Versicherungsbedingungen - Tarife mit Tarifbedingungen für Beihilfeberechtigte - Continentale
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Versicherungsbedingungen
Tarife mit Tarifbedingungen
für Beihilfeberechtigte
Stand: 01.05.2019
Continentale Krankenversicherung a.G.
Ein Unternehmen des Continentale Versicherungsverbundes auf Gegenseitigkeit
Direktion: Ruhrallee 92, 44139 Dortmund
www.continentale.de
Inhalt:
Seite
1. Tarife mit Tarifbedingungen (Teil II der Allgemeinen Versicherungsbedingungen)
und Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren 3
2. Besondere Bedingungen 32
3. Pflegeversicherung 38
4. Datenschutzhinweise und sonstige Informationen 60Inhaltsübersicht
Kurzbeschreibung Seite
Tarif COMFORT-B Ambulante und stationäre Heilbehandlung sowie zahnärztliche Leistungen mit Selbstbeteiligung 3
je Leistungsposition und einer garantierten Beitragsrückerstattung
Tarif EB Beihilfeergänzungstarif 9
Tarif SP-B Zusatzversicherung für Wahlleistungen bei stationärer Krankenhausbehandlung 11
Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren 14
Tarif AV-P1 Optionstarif 15
Tarif KHT Krankenhaustagegeld 16
Tarif KS-U Kurkostenversicherung 17
Tarif KS1-U Kurtagegeldversicherung 18
Tarif V-U Krankentagegeldversicherung nach dem Tarif V-U 20
Besondere Bedingungen für Beamte und Soldaten zum Versicherungsschutz nach den Tarifen V und V-U 23
bei Unterbrechung einer zulagenberechtigenden Tätigkeit
Tarif VA-U Krankentagegeldversicherung nach dem Ärztetarif VA-U 23
Tarife ANV, ANV-U, Anwartschaftsversicherung 27
AWVA und AWVA-U
Tarif Y-U Krankenhaustagegeld und Auslandsreisekrankenversicherung
– exklusiv für Mitglieder des Deutschen BundeswehrVerbandes und deren Familienangehörige 28
Tarif YF Optionstarif – exklusiv für Freiwillig Wehrdienstleistende und deren Familienangehörige 30
Tarif YO Optionstarif – für Soldaten auf Zeit 31
Besondere Bedingungen für die große Anwartschaftsversicherung (YG) 32
Besondere Bedingungen für die große Anwartschaftsversicherung (AG) 33
Allgemeine Versicherungsbedingungen für die kleine Anwartschaftsversicherung YK 34
Besondere Bedingungen für Personen in einer Berufsausbildung (AZ) 35
Besondere Bedingungen für Beamte auf Widerruf (BA) 36
Besondere Bedingungen für Beamte auf Widerruf (BO) mit Versicherungsschutz ohne Abzug eines tariflich
vorgesehenen Selbstbehaltes 36
Besondere Bedingungen für die Beitragsermäßigung im Alter (BE) 37
Tarif PV Pflegepflichtversicherung 38
Pflegehilfsmittelverzeichnis 42
Besondere Bedingungen für die kleine Anwartschaftsversicherung in der privaten Pflegepflichtversicherung 43
Besondere Bedingungen für die große Anwartschaftsversicherung in der privaten Pflegepflichtversicherung 44
(GANW-PPV)
Zusatzvereinbarung für Studenten, Fach- und Berufsfachschüler sowie Praktikanten 45
Tarif PZ-U Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegezusatzversicherung nach Tarif PZ-U 46
Tarif PG-E Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegetagegeldversicherung nach Tarif PG-E 50
Tarif PG Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegetagegeldversicherung nach Tarif PG 53
Tarif PG-C Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegeeinmalleistungsversicherung nach Tarif PG-C 58
Datenschutzhinweise und sonstige Informationen 60Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Versicherung der Kosten ambulanter und
stationärer Behandlungen sowie zahnärztlicher Leistungen von beihilfeberechtigten Personen
nach dem Tarif COMFORT-B
Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen
A) Allgemeine Bestimmungen versicherten Person auch die Wahl unter den liquida-
tionsberechtigten Ärzten und Zahnärzten oder appro-
1. Versicherungsbedingungen bierten, im Arztregister eingetragenen Psychologischen
Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsy-
Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen chotherapeuten frei, die jeweils in Krankenhaus- oder
Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Hochschulambulanzen sowie psychiatrischen oder
Krankenhaustagegeldversicherung, geriatrischen Institutsambulanzen tätig sind. Die Ab-
Teil I:
Musterbedingungen 2009 für die Krankheits- rechnungen müssen nach den gültigen amtlichen Ge-
kosten- und Krankenhaustagegeldversicherung bührenordnungen vorgenommen werden.
(MB/KK 2009) und In Erweiterung des § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 können
Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel auch von appro-
bierten liquidationsberechtigten Ärzten und Zahnärz-
ten sowie approbierten, im Arztregister eingetragenen
a) Versicherungsfall
Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und
Als Versicherungsfall im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 Jugendlichenpsychotherapeuten verordnet werden, die
gelten auch jeweils in Krankenhaus- oder Hochschulambulanzen
sowie psychiatrischen oder geriatrischen Institutsambu-
– medizinisch notwendige Maßnahmen zur künstlichen
lanzen tätig sind.
Herbeiführung einer Schwangerschaft sowie
§ 5 Abs. 1 c MB/KK 2009 gilt auch für die Behandlungen
– die vollstationäre Versorgung in einem Hospiz.
in einer Krankenhaus- oder Hochschulambulanz sowie
psychiatrischen oder geriatrischen Institutsambulanz.
b) Versicherungsschutz im außereuropäischen Aus-
land
f) Internet- und Versandapotheken
In Erweiterung des § 1 Abs. 4 MB/KK 2009 besteht für
Als Apotheke im Sinne des § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 gel-
sechs Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes im
ten auch Internet- und Versandapotheken, die eine be-
außereuropäischen Ausland ohne besondere Vereinba-
hördliche Erlaubnis zum Versandhandel in der Europäi-
rung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen
schen Union haben.
notwendiger Heilbehandlung über sechs Monate hinaus
ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz für
den Zeitraum, in dem die versicherte Person nicht trans- g) Leistungspflicht bei Kriegsereignissen
portfähig ist. Als Kriegsereignisse im Sinne des § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009
gelten auch Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen.
c) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltsortes in Im Ausland gilt die Leistungseinschränkung für Kriegs-,
die Schweiz Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen nur dann,
wenn das Auswärtige Amt für das betroffene Land vor
In Erweiterung des § 1 Abs. 5 MB/KK 2009 wird die
Beginn des Auslandsaufenthaltes eine Reisewarnung
Schweiz den dort aufgeführten Staaten gleichgestellt.
ausgesprochen hat. Wird die Reisewarnung erst wäh-
rend des Auslandsaufenthaltes ausgesprochen, besteht
d) Medizinische Versorgungszentren
solange Versicherungsschutz, bis eine Ausreise aus dem
In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 steht der ver- Gebiet möglich ist. Terroristische Anschläge und deren Fol-
sicherten Person auch die Wahl unter den approbierten gen zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des
Ärzten und Zahnärzten frei, die in einem medizinischen § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009.
