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ANWENDUNG VON RIVAROXABAN
FRAGEN UND ANTWORTEN ZUM EINSATZ VON RIVAROXABAN
(XARELTO ® ) IN DER PRAXIS – AKTUALISIERTE VERSION (MAI 2019)
Die direkten oralen Antikoagulantien (DOAC) haben sich in der klinischen Praxis
gut bewährt. Dennoch bestehen beim praktischen Einsatz von Rivaroxaban einige
Herausforderungen. Der direkte Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban kann als Xarelto®1
in den Dosierungen 10 mg, 15 mg und 20 mg und seit Mai 2019 zusätzlich als
Xarelto® vascular2 in der Dosierung 2.5 mg eingesetzt werden. Das aktualisierte
Konsensus-Dokument gibt Antworten auf häufig gestellte Fragen im Zusammen-
hang mit dem Einsatz von Xarelto®, einschliesslich Indikationen, Therapiestart,
Interaktionen und perioperativem Management. Für Antworten auf Fragen zu
Xarelto® vascular verweisen wir auf das «Swiss Expert Statement» zum Einsatz
von Rivaroxaban bei chronischer KHK und/oder PAVK.3
EINLEITUNG
Über ein halbes Jahrhundert nach der Zulassung Das vorliegende Dokument ist ein Konsensus
der Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wurden vor ei- der Arbeitsgruppe Rivaroxaban-Monitoring of
nigen Jahren in der Schweiz weitere orale Antikoa- Swiss Experts (RivaMoS) und der Arbeitsgruppe
gulantien (OAK) eingeführt. Rivaroxaban (Xarelto®), Hämostase der Schweizerischen Gesellschaft für
ein direkter Hemmer des aktivierten Gerinnungs- Hämatologie (Working Party Hämostase). Das Ziel
faktors X (FXa), ist für die Prävention von Schlag- ist es, möglichst aktuelle und pragmatische Antwor-
anfällen und systemischen Embolien bei Patienten ten auf klinisch relevante Fragen zu geben, mit
mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF), für denen in der Praxis zu rechnen ist. Die Fragen wurden
die Behandlung der tiefen Venenthrombose (TVT) anhand der Literatur, der aktuellen Xarelto®-
und der Lungenembolie (LE), für die Rezidivpro- Fachinformation1 und der Diskussion innerhalb der
phylaxe der TVT und der LE sowie für die Thrombo- Gruppe im Sinne von Empfehlungen beantwortet,
seprophylaxe bei grösseren orthopädischen Ein- die den bestmöglichen Stand der Erkenntnis im Mai
griffen der unteren Extremitäten zugelassen (Stand 2019 wiedergeben. Nicht zu allen Fragen gibt es
Juli 2018).1 Studien, die zur Beantwortung herangezogen
Rivaroxaban (Xarelto® vascular) ist in Kombinati- werden können; in diesen Fällen wurde ein Konsens
on mit Acetylsalicylsäure (ASS) zugelassen zur Prä- unter den Mitgliedern gesucht. Wir möchten auch
vention schwerwiegender atherothrombotischer Er- darauf hinweisen, dass einige Empfehlungen teil-
eignisse (Schlaganfall, Myokardinfarkt, kardiovas- weise vorsichtiger formuliert wurden im Vergleich
kulär bedingter Tod) bei Patienten mit koronarer zu den Angaben der Xarelto®-Fachinformation (z.B.
Herzkrankheit oder manifester peripherer arterieller Umstellung von VKA auf Rivaroxaban, Empfehlung
Gefässerkrankung und einem hohen Risiko für
bei schwerer Niereninsuffizienz).
ischämische Ereignisse.2 Eine Expertengruppe der SGAR hat Empfeh-
Im Vergleich zu den VKA hat Rivaroxaban einen lungen zum Einsatz von Rivaroxaban in der
anderen Wirkmechanismus, was Fragen aufwirft Anästhesiologie publiziert.4 Diese sind z. T. in die
und andere Vorgehensweisen bedingt. Im Gegen- vorliegenden Antworten eingeflossen. Wir bedan-
satz zu den VKA wird Rivaroxaban nicht in Abhän- ken uns dafür, dass wir einige Grafiken und
gigkeit von Gerinnungstests dosiert, sondern in Ab- Tabellen verwenden durften.
hängigkeit von Indikation und Nierenfunktion. Dies Bitte beachten Sie, dass das vorliegende
bedeutet nicht, dass die mit Rivaroxaban anti- Dokument auf die Diskussion von Fragestellungen
koagulierten Patienten nicht mehr kontrolliert zu Xarelto® fokussiert; für Antworten auf Fragen zu
werden müssen; eine auf die individuelle Situation Xarelto® vascular verweisen wir auf das «Swiss
des Patienten angepasste, regel mässige klinische Expert Statement» zum Einsatz von Rivaroxaban bei
Kontrolle in der Hausarztpraxis ist angezeigt. chronischer KHK und/oder PAVK.3
Mai 2019 | 1INHALTSVERZEICHNIS
1. ALLGEMEINE FRAGEN Seite 4 4.2.5 Kann Rivaroxaban bei Thrombophilie-Patienten eingesetzt werden
1.1 Welche Produkte mit dem Wirkstoff Rivaroxaban für die Indikationen «Behandlung bzw. Sekundär-Prophylaxe der
gibt es in der Schweiz? tiefen Venenthrombose/Lungenembolie»?
1.2 Dosierungen von Rivaroxaban nach Indikation und eGFR 4.2.6 Kann Rivaroxaban bei Krebspatienten für die Indikationen
1.3 Wie ist vorzugehen, wenn eine Tablette vergessen wurde? «Behandlung bzw. Sekundär-Prophylaxe der tiefen
1.4 Kann Rivaroxaban in Wochenpillendosen verpackt werden? Venenthrombose/Lungenembolie» eingesetzt werden?
1.5 Kann Rivaroxaban vermörsert werden?
1.6 Wie lassen sich Rivaroxaban und Sport vereinbaren? 5. WEITERE FRAGEN Seite 12
1.7 Wie kann die Compliance der Rivaroxaban-Einnahme 5.1 Kann ich Rivaroxaban auch zur Prophylaxe bei
verbessert werden? medizinischen Patienten verwenden?
1.8 Wie soll bei Rivaroxaban-Patienten vorgegangen werden, 5.2 Kann ich Rivaroxaban auch als Prophylaxe in der
die eine intramuskuläre (i.m.) Injektion benötigen? allgemeinen Chirurgie verwenden?
5.3 Kann ich Rivaroxaban auch zur Primär-Prophylaxe der
2. INTERAKTIONEN Seite 6 Reisethrombose verwenden?
2.1 Verändert Rivaroxaban den Plasmaspiegel anderer Medikamente?
2.2 Wird der Rivaroxaban-Plasmaspiegel durch andere Medikamente 6. PATIENTEN-MANAGEMENT Seite 13
verändert? 6.1 Was muss beim Patienten untersucht werden,
2.3 Welche Medikamente kann der Patient gleichzeitig mit bevor Rivaroxaban eingesetzt werden darf?
Rivaroxaban einnehmen? 6.2 Wie soll von Vitamin-K-Antagonisten auf Rivaroxaban
2.4 Dürfen Patienten mit Rivaroxaban Thrombozytenaggregationshemmer gewechselt werden?
(TAH) erhalten und was ist bei der Kombination zu berücksichtigen? 6.3 Wie kann von NMH auf Rivaroxaban gewechselt werden
und umgekehrt?
3. VORSICHTSMASSNAHMEN Seite 7 6.4 Wie soll vorgegangen werden, wenn die Tabletteneinnahme von
3.1 Was ist bei Patienten mit Niereninsuffizienz zu beachten? morgens auf abends oder umgekehrt gewechselt werden soll?
3.2 Was bedeutet der Hinweis in der Fachinformation und 6.5 Braucht es regelmässige Kontrollvisiten bei Patienten, die
in diesem Text: «mit Vorsicht anwenden»? Rivaroxaban einnehmen?
3.3 Was ist bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion 6.6 Welche Informationen zu Xarelto® sollen den Patienten
zu beachten? gegeben werden?
3.4 Was muss bei älteren Patienten beachtet werden?
3.5 Gibt es Patienten, die Rivaroxaban nicht erhalten dürfen? 7. PLASMASPIEGEL-BESTIMMUNG Seite 14
7.1 Wie kann der Rivaroxaban-Plasmaspiegel
4. RIVAROXABAN IN SPEZIFISCHEN INDIKATIONEN Seite 9 zuverlässig gemessen werden?
7.2 Kann die Einnahme von Rivaroxaban beim Patienten
4.1. PROPHYLAXE DES SCHLAGANFALLS UND DER Seite 9 mittels Labortests kontrolliert werden?
SYSTEMISCHEN EMBOLIE BEI NICHT-VALVULÄREM 7.3 Wann braucht es eine Rivaroxaban-Spiegelbestimmung?
