Rückmeldungen aus
ten Erregern erwiesenermaßen ungünstig der Praxis.
auf die Prognose der Patienten auswirken Die Kategorisierung der Empfehlungen
kann, wäre es nach dem Vorsorgeprinzip erfolgt nach den üblichen Kategorien der
des Risikomanagements unverantwortlich, KRINKO in der 2010 aktualisierten Version
auf die zukünftige Publikation solcher Stu- (Tabelle 1) [59].
dien zu warten oder erst dann präventive
Maßnahmen umzusetzen, wenn eine Über-
tragung bereits stattgefunden hat (z. B. bei
Ausbrüchen [19]). Es geht hier somit dar-
um, alle Informationen aus allgemein zu-
gänglichen wissenschaftlichen Studien und
Berichten so aufzuarbeiten, dass infolge ei-
ner transparenten und nachvollziehbaren
Argumentationskette (siehe Kapitel Risiko-
kategorisierung) gut begründete, vernünf-
tig ausgewogene und durchführbare Ver-
haltensregeln für die Praxis abgeleitet wer-
den können.
Bereits in der Vorbereitung des in der
Kommission diskutierten Entwurfs hat eine
Abstimmung mit Vertretern medizinischen
Fachgesellschaften stattgefunden, die in
der Arbeitsgruppe Mukoviszidose der Ar-
beitsgemeinschaft wissenschaftlich-medi-
zinischer Fachgesellschaften (AWMF) or-
1
on den Vorgaben der Richtlinie kann grundsätzlich dann abgewichen werden, wenn nach
V
Prüfung alternativer Maßnahmen diese nicht zu einem niedrigeren Schutzniveau für Patienten
und Personal führen. Die entsprechenden Maßnahmen müssen im Fall der Abweichung von
der Richtlinie fachlich begründet werden.
Anforderungen an die Hygiene bei CF (2012) 7| 2. Risikocharakterisierung
2. Risikocharakterisierung Patienten, die aus anderen Gründen statio- und möglicherweise zu einem kleineren
när behandelt werden müssen oder sich in Anteil auch durch Aerosole übertragen
Spezialambulanzen vorstellen, sollen nicht [100–104].
2.1. Vorbemerkung zusätzlich durch eine vermeidbare, nosoko- Säuglinge und Kleinkinder mit Influen-
Im Kapitel Risikocharakterisierung sollen mial erworbene Infektion belastet werden. za scheiden das Virus im Mittel länger aus
die Bedeutung bestimmter Infektionserre- (14 Tage und mehr) als immunkompetente
ger bei Patienten mit CF und Hinweise zur 2.2.1. Respiratory Syncytial Virus Erwachsene (ca. 7 Tage).
Übertragung dargestellt werden. Nahezu jedes Kind macht bis zum 2. Le- Ob Patienten mit CF von einer Influen-
Weder die komplexe Pathophysiologie bensjahr mindestens eine Infektion mit za-Impfung (jährlich mit dem von der WHO
[60], noch Methoden der mikrobiologi- dem Respiratory Syncytial Virus (RSV) empfohlenen aktuellen Impfstoff) profitie-
schen Diagnostik [15, 16, 61–64] und Ge- durch [85]. Mukoviszidose-Patienten mit ren, wurde bisher nicht ausreichend in pro-
notypisierung [65], noch die Therapie [13, RSV-Infektion haben in der akuten Phase spektiv randomisierten kontrollierten Stu-
66–72] der in diesem Kontext relevanten der Infektion ein erhöhtes Risiko für einen dien untersucht [105–107]. Als Kinder, Ju-
Infektionen sind Gegenstand dieser Emp- komplizierten Verlauf [78, 86, 87] und zei- gendliche und Erwachsene mit erhöhter ge-
fehlung. gen in den Folgemonaten häufig schlech- sundheitlicher Gefährdung aufgrund eines
tere Lungenfunktionsparameter im Ver- Grundleidens (Untergruppe chronische
gleich mit Patienten ohne eine RSV-Infek- Krankheiten der Atmungsorgane) ist die
2.2. Virale Erreger tion [76, 88–90]. Experimentelle in-vitro- Schutzimpfung für diese Patienten mit pul-
Virale Erreger von Atemwegsinfektionen Daten mit epithelialen Zellkulturen deuten monaler Manifestation jedoch empfohlen.