Versorgungszentrum (MVZ) nach § 95 SGB V (siehe
Anhang)* tätig sind, wenn die Abrechnungen nach den h) Entwöhnungs- / Entziehungsmaßnahmen
jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen vorge-
Abweichend von § 5 Abs. 1 b MB/KK 2009 werden die
nommen werden. Außerdem steht der versicherten Per-
Kosten für maximal drei Entziehungsmaßnahmen ein-
son auch die Wahl unter den approbierten, im Arztregis-
schließlich Entziehungskuren nach Abschnitt B I 1 und 2
ter eingetragenen Psychologischen Psychotherapeuten
sowie Abschnitt B III 1 erstattet. Voraussetzung ist, dass
oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten frei,
keine Ansprüche auf Erstattung der Kosten gegenüber
die in einem MVZ nach § 95 SGB V tätig sind, wenn die anderen Kostenträgern bestehen. Die Behandlung
Abrechnungen nach der jeweils gültigen Gebührenord- muss in einer entsprechend qualifizierten Einrichtung
nung vorgenommen werden. durchgeführt werden. Kosten für Entziehungsmaßnah-
In Erweiterung des § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 können Arz- men einschließlich Entziehungskuren aufgrund von Ni-
nei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel auch von approbier- kotinabhängigkeit sind nicht erstattungsfähig.
ten Ärzten und Zahnärzten sowie von approbierten, im Die Leistungen werden nur erbracht, soweit der Versi-
Arztregister eingetragenen Psychologischen Psychothe- cherer dem Grunde und der Höhe nach vor Beginn der
rapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychothera- Entziehungsmaßnahme / Entziehungskur eine schriftli-
peuten verordnet werden, die in einem MVZ nach § 95 che Zusage erteilt hat.
SGB V tätig sind.
§ 5 Abs. 1 c MB/KK 2009 gilt auch für die Behandlungen i) Leistungspflicht in anerkannten Heilbädern /
in einem MVZ. Kurorten
e) Krankenhausambulanzen Abweichend von § 5 Abs. 1 e MB/KK 2009 besteht Leis-
tungspflicht für ambulante Heilbehandlung in einem an-
In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 steht der erkannten Heilbad oder anerkannten Kurort.
* siehe Anhang zu den MB/KK 2009
3j) Umrechnung ausländischer Währung des Versicherungsnehmers der Versicherungsschutz ent-
sprechend angepasst. Der Zeitpunkt und die Gründe für
Als Kurs des Tages im Sinne des § 6 Abs. 4 MB/KK 2009 die Änderung oder den Wegfall des Anspruchs auf Beihilfe
gilt für gehandelte Währungen der offizielle Euro-Wech- sind auf Verlangen des Versicherers nachzuweisen.
selkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehan-
delte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt a) Erhöhung des Versicherungsschutzes
werden, gilt der Kurs nach „Devisenkursstatistik“, Ver- Der Versicherungsschutz wird ohne erneute Risikoprü-
öffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/ fung und ohne erneute Wartezeiten erhöht, wenn der
Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, es wird Antrag innerhalb von sechs Monaten nach der Verminde-
durch Bankbelege nachgewiesen, dass die zur Bezah- rung oder dem Wegfall des Anspruchs auf Beihilfe gestellt
lung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem wird und die Erhöhung des Versicherungsschutzes nicht
ungünstigeren Kurs erworben wurden. umfassender ist als der wegfallende Teil der Beihilfe. Die
übrigen Bestimmungen für eine Erhöhung des Versiche-
2. Personenkreis rungsschutzes (Tariferhöhung oder Tarifwechsel) werden
angewendet. Die Erhöhung des Versicherungsschut-
Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet des
zes kann ohne erneute Risikoprüfung und ohne erneu-
Versicherers wohnenden Personen. Versicherungsfähig
te Wartezeiten nur zum 1. des Monats, in dem sich der
sind ausschließlich Personen, die Anspruch auf Beihilfe
Anspruch auf Beihilfe vermindert oder der Anspruch auf
nach den Beihilfevorschriften des Bundes oder eines Bun-
Beihilfe entfällt, beantragt werden.
deslandes, Heilfürsorge oder unentgeltliche truppenärztliche
Versorgung haben sowie deren berücksichtigungsfähige Fa- b) Verminderung des Versicherungsschutzes
milienangehörige (Ehegatten, eingetragene Lebenspartner Der Versicherungsschutz wird zum 1. des Monats ver-
nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz und Kinder). mindert, in dem sich der Anspruch auf Beihilfe erhöht.
Voraussetzung ist, dass die Anzeige innerhalb von sechs
3. Tarifstufen Monaten nach der Erhöhung des Anspruchs auf Beihilfe
a) Die Versicherung ist je nach Beihilfeanspruch – ausge- bei dem Versicherer eingeht. Erfolgt die Anzeige nach
nommen Bundesland Hessen – nach folgenden Tarif- Ablauf der sechs Monate, wird die Verminderung des
stufen zu vereinbaren (Zahl hinter dem Schrägstrich = Versicherungsschutzes zum 1. des Monats wirksam, der
vereinbarter Erstattungsprozentsatz): auf die Anzeige beim Versicherer folgt. Die Sätze 1 bis 3
COMFORT-B/5 COMFORT-B/55 gelten auch, wenn der Versicherer auf sonstige Weise
COMFORT-B/10 COMFORT-B/60 Kenntnis von der Erhöhung erlangt.
COMFORT-B/15 COMFORT-B/65 Die Leistungen werden auch für laufende Versicherungs-
COMFORT-B/20 COMFORT-B/70 fälle vom Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung
COMFORT-B/25 COMFORT-B/75 des Versicherungsschutzes an mit dem neu vereinbarten
COMFORT-B/30 COMFORT-B/80 Erstattungsprozentsatz erbracht.
COMFORT-B/35 COMFORT-B/85
COMFORT-B/40 COMFORT-B/90 5. Versicherungsjahr
COMFORT-B/45 COMFORT-B/95
COMFORT-B/50 COMFORT-B/100 Das Versicherungsjahr rechnet vom Tag des Versiche-
COMFORT-B/50S rungsbeginns an (§ 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009).
Die Wahl der Tarifstufe COMFORT-B/50S setzt voraus, Bei Abschluss einer Versicherung nach diesem Tarif zu
dass der Beihilfebemessungssatz mit Eintritt des Versor- oder anstelle einer bestehenden Versicherung oder bei
gungsfalles von 50 % auf 70 % erhöht wird. Nach der der Mitversicherung weiterer Personen wird das Versiche-
Tarifstufe COMFORT-B/50S beträgt der Erstattungspro- rungsjahr dem bereits laufenden Versicherungsjahr ange-
zentsatz bis zum Eintritt des Versorgungsfalles 50 %. Mit glichen.