VORHOFFLIMMERN (NVVHF) 7.4 Was bedeutet der «Rivaroxaban-Talspiegel» bzw. der «Talspiegel-
4.1.1 Welche Patienten mit neu diagnostiziertem Bereich» für die Entscheidung, ob eine Intervention vertretbar ist?
nvVHF können gut mit Rivaroxaban behandelt werden? 7.5 Was bedeuten die gemessenen Rivaroxaban-Plasmaspiegel?
4.1.2 Bei welchen nvVHF-Patienten ist die Umstellung von
VKA auf Rivaroxaban sinnvoll? 8. PERIOPERATIVES MANAGEMENT Seite 16
4.1.3 Wie gehen wir mit den Patienten um, die wegen nvVHF einer 8.1 Wie soll bei geplanten Eingriffen vorgegangen werden?
OAK bedürfen, aber aus Sicherheitsgründen (Blutungsrisiko) 8.2 Wie muss vorgegangen werden, wenn ein Patient blutet
keine VKA erhalten? und bekannt ist, dass er Rivaroxaban einnimmt?
4.1.4 Können nvVHF-Patienten, welche unter Rivaroxaban eine 8.3 Gibt es ein Antidot?
Das vorliegende Konsensus-Dokument ist eine Aktualisierung der Version vom Juli Arbeitsgruppe Working Party Hämostase systemische Embolie erlitten haben, weiter Rivaroxaban 8.4 Welche Gerinnungstests sind bei einem Patienten unter
2013, die in französischer Sprache in einem Peer-reviewed Journal publiziert wurde.* Walter A. Wuillemina, Anne Angelillo-Scherrerb, Lorenzo A. Alberioc, L ars M. Asmisd, erhalten? Rivaroxaban-Behandlung verändert/beeinflusst?
Die Inhalte dieser Arbeit geben die Meinungen der Autoren wieder. Die Aussagen Wolfgang Korteg, J an-Dirk Studti, Dimitrios A. Tsakirisj. 4.1.5 Wie gehen wir mit nvVHF-Patienten nach PCI und 8.5 Wie müssen die Resultate der Gerinnungstests bei einem
basieren auf dem aktuellen medizinischen Wissensstand und wurden teilweise
Stentimplantation um? Patienten unter Rivaroxaban-Gabe interpretiert werden?
einschränkender formuliert als die Informationen der Xarelto®-Fachinformation. a: Luzerner Kantonsspital, Abteilung für Hämatologie und Hämatologisches Zentral-
labor b: Inselspital Bern, Universität Bern, Universitätsklinik für Hämatologie und
Korrespondenzadresse Hämatologisches Zentrallabor c: CHUV Lausanne, Service et laboratoire central 4.2. INDIKATION: THERAPIE DER AKUTEN TVT UND LE, SOWIE Seite 10 9. ABKÜRZUNGEN Seite 19
Prof. Dr. Dr. med. Walter A. Wuillemin d’hématologie d: Zentrum für perioperative Thrombose und Hämostase Zürich REZIDIVPROPHYLAXE EINER TVT UND LE
Abteilung Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor, Luzerner e: Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), Service d’Angiologie et d’Hémostase; 4.2.1 Ist bei der Behandlung einer TVT oder LE die Vorbehandlung
Kantonsspital, 6000 Luzern 16. f: Kantonsspital Aarau, Zentrum für Labormedizin g: Zentrum für Labormedizin
E-Mail: walter.wuillemin@luks.ch St. Gallen, Hämostase- und Hämophilie-Zentrum h: Ospedale La Carità, Locarno, mit NMH notwendig?
Caposervizio Angiologia; i:UniversitätsSpital Zürich, Klinik für Hämatologie j: Univer- 4.2.2 Wie ist vorzugehen, falls ein Patient initial NMH erhalten hat?
Arbeitsgruppe RivaMoS sitätsspital Basel, Diagnostische Hämatologie 4.2.3 Warum braucht es für die ersten 21 Tage Behandlung mit
Walter A. Wuillemina, Anne Angelillo-Scherrerb, Lorenzo Alberioc, Lars M. Asmisd, Rivaroxaban eine höhere Dosis?
Pierre Fontanae, Andreas Huberf, Wolfgang Korteg, Adriana Mendezf, Hans Strickerh, 4.2.4 Gibt es aktuelle Daten zur Langzeit-Sekundärprophylaxe bei
Jan-Dirk Studti, Dimitrios A. Tsakirisj *Quelle: Questions et réponses sur l’utilisation du rivaroxaban (Xarelto®) dans la
pratique, Rev Med Suisse 2013;9:1375-85
VTE-Patienten?
Mai 2019 | 2 Mai 2019 | 3ALLGEMEINE FRAGEN
1. ALLGEMEINE FRAGEN In der ROCKET AF-Studie verhielten sich Patienten mit darf nicht überschritten werden. Bei der zweimal punkt der Rivaroxaban-Einnahme auf eine spezielle
einem Gewicht < 50 kg oder > 120 kg bezüglich Wirk- täglichen Einnahme (Akuttherapie der TVT/LE mit sportliche Tätigkeit hin angepasst werden (um
1.1 Welche Produkte mit dem Wirkstoff samkeit und Sicherheit gleich wie Patienten mit einem zweimal 15 mg pro Tag), soll die vergessene Dosis Peak-Werte zum Zeitpunkt der sportlichen Aktivität
Rivaroxaban gibt es in der Schweiz? Gewicht von 50–120 kg.5 Bei sehr geringem bzw. sehr sofort eingenommen werden; sicherstellen, dass die zu vermeiden).
In der Schweiz gibt es zwei Produkte mit dem hohem Körpergewicht (< 50 kg bzw. > 120 kg) gibt es 30 mg-Tagesdosis eingenommen wird. Es können
Wirkstoff Rivaroxaban: Xarelto® und Xarelto® vascular. allerdings wenig Evidenz und die Experten empfehlen zu diesem Zweck auch zwei 15 mg-Filmtabletten auf 1.7 Wie kann die Compliance der
Sie unterscheiden sich in den Anwendungsgebieten eine Rivaroxaban Spiegelbestimmung. Falls der Plasma- einmal eingenommen werden. Am nächsten Tag soll Rivaroxaban-Einnahme verbessert werden?
und Dosierungen.1,2 Die entsprechenden Indikatio- spiegel nicht im erwarteten Bereich (vgl. Abbildung 6) mit der Einnahme zum üblichen Zeitpunkt fortge- Intensive Risikoaufklärung des Patienten, z. B. mit
nen und Dosierungsmöglichkeiten sind in Tabelle 1 liegt, ist ein Wechsel auf einen VKA anstatt eine fahren werden. dem Hinweis, dass ohne Antikoagulation ab einem
aufgeführt. Bitte beachten Sie, dass das vorliegende Dosisanpassung vorzunehmen. CHA2DS2-VASc-Score von 6 einer von zehn VHF-
Dokument auf das Produkt Xarelto® fokussiert; für Auch eine vordefinierte Subgruppenanalyse der 1.4 Kann Rivaroxaban in Wochenpillendosen Patienten innerhalb eines Jahres einen Schlaganfall
Antworten auf Fragen zu Xarelto® vascular verweisen EINSTEIN DVT-Studie zeigte eine vergleichbare Wirk- verpackt werden? erleiden wird. Abklären, welches Ritual dem Patien-
wir auf das «Swiss Expert Statement» zum Einsatz samkeit und Sicherheit von Rivaroxaban in den unter- Rivaroxaban kann aus dem Blister entfernt und ten hilft, die Einnahme nicht zu vergessen (morgens
von Rivaroxaban bei chronischer KHK und/oder PAVK.3 schiedlichen Gewichtskategorien (< 70 kg, 70–90 kg, unbedenklich für den Zeitraum von einer Woche in mit dem Frühstück, abends zusammen mit den
> 90 kg).6 vorgefertigten Pillenboxen gelagert werden. anderen Medi ka
menten etc.). Die Hersteller-Firma
1.2 Dosierungen von Rivaroxaban nach bietet Informationsbroschüren für Patienten und
Indikation und eGFR 1.3 Wie ist vorzugehen, wenn eine Tablette 1.5 Kann Rivaroxaban vermörsert werden? weitere, die Compliance fördernde Hilfsmittel an.