spielen insbesondere bei Säuglingen und darauf hin, dass die gleichzeitige Inkubati- Sinnvoll erscheint darüber hinaus auch die
Kleinkindern [73], prinzipiell jedoch in je- on mit RSV die Bindung von P. aeruginosa Impfung enger Kontaktpersonen zur Her-
dem Lebensalter [74, 75], eine wichtige an Epithelzellen begünstigt [91]. stellung einer Herdenimmunität [107]. Zur
Rolle bei akuten Exazerbationen der CF In den Monaten September bis Mai Reduktion des Risikos nosokomialer Influ-
[76–78]. In den Wintermonaten werden bis werden im kinderärztlichen Notdienst, in enza-Ausbrüche [102] und zum Schutz des
zu 50 % aller akuten Exazerbationen bei den Spezialambulanzen und im stationä- Personals wird die jährliche Influenza-Imp-
Patienten mit CF durch respiratorische vi- ren Versorgungsbereich parallel zum Ver- fung auch für medizinisches Personal nach-
rale Erreger verursacht oder zumindest lauf der RSV-Epidemie zahlreiche Patien- drücklich empfohlen. Dass Mitarbeiterinnen
gebahnt [79]. Moderne Methoden der Di- ten mit akuter RSV-Infektion vorstellig und Mitarbeiter des Behandlungsteams das
agnostik aus respiratorischen Sekreten mit bzw. stationär behandelt [80]. Daher ist eigene Risiko einer eigenen Influenza-In-
Hilfe von (rt)PCR-Verfahren erhöhen die insbesondere während der Monate Sep- fektion gering einschätzen [108] und dar-
Rate von positiven Erregernachweisen bei tember bis Mai die Prävention der noso- aufhin die Notwendigkeit einer Impfung be-
Atemwegsinfektionen im Kindesalter von komialen RSV-Übertragung ein wichtiges zweifeln, ist zum einen sachlich falsch [109]
unter 40 % (Antigennachweise) auf bis zu Thema von gezielten Mitarbeiterschulun- und beruht zum anderen auf einer unvoll-
75 % [80, 81]. Hieraus resultiert in der Re- gen und internen Festlegungen für die Di- ständigen Wahrnehmung der Indikationen,
gel (Ausnahme: Influenza) bei Patienten agnostik, Therapie und Kontrolle. In eini- die vor allem auch den indirekten Schutz der
mit CF keine antivirale Therapie, aber die gen Ländern erhalten Säuglinge mit gesi- Patienten einbeziehen [102, 110–112].
Möglichkeit einer Erreger-spezifischen cherter CF in Erweiterung der Standard- Daten von 518 CF-Patienten aus 12 fran-
Isolierung der Patienten [82]. indikationen [92, 93] eine passive Immun- zösischen Behandlungszentren (Saison
prophylaxe gegen das RSV, deren Nutzen 2005–2006; Lebensalter über 6 Monate; Kin-
Die meisten, der hier in Frage kommenden jedoch aufgrund der bis heute vorliegen- der 65 %) ergaben eine Impfrate von 80 %
Viren sind über direkte und indirekte Kon- den Daten nicht abschließend beurteilt (Kinder 86 %, Erwachsene 69 %) [113]. Die
takt- sowie über Tröpfcheninfektionen von werden kann [94–96]. im gleichen Projekt durchgeführte Befra-
Mensch zu Mensch übertragbar [83, 84]. gung von 128 Mitarbeiterinnen und Mitar-
Hinweise zu allgemeinen Präventionsmaß- 2.2.2 Influenza-Virus beitern des Behandlungsteams (healthcare
nahmen gegen die Übertragung viraler Die Infektion mit Influenza-Virus erhöht workers, HCWs) ergab eine Impfrate von
Infektionserreger finden sich unter http:// das Risiko einer stationären Aufnahme mit 59 % (Ärzte 81 % bis Sozialarbeiter 17 %).
www.wir-gegen-viren.de/ und http://www. akuter Exazerbation der CF und ein rele- Unter den HCWs, die nicht geimpft waren,
hygiene-tipps-fuer-kids.de/. Da viele virale vanter Anteil der parallel zur Influenza- war das häufigste Argument gegen die Imp-
Krankheitserreger auch von asymptoma- Saison wegen pulmonaler Verschlechte- fung, dass es sich bei der Influenza um eine
tischen Kontaktpersonen ausgeschieden rung hospitalisierten Patienten mit CF hat ‚harmlose Erkrankung’ handle [114]. Tat-
werden und in der unbelebten Umgebung eine Influenza-Infektion [97–99]. Auch die sächlich liegt eine Impfrate von fast 60 %
infektiös bleiben, ist es vor allem in ambu- durch das Influenzavirus ausgelöste Ent- bei den HCWs [114] deutlich über dem
lanten Betreuungsphasen nicht möglich, zündungsreaktion in den Atemwegen von Durchschnitt anderer Studien [115, 116], in
das Auftreten von Virusinfektionen der Patienten mit CF kann die nachfolgende denen ähnlich hohe Impfraten erst nach ge-
Atemwege oder des Gastrointestinaltrakts Kolonisation und Infektion mit bakteriellen zielten und aufwändigen Kampagnen er-
vollständig zu verhindern. Hingegen ist Infektionserregern begünstigen; dies gilt reicht wurden.