Eintritt des Versorgungsfalles wird der Versicherungs-
schutz in die Tarifstufe COMFORT-B/30 umgestellt. 6. Neugeborenennachversicherung
b) Für Personen, die Anspruch auf Beihilfe nach der Bei- Der Versicherungsschutz beginnt auch dann ohne Warte-
hilfevorschrift des Bundeslandes Hessen haben, ist die zeiten unmittelbar nach der Geburt, wenn für das Kind eine
Versicherung nach folgenden Tarifstufen mit den jeweili- niedrigere oder keine jährliche Selbstbeteiligung gewählt
gen Erstattungsprozentsätzen zu vereinbaren: wird.
Tarifstufe Erstattungs- Erstattungs- Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab
prozentsatz prozentsatz Geburt mitversichert werden, besteht ab Geburt Versi-
(Abschnitt (Abschnitt cherungsschutz auch für alle vor Vollendung der Geburt
B I und B II) B III) entstandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Be-
COMFORT-B/20HE 20 % 15 % hinderungen, Gebrechen, Geburtsschäden, Anomalien,
angeborenen Krankheiten und Erbkrankheiten.
COMFORT-B/25HE 25 % 15 %
Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab Ge-
COMFORT-B/30HE 30 % 15 % burt mitversichert werden, sind die monatlichen Beitrags-
COMFORT-B/35HE 35 % 20 % raten erst von dem auf die Geburt folgenden Monat an zu
COMFORT-B/40HE 40 % 25 % zahlen. Das gilt auch dann, wenn ein höherer oder umfas-
senderer Versicherungsschutz als der eines versicherten
COMFORT-B/45HE 45 % 30 %
Elternteils vereinbart wird.
COMFORT-B/50HE 50 % 35 %
7. Wartezeiten
Der Erstattungsprozentsatz der Tarifstufe und der Bei-
hilfebemessungssatz für ambulante Behandlungen Die allgemeine Wartezeit nach § 3 Abs. 2 MB/KK 2009 und
müssen bei Versicherungsbeginn zusammengerechnet die besonderen Wartezeiten nach § 3 Abs. 3 MB/KK 2009
100 % ergeben. entfallen.
4. Anpassung des Versicherungsschutzes 8. Zurechnung der Kostenerstattungen je Kalenderjahr
Ändert sich der Beihilfebemessungssatz für die versicherte Die Kostenerstattungen des Versicherers werden dem
Person oder entfällt der Beihilfeanspruch, wird auf Antrag Kalenderjahr zugerechnet, in dem die erstattungsfähigen
4Leistungen durchgeführt bzw. Arznei-, Verband-, Heil- und Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren genannten Ge-
Hilfsmittel sowie Sehhilfen bezogen werden. bührenziffern und Höchsterstattungsbeträgen.
5. Häusliche Behandlungspflege
9. Vertragsdauer Erstattungsfähig sind Kosten der häuslichen Behandlungs-
Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Versicherungsjah- pflege. Als Behandlungspflege gelten ärztlich angeordnete
ren geschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschwei- und von geeigneten Pflegefachkräften durchgeführte me-
gend jeweils um ein Versicherungsjahr, sofern er nicht be- dizinische Einzelleistungen (wie Verbandwechsel, Injekti-
dingungsgemäß gekündigt wird. onen, Blutdruckmessung, Katheterwechsel usw.), die auf
Heilung, Besserung, Linderung oder das Vermeiden einer
10. Ende des Versicherungsverhältnisses Verschlimmerung der Krankheit gerichtet sind. Erstattet
werden die Kosten für Leistungen von geeigneten Pfle-
Für die versicherte Person endet das Versicherungsver- gefachkräften im Rahmen ihrer regionalen Verträge mit
hältnis nach diesem Tarif zum Ende des Monats, in dem öffentlichen Versicherungsträgern.
die Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit nach Leistungen werden nur erbracht, soweit der Versicherer
Nr. 2 Satz 2 entfällt. Der Wegfall der Versicherungsfähigkeit dem Grunde und der Höhe nach eine vorherige schriftliche
ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Zusage erteilt hat.
6. Spezialisierte ambulante Palliativversorgung
B) Leistungen des Versicherers Erstattungsfähig sind die Kosten für eine spezialisierte am-
bulante Palliativversorgung nach § 37 b Abs. 1 bis 3 SGB V
I. Kosten ambulanter Heilbehandlungen (siehe Anhang)*, sofern
– die versicherte Person bei Vorliegen einer nicht heilba-
Die Kosten ambulanter Heilbehandlungen werden mit dem Er-
ren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkran-
stattungsprozentsatz der vereinbarten Tarifstufe erstattet.
kung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung
1. Ärztliche Leistungen eine besonders aufwändige Versorgung benötigt,
Ärztliche Leistungen umfassen die gesamte ärztliche –
die spezialisierte ambulante Palliativversorgung ärzt-
– nicht zahnärztliche – Tätigkeit nach der jeweils gültigen lich verordnet ist und durch geeignete Leistungser-
amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Kosten bringer durchgeführt wird, die einen Vertrag nach
für ärztliche Leistungen sind bis zu den in der GOÄ festge- § 132 d SGB V (siehe Anhang)* geschlossen haben und
legten Höchstsätzen erstattungsfähig.
–
eine Spezifikation der im Rahmen der spezialisierten
2. Psychotherapie ambulanten Palliativversorgung erbrachten Leistungen
Kosten für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, mit Datum, Uhrzeit und Dauer sowie der Eignungsnach-
analytische Psychotherapie und Verhaltenstherapie wer- weis des Leistungserbringers einschließlich des Medi-
den für höchstens 50 Sitzungen je Kalenderjahr erstat- kamentenplans dem Versicherer zur Prüfung vorgelegt
tet. Für die ersten 30 Sitzungen werden die Kosten ohne werden.
vorherige schriftliche Leistungszusage erbracht, darüber Bestehen Ansprüche auf Erstattung der Leistungen ge-
hinaus ist vor Fortsetzung der Behandlung eine schriftli- genüber der sozialen Pflegeversicherung, der privaten
che Leistungszusage des Versicherers erforderlich. Die Pflegepflichtversicherung oder anderen Kostenträgern, ist
Behandlungen sind erstattungsfähig, wenn sie der Versicherer ausschließlich für darüber hinausgehende
a) von Ärzten mit verfahrensbezogener Zusatzausbildung Aufwendungen leistungspflichtig.
oder 7. Arznei- und Verbandmittel
b) von approbierten, im Arztregister eingetragenen Psycho- Als Arzneimittel gelten allopathische und homöopathische
logischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugend- Medikamente.
lichenpsychotherapeuten – in eigener Praxis – durch-
Nicht erstattungsfähig sind Präparate zur Behandlung der
geführt werden. Psychotherapeutische Behandlungen
erektilen Dysfunktion und zur Gewichtsreduzierung sowie
durch Psychotherapeuten werden nach der jeweils gül-
Badezusätze, kosmetische Mittel, Desinfektions-, Nähr-
tigen amtlichen Gebührenordnung für Psychologische
und Stärkungsmittel.
Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsy-
chotherapeuten (GOP) bis zu den festgelegten Höchst- Präparate und Mittel für die enterale Ernährung (Sonden-
sätzen der GOÄ erstattet. nahrung) und parenterale Ernährung sind erstattungsfähig,
wenn eine Nahrungsaufnahme auf natürlichem Weg auf-
3. Hebammen und Entbindungspfleger
grund medizinischer Indikation nicht möglich ist.
Erstattungsfähig sind die Kosten für sämtliche Leistungen
8. Heilmittel
von Hebammen und Entbindungspflegern, soweit sie in der
jeweils gültigen amtlichen Hebammenhilfe-Gebührenver- Heilmittel sind die zur Beseitigung oder Linderung von
ordnung aufgeführt sind, im Rahmen der dort festgelegten Krankheiten oder Unfallfolgen dienenden Anwendungen
Sätze. oder Behandlungen durch staatlich geprüfte Angehörige
von Heilhilfsberufen (z.B. Masseure).
4. Heilpraktikerleistungen
9. Hilfsmittel
Heilpraktikerleistungen umfassen sämtliche Verrichtun-
gen von Heilpraktikern nach dem Gebührenverzeichnis für Hilfsmittel sind technische Mittel oder Körperersatzstücke
Heilpraktiker in der von den Heilpraktikerverbänden der (kein Zahnersatz), die Behinderungen, Krankheits- oder
Bundesrepublik Deutschland herausgegebenen jeweils Unfallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen,
gültigen Fassung (GebüH) und darüber hinaus auch die ausgenommen Sehhilfen, Heilapparate und sonstige sani-
Kosten sonstiger von Heilpraktikern üblicherweise durch- täre oder medizinisch-technische Bedarfsartikel.
geführten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, Erstattungsfähig sind die Kosten für Hilfsmittel in einfacher
soweit sie sich aus dem Leistungsverzeichnis Naturheil- Ausführung.
verfahren (siehe Anhang) ergeben. Das Gleiche gilt, wenn Die Kosten für die Anschaffung eines Blindenführhundes
derartige Verrichtungen von Ärzten durchgeführt werden einschließlich der erforderlichen Trainingsmaßnahme für
und sie nicht im Gebührenverzeichnis der GOÄ enthalten den Blindenführhund und die sehunfähige versicherte Per-
sind. Erstattungsfähig sind die Kosten bis zu den Mindest- son sind ebenfalls erstattungsfähig.
sätzen des GebüH bzw. bis zu den Mindestsätzen der im
* siehe Anhang zu den MB/KK 2009
5Übersteigen die Kosten für ein Hilfsmittel 1.000,– Euro, ist – ärztlich verordnete Fahrten zum und vom nächstgele-
vor Kauf ein Kostenvoranschlag einzureichen. Der Versiche- genen, nach medizinischen Kriterien geeigneten Arzt,
rer verpflichtet sich, den Kostenvoranschlag unverzüglich zu wenn eine Schwerbehinderung mit dem Zusatz aG (au-
prüfen und dem Versicherungsnehmer die zu erwartende ßergewöhnliche Gehbehinderung), BI (Blindheit) bzw.
Versicherungsleistung mitzuteilen. Wird kein Kostenvoran- H (Hilflosigkeit) vorliegt oder die versicherte Person pfle-
schlag eingereicht oder das Hilfsmittel vor der Mitteilung der gebedürftig nach Pflegegrad 3, 4 oder 5 ist. Bei Pflege-
zu erwartenden Versicherungsleistung gekauft, werden die grad 3 muss für die versicherte Person eine dauerhafte
tariflichen Leistungen zu 80 % erbracht. Beeinträchtigung der Mobilität vorliegen, die die Beför-
10. Sehhilfen derung notwendig macht. Diese ist auf Verlangen des
Versicherers nachzuweisen.
Kosten für Sehhilfen sind je Leistungsperiode insgesamt
bis zu 300,– Euro erstattungsfähig. Die erstattungsfähigen 15. Rücktransport und Überführung aus dem Ausland
Kosten werden mit dem Erstattungsprozentsatz der ver- Als Rücktransport gilt der Transport einer akut erkrankten
einbarten Tarifstufe erstattet. Als Sehhilfen gelten Brillen oder durch Unfall verletzten Person aus dem Ausland nach
(Brillengläser und Brillengestell) und Kontaktlinsen. Der Deutschland, wenn ausreichende ärztliche Versorgung in
Erstbezug muss ärztlich verordnet sein. Jede Leistungs- dem Reiseland nicht sichergestellt ist. Die Kosten des Rück-
periode umfasst zwei aufeinander folgende Kalenderjahre. transports sind erstattungsfähig, soweit sie die Rückreise-
Das Jahr des Versicherungsbeginns gilt als erstes Kalen- kosten einer gesunden Person übersteigen. Die medizini-
derjahr der ersten Leistungsperiode. schen Gründe sind durch ärztliches Attest nachzuweisen.
11. Schutzimpfungen Im Todesfall durch Krankheit oder Unfall im Ausland sind
Erstattungsfähig sind die Kosten für Schutzimpfungen ein- bei einer Überführung des Verstorbenen an seinen Wohn-
schließlich Impfstoffe, die von der Ständigen Impfkommis- sitz im Inland die nachweislich notwendigerweise entstan-
sion (STIKO) empfohlen werden. Schutzimpfungen anläss- denen Überführungskosten erstattungsfähig.
lich einer Reise oder aus beruflichen Gründen sind nicht
erstattungsfähig. II. Kosten zahnärztlicher Leistungen
12. Vorsorgeuntersuchungen Die Kosten zahnärztlicher Leistungen werden mit dem Erstat-
Erstattungsfähig sind die Kosten für Vorsorgeunter- tungsprozentsatz der vereinbarten Tarifstufe erstattet.
suchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen ohne 1. Leistungsumfang
Altersbegrenzungen und Untersuchungsintervalle.