Tabelle 1 informiert über die Dosierungen nach vergessen wurde? Alle bislang mit Rivaroxaban durchgeführten Auch bei unregelmässiger Einnahme gilt, dass der
Indikation und Nierenfunktion. Es ist keine Dosisan- Bei der einmal täglichen Einnahme soll die ver- Phase-II- und -III-Studien sind ausschliesslich mit der Patient nach Einnahme von Rivaroxaban schon nach
passung notwendig aufgrund des Gewichts, A lters gessene Dosis unverzüglich eingenommen werden, oralen Einnahme der vollständigen, unzerteilten kurzer Zeit wieder geschützt ist.
oder des Geschlechts. sobald der Fehler bemerkt wird. Die Tagesdosis Tablette gemacht worden. Ist es einem Patienten
nicht möglich, eine Tablette zu schlucken, so kann 1.8 Wie soll bei Rivaroxaban-Patienten
diese vermörsert und z. B. dem Joghurt beigemischt vorgegangen werden, die eine intramuskuläre
Tabelle 1: Dosierungen nach Indikation und Grad der Nierenfunktionseinschränkung
werden. Gemäss der Fachinformation kann Riva- (i.m.) Injektion benötigen?
eGFR Zu beachten roxaban via Magensonde7 verabreicht werden, falls Bei invasiven Verfahren oder chirurgischen Inter-
≥ 50 ml/min 15–49 ml/min#
diese im proximalen Bereich des Magens platziert ventionen sollte Rivaroxaban mindestens 24 Stunden
Rivaroxaban (Xarelto®)
wird (verminderte Resorption, falls Platzierung im vor dem Eingriff abgesetzt werden, wobei sich diese
Thrombose-Prophylaxe Einnahme unabhängig von Mahlzeiten
Keine prä-op. Gabe, erste Dosis 6–10 h
distalen Magen). Rivaroxaban ist praktisch nicht Zeitspanne in Abhängigkeit von Alter und Nieren-
Nach grösseren orthopädischen 1x 10 mg 1x 10 mg
Eingriffen
nach Wundverschluss, sofern Hämostase wasserlöslich und die Tablette lässt sich nicht in funktion verlängern kann. Vor i.m. Injektionen soll
sichergestellt ist.
Wasser auflösen. Die Tabletten sollten nicht geteilt sorgfältig evaluiert werden, ob es nicht Alternativen
Schlaganfall-Prophylaxe
werden, da es wegen der geringen Grösse und dazu gibt; insbesondere bei der Applikation von
Bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern 1x 20 mg 1x 15 mg 15 und 20 mg Einnahme mit Mahlzeit den fehlenden Bruchrillen schwer möglich ist, zwei Schmerzmedikamenten, welche die Thrombozyten-
10 mg Einnahme unabhängig von
Bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern gleich grosse Teile zu erhalten. Wir empfehlen funktion hemmen! Falls eine ärztliche Überwachung
Mahlzeiten
nach PCI mit Stentimplantation in Kombination mit 1x 15 mg 1x 10 mg
einem P2Y12-Inhibitor grundsätzlich die Anwendung der unzerteilten sichergestellt ist, können nicht vermeidbare i.m.
Therapie der TVT und LE Tabletten. Injektionen im Zeitraum des Rivaroxaban-Talspiegels
Akutphase Tag 1– 21 2x 15 mg 2x 15 mg 15 und 20 mg Einnahme mit Mahlzeit vorgenommen werden: 18 h bei 10 mg/Tag und
10 mg Einnahme unabhängig von 1.6 Wie lassen sich Rivaroxaban und Sport > 24 h bei 15/20 mg/Tag nach der letzten Rivaroxa-
Verlängerte Rezidivprophylaxe ab Tag 22 1x 20 mg 1x 20 mg Mahlzeiten
Langzeittherapie ab Monat 7 1x 20 mg oder 1x 10 mg 1x 20 mg oder 1x 10 mg vereinbaren? ban-Einnahme. Bei Patienten mit erhöhtem Blutungs-
Grundsätzlich muss ein Patient unter Antikoa- risiko wie z. B. Niereninsuffizienz oder einer Co-Me-
Rivaroxaban (Xarelto® vascular)
gulation angewiesen werden, keine Sportarten mit dikation, welche das Blutungsrisiko erhöht bzw. die
Prävention schwerwiegender atherothrombotischer Ereignisse (Schlaganfall, Myokardinfarkt, kardiovaskulär bedingter Tod)
grossem Verletzungspotential oder explizitem Kör- Verweildauer von Rivaroxaban im Körper verlängert
Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder
manifester peripherer arterieller Gefässerkrankung perkontakt auszuüben. Patienten unter Rivaroxaban- (siehe Tabelle 2), sollte die Wartezeit auf 24–36 h
2x 2.5 mg 2x 2.5 mg Einnahme unabhängig von Mahlzeiten
und einem hohen Risiko für ischämische Ereignisse Behandlung sollten die gleichen Sicherheits- und (10 mg) bzw. 48 h (15 mg/20 mg) verlängert wer-
in Kombination mit ASS
Vorsichtsmassnahmen einhalten wie bei der An- den.
#GemässFachinformation bei Patienten mit eGFRINTERAKTIONEN VORSICHTSMASSNAHMEN
2. INTERAKTIONEN Patienten, die mit Rivaroxaban behandelt werden, 2.4 Dürfen Patienten mit Rivaroxaban 3. VORSICHTSMASSNAHMEN
nur mit Vorsicht gleichzeitig angewendet werden. Thrombozytenaggregationshemmer (TAH)
2.1 Verändert Rivaroxaban den Plasmaspiegel Eine Co-Medikation mit moderaten CYP3A4- erhalten und was ist bei der Kombination 3.1 Was ist bei Patienten mit Niereninsuffizienz
anderer Medikamente? und P-gp-Inhibitoren kann bei Vorliegen von Fak- zu berücksichtigen? zu beachten?
Nein, Rivaroxaban ist kein Induktor oder Inhibitor toren, die das Blutungsrisiko zusätzlich beeinflussen Prinzipiell darf Rivaroxaban mit TAH wie nicht ste- Die Nierenfunktion kann als eGFR auf Basis des
von CYP-Enzymen in der Leber. (z. B. Niereninsuffizienz; zusätzliche Plättchenhem- roidale Antirheumatika, Acetylsalicylsäure (ASS) 100 mg gemessenen Serumkreatinins abgeschätzt werden.
mung; oder andere Medikamente, die CYP3A4 und oder Clopidogrel 75 mg gemeinsam gegeben werden. Wir empfehlen eine Kontrolle der Nierenfunktion bei
2.2 Wird der Rivaroxaban-Plasmaspiegel durch P-gp gleichgerichtet beeinflussen), zu einer klinisch Das Blutungsrisiko ist ähnlich erhöht, wie bei Kombi- Therapiebeginn, bei Verdacht auf oder bekannter
andere Medikamente verändert? signifikanten Erhöhung des Plasmaspiegels von Riva- nation eines TAH mit einem niedermolekularen Heparin Niereninsuffizienz sowie im weiteren Verlauf in Ab-
Der Rivaroxaban-Plasmaspiegel wird von Inhibitoren roxaban mit entsprechend erhöhtem Blutungsrisiko (NMH) oder VKA. Es ist jedoch zu beachten, dass eine hängigkeit von der Situation des Patienten. Bei
oder Induktoren des CYP3A4 und des P-Glykoproteins führen. gleichzeitige Gabe von mehr als einem TAH vermieden Patienten mit bekannter Niereninsuffizienz (eGFR
beeinflusst.1 Eine Co-Medikation mit Substanzen, werden sollte. Duale Plättchen-Inhibition war in den ≤ 60 ml/min) empfehlen die Experten, die Nierenfunk-
die gleichzeitig starke CYP3A4- und P-gp-Inhibitoren 2.3 Welche Medikamente kann der Patient EINSTEIN-Studien6,10 erlaubt, jedoch in der ROCKET tion alle «eGFR geteilt durch 10» Monate zu kon-
sind, kann zu einer klinisch signifikanten Erhöhung gleichzeitig mit Rivaroxaban einnehmen? AF-Studie5 ein Ausschlusskriterium bei Studienein- trollieren.13 Beispiel: Patient mit eGFR 50 ml/min nach
des Plasmaspiegels führen und ist daher nicht emp- Tabelle 2 zeigt eine Auswahl von Medikamenten, schluss. Trotzdem erhielten in der ROCKET AF-Studie11 5 Monaten wieder kontrollieren. Bezüglich Dosisan-
fohlen (Blutungsrisiko erhöht). welche den Rivaroxaban-Spiegel entweder nicht, 109 mit Rivaroxaban und 143 mit Warfarin behandelte passungen bei Nierenfunktionseinschränkung (siehe
Eine Co-Medikation mit starken CYP3A4- oder leicht oder stark beeinflussen.4 Grundsätzlich sollten Patienten gleichzeitig ASS und ein Thienopyridin. Bei Tabelle 1): In den Indikationen «Thrombosepro-
starken P-gp-Induktoren kann zu einer verminderten im Hinblick auf eine allfällige Co-Medikation mit diesen Patienten waren die Blutungsraten in allen Blu- phylaxe bei grösseren orthopädischen Eingriffen»
Plasmakonzentration von Rivaroxaban führen (Wirk- Rivaroxaban die aktuellen Fachinformationen konsul- tungskategorien gegenüber den Patienten, die weder und «Behandlung und Sekundärprophylaxe bei VTE»
samkeitsverlust). Solche Wirkstoffe sollten daher bei tiert werden. ASS noch Thienopyridine eingenommen hatten, erhöht. ist keine Dosisanpassung bei Nierenfunktionsein-
Die Patienten im Rivaroxaban-Arm hatten vergleich- schränkung erforderlich.