die Reduktion der nosokomialen Übertra- wahrscheinlich auch für die Erstbesiedlung Eine US-amerikanische Studie fand
gung viraler Infektionserreger ein wichti- mit P. aeruginosa [79, 99]. Die Influenza ähnliche Impfraten bei CF-Patienten und
ges Ziel. wird vorwiegend durch Kontakt, Tröpfchen wies darauf hin, dass der Anteil der geimpf-
8 Anforderungen an die Hygiene bei CF (2012)2. Risikocharakterisierung |
ten Patienten signifikant höher war, wenn gung und Pathogenität als Erreger von In- fektiv [147], so dass bei möglichem Kontakt
die Patienten im 4. Quartal einen Routine- fektionen der Atemwege vergleichbar mit mit respiratorischen Sekreten eines HBoV-
Vorstellungstermin hatten. Dies deutet da- dem RSV [88]. infizierten Patienten oder zu kontaminier-
rauf hin, dass es sinnvoll ist, alle Patienten Insofern ist es angemessen, bei Patien- ten Gegenständen und Oberflächen in sei-
der eigenen Spezialambulanz jährlich vor ten mit hMPV-Nachweis die gleichen Maß- ner Umgebung konsequent Einmalhand-
der Influenza-Saison aktiv zu kontaktieren nahmen zur Eindämmung einer nosokomi- schuhe zusätzlich zur hygienischen Hän-
und auf die Impfung hinzuweisen [117]. alen Übertragung durchzuführen, wie bei dedesinfektion getragen werden sollten.
Mit einem solchen Vorgehen konnten bei RSV-infizierten Patienten. Dies gilt auch für
Patienten mit CF-Impfraten bis 96 % er- Infektionen durch Parainfluenza-Viren und
reicht werden [99]. humane Corona-Viren [83, 126–129]. 2.3. Bakterielle Erreger
Auf aktuelle Leitlinien und Publikationen
Auch der Erreger der ‚Neuen pandemi- 2.2.4 Rhinovirus zur Diagnostik [16, 148] sowie zur speziel-
schen Influenza’ (Influenza A H1N1/Cali- Rhinoviren (RV) wurden früher als ‚harm- len Pathogenese bakterieller Infektionen
fornia/2009) wurde inzwischen als Auslöser lose Erkältungsviren’ eingestuft. Verbes- bei Patienten mit CF [149, 150] auch im
einer pulmonalen Exazerbation bei Patien- serte Nachweismethoden und systemati- Unterschied zu erwachsenen Patienten mit
ten mit CF beschrieben [118], bei den meis- sche Untersuchungen von Patienten mit chronisch obstruktiver pulmonaler Erkran-
ten bislang dokumentierten Patienten mit verschiedenen Manifestationsformen aku- kung (COPD) [151] wird an dieser Stelle
CF verlief die Infektion insgesamt blande ter Atemwegserkrankungen haben in den verwiesen.
[119]. Whitacker et al. wiesen mittels rtP- letzten Jahren zu einer Neubeurteilung die-
CR-basierter Diagnostik das Neue Influen- ser hoch kontagiösen Picorna-Viren (Kon- 2.3.1. Grampositive Infektionserreger:
za-Virus 2 und 4 Wochen nach Erstdiagno- takt und Tröpfchen) geführt [130]. RV-In- Staphylococcus aureus
se in den Atemwegen von 2 Patienten mit fektionen sind ab dem Schulalter häufige Bestimmte grampositive Bakterien sind häu-
CF nach, von denen allerdings der eine Auslöser von Asthma-Exazerbationen [131, fige Auslöser nosokomialer Infektionen und
nach Lungentransplantation iatrogen im- 132] und können durchaus Infektionen der Staphylococcus aureus gehört dabei insge-
munsupprimiert war [120]. Esposito et al. tiefen Atemwege verursachen [133–135]. samt zu den am häufigsten nachgewiesenen
beschrieben die Infektion eines 8-jährigen In-vitro-Daten deuten darauf hin, dass die Erregern [152]. Die nosokomiale Übertra-
Knaben mit CF und P. aeruginosa-Koloni- Kolonisation mit mukoiden P. aeruginosa- gung von Methicillin-sensiblen S. aureus auf
sation der Atemwege durch ein Oseltami- Isolaten die Interferon-Antwort des Atem- Patienten mit CF kommt jedoch insgesamt
vir-resistentes Influenza A H1N1/09-Virus- wegsepithels bei Patienten mit CF auf eine nur selten vor, insbesondere, wenn Stan-
Isolat (H275Y Mutation); der kritische kli- Rhinovirus-Infektion unterdrückt [136]. dardhygienemaßnahmen konsequent um-
nische Zustand des Kindes besserte sich Smyth et al. fanden bei der Untersuchung gesetzt werden.