Erstattungsfähig sind die Kosten zahnärztlicher Leistungen
13. Künstliche Herbeiführung einer Schwangerschaft nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen
Erstattungsfähig sind ausschließlich die Kosten für ärztli- für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) bis zu den dort fest-
che Leistungen nach Nr. 1 und für Arznei- und Verband- gelegten Höchstsätzen für
mittel nach Nr. 7 für maximal drei Versuche einer künstli- – Zahnbehandlungen einschließlich Material- und Labor-
chen Herbeiführung einer Schwangerschaft – unabhängig leistungen;
vom jeweils gewählten Verfahren –, wenn die Maßnahme
– Behandlungen bei Zahnersatz, Kieferorthopädie und
nach ärztlicher Feststellung zur künstlichen Herbeifüh-
Funktionsdiagnostik einschließlich Material- und Labor-
rung einer Schwangerschaft medizinisch erforderlich ist
leistungen;
und für die versicherte Person ein entsprechender krank-
hafter Organbefund vorliegt. Die Behandlungskosten – sechs orale Implantate je Kiefer einschließlich Material-
eines Partners ohne entsprechenden krankhaften Befund und Laborleistungen;
sind nur dann erstattungsfähig, wenn für diesen bei der – augmentative Behandlungen einschließlich Material- und
Continentale Krankenversicherung a.G. oder einem ande- Laborleistungen. Die Kosten für augmentative Behand-
ren Unternehmen der privaten Krankenversicherung eine lungen werden ausschließlich im Zusammenhang mit der
Krankheitskostenvollversicherung besteht und aus dieser Versorgung der vorgenannten maximal sechs oralen Im-
Versicherung kein Leistungsanspruch für Maßnahmen zur plantate je Kiefer erstattet;
künstlichen Herbeiführung einer Schwangerschaft her- – Anästhesie und Röntgenleistungen.
geleitet werden kann.
2. Heil- und Kostenplan
Weitere Voraussetzungen sind, dass
Bei Zahnersatz, Kieferorthopädie, Funktionsdiagnostik,
– eine deutliche Erfolgsaussicht besteht und oralen Implantaten und augmentativen Behandlungen ist
– die Behandlung in der Bundesrepublik Deutschland
vor Behandlungsbeginn ein Heil- und Kostenplan einzu-
stattfindet.
reichen. Der Versicherer verpflichtet sich, den Heil- und
Leistungen werden nur erbracht, soweit der Versicherer Kostenplan unverzüglich zu prüfen und dem Versiche-
dem Grunde und der Höhe nach eine vorherige schriftliche rungsnehmer die zu erwartende Versicherungsleistung
Zusage erteilt hat. mitzuteilen. Wird kein Heil- und Kostenplan eingereicht,
Die Begrenzung auf maximal drei Versuche einer künstli- werden die tariflichen Leistungen nach Nr. 1 zur Hälfte er-
chen Herbeiführung einer Schwangerschaft gilt in Summe bracht.
für ambulant und stationär durchgeführte Versuche. 3. Erläuterungen
14. Krankentransporte Zahnärztliche Leistungen umfassen Zahnbehandlungen,
Erstattungsfähig sind die Kosten für Krankentransporte. Zahnersatz, Kieferorthopädie, Funktionsdiagnostik, ora-
Als Krankentransporte gelten le Implantate und augmentative Behandlungen nach der
GOZ und GOÄ bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen.
– notwendige Transporte nach einem Unfall oder Notfall
mit einem speziellen Krankenfahrzeug (Land-, Luft- und a)
Zahnbehandlungen umfassen die Kosten für all-
Wasserfahrzeuge) zum und vom nächstgelegenen, gemeine (außer Erstellen von Heil- und Kosten-
nach medizinischen Kriterien geeigneten Arzt oder plänen und Abformungsmaßnahmen bei Zahnersatz
Krankenhaus, und Kieferorthopädie), prophylaktische, konservierende
(außer bei Versorgung mit Kronen und Inlays), chirurgi-
– ärztlich verordnete Fahrten zur und von der Dialyse, sche und bei Erkrankung der Mundschleimhaut und des
Strahlen- oder Chemotherapie in der nächstgelegenen, Parodontiums erforderliche zahnärztliche Leistungen
nach medizinischen Kriterien geeigneten Einrichtung (einschließlich Parodontoseschienen) sowie Material-
und und Laborkosten.
6b) Zahnersatz umfasst die Kosten für Heil- und Kostenpläne, 4. Kosten von Neugeborenen
Abformungsmaßnahmen und prothetische, bei der Ein- Die Kosten für die Unterbringung, Verpflegung und Betreu-
gliederung von Aufbissbehelfen und -schienen erforderli- ung eines gesunden Neugeborenen gelten während eines
che zahnärztliche Leistungen (außer Parodontoseschie- Entbindungsaufenthaltes als für die Mutter entstanden. Sie
nen) – unabhängig von der Ursache des Zahnverlustes –, sind im Rahmen von Nr. 1 erstattungsfähig.
Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Repa-
5. Aufnahme einer Begleitperson
raturen), Brücken, Kronen, Inlays, Onlays und Stiftzähne
sowie Material- und Laborkosten. Zu den allgemeinen Krankenhausleistungen nach Nr. 1
gehört auch die aus medizinischen Gründen notwendige
c) Kieferorthopädie umfasst die Kosten für Heil- und Kos-
Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten.
tenpläne, Abformungsmaßnahmen und zahnärztliche
Leistungen zur Beseitigung von Kiefer- und Zahnfehl- 6. Künstliche Herbeiführung einer Schwangerschaft
stellungen sowie Material- und Laborkosten. Erstattungsfähig sind die Kosten für Krankenhausleis-
d) Funktionsdiagnostik umfasst die Kosten für funktions- tungen nach Nr. 1, sofern aus medizinisch notwendigen
analytische und funktionstherapeutische zahnärztliche Gründen eine ambulante Behandlung zur künstlichen
Leistungen sowie Material- und Laborkosten. Herbeiführung einer Schwangerschaft nicht möglich ist.
Die Kosten werden für maximal drei Versuche einer künst-
e) Orale Implantate umfassen die Kosten für Heil- und Kos- lichen Herbeiführung einer Schwangerschaft unter densel-
tenpläne, implantologische Leistungen, Implantatkörper, ben Voraussetzungen wie unter Abschnitt B I 13 erstattet.
implantatgetragenen Zahnersatz sowie Material- und
Laborkosten. Leistungen werden nur erbracht, soweit der Versicherer
dem Grunde und der Höhe nach eine vorherige schriftliche
f) Augmentative Behandlungen umfassen die Kosten für Zusage erteilt hat.
Knochenaufbau mit künstlichem oder natürlichem Kno-
chenmaterial einschließlich Nachbehandlung nach chir- Die Begrenzung auf maximal drei Versuche einer künstli-
urgischem Eingriff sowie Material- und Laborkosten. chen Herbeiführung einer Schwangerschaft gilt in Summe
für stationär und ambulant durchgeführte Versuche.
III. Kosten stationärer Krankenhausbehandlung 7. Hospizleistungen
Erstattungsfähig sind die Kosten für stationäre Versorgung
Die Kosten stationärer Leistungen werden mit dem Erstat- in einem zugelassenen Hospiz, in dem palliativ-medizini-
tungsprozentsatz der vereinbarten Tarifstufe erstattet. sche Behandlungen erbracht werden.