bare Raten an schweren Blutungen verglichen mit den
Tabelle 2: Auswahl von Medikamenten, welche den Rivaroxaban-Spiegel nicht, leicht oder stark beeinflussen4
Patienten unter Warfarin-Therapie, allerdings erlitten Bei nvVHF-Patienten ist betreffend Niereninsuf-
Kombination Rivaroxaban die Patienten im Warfarin-Arm numerisch mehr fizienz Folgendes zu beachten:
mit Plasma-
Medikamente Rivaroxaban spiegel Kommentar schwere Blutungen in kritische Organe und tödliche • Bei normaler und leicht eingeschränkter Nieren-
Acetaminophen, Cyclosporin, Nifedipin, Felodipin, Blutungen. Die Kombination von Rivaroxaban mit Prasu- funktion (eGFR ≥ 50 ml/min) beträgt die Rivaroxa-
Midazolam, Triazolam, Quinidin, Dexamethason
grel oder Ticagrelor ist z. Z. ungenügend untersucht ban-Dosis 20 mg einmal täglich.1 Bei nvVHF-Patien-
Simvastatin, Atorvastatin
und soll daher vermieden werden. ten nach PCI und Stentimplantation, die gleichzeitig
Verapamil, Digoxin
In der klinischen Situation einer PCI mit Stent-Im- einen P2Y12-Inhibitor (in der Regel Clopidogrel)
Antazida, Omeprazol, H2-Rezeptor-Antagonisten, Ranitidin
plantation bei nvVHF-Patienten wurde die Verabreichung einnehmen, kann nach Rücksprache mit einem
ASS (≤ 100 mg), Clopidogrel (75 mg) Blutungsrisiko erhöht, gleich wie mit VKA oder NMH
von Rivaroxaban in Kombination mit TAH untersucht: Experten die Dosis auf 15 mg einmal täglich redu-
Naproxen, NSARs Blutungsrisiko erhöht, gleich wie mit VKA oder NMH
Die Resultate der Studie PIONEER AF-PCI12 zeigen, ziert werden1 (siehe auch Fragen 2.4 und 4.1.5).
Amiodaron8 Höhere Plasmaspiegel zu erwarten
Clarithromycin, Telithromycin, Erythromycin9 #
Vorsicht bei Patienten mit eingeschränkter
dass eine Triple Therapie mit VKA plus doppelter • Bei mittelschwer eingeschränkter Nierenfunktion
Nierenfunktion Plättchen-Hemmung zu deutlich mehr klinisch rele- (eGFR von 30–49 ml/min) muss die Dosis von 20 mg
Rifampicin, Phenobarbital und Verwandte, Phenytoin,9 Rivaroxaban-Plasmaspiegel signifikant erniedrigt vanten Blutungen führen im Vergleich zu einer dualen auf 15 mg reduziert werden (bzw. nach Rücksprache
Carbamazepin und Johanniskraut
Therapie mit Rivaroxaban 15 mg einmal täglich (10 mg mit einem Experten gegebenenfalls von 15 mg
VKA Blutungsrisiko erhöht, additive Wirkung
(supra-additiv auf den INR) einmal täglich bei eGFR 30–49 ml/min) plus Clopidogrel. auf 10 mg nach PCI, Stentimplantation und gleich-
Heparin, NMH Blutungsrisiko erhöht, additive Wirkung Die PIONEER-Studie zeigte bezüglich Wirksamkeit zeitiger Einnahme eines P2Y12-Inhibitors , in der Regel
(u.a. Stent-Thrombosen) vergleichbare Ereignisraten, Clopidogrel).1 Erhalten diese Patienten gleichzeitig
Azol-Antimykotika (CYP3A4-Inhibitoren): Ketoconazol, AUC ist ca. 2.6-fach erhöht
Itraconazol, Miconazol, Voriconazol, Posaconazol, Fluconazol9 war aber nicht darauf ausgelegt, die Nichtunterlegen- andere Arzneimittel, die zu erhöhten Rivaroxaban-
HIV-Protease-Inhibitoren (CYP3A4-Inhibitoren): Ritonavir, AUC ist ca. 2.5-fach erhöht heit der unterschiedlichen Therapien zu zeigen. Die Plasma-Spiegeln führen (Tabelle 2), ist Rivaroxaban
Indinavir, Atazanavir, u.a. Expertengruppe empfiehlt bei Fragen zu dieser in mit Vorsicht anzuwenden.
Duale Plättchen-Inhibitoren (ASS & Clopidogrel oder Rivaroxaban > 5 mg: Blutungsrisiko deutlich erhöht
Prasugrel oder Ticagrelor) (gleich wie mit VKA oder NMH)
Tabelle 1 und der Fachinformation aufgeführten • Bei schwerer Einschränkung der Nierenfunktion
Möglichkeit zur Dosisreduktion die Rücksprache mit (eGFR von 15–29 ml/min) und neu gestellter Indi-
#
= Kombination mit Rivaroxaban unbedenklich Mit Vorsicht anwenden. Siehe hierzu Frage 3.2 einem Experten (siehe auch Frage 4.1.5). kation für eine Antikoagulation empfehlen wir,
= Vorsicht (siehe unten), insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion
= Gleichzeitige Einnahme mit Rivaroxaban wird nicht empfohlen
Mai 2019 | 6 Mai 2019 | 7RIVAROXABAN IN SPEZIFISCHEN
INDIKATIONEN
Rivaroxaban nicht zu starten. Falls Rivaroxaban- Anti-FXa-Aktivität hilfreich sein (siehe weiter unten). 3.5 Gibt es Patienten, die Rivaroxaban nicht 4. RIVAROXABAN IN SPEZIFISCHEN
Patienten eine Verschlechterung der eGFR auf Bei Patienten mit neu gestellter Indikation für eine erhalten dürfen? INDIKATIONEN
< 30 ml/min zeigen, kann die Therapie fortgesetzt Antikoagulation und einer eGFR von 15–29 ml/min Rivaroxaban ist in folgenden Situationen kontraindiziert:1
werden unter engmaschiger Kontrolle. Gemäss empfehlen wir, nicht mit Rivaroxaban zu starten. Die • Klinisch signifikante Blutungen 4.1. PROPHYLAXE DES SCHLAGANFALLS
Fachinformation kann Rivaroxaban mit Vorsicht begrenzte Datenlage und die durchschnittlich 1.6-fa- • Akutes gastrointestinales Ulcus oder UND DER SYSTEMISCHEN EMBOLIE BEI
(vgl. Frage 3.2) bis zu einer eGFR von 15 ml/min an- che Erhöhung der Rivaroxaban-Plasmaspiegel erfor- gastrointestinale ulzerative Erkrankungen NICHT-VALVULÄREM VORHOFFLIMMERN
gewendet werden. Generell erfordert die begrenz- dert grundsätzlich eine erhöhte Vorsicht bei diesen • Schwere Lebererkrankung und schwere Leberinsuf- (nvVHF)
te Datenlage und die durchschnittlich 1.6-fache Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. Das fizienz mit erhöhtem Blutungsrisiko sowie leichte
Erhöhung der Rivaroxaban-Plasmaspiegel eine er- heisst u. a. regelmässige Kontrollen, um eventuelle und mässiggradige Leberinsuffizienz in Kombina Rivaroxaban ist zugelassen bei Patienten
höhte Vorsicht inkl. regelmässigen Kontrollen bei hämorrhagische Komplikationen zu erkennen. Situa- tion mit pathologischen Gerinnungswerten mit nicht-valvulärem VHF. Damit sind Patienten
Patienten mit eGFR 15–29 ml/min, um eventuelle tionen, welche eine Verschlechterung der Nieren • Dialysepflichtige Niereninsuffizienz mit valvulärem VHF ausgeschlossen. Was ist
hämorrhagische Komplikationen zu erkennen. Situ- funktion begünstigen, sollten vermieden werden; im • Schwangerschaft und Stillen unter valvulärem VHF zu verstehen?