nach Umstellung von Oseltamivir auf eine von 157 akuten Exazerbationen (76 Patien- Die Übertragung kann durch direkten
Zanamivir-Inhalation [121]. Viviani et al. ten mit CF) in 16 % Rhinoviren. Bei der und indirekten Kontakt erfolgen (über kon-
[122] analysierten multinationale retros- multivariaten Analyse der Patienten mit taminierte Gegenstände und Oberflächen
pektive Daten aus 25 CF-Behandlungszen- Rhinovirus-Infektion fand sich ein signifi- [153], auch Lebensmittel) sowie durch
tren. Aus einem Gesamtkollektiv von 4.698 kant längerer Einsatz intravenöser Antibio- Tröpfchen, wenn eine S. aureus-Kolonisa-
Patienten mit CF erkrankten 110 Patienten tika aber keine Verschlechterung des klini- tion oder -Infektion der Atemwege vorliegt.
(2,3 %) an einer Influenza A H1N1/ schen Schweregrads der CF nach der Re- Seltener ist eine Übertragung durch Exkre-
California/2009-Infektion (medianes Alter konvaleszenz [137]. Die Frage, ob in die- te (Stuhl/Urin).
13 Jahre, 1–39 Jahre). Die Prävalenz in den sem Kontext der Nachweis eines viralen Die unmittelbare Umgebung von Pati-
teilnehmenden Zentren lag zwischen 0 % (Ko-) Pathogens bei akuter Exazerbation enten mit pulmonaler Exazerbation einer
und 9,4 %. Nur 8,8 % der Patienten waren eine Verkürzung der i.v. Antibiotikathera- CF, die in den Atemwegen mit S. aureus ko-
gegen die pandemische Influenza geimpft. pie nach sich ziehen sollte, kann bislang lonisiert oder infiziert ist, kann in erhebli-
Die häufigsten Symptome waren Fieber nicht Evidenz-basiert beantwortet werden chem Ausmaß mit S. aureus kontaminiert
und pulmonale Exazerbation, 53 % der Pa- [70, 72, 84]. werden [154, 155], insbesondere, wenn
tienten erhielten systemische Antibiotika, der Patient keinen Mund-Nasen-Schutz
48 % wurden für einen mittleren Zeitraum 2.2.5 Humanes Bocavirus tragen kann oder sich die Hände nicht des-
von 12,9 Tagen stationär aufgenommen Für das humane Bocavirus (HBoV), das 2. infiziert hat [156, 157]. Dies gilt neben den
(range 2–56 Tage), 31 % benötigten eine (möglicherweise) humanpathogene Parvo- Patientenzimmern auch für Wartebereiche
Sauerstoffgabe. Während die Mehrzahl der virus, ist ein erst 2005 [138] erstbeschrie- und Untersuchungs-/ Behandlungsräume
Patienten sich innerhalb eines Monats voll- bener viraler Krankheitserreger, der Atem- in denen sich Patienten mit CF aufhalten
ständig erholten, mussten 6 Patienten auf wegsinfektionen und wahrscheinlich auch [58, 158], sowie alle patientennah einge-
die Intensivstation verlegt werden. Von die- eine Gastroenteritis verursachen kann setzten Medizinprodukte, wie z. B. Stetho-
sen erhielten 5 eine invasive Beatmung und [139–145]. Infektionen bei Patienten mit skope [158, 159] und Inhalationszubehör
3 verstarben an akutem Lungenversagen. CF [146] und auch nosokomiale Übertra- (siehe unten).