1. Krankenhausleistungen Bestehen Ansprüche auf Erstattung der Leistungen ge-
Erstattungsfähig sind die Kosten für allgemeine Kranken- genüber der sozialen Pflegeversicherung, der privaten
hausleistungen im Sinne der Bundespflegesatzverordnung Pflegepflichtversicherung oder anderen Kostenträgern, ist
bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes. Erstattungsfähig der Versicherer ausschließlich für darüber hinausgehende
sind auch die Kosten für allgemeine Krankenhausleistun- Aufwendungen leistungspflichtig.
gen im Sinne der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Leistungen werden nur erbracht, soweit der Versicherer
Krankenhausentgeltgesetzes von Krankenhäusern, die dem Grunde und der Höhe nach eine vorherige schriftliche
nicht der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Kranken- Zusage erteilt hat.
hausentgeltgesetz unterliegen.
8. Krankentransporte
Die Kosten belegärztlicher Leistungen sind nach der jeweils
Erstattungsfähig sind die Kosten für notwendige Transpor-
gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und
te mit einem speziellen Krankenfahrzeug (Land-, Luft- und
Zahnärzte (GOZ) bis zu den Regelhöchstsätzen (2,3facher
Wasserfahrzeuge) zum und vom nächstgelegenen, nach
Satz der GOZ bzw. GOÄ; 1,8facher Satz bei Leistungen
medizinischen Kriterien geeigneten Krankenhaus.
nach den Abschnitten A, E oder O der GOÄ; 1,15facher
Satz bei Leistungen nach Nr. 437 sowie nach Abschnitt M IV. Selbstbeteiligung
der GOÄ) erstattungsfähig. Von den Versicherungsleistungen nach den Abschnitten B I,
Abweichend von § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 ist eine schriftli- B II und B III werden die nachstehenden Selbstbeteiligungen
che Zusage des Versicherers nicht erforderlich, wenn abgezogen.
– es sich um eine Notfalleinweisung handelt oder Für Kinder und Jugendliche wird bis zu dem Kalenderjahr, in
– die Krankenanstalt das einzige Versorgungskranken- dem das 20. Lebensjahr vollendet wird, keine Selbstbeteili-
haus in der Umgebung des Wohnortes der versicherten gung abgezogen.
Person ist oder Die Höhe der Selbstbeteiligung ist abhängig von dem jeweili-
– während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine gen Erstattungsprozentsatz der vereinbarten Tarifstufe (siehe
akute Erkrankung eintritt, die eine medizinisch notwen- Abschnitt A 3). Sie beträgt je 5 %-Erstattungsprozentsatz für
dige stationäre Behandlung erfordert. – ärztliche Leistungen nach Abs. I 1, Abs. I 12 und Abs. I 13
2. Anschlussrehabilitationsmaßnahmen je Behandlungstag bei einem Arzt 1,– Euro. Das gleiche gilt
Erstattungsfähig sind die Kosten für eine Anschlussrehabi- für gesondert berechnete Leistungen von Ärzten, die von
litation nach Nr. 1, soweit dem behandelnden Arzt beauftragt werden (z. B. Laborun-
– für die vorausgegangene Akutbehandlung im Kranken- tersuchungen).
haus Leistungspflicht bestand und – psychotherapeutische Leistungen nach Abs. I 2 je Sitzung
– die Anschlussrehabilitation vom Krankenhausarzt ver- 1,– Euro. Die Selbstbeteiligung der vereinbarten Tarifstufe
anlasst wird und ist jedoch insgesamt auf 30 % der tariflichen Leistungen
– die Erkrankung nach Verlegung aus der Akutbehandlung begrenzt.
weiterhin krankenhaustypischer Behandlung bedarf und – Leistungen von Hebammen und Entbindungspflegern nach
– zwischen Entlassung aus dem Akutkrankenhaus und Abs. I 3 je Behandlungstag bei einer Hebamme bzw. bei
Aufnahme in der Krankenanstalt, in der die Anschluss- einem Entbindungspfleger 1,– Euro.
rehabilitation durchgeführt werden soll, nicht mehr als
– Heilpraktikerleistungen nach Abs. I 4 je Behandlungstag
zwei Wochen liegen.
bei einem Heilpraktiker oder Arzt 1,– Euro.
3. Beleghebammen und Belegentbindungspfleger
– häusliche Behandlungspflege nach Abs. I 5 je Behand-
Erstattungsfähig sind die Kosten für sämtliche Leistungen lungstag durch geeignete Pflegefachkräfte 1,– Euro.
von Beleghebammen und Belegentbindungspflegern, so- – spezialisierte ambulante Palliativversorgung nach Abs. I 6
weit sie in der jeweils gültigen amtlichen Hebammenhilfe- maximal 1,– Euro je Behandlungstag.
Gebührenverordnung aufgeführt sind, im Rahmen der dort
festgelegten Sätze.
7– Arznei- und Verbandmittel nach Abs. I 7 sowie Impfstoffe hinaus insbesondere das Apothekenkennzeichen und die
nach Abs. I 11 je Arzneimittel, je Verbandmittel und je Impf- Pharmazentralnummern (PZN) enthalten. Werden Arznei-
stoff 1,– Euro. Sie entfällt für Arzneimittel (einschließlich mittel aus einer Internet- oder Versandapotheke bezogen,
Impfstoffe), die als Generika bezogen werden. Generika ist neben der Arzneimittelrechnung der dazugehörige Zah-
sind Arzneimittel, die in ihrem Wirkstoff, in ihrer Zusam- lungsbeleg einzureichen.
mensetzung und in ihrer Darreichungsform einem bereits Der Versicherer kann einen Nachweis über die Höhe des
unter einem Markennamen auf dem Markt befindlichem Beihilfebemessungssatzes verlangen.
Medikament gleichen.
Die Rechnungen für Arznei-, Verband-, Heil- und/oder
– Heilmittel nach Abs. I 8 je Heilmittel an einem Behand- Hilfsmittel sind zusammen mit den Rechnungen der Leis-
lungstag 1,– Euro. tungserbringer vorzulegen, andernfalls kann die Erstattung
– Hilfsmittel nach Abs. I 9 je Hilfsmittel 2,50 Euro. abgelehnt werden.
– Krankentransporte nach Abs. I 14 und Abs. III 8 je Trans-
port 1,– Euro. Bei ärztlich verordneten Fahrten zur und D) Garantierte Beitragsrückerstattung
von der nächstgelegenen, nach medizinischen Kriterien
geeigneten Einrichtung für Dialyse, Strahlen- oder Chemo- Der Versicherungsnehmer erhält für jede nach diesem Tarif
therapie gelten die Hin- und Rückfahrt zusammen als ein versicherte Person, die in dem abzurechnenden Geschäfts-
Transport. Gleiches gilt für ärztlich verordnete Fahrten zu jahr mindestens das 21. Lebensjahr vollendet hat und für die
und von einer ärztlichen Behandlung nach Abs. I 14 dritter keine Versicherungsleistungen für das abzurechnende Ge-
Spiegelstrich.