ationen, welche eine Verschlechterung der Nieren- Zweifelsfall mit VKA therapieren. Bei Patienten mit • Akute bakterielle Endokarditis Rivaroxaban ist nicht registriert und darf deshalb
funktion begünstigen, sollten vermieden werden; dialysepflichtiger Niereninsuffizienz (eGFR < 15 ml/ • Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff nicht eingesetzt werden bei Patienten mit valvulä-
im Zweifelsfall häufiger die Nierenfunktion kontrol- min) darf Rivaroxaban nicht angewendet werden,1 oder einem der Hilfsstoffe rem VHF, d. h. bei Patienten mit hämodynamisch
lieren oder mit VKA therapieren. weil dies eine Kontraindikation ist und erst in einer signifikanter Mitralklappenstenose und/oder mecha-
• Bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz (eGFR kleineren PK-Studie untersucht wurde.14 Bei Patienten, die gleichzeitig eine systemische nischer Herzklappe. Der Einsatz von Rivaroxaban bei
< 15 ml/min) darf Rivaroxaban nicht angewendet Behandlung mit den Azol-Antimykotika Ketoconazol, VHF-Patienten und einer biologischen Herzklappe
werden,1 weil dies eine Kontraindikation ist und 3.3 Was ist bei Patienten mit eingeschränkter Itraconazol, Voriconazol und Posaconazol oder mit bzw. bei einem Aortenklappen-Ersatz mit Katheter
weil Rivaroxaban bei Dialysepatienten nur in einer Leberfunktion zu beachten? HIV-Proteaseinhibitoren (z. B. Ritonavir) erhalten, wird (TAVI) ist zurzeit nicht untersucht. Der Einsatz von
kleineren PK-Studie untersucht wurde.14 Bei Patienten mit Leberinsuffizienz plus einer klini- die Anwendung von Rivaroxaban nicht empfohlen. Rivaroxaban bei Patienten mit nvVHF und biologi-
schen oder labormässigen Blutungsneigung ist die Rivaroxaban sollte bei Kindern und Jugendlichen scher Herzklappe oder TAVI scheint aus Experten-
3.2 Was bedeutet der Hinweis in der Gabe von Rivaroxaban kontraindiziert. Bei Leberinsuf- unter 18 Jahren nicht angewendet werden, da die sicht möglich, denn ohne vorbestehendes nvVHF
Fachinformation und in diesem Text: fizienz mit normalen Gerinnungswerten und fehlen- laufenden Studien bei diesen Patienten noch nicht wäre bei diesen Patienten keine Antiko agulation
«mit Vorsicht anwenden»? der Blutungsneigung kann Rivaroxaban gegeben ausgewertet sind. bzw. lediglich Aspirin indiziert.
Der Hinweis «mit Vorsicht anwenden» bedeutet, werden. Es ist keine Dosisanpassung erforderlich,
dass in dieser Situation ein genaues Abwägen von Ri- der Patient sollte aber gut überwacht werden, da 4.1.1 Welche Patienten mit neu
siko und Nutzen der Antikoagulation durch den be- durch den beeinträchtigten Leberstoffwechsel eine diagnostiziertem nvVHF können gut mit
handelnden Arzt unerlässlich ist. Vor dem Einsatz von reduzierte Rivaroxaban-Metabolisierung, und damit Rivaroxaban behandelt werden?
Rivaroxaban bei Patienten in solchen Situationen erhöhte Plasmaspiegel auftreten können.15 Tabelle 3 zeigt eine Liste der Patienten mit nvVHF,
müssen erfolgen: ärztliche Untersuchung (Blutungs- die gut mit Rivaroxaban antikoaguliert werden
komplikationen, Kontrolle der Wundverhältnisse, 3.4 Was muss bei älteren Patienten beachtet können. Bei Patienten mit kürzlich zurückliegendem
etc.), Hämoglobin- Bestimmung (Anämie) und Be- werden? Schlaganfall oder TIA muss die Antikoagulation mit
stimmung der Blutungsparameter, eine Abschätzung Die Halbwertszeit bei über 75-jährigen Patienten dem behandelnden Neurologen abgestimmt werden.
der Nierenfunktion sowie eine Kontrolle der Leber- beträgt 11–13 h und sie haben bis zu 50 % erhöhte
werte. Diese Massnahmen sollen in besonderem Masse Rivaroxaban-Plasmaspiegel (siehe Abbildung 4). Die
Tabelle 3
für Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffizienz ergriffen Analyse der Subgruppe der älteren Patienten in den
werden, z. B. bei Patienten mit einer mittelschweren Phase-III-Studien hat ergeben, dass Wirksamkeit und Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern, die gut mit Rivaroxaban antikoaguliert werden können
Nierenfunktionsstörung (eGFR von 30–49 ml/min), Sicherheit von Rivaroxaban vergleichbar waren mit Alle Patienten, die für eine Antikoagulation mit Rivaroxaban in Frage kommen bzw. die keine Kontraindikationen haben
welche gleichzeitig andere Arzneimittel erhalten, die den Daten der jüngeren Patienten; es ist damit keine Patienten nach Stroke/TIA oder mit Stroke/TIA in der Vorgeschichte (Sekundärprophylaxe)
zu erhöhten Rivaroxaban-Plasmaspiegeln führen. Bei Dosisanpassung notwendig.5,6,10,16 Bei älteren Patien- Patienten, die keinen VKA einnehmen wollen/können
einem Hämoglobin- oder Blutdruck-Abfall unter Riva- ten mit einer Niereninsuffizienz oder einer Co-Medika- Neue Patienten ohne bisherige OAK
roxaban-Therapie muss die Ursache eruiert werden. tion, welche die Verweildauer von Rivaroxaban im Patienten, bei denen aus bekannten Gründen eine Therapie mit VKA schwierig oder nicht möglich ist (z. B. partieller Faktor VII-Mangel, Faktor
Eventuell kann zur Überwachung von Patienten mit Körper verlängert (siehe Tabelle 2), kann die Halb- IX-Propeptid-Mutation)
Niereninsuffizienz die Messung der Rivaroxaban- wertszeit deutlich verlängert sein.
Talspiegel-Plasmawerte mittels chromogenem Test der
Mai 2019 | 8 Mai 2019 | 94.1.2 Bei welchen nvVHF-Patienten ist Es sollte herausgefunden werden, ob es sich um ein • Falls initial NMH über einen Zeitraum von länger EINSTEIN CHOICE21 zeigte, dass Rivaroxaban in der
die Umstellung von VKA auf Rivaroxaban Compliance-Problem handelt. Bei Letzterem ist ein als 5 Tagen gegeben wurde, empfehlen wir eine Dosierung 10 mg einmal täglich bei diesen Patienten
sinnvoll? Wechsel weg von Rivaroxaban nicht zwingend not- Dosis von 15 mg 2x/Tag bis Tag 21 nach Start für die Langzeit-Sekundärprophylaxe geeignet ist.
Tabelle 4 zeigt eine Liste von Patienten mit nvVHF, wendig; vielmehr sollte die Aufklärung/Begleitung der Antikoagulation mit NMH. VTE-Rezidive w aren unter Rivaroxaban 10 mg einmal
bei denen eine Umstellung von VKA auf Rivaroxaban des Patienten intensiviert werden, damit eine kon täglich im Vergleich zu Aspirin 100 mg einmal täglich
sinnvoll sein kann. Achtung: Grundsätzlich ist zu sa- sequente Einnahme der richtigen Dosis langfristig Die Vorbehandlung mit NMH ist nicht notwen- signifikant seltener bei vergleichbarer Rate an schwe-
gen, dass ein schlecht einzustellender VKA-Patient sichergestellt wird. dig. Es kann gemäss Fachinformation direkt mit ren Blutungen. Gegenüber einer Langzeit-Sekundär-
nicht zwingend ein guter Kandidat für Rivaroxaban Rivaroxaban gestartet werden. Die vorgängige Gabe prophylaxe mit Rivaroxaban 20 mg einmal täglich
sein muss (Compliance, Alkoholabusus, etc.). 4.1.5 Wie gehen wir mit nvVHF-Patienten nach von NMH ist jedoch möglich. In den Zulassungs- zeigten sich bezüglich der primären Endpunkte (symp-
PCI und Stentimplantation um? studien erhielten etwa 70 % der Patienten eine oder tomatische VTE-Rezidive bzw. schwere Blutungen)
Tabelle 4
Bei diesen Patienten ist aufgrund des Vorhofflim- maximal zwei NMH-Spritzen vor dem Start mit zwei- keine signifikanten Unterschiede. Bei Fragen zur
Beispiele von Patienten mit nicht-valvulärem merns eine Antikoagulation und aufgrund der PCI mal täglich 15 mg Rivaroxaban während 21 Tagen. Risiko-Stratifizierung im Rahmen der Langzeit-Sekun-
Vorhofflimmern, bei denen eine Umstellung von VKA
auf Rivaroxaban sinnvoll sein kann mit Stenteinlage eine (doppelte) Plättchenhemmung Die EINSTEIN-Studienergebnisse6,10 haben gezeigt, därprophylaxe ist die Rücksprache mit einem Experten
Patienten, bei denen wegen wechselnder oder unregelmässiger indiziert. Eine solche Kombination erhöht das Blu- dass die Wirksamkeit von zweimal täglich 15 mg empfehlenswert.