gungen sind beschrieben [139]. Wahr- Bei heftiger Hustensymptomatik oder
2.2.3 Humanes Metapneumovirus scheinlich sind bei diesem Parvo-Virus die bei der Sputuminduktion (durch die Inha-
Das humane Metapneumovirus (hMPV) üblichen Händedesinfektionsmittel (analog lation hochprozentiger Kochsalzlösung)
[123–125] ist in Bezug auf seine Übertra- zum humanen Parvo-Virus B19) nicht ef- können auch an sehr kleine Partikel gebun-
Anforderungen an die Hygiene bei CF (2012) 9| 2. Risikocharakterisierung
dene S. aureus freigesetzt werden und über ten. Die immunsuppressive Behandlung ohne CF vor allem bei chronischen Infek-
einen längeren Zeitraum in der Raumluft der allergischen bronchopulmonalen As- tionen (z. B. Osteomyelitiden) und Fremd-
schweben. Ob dies mit einem Infektionsri- pergillose (ABPA) mit hoch dosierten Kor- körper-assoziierten Infektionen isoliert.
siko über eine Distanz von mehr als 1,5 m tikosteroiden erhöht möglicherweise das Bei Patienten mit CF scheint die chronisch
hinweg (Tröpfcheninfektion) verbunden ist, Risiko von durch MSSA hervorgerufenen destruierende Entzündung in den tiefen
ist nicht vollständig geklärt. Einige Unter- Infektionen [174]. Atemwegen und die häufige Exposition
suchungen weisen jedoch auf diese Mög- Patienten mit CF, deren Atemwege mit gegenüber Antibiotika die Ausbildung von
lichkeit hin [158, 160–163]. S. aureus und P. aeruginosa kolonisiert sind SCVs zu begünstigen. Besier et al. führten
Eine molekulargenetische Untersu- und die eine Langzeittherapie mit Azithro- bei 252 Patienten mit CF in 12 Monaten ein
chung der S. aureus-Isolate bei Patienten mycin erhalten [175, 176], können zu einem prospektives Screening auf SCVs in Spu-
mit CF über einen prospektiven Beobach- ‚Reservoir’ für die nosokomiale Übertragung tumproben durch. Die Prävalenz von SCV
tungszeitraum von 6 Jahren ergab, dass in Makrolid- und Clindamycin-resistenter S. unter den mit S. aureus kolonisierten Pati-
den Atemwegen der Patienten klonal iden- aureus sowie Makrolid-resistenter Haemo- enten mit CF lag bei 17 % (CI95 10 bis
tische S. aureus-Isolate über Monate bis philus spp. werden (MLSB-Resistenz) [177, 25 %). S. aureus-Isolate mit dem SCV-Phä-
Jahre nachweisbar waren. Wahrscheinlich 178]. Hingegen ist nach Tramper-Stranders notyp waren in vitro signifikant weniger
induzierte die kontinuierliche langfristige et al. das Risiko einer Übertragung Makro- sensibel gegenüber den getesteten Anti-
Behandlung mit Antibiotika (v. a. Cotrimo- lid-resistenter MSSA von Patienten mit CF biotika. Patienten mit Nachweis von SCVs
xazol) den Nachweis von Small colony va- auf gesunde Personen, die im gleichen waren signifikant älter, hatten einen nied-
riants (siehe eigener Abschnitt). Bei 9 Pa- Haushalt leben, gegenüber der Normalbe- rigeren Body Mass Index (BMI), waren
tienten, die mit Isolaten der gleichen klo- völkerung nicht signifikant erhöht [179]. häufiger mit P. aeruginosa kolonisiert und
nalen Linie besiedelt waren, konnte mit den Ein wichtiger Pathogenitätsfaktor von S. zeigten insgesamt einen höheren klini-
Methoden dieser Studie eine nosokomia- aureus bei rezidivierenden eitrigen Haut- schen Schweregrad der CF.
len Übertragung weder nachgewiesen, und Weichteilinfektionen, der auch mit letal Die Vorbehandlung mit Cotrimoxazol
noch vollständig ausgeschlossen werden verlaufenden nekrotisierenden Pneumoni- wurde als unabhängiger Risikofaktor für
[164]. Die Übertragung von MSSA unter en in Verbindung gebracht wurde, ist die die Entstehung von S. aureus-SCVs identi-
Patienten mit CF in einem gemeinsamen Expression des Panton-Valentin-Leukoci- fiziert [188]. Die Ausbildung von SCVs ist
Feriencamp wurde beschrieben [55, 56]. dins durch sogenannte ‚PVL-positive’ MSSA kein ausschließliches Charakteristikum von
Bei Patienten mit CF werden oft schon Isolate [180–183]. Patienten mit CF, die mit S. aureus. Schneider et al. fanden in einer
im frühen Lebensalter (bis zu 60 % bereits einem PVL-positiven MSSA kolonisiert oder 3-monatigen prospektiven Untersuchung
im 1. Lebensjahr) die tiefen Atemwege mit infiziert sind, sollten daher besonders strikt SCV-Phänotypen von S. aureus und von P.