schäftsjahr beantragt wurden, im Folgejahr eine garantierte
– zahnärztliche Leistungen nach Abs. II 1 je Behandlungstag Beitragsrückerstattung in Höhe von 2/12 der im Vorjahr für die
bei einem Zahnarzt 1,– Euro. versicherte Person entrichteten Beiträge, wenn
– Krankenhausleistungen nach Abs. III 1, Abs. III 2 und 1. die Beitragsraten für das abzurechnende Geschäftsjahr
Abs. III 6 je Kalendertag 1,– Euro für höchstens 14 Kalen- spätestens am 31.12. des Jahres voll und ohne gerichtli-
dertage je vollstationärem Aufenthalt. ches Mahnverfahren gezahlt worden sind,
Wenn die Versicherungsleistungen geringer als die jeweilige 2. die Versicherung nach diesem Tarif am 1.7. des Folgejah-
vorgenannte Selbstbeteiligung sind, reduziert sich diese auf res ununterbrochen in Kraft und nicht gekündigt ist. Endet
den niedrigeren Betrag. die Versicherung nach diesem Tarif, entfällt der Anspruch
auf Beitragsrückerstattung nicht, wenn für die versicherte
C) Leistungen des Versicherungsnehmers Person eine Krankheitskostenversicherung bei der Conti-
nentale Krankenversicherung a.G. – über den 1.7. des Fol-
gejahres hinaus – fortbesteht und nicht gekündigt ist.
1. Jahresbeitrag
Sofern der Tarif EB der Continentale Krankenversiche-
Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn nach dem je- rung a.G. zu diesem Tarif vereinbart ist, müssen die genann-
weiligen Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt ten Voraussetzungen auch nach dem Tarif EB erfüllt sein,
(vgl. § 8 a MB/KK 2009). Dieses errechnet sich aus dem um für beide Tarife eine garantierte Beitragsrückerstattung
Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Jahr des in Höhe von jeweils 2/12 der im Vorjahr für die versicherte
Versicherungsbeginns. Person entrichteten Beiträge erhalten zu können.
Der Jahresbeitrag kann in monatlichen Raten gezahlt wer- Wenn nach diesem Tarif und/oder dem Tarif EB die genannten
den. Voraussetzungen nicht erfüllt sind, entfällt für beide Tarife der
Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres folgen- Anspruch auf Beitragsrückerstattung.
den Kalenderjahr an ist der Beitrag für Jugendliche und
von dem auf die Vollendung des 20. Lebensjahres folgen-
den Kalenderjahr an der für Erwachsene zu entrichten. E) Überschussverwendung
2. Nichtzahlung des Erstbeitrages Die Möglichkeiten der Überschussverwendung (z.B. Baraus-
zahlung bei Leistungsfreiheit, Limitierung von Beitragserhö-
Abweichend von § 8 Abs. 6 und 7 MB/KK 2009 ist der Ver- hungen) sind in der Satzung geregelt.
sicherer bei nicht rechtzeitiger Zahlung des Erstbeitrages
unter den Voraussetzungen des § 37 VVG (siehe Anhang)*
berechtigt, vom Vertrag zurückzutreten. F) Garantie zur Versicherungspflicht
3. Anzeigepflicht bei Krankenhausaufenthalten Die Summe aller Selbstbehalte bzw. Selbstbeteiligungen für
ambulante und stationäre Leistungen ist pro Kalenderjahr so
Abweichend von § 9 Abs. 1 MB/KK 2009 verzichtet der Ver- begrenzt, dass dieser Tarif die ab dem 1. Januar 2009 gelten-
sicherer bei Krankenhausbehandlungen, die in Deutsch- den Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung nach § 193
land stattfinden, auf die Einhaltung der Anzeige innerhalb Abs. 3 VVG (siehe Anhang)* erfüllt.
von 10 Tagen.
4. Leistungsunterlagen G) Beitragsanpassung
Die Rechnungen müssen im Original oder als Duplikat vor- Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich
gelegt werden. Die Rechnungsbelege müssen den Namen die Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heil-
der behandelten Person, die Bezeichnung der Krankheit, behandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme me-
die Behandlungstage und die Honorare für die einzelnen dizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenser-
Behandlungen enthalten. wartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer
Bei Inanspruchnahme von spezialisierter ambulanter Pal- zumindest jährlich für jede Beobachtungseinheit (Kinder und
liativversorgung sind die erforderlichen Unterlagen nach Jugendliche bis 20 Jahre; Erwachsene ab 21 Jahre) dieses
Abschnitt B I 6 Abs. 1 dritter Spiegelstrich einzureichen. Tarifs die erforderlichen mit den in den technischen Berech-
Arzneimittelrechnungen von in der Bundesrepublik nungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und
Deutschland bezogenen Arzneimitteln müssen darüber Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung
* siehe Anhang zu den MB/KK 2009
8für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als einheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit
5 % bei den Versicherungsleistungen oder bei den Sterbewahr- Zustimmung des Treuhänders angepasst. Im Übrigen wird
scheinlichkeiten, werden die Beiträge dieser Beobachtungs- § 8 b MB/KK 2009 angewendet.
Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Beihilfeergänzungsversicherung nach dem
Tarif EB
Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen
A) Allgemeine Bestimmungen Der Prozentsatz der Tarifstufe (Zahl hinter dem Schräg-
strich) muss dem Beihilfebemessungssatz für ambulante
1. Versicherungsbedingungen Behandlungen entsprechen. Die nachfolgenden Kurzbe-
zeichnungen werden dem Prozentsatz der jeweils verein-
Die Versicherung nach diesem Tarif kann nur zusätzlich barten Tarifstufe vorangestellt (z.B. EB-BU/70).
zu dem Tarif COMFORT-B der Continentale Kranken-
versicherung a.G. vereinbart werden. Die Allgemeinen
Kurzbezeichnung Beihilfevorschrift:
Versicherungsbedingungen des Tarifs COMFORT-B
Bund/Bundesland
(MB/KK 2009 und Tarifbedingungen) finden Anwendung,
soweit nachstehend keine abweichenden Regelungen BU Bund
getroffen sind. Der Versicherungsschutz erlischt auch BW Baden-Württemberg
für laufende Versicherungsfälle mit Vereinbarung der BY Bayern
Tarifstufe COMFORT-B/100 oder mit Beendigung des
Tarifs COMFORT-B. BE Berlin
BB Brandenburg
2. Tarifstufen HB Bremen
Die Versicherung ist je nach Beihilfeanspruch und Beihilfe- HH Hamburg
träger nach folgenden Tarifstufen zu vereinbaren: HE Hessen
MV Mecklenburg-Vorpommern
EB/5 EB/55
NI Niedersachsen
EB/10 EB/60
NW Nordrhein-Westfalen
EB/15 EB/65
RP Rheinland-Pfalz
EB/20 EB/70
SL Saarland
EB/25 EB/75
SN Sachsen
EB/30 EB/80
ST Sachsen-Anhalt
EB/35 EB/85
SH Schleswig-Holstein
EB/40 EB/90
TH Thüringen
EB/45 EB/95
EB/50
3. Anpassung des Versicherungsschutzes wirksam, der auf die Anzeige beim Versicherer folgt.
Die Sätze 1 bis 3 gelten auch, wenn der Versicherer auf
Ändert sich der Beihilfebemessungssatz für die versicher-
sonstige Weise Kenntnis von der Verminderung erlangt.