Zusatzmedikationen mit häufigen Interaktionen mit dem VKA zu tungsrisiko erheblich. Basierend auf Resultaten Rivaroxaban vergleichbar ist zur Initialbehandlung
rechnen ist
der PIONEER AF-PCI-Studie12 kann zur Kontrolle des mit therapeutischen NMH-Spritzen für acht bis zehn 4.2.5 Kann Rivaroxaban bei Thrombophilie-
Patienten, bei denen unter VKA Probleme wegen Interaktionen mit
der Ernährung auftreten Blutungsrisikos für die Dauer einer zusätzlichen Tage, dass aber die Rate an schweren Blutungen un- Patienten eingesetzt werden für die Indikationen
Patienten nach einem elektiven Eingriff, da das erneute Starten Behandlung mit einem P2Y12-Inhibitor (üblicherweise ter Rivaroxaban von Beginn an geringer ist. Es gibt «Behandlung bzw. Sekundär-Prophylaxe der
der oralen Antikoagulation mit Rivaroxaban einfacher ist 12 Monate mit Clopidogrel) eine Reduktion der D osis keinen pharmakologischen Grund, zuerst mit NMH tiefen Venenthrombose/Lungenembolie»?
(keine Überbrückung mit NMH)
von Rivaroxaban auf 15 mg einmal täglich (10 mg zu therapieren. Im EINSTEIN-Studienprogramm waren Thrombo-
Patienten, deren INR unstabil ist (time in therapeutic range < 60 %),
die aber eine gute Compliance haben einmal täglich bei eGFR 30– 49 ml/min) er wogen philien kein Ausschlusskriterium und es wurden ca.
Patienten, bei denen aus geographischen oder logistischen Gründen, werden. Die Expertengruppe empfiehlt bei Fragen
1
4.2.3 Warum braucht es für die ersten 21 Tage 6 % Patienten mit bekannter Thrombophilie einge-
oder weil sie viel reisen, eine regelmässige INR-Kontrolle nicht zu dieser Dosierungsmöglichkeit die Rücksprache Behandlung mit Rivaroxaban eine höhere Dosis? schlossen. Der primäre Wirksamkeits- und Sicher-
möglich ist
mit einem Experten. Weiter ist zu beachten, dass In den Dosisfindungsstudien zur VTE-Therapie17,18 heitsendpunkt über die prä-spezifizierte Subgruppe
Patienten, die explizit den Wunsch für einen Wechsel haben
Rivaroxaban nach Absetzen des P2Y12-Inhibitors
wurden einmal respektive zweimal tägliche Gaben von mit thrombophilen Gerinnungsstörungen war in den
wieder in der Standarddosis für Patienten mit nvVHF Rivaroxaban getestet. Die Ergebnisse der Reduktion Studien EINSTEIN DVT und EINSTEIN PE konsistent im
4.1.3 Wie gehen wir mit den Patienten um, die (20 mg einmal täglich bzw. 15 mg einmal täglich bei der Thrombuslast bei einer zweimal täglichen Gabe Vergleich zur Gesamtpopulation.6,10 Die Experten
eigentlich wegen nvVHF einer OAK bedürfen, eGFR 15– 49 ml/min) gegeben werden soll. für die ersten 21 Tage Therapie waren in der ODIXa- gruppe ist der Meinung, dass Rivaroxaban bei Pati-
aber aus Sicherheitsgründen (Blutungsrisiko) Studie17 im Trend besser als bei der einmal täglichen enten mit labormässiger Thrombophilie eingesetzt
keine VKA bekommen? Dosis. In vergleichbaren Studien mit anderen Antikoa- werden kann. Eine Ausnahme sind Patienten mit
Wir empfehlen die sorgfältige Re-Evaluation des 4.2. INDIKATION: THERAPIE DER AKUTEN TVT gulantien (Idraparinux19, Ximegalatran20), die keine eindeutigem Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom
Nutzen/Risiko-Verhältnisses unter einer Behandlung UND LE, SOWIE REZIDIVPROPHYLAXE höhere Dosis in der Akuttherapie einsetzten, wurden (APS); hier empfiehlt die Expertengruppe aufgrund
mit Rivaroxaban und ein erneutes Gespräch mit dem EINER TVT UND LE in der Anfangsphase der Therapie inakzeptabel hohe der aktuellen Datenlage22,23 unbedingt einen Hämo
Patienten und/oder den Angehörigen bei welchem Rezidivraten festgestellt. staseologen/Hämatologen zu kontaktieren und bei
der Fokus auf die Aufklärung über den möglichen 4.2.1 Ist bei der Behandlung einer TVT oder LE Hoch-Risiko-APS kein DOAK zu geben.
Nutzen für den Patienten sowie über die weiterhin die Vorbehandlung mit NMH notwendig? 4.2.4 Gibt es aktuelle Daten zur Langzeit-
bestehenden Risiken gelegt wird. Nein, dies ist gemäss Xarelto®-Fachinformation1 Sekundärprophylaxe bei VTE-Patienten? 4.2.6 Kann Rivaroxaban bei Krebspatienten
nicht erforderlich. Wenn nach mindestens 6-monatiger VTE-Behand- für die Indikationen «Behandlung bzw.
4.1.4 Können nvVHF-Patienten, welche unter lung mittels Antikoagulation eine Langzeit-Sekundär- Sekundär-Prophylaxe der tiefen Venenthrom-
Rivaroxaban eine systemische Embolie erlitten 4.2.2 Wie ist vorzugehen, falls ein Patient initial prophylaxe mit Rivaroxaban in Betracht gezogen bose/Lungenembolie» eingesetzt werden?
haben, weiter Rivaroxaban erhalten? NMH erhalten hat? wird, sollte bei VTE-Patienten mit hohem Rezidivrisi- Aktuelle Guidelines empfehlen für die initiale
Grundsätzlich ja. Wie alle Antikoagulantien senkt Wir empfehlen folgendes Vorgehen: ko Rivaroxaban 20 mg einmal täglich weitergeführt Behandlung von TVT und LE bei Krebspatienten den
Rivaroxaban das Thromboembolierisiko deutlich, • Falls initial NMH während maximal 5 Tagen gege- werden. VTE-Patienten mit 6- bis 12-monatiger An- Einsatz von NMH für 3–6 Monate.24,25
allerdings nicht auf Null, so dass im Langzeitverlauf ben wurde, kann die empfohlene Dosis von 15 mg tikoagulation und ohne eindeutige Indikation zur Die zugelassene Indikation von Rivaroxaban «Be-
mit Ereignissen zu rechnen ist. 2x/Tag über weitere 21 Tage gegeben werden. Weiterführung derselben wurden in der Studie EIN- handlung der TVT und LE sowie Prophylaxe einer
STEIN CHOICE21 untersucht. rezidivierenden TVT und LE» schliesst onkologische
Mai 2019 | 10 Mai 2019 | 11WEITERE FRAGEN PATIENTEN-MANAGEMENT
Patienten nicht aus. Im EINSTEIN-Studienprogramm6,10 5. WEITERE FRAGEN Entscheidend ist, dass der Patient entsprechend aufge- kann 10 mg Vitamin K peroral gegeben werden, evtl.
war eine vorliegende Tumorerkrankung kein Aus- klärt wird und einwilligt. Ferner sind die Grundversicherer zu repetieren nach zwei Tagen (siehe Abbildung 2).
schlusskriterium und bei Patienten mit aktiver Tumor 5.1 Kann ich Rivaroxaban auch zur nicht verpflichtet, die Medikamentenkosten zu über-
erkrankung und VTE zeigte Rivaroxaban im Vergleich VTE-Prophylaxe bei medizinischen Patienten nehmen. Ohne eine entsprechende Information und 6.3 Wie kann von NMH auf Rivaroxaban
zur Kontrollbehandlung (Enoxaparin/VKA) eine ähn- verwenden? Einwilligung des Patienten, am besten schriftlich festge- gewechselt werden und umgekehrt?