ambulant erworbenen S. aureus kolonisiert von anderen Patienten abgeschirmt werden. aeruginosa im Sputum von 8 % bzw. 9 %
[55], wobei es sich initial meist um Methi- In der Regel wird neben der ggf. notwendi- der 98 untersuchten Patienten mit CF, be-
cillin-sensible S. aureus handelt (MSSA). In gen chirurgischen und gezielten antibakte- sonders bei Patienten mit weit fortgeschrit-
einer epidemiologischen Studie aus Belgi- riellen Therapie eine Dekolonisationsbe- tener Lungenerkrankung und langer und
en waren 20–70 % der in den einzelnen CF- handlung analog zur MRSA-Sanierung häufiger Exposition gegenüber Antibioti-
Zentren betreuten Patienten mit S. aureus durchgeführt, um Rezidive zu verhindern ka [189]. Ob SCVs von S. aureus von Pati-
kolonisiert [165]. Rezidivierende S. aureus- und Übertragungsketten zu unterbrechen. ent zu Patient übertragen werden und ob
Infektionen der Atemwege tragen signifi- sich aus dem Nachweis von SCVs speziel-
kant zu einer kontinuierlichen Verschlech- Small colony variants (SCVs) von S. aure- le krankenhaushygienische Konsequenzen
terung des klinischen Schweregrads der us sind gegenüber Umwelteinflüssen und ergeben, ist nicht bekannt.
CF bei [166, 167]. Eine gegen S. aureus ge- dem Immunsystem des Patienten beson-
richtete antibakterielle Chemoprophylaxe ders widerstandsfähige Erscheinungsfor- Der Anteil Methicillin-resistenter S. au-
bis zum 6. Lebensjahr kann den Zeitpunkt men (Phänotypen), die eine andere Mor- reus (MRSA) [190] an allen S. aureus-Iso-
der chronischen MSSA-Kolonisation bei phologie in der Kultur, ein verändertes laten scheint bei Patienten mit CF in den
Patienten mit CF verzögern, der klinische Wachstumsverhalten sowie eine höhere letzten Jahren zuzunehmen [168], wobei
Nutzen dieser Prophylaxe in Bezug auf den Resistenz gegenüber Antibiotika aufweisen sich Studien aus den USA vor dem Hinter-
langfristigen Verlauf der CF ist jedoch un- und auch intrazellulär (z. B. in Makropha- grund einer (im Vergleich zu Deutschland)
klar [168]. Wahrscheinlich wird durch die gen) überleben können. grundsätzlich unterschiedlichen epidemio-
Dauerprophylaxe mit einem oral verab- SCVs von S. aureus sind häufig resistent logischen Situation vor allem auf Infektio-
reichten Cephalosporin die Kolonisation gegen Methicillin und andere gegen MSSA nen mit und Übertragungen von sogenann-
mit P. aeruginosa begünstigt [169–171]. eingesetzte Antibiotika, bei einigen dieser ten community acquired MRSA (caMRSA)
Dem klinischen Spektrum von S. aureus- Isolate wurde kein mecA-Gen (charakteris- beziehen [191–196]. Molekulargenetische
Infektionen entsprechend [172], können tisch für Methicillin-resistente S. aureus; Untersuchungen haben die Übertragung
bei MSSA-kolonisierten Patienten mit CF MRSA) nachgewiesen [184, 185]. von MRSA zwischen Patienten mit CF [197]
Sinusitiden [173], Haut- und Weichteilin- Die entsprechenden Isolate sind oft klo- und auch zwischen den Patienten und ih-
fektionen (selten), postoperative Wundin- nal identisch mit den morphologisch typi- ren Haushaltsmitgliedern bestätigt [191].
fektionen sowie (sehr selten) auch primäre schen S. aureus-Isolaten des Patienten und In einer epidemiologischen Studie aus
und sekundäre Septikämien mit oder ohne in vitro Thymidin-abhängig [186, 187]. Belgien waren in vitro 14 % aller bei CF-Pa-
Assoziation zu einem Gefäßkatheter auftre- SCVs von S. aureus wurden bei Patienten tienten nachgewiesenen S. aureus-Isolate
10 Anforderungen an die Hygiene bei CF (2012)2. Risikocharakterisierung |
Methicillin-resistent, von diesen waren je- Miall et al. untersuchten retrospektiv alle die MRSA-Kolonisation und -Infektion be-
doch lediglich 79 % ‚echte’ MRSA (Nach- Patienten mit CF und MRSA-Nachweis über einflusst wird.