liche Wirksamkeit bei einer tieferen Anzahl von Rivaroxaban ist für diese Indikation nicht zuge- halten, ist der verschreibende Arzt erstattungspflichtig. Abbildung 3 zeigt schematisch das empfohlene
schweren Blutungen.26 lassen und kann nicht für die Anwendung bei medi- Vorgehen beim entsprechenden Wechsel des Anti-
Die randomisierte SELECT-D Studie untersuchte zinischen Patienten empfohlen werden. Diese Frage- koagulans. Rivaroxaban und NMH haben eine sehr
406 VTE-Patienten mit aktiver Tumorerkrankung, die stellung wurde in den randomisierten doppel- 6. PATIENTEN-MANAGEMENT ähnliche Pharmakokinetik (siehe Abbildung 4). Bei
mit Rivaroxaban (15 mg zweimal täglich für drei Wo- blinden Phase-III-Studien MAGELLAN29 und MARINER30
chen, dann 20 mg einmal täglich bis 6 Monate) oder untersucht. MAGELLAN29 verglich Rivaroxaban 10 mg 6.1 Was muss beim Patienten untersucht werden, Abbildung 1: Vorgehen beim Umstellen von oral antikoagulierten Patienten (VKA) auf Rivaroxaban.4
mit Dalteparin (200 IU/kg einmal täglich für einmal täglich während 35±4 Tagen zur Prävention bevor Rivaroxaban eingesetzt werden darf? INR-Messung
1 Monat, dann 150 IU/kg bis 6 Monate) behandelt venöser Thromboembolien (VTE) bei Patienten, die In Tabelle 5 ist das empfohlene Vorgehen vor Beginn
wurden. Die VTE Rezidivrate nach 6 Monaten betrug wegen akuter schwerer Erkrankung hospitalisiert der Therapie/Prophylaxe mit Rivaroxaban aufgelistet. VKA STOP Rivaroxaban 15/20 mg
4 % unter Rivaroxaban vs. 11 % unter Dalteparin, die werden mussten, mit Enoxaparin 40 mg für 10±4 Tage
Rate an schweren Blutungen 6 % unter Rivaroxaban Tage, gefolgt von Placebo für den Rest der Studien- 6.2 Wie soll von Vitamin-K-Antagonisten auf
Prävention von Schlaganfall bei nicht-valvulärem VHF
vs. 4 % unter Dalteparin.27 Basierend darauf und auf dauer. Bei der Analyse nach zehn Tagen war Riva- Rivaroxaban gewechselt werden? sowie Behandlung der TVT/LE und Langzeitprävention
von TVT und LE: Start mit Rivaroxaban sobald INR ≤ 2
einer Guidance eines wissenschaftlichen Komitees roxaban in der VTE-Prophylaxe dem Enoxaparin Wir empfehlen, nach dem Wechselentscheid die
Vorsicht: Hat der Patient ein erhöhtes Blutungsrisiko (auch transient), so muss mit der Einnahme
(SSC) der internationalen Gesellschaft für Thrombose gleichwertig, in der Analyse nach 35 Tagen überlegen. INR zu bestimmen und sofort die Einnahme von von Rivaroxaban gewartet werden, bis der INR-Wert unter 2,0 gesunken ist.
und Hämostase (ISTH)28 erachten die Experten eine Die Blutungsraten waren in beiden Studienarmen Marcoumar® oder Sintrom® zu stoppen. Liegt die INR
Behandlung mit Rivaroxaban bei VTE-Patienten mit tief, aber signifikant höher bei denjenigen Patienten, unter 2,0, kann am gleichen Tag mit der Einnahme Abbildung 2: Vorgehen beim Umstellen mit Rivaroxaban oral antikoagulierten Patienten auf VKA.4
aktiver Tumorerkrankung, einem tiefen Blutungsrisiko die mit Rivaroxaban behandelt wurden. MARINER30 von Rivaroxaban begonnen werden. Sicherstellen,
INR-Messung direkt vor der
und ohne Medikamenten-Interaktionen mit der zeigte bei medizinischen Patienten mit erhöhtem dass der Patient nicht weiterhin VKA einnimmt, oder nächsten Rivaroxaban-Einnahme
systemischen Therapie als möglich. Weiter kann
VTE Risiko keinen Zusatznutzen von Rivaroxaban dessen Wirkung verzögert nachlässt. Falls die INR
Rivaroxaban basierend auf den oben erwähnten
10 mg einmal täglich gegenüber Placebo, verab- grösser 2,0 ist, sollte gewartet werden, bis die INR
Resultaten des EINSTEIN-Studienprogramms6,10 an-
reicht ab Spitalentlassung während 45 Tagen. unter 2,0 liegt (siehe Abbildung 1). Diese Empfehlung VKA übliche Startdosis VKA Dosis angepasst an den INR
gewendet werden bei Patienten, bei denen NMH unterscheidet sich von der Xarelto®-Fachinformation,1 Rivaroxaban 15/20 mg
aus individuellen Gründen nicht g egeben werden 5.2 Kann ich Rivaroxaban auch zur Prophylaxe in der ab INR unter 2,5 auf R ivaroxaban umgestellt Tage
kann. Zudem kann nach 3–6 Monaten bei gegebe- in der allgemeinen Chirurgie verwenden? werden kann und folgt der Erfahrung mit NMH. Falls
ner Indikation individuell erwogen werden, eine Nein, dazu gibt es derzeit keine klinischen Daten die INR noch über 2,0 ist und nur sehr langsam sinkt, Rivaroxaban-Einnahme beenden, sobald INR bei
zwei aufeinander folgenden Messungen > 2 ist.
fortgeführte Antikoagulation mit R ivaroxaban durch- und keine Zulassung. Die Anwendung kann daher
zuführen. Spezielle Vorsicht ist bei Patienten mit nicht empfohlen werden, es sei denn, dass eine andere Tabelle 5
erhöhtem Blutungsrisiko geboten (z.B. Chemothera registrierte Indikation von Rivaroxaban gegeben ist Empfohlenes Vorgehen vor Beginn der Therapie/Prophylaxe mit Rivaroxaban
pie, Thrombozytopenie). Patienten mit kolorektalen, (siehe oben). Überprüfung der Kontraindikationen Siehe auch Tabelle 3
urogenitalen und gastro-ösophagealen Tumoren Erheben der Anamnese • Bekanntes Blutungsproblem: Vorgehen hängt von Einzelfall ab; gegebenenfalls Rücksprache mit Hämostaseologen
zeigten in der SELECT-D-Studie unter Rivaroxaban 5.3 Kann ich Rivaroxaban auch zur Primär- • Gastrointestinale Blutungen: Akutes Ulcus ist eine KI; kürzliches (abgeheiltes) Ulcus ist eine VM. Ursache abklären
und allenfalls beheben, falls nicht möglich, eher mit VKA therapieren.
ein erhöhtes Blutungsrisiko27 und sollten daher in den Prophylaxe der Reisethrombose verwenden? • Myokardinfarkt: Rivaroxaban ist für diese Patienten geeignet.
ersten 3–6 Monaten mit NMH behandelt werden. Für den Einsatz von Rivaroxaban in dieser Situation • Koronarstents: Wenn möglich, Stents einsetzen, die nur eine kurze Zeitspanne mit ASS und einem zusätzlichen TAH
behandelt werden müssen. Rivaroxaban-Dosis während der dualen Plättchenhemmung soll bei 20 mg belassen werden.
Es ist nicht auszuschliessen, dass Rivaroxaban mit gibt es keine Zulassung und keine Studien. Bei ent- Patient muss aber engmaschig auf Blutungen kontrolliert werden.
diversen Chemotherapeutika interagiert. Im Einzel- sprechender Indikation, d. h. bei Patienten mit spezifi- • Schlaganfall: Bei vorhergehender VKA-Therapie mit Rivaroxaban weiterbehandeln. Zeitpunkt des Starts der
Behandlung mit Rivaroxaban nach Ereignis muss mit Neurologen besprochen werden.
fall soll daher der behandelnde Onkologe konsultiert schen Risikofaktoren, wird zur Prophylaxe der Reise- • Begleiterkrankungen: Welche Co-Medikation, Interaktionen, siehe Tabelle 2.
werden. Gegebenenfalls können Spiegelbestimmun- thrombose üblicherweise eine prophylaktische Dosis
Klinische Untersuchung Blutungsneigung
gen helfen zu entscheiden ob ein Akkumulations- eines NMH verschrieben; dazu gibt es weder eine
Laboruntersuchungen • Quick: normale Ausgangswerte, sonst Abklärung.
risiko für Rivaroxaban besteht. Zulassung noch eine prospektive Studie. Es ist deshalb Messung alle 3–6 Monate in Abhängig- • H ämoglobin, Thrombozyten: gibt Ausgangswert, bei pathologischen Werten Abklärung.
dem behandelnden Arzt überlassen, welches Medi- keit der klinischen Situation • Nierenfunktion: Dosisanpassung evaluieren, siehe Tabelle 1.
• Leberfunktion: siehe Text.
kament er in dieser Off-Label-Situation verschreiben will.
Mai 2019 | 12 Mai 2019 | 13PLASMASPIEGEL-BESTIMMUNG
Abbildung 3: Schematische Darstellung des empfohlenen Vorgehens beim entsprechenden Bei Langzeittherapie mit Rivaroxaban sollten in regel- der nächsten Wochen/Monate erfolgen. Der Quick- Abbildung 4: Schematischer Verlauf der Rivaroxaban-Plasmakonzentration ist vergleichbar mit
Wechsel des Antikoagulans. Enoxaparin.33
mässigen Abständen (alle 3– 4 Monate) die Nieren- Test wird auch durch R ivaroxaban beeinflusst, ist aller-
funktion und das Blutbild (Anämie) kontrolliert werden. dings wenig sensitiv, nicht standardisiert und abhängig 4 Rivaroxaban Enoxaparin
Anti-Faktor-Xa-Aktivität
(ng/ml Enoxaparin)
Änderung gegenüber Baseline
NMH Prophylaktisch Rivaroxaban alle Dosierungen
und therapeutisch von den eingesetzten Reagenzien, sodass wir den Cmax 2–4 h 3–5 h
Tage * 3 HWZ 5–9 h 4–7 h
6.6 Welche Informationen zu Xarelto® Quick nicht für die Rivaroxaban-Bestimmung empfehlen.
11–13 h bei älteren 17 h bei Patienten
sollen den Patienten gegeben werden? Der Quick ist zur Abschätzung der Antikoagulations- 2 Patienten mit schwerer NI
Die Patienten sollen die Patienteninformation auf- stärke oder des Blutungsrisikos von Rivaroxaban-
Rivaroxaban Alle Dosierungen NMH prophylaktisch und therapeutisch Enoxaparin
merksam lesen und bei Fragen den Arzt kontaktieren. Patienten nicht geeignet. Obwohl ein erhöhter INR- 1 Rivaroxaban
Tage *
• Die Tabletten sollen wie verschrieben eingenommen Wert auf eine Antikoagulation hinweisen kann, können
0
werden. andererseits bei einem normalen INR-Wert dennoch 0 4 8 12 16 20 24
*NMH können bei niereninsuffizienten Patienten eine verlängerte HWZ haben. Dies sollte gegebenenfalls Stunden
berücksichtigt werden.
4 - 15 und 20 mg-Tabletten stets mit einer Mahlzeit pharmakologisch wirksame Rivaroxaban-Spiegel vor-
(Ausnahme 10 mg) liegen.
einem Wechsel von NMH auf Rivaroxaban (oder - Tabletteneinnahme vorzugsweise morgens, um Rivaroxaban ist ein direkter Hemmer des aktivierten Operationen, vor elektiven Eingriffen zur Kontrolle,
umgekehrt) wird Rivaroxaban (NMH) anstelle der die Compliance zu verbessern Faktor-X-Enzyms (FXa). Die Wirkung von Rivaroxaban sowie bei Verdacht auf Intoxikation. Bei Verdacht
nächsten NMH (Rivaroxaban)-Dosis gegeben. NMH - Tabletteneinnahme abends, wenn tagsüber ist daher direkt von der Plasmakonzentration abhängig. auf Akkumulation wegen Niereninsuffizienz/Co-
können bei niereninsuffizienten Patienten eine verlän- sportliche Aktivitäten mit potentiellem Der Spitzenspiegel wird 2–4 h nach Einnahme der Medikation empfehlen die Experten eine Talspiegel-
gerte Halbwertszeit haben; dies sollte gegebenenfalls Blutungsrisiko stattfinden Tablette erreicht und sinkt danach wieder ab bis auf bestimmung.
berücksichtigt werden. Geringe zeitliche Verschiebungen • Die Patienten sollen den Patientenausweis einen Talspiegel nach 24 h (siehe Abbildungen 4 und 5),
müssen nicht beachtet werden. Zu beachten ist aller- stets auf sich tragen. der mit dem chromogenen Anti-Xa-Test noch zuver- 7.4 Was bedeutet der «Rivaroxaban-Talspiegel»
dings die korrekte Dosierung beider Medikamente • Generell soll Rücksprache mit dem Hausarzt ge- lässig gemessen werden kann. Bedingt durch diese bzw. der «Talspiegel-Bereich» für die
entsprechend der Indikation und der Aspekt, dass nommen werden, wenn ein anderer Arzt zusätzliche Pharmakokinetik (Abbildung 4 und 5), spielt der Zeit- Entscheidung, ob eine Intervention
Rivaroxaban einmal täglich verabreicht wird (alle 24 h; Medikamente verschreibt wie bspw. Schmerz- punkt der Blutentnahme nach Tabletteneinnahme vertretbar ist?
Ausnahme: Akutphase der Behandlung der TVT/LE) oder Rheumamittel. von Rivaroxaban eine wesentliche Rolle, dies ganz im Es gibt keine klinischen Untersuchungen bezüglich
und einige NMH je nach Situation zweimal täglich • Wenn ein ärztlicher Eingriff geplant wird, Gegensatz zu den VKA, die eine indirekte Wirkung Rivaroxaban-Spiegel und Blutungsrisiko bzw. Wirk-
(alle 12 h) gegeben werden. sollen die Patienten ihren Arzt oder Zahnarzt auf die Synthese der Gerinnungsfaktoren in der Leber samkeit. Die Talspiegel-Bestimmung kann teilweise
frühzeitig über die Behandlung mit Rivaroxaban haben. Die Wirkung der VKA ist primär abhängig von relevant unterschiedliche Resultate ergeben.
6.4 Wie soll vorgegangen werden, wenn die informieren. der Halbwertszeit der Gerinnungsfaktoren und nur Wir empfehlen deshalb, rechtzeitig den Hämo-
Tabletteneinnahme von morgens auf abends sekundär vom Plasmaspiegel der VKA. staseologen/Hämatologen zu kontaktieren.
oder umgekehrt gewechselt werden soll? In der Regel ist ein Schwellenwert von 50 ng/ml
Die Patienten sollen ein 36 h-Zeitfenster einhalten, 7. PLASMASPIEGEL-BESTIMMUNG 7.2 Kann die Einnahme von Rivaroxaban mittels akzeptabel bei Standardeingriffen, wobei das indivi-
d. h. um z. B. von der morgendlichen auf die abend Labortests kontrolliert werden?
Abbildung 5: Simulationen von Rivaroxaban-Plasmakonzentration über die Zeit auf Basis eines
liche Einnahme zu wechseln, wird die nächste Tablette 7.1 Wie kann der Rivaroxaban-Plasmaspiegel Aufgrund der Halbwertszeit von Rivaroxaban kann oralen Ein-Kompartimentmodells. Pharmakokinetische Daten von Patienten mit tiefer Venen-
erst am Abend des nächsten Tages eingenommen zuverlässig gemessen werden? der Medikamentenspiegel bis max. 36 h nach der thrombose wurden für die Abschätzung der Fluktuationen in Abhängigkeit von Alter, Nierenfunk
tion und Körpergewicht bei einer Einnahme von 20 mg Rivaroxaban einmal täglich verwendet.34
(nicht zwei Tabletten an einem Tag einnehmen). Wir empfehlen, den Plasmaspiegel von Rivaroxaban letzten Einnahme mit empfindlichen Tests (siehe
mit dem chromogenen Anti-Xa-Aktivitätstest zu be- Frage 7.1) nachgewiesen werden. Die Bestimmung Typischer Patient, im Alter von 60 Jahren,
Gewicht 80 kg, CrCI 90 ml/min.
6.5 Braucht es regelmässige Kontrollvisiten bei stimmen (in ng/ml oder μg/l), geeicht mit Rivaroxa- gibt immer nur Auskunft über den Plasmaspiegel zum 500 5. und 95. Perzentile
Patient im Alter von 90 Jahren, CrCI ~30 ml/min.
Rivaroxaban-Plasmakonzentration (µg/l)
Patienten, die Rivaroxaban einnehmen? ban-spezifischen Kalibratoren (siehe dazu auch die Entnahmezeitpunkt und nicht über einen längeren Patient mit CrCI ~35 ml/min.
400 Patient im Alter von 90 Jahren, Gewicht ~45 kg
Einer der Vorteile von Rivaroxaban besteht darin, Stellungnahme der RivaMoS-Gruppe31,32). Dieser Test Zeitraum. Sie eignet sich damit nicht zur Compliance- Patient im Alter 90 Jahren
dass es keine Dosisüberprüfung mittels eines ist von mehreren Herstellern kommerziell erhältlich. Kontrolle. 300
Patient mit einem Gewicht ~45 kg
INR-Monitorings und damit keinen regelmässigen Laboratorien, die Heparinspiegel bestimmen, können in
200
Quick-Test braucht. Ansonsten müssen die Patienten der Regel auch eine Rivaroxaban-Spiegelbestimmung 7.3 Wann braucht es eine Rivaroxaban-Spiegel-
gemäss klinischen Gegebenheiten kontrolliert werden. durchführen. Zur Spiegelbestimmung mit dem chromo- bestimmung? 100
Es ist daran zu erinnern, dass z. B. bei Informations- genen Anti-Xa-Test muss Citratblut abgenommen, die Eine Bestimmung des Plasmaspiegels von Riva-
stellen für VKA-Patienten nur ca. ein Viertel der Fragen Blutprobe zentrifugiert und das Plasma bei –20°C roxaban ist angezeigt bzw. kann hilfreich sein im Falle 0
0 4 8 12 16 20 24
die INR-Kontrolle, und drei Viertel allgemeine Fragen aufbewahrt werden. Rivaroxaban ist im Plasma sehr von akuten Blutungen (insbesondere bei Niereninsuf-
Stunden nach Verabreichung
zur Antikoagulation, Nutzen, Risiken, etc. betreffen. stabil, d. h. die Messung kann auch erst im Verlaufe fizienz), bei notfallmässig indizierten Eingriffen und
Mai 2019 | 14 Mai 2019 | 15Sie können auch lesen