weis das mecA-Gens) und 19 % SCVs von einen Zeitraum von 7 Jahren (1992–1998). Im Gegensatz dazu kam eine retrospek-
S. aureus. Die mittlere MRSA-Kolonisations- In dieser Studie zeigten die Patienten mit tive Kohortenstudie des Cystic Fibrosis
rate betrug 5 % (0 % bis 17 % je nach CF- MRSA ein geringeres Größenwachstum, Foundation Registers über 10 Jahre (1996-
Zentrum). Mittels Pulsfeld-Gelelektropho- wurden signifikant häufiger mit Antibiotika 2005) zu dem Ergebnis, dass sich bei
rese konnten 67 % aller CF-assoziierten behandelt und hatten radiologisch eine 8–21-jährigen Patienten mit CF die persis-
MRSA-Isolate 5 epidemischen Klonen zu- weiter fortgeschrittene Lungenerkrankung. tierende Kolonisation und Infektion mit
geordnet werden, die in belgischen Kran- Die MRSA-Kolonisation/Infektion hatte kei- MRSA (mehr als 3 konsekutive MRSA-
kenhäusern weit verbreitet sind [165]. Die- nen signifikanten unabhängigen Einfluss Nachweise, mittlere Beobachtungszeit 3,5
ser Befund weist auf eine nosokomiale Über- auf die Prognose der Kinder [202]. Jahre) negativ auf den Verlauf des FEV1 als
tragung hin [198]. In einer australische Stu- Ebenfalls retrospektiv analysierten Tho- Marker der Lungenfunktion auswirkt [206]
die war die Hälfte der 21 MRSA-positiven mas et al. die Verläufe von 26 Patienten mit und auch auf das Gesamtüberleben aus-
Patienten mit CF mit 2 lokal endemischen CF, die an einem CF-Zentrum in London zwi- wirkt. In einer weiteren Studie dieser Ar-
MRSA-Isolaten infiziert. Bei den Patienten schen 1965 und 1997 behandelt wurden. beitsgruppe [207], die bei 19.833 Patienten
mit chronischer MRSA-Kolonisation war in Das mediane Lebensalter zum Zeitpunkt des mit einem Lebensalter zwischen 6 und 45
24 Monaten stets derselbe klonal identische Erstnachweises betrug 23,4 Jahre (11,8– Jahren durchgeführt wurde (1996–2006;
MRSA-Stamm nachweisbar [199]. Dies 43,3 Jahre) und gemessen an der medianen n=5759 Patienten mit MRSA) fand sich in
zeigt, dass eine MRSA-Kolonisation bei Pa- FEV1 (sog. Einsekundenkapazität) hatten der univariaten Analyse ein um 34,0 %
tienten mit CF sehr lange persistieren kann. diese Patienten eine weit fortgeschrittene (CI95 26,7 %–40,4 %) höheres Sterberisi-
Eine Arbeitsgruppe aus Marseille be- Lungenerkrankung. Die Prävalenz von ko bei den MRSA-kolonisierten Patienten.
schrieb vor kurzem ein spezielles Problem MRSA nahm an diesem Zentrum in den 90er Dieses erhöhte Risiko bestätigte sich auch
der Multiresistenz und nosokomialen Über- Jahren stetig zu. Die meisten Patienten wa- in einer multivariaten Analyse der Daten
tragung bei MRSA-positiven Patienten mit ren vor allem in den tiefen Atemwegen ko- unter Berücksichtigung des Krankheits-
CF. Durch einen speziellen Bakteriophagen lonisiert (Sputum; 96 %); seltener im Na- schweregrads zum Zeitpunkt des ersten
kam es zur Übertragung eines Plasmids mit senvorhof (23 %) oder auf der Haut (15 %). MRSA-Nachweises (Odds Ratio: 1,27; CI95:
Resistenzgenen gegen Tobramycin, Cipro- Bei 35 % waren MRSA nur vorübergehend 1,11–1,45). Diese Daten geben einen sehr
floxacin, Cotrimoxazol und Imipenem auf nachweisbar. Die klinische Bedeutung der hochwertigen epidemiologischen Hinweis
verschiedene MRSA-Isolate, die sich unter MRSA-Kolonisation für den Verlauf der Lun- darauf, dass es sich bei der MRSA-Koloni-
den Patienten des regionalen CF-Zentrums generkrankung wurde auch von diesen Au- sation von Patienten mit CF um einen po-
ausbreiteten [200]. Eine englische Arbeits- toren als gering eingeschätzt [203]. Diese tenziell beeinflussbaren Risikofaktor han-
gruppe untersuchte Risikofaktoren für die Studie weist darauf hin, dass im Nasenvor- delt, der das Gesamtüberleben der Patien-
MRSA-Kolonisation bei Patienten eines re- hof MRSA-negative Patienten in den tiefen ten bestimmt [207, 208].
gionalen CF-Zentrums in einer retrospek- Atemwegen MRSA-kolonisiert sein können, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des
tiven Fallkontroll-Studie (15 MRSA-positi- weshalb zum MRSA-Screening bei Patien- Behandlungsteams, die Patienten mit CF
ve und 30 MRSA-negative Patienten mit CF ten mit CF immer auch ein induziertes Spu- und MRSA-Kolonisation/Infektion betreu-
als Kontrolle). Im Jahr vor dem 1. MRSA- tum untersucht werden sollte. en, müssen vor einer Übertragung ge-
Nachweis wurden die später MRSA-posi- Im Rahmen eines großen nordamerika- schützt werden, da sie (selten) selbst er-
tiven Patienten länger im Krankenhaus be- nischen Registers für Patienten mit CF (Epi- kranken (< 5 %) und zum Vektor einer no-
handelt (im Mittel 19,8 vs. 5,5 Tage; demiologic Study of Cystic Fibrosis) wur- sokomialen Transmissionskette werden
p=0,0003), erhielten über reinen längeren den in 12 Monaten (2001) Daten von 20.451 können [209]. Besonders komplex ist die
Zeitraum Ciprofloxacin per os (43,5 vs. 13,9 Patienten analysiert, von denen 7,5 % mit Situation, wenn ein Mitarbeiter des Be-
Tage; p=0,03), hatten mehr Behandlungs- MRSA kolonisiert waren. Im Vergleich mit handlungs-teams ein CF-Patient ist und
tage mit oral oder i.v. verabreichten Cepha- MSSA-kolonisierten Patienten hatten die selbst MRSA-kolonisiert wird. Downey et
losporinen (42,7 vs. 15,4 Tage; p=0,04) und 6–7 Jahre alten MRSA-positiven Patienten al. beobachteten mehrere Reinfektionen
waren zu einem höheren Anteil in den eine signifikant schlechtere Lungenfunkti- eines solchen Mitarbeiters mit CF durch
Atemwegen chronisch mit Aspergillus fu- on (gemessen am FEV1) und wurden sig- unterschiedliche im Krankenhaus erwor-
migatus kolonisiert (40 % vs.10 %, p=0,04). nifikant häufiger im Krankenhaus mit An- bene MRSA-Isolate und deren erfolgreiche
Ob der zuletzt beschriebene Unterschied tibiotika behandelt [204]. Allerdings kam Eradikation [210].
in der MRSA-Gruppe zu einem vermehrten es auch hier im Verlauf nicht zu einer sig-
Einsatz von (immunsuppressiv wirksamen) nifikanten Verschlechterung der klinischen Die bislang verfügbaren Daten zur MRSA-
Kortikosteroiden führte, wurde nicht unter- Befunde infolge der MRSA-Kolonisation Dekolonisation bei Patienten mit CF sind
sucht [201]. [205]. Zusammenfassend sprechen diese sehr heterogen und beruhen vorwiegend auf
Daten dafür, dass MRSA vor allem bei älte- kleinen Fallserien. Sie unterscheiden sich
Die Frage, ob die Methicillin-Resistenz von ren Patienten auftritt, die eine weiter fort- vor allem auch in der Dauer der Nachbeob-
S. aureus-Isolaten bei Patienten mit CF einen geschrittene Lungenerkrankung haben und achtung nach ‚erfolgreicher’ Eradikation.
signifikanten Effekt auf den klinischen Ver- im weiteren Verlauf dann häufiger mit An- Solis et al. (Liverpool Children’s Hospi-
lauf der pulmonalen CF Manifestation hat, tibiotika stationär behandelt werden müs- tal, MRSA-Prävalenz bei Patienten mit CF
wird in der Literatur kontrovers diskutiert. sen ohne dass das Gesamtüberleben durch 6,5 %) erprobten ein MRSA-Eradikations-
Anforderungen an die Hygiene bei CF (2012) 11Sie können auch lesen