te Person, wird auf Antrag des Versicherungsnehmers der
Versicherungsschutz entsprechend angepasst. Der Zeit- Die Leistungen werden auch für laufende Versicherungs-
punkt und die Gründe für die Änderung des Anspruchs auf fälle vom Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung
Beihilfe sind auf Verlangen des Versicherers nachzuwei- des Versicherungsschutzes an mit dem neu vereinbarten
sen. Prozentsatz erbracht.
a) Erhöhung des Versicherungsschutzes
4. Wechsel des Beihilfeträgers
Der Versicherungsschutz wird ohne erneute Risikoprü-
fung und ohne erneute Wartezeiten erhöht, wenn der a) Anzeige innerhalb von sechs Monaten
Antrag innerhalb von sechs Monaten nach Erhöhung Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versi-
des Anspruchs auf Beihilfe gestellt wird und die Erhö- cherer innerhalb von sechs Monaten anzuzeigen, wenn
hung des Versicherungsschutzes nicht umfassender ist ein Wechsel des Beihilfeträgers stattfindet. Erfolgt die
als die Erhöhung des Beihilfeanspruchs. Die übrigen Anzeige innerhalb dieser Frist, wird der Wechsel in die
Bestimmungen für eine Erhöhung des Versicherungs- zutreffende Tarifstufe zum 1. des Monats vorgenommen,
schutzes (Tariferhöhung oder Tarifwechsel) werden an- zu dem der Wechsel des Beihilfeträgers erfolgt.
gewendet. Die Erhöhung des Versicherungsschutzes
kann ohne erneute Risikoprüfung und ohne erneute b) Anzeige nach Ablauf von sechs Monaten
Wartezeiten nur zum 1. des Monats, in dem sich der An- Zeigt der Versicherungsnehmer den Wechsel des Bei-
spruch auf Beihilfe erhöht, beantragt werden. hilfeträgers nach Ablauf von sechs Monaten an oder er-
b) Verminderung des Versicherungsschutzes langt der Versicherer auf andere Weise Kenntnis vom
Wechsel des Beihilfeträgers, wird der Wechsel in die zu-
Der Versicherungsschutz wird zum 1. des Monats ver- treffende Tarifstufe zum 1. des Monats vorgenommen,
mindert, in dem sich der Anspruch auf Beihilfe vermin- der auf die verspätete Anzeige oder sonstige Kennt-
dert. Voraussetzung ist, dass die Anzeige innerhalb von niserlangung durch den Versicherer folgt. Unterbleibt
sechs Monaten nach der Verminderung des Anspruchs die fristgemäße Anzeige, ist der Versicherer bis zu dem
auf Beihilfe bei dem Versicherer eingeht. Erfolgt die An- Zeitpunkt von der Verpflichtung zur Leistung frei, zu dem
zeige nach Ablauf der sechs Monate, wird die Vermin- der Wechsel in die zutreffende Tarifstufe erfolgt.
derung des Versicherungsschutzes zum 1. des Monats
9Bei einem Wechsel des Beihilfeträgers sind die Beiträge die zu erwartende Versicherungsleistung mitzuteilen.
der dann gewählten Tarifstufe und nach dem dann erreich- Wird kein Kostenvoranschlag eingereicht oder das Hilfs-
ten Alter unter Anrechnung der bis dahin gebildeten Alte- mittel vor der Mitteilung der zu erwartenden Versiche-
rungsrückstellung zu entrichten. rungsleistung gekauft, werden die tariflichen Leistungen
für das Hilfsmittel nach Nr. 1 a zu 80 % erbracht.
d) Die nach Nr. 1 a Satz 1 erstattungsfähigen Kosten für
B) Leistungen des Versicherers zahnärztliche Leistungen sind ab Versicherungsbeginn
nach diesem Tarif je versicherte Person
1. Leistungsumfang – in den ersten beiden Kalenderjahren auf insgesamt
2.500,– Euro und
a) Erstattungsfähig sind die verbleibenden Kosten, die – in den ersten drei Kalenderjahren auf insgesamt
nach Abzug der beihilfefähigen Aufwendungen von den 3.500,– Euro
nach dem Tarif COMFORT-B erstattungsfähigen Kos-
ten entstehen. Diese verbleibenden Kosten werden mit begrenzt.
dem Prozentsatz der vereinbarten Tarifstufe erstattet. Das Jahr des Versicherungsbeginns gilt als erstes Ka-
Für versicherte Personen mit Anspruch auf Beihilfe des lenderjahr.
Bundeslandes Hessen gilt für stationäre Krankenhaus- Ab dem vierten Kalenderjahr sind die erstattungsfähigen
behandlung abweichend von Satz 2 der um maximal 15 Kosten für zahnärztliche Leistungen je Leistungsperiode
Prozentpunkte erhöhte Prozentsatz der vereinbarten Ta- auf insgesamt 10.000,– Euro begrenzt. Jede Leistungs-
rifstufe. periode umfasst zwei aufeinander folgende Kalender-
Die Sätze 1 und 2 gelten auch, wenn die nach Tarif jahre. Das vierte Kalenderjahr gilt als erstes Kalender-
COMFORT-B erstattungsfähigen Kosten nicht beihilfe- jahr der ersten Leistungsperiode.
fähig sind. Die erstattungsfähigen Kosten werden mit dem Prozent-
Sind die beihilfefähigen Aufwendungen höher als die satz der vereinbarten Tarifstufe erstattet.
nach dem Tarif COMFORT-B erstattungsfähigen Kos- Bei einem Versicherungsfall infolge eines Unfalls entfal-
ten, besteht kein Leistungsanspruch aus diesem Tarif. len die Begrenzungen für erstattungsfähige Kosten nach
Für Beamte auf Widerruf und deren berücksichtigungs- den Sätzen 1 und 3. Als Unfall gilt nicht, wenn der Versi-
fähige Angehörige werden fiktiv beihilfefähige Auf- cherungsfall durch die Nahrungsaufnahme eintritt.
wendungen für Zahnleistungen unterstellt, die für die e) Für zahnärztliche Leistungen ist vor Behandlungsbeginn
Berechnung der Beihilfe für Beamte auf Lebenszeit An- ein Heil- und Kostenplan einzureichen. Der Versicherer
wendung finden. verpflichtet sich, den Heil- und Kostenplan unverzüglich
Die beihilfefähigen Aufwendungen werden nach der je- zu prüfen und dem Versicherungsnehmer die zu er-
weils gültigen Beihilfeverordnung des Bundes oder ei- wartende Versicherungsleistung mitzuteilen. Wird kein
nes Bundeslandes ermittelt. Heil- und Kostenplan eingereicht, werden die tariflichen
b) Wird die Beihilfe um Eigenbehalte oder Eigenbeteiligun- Leistungen für zahnärztliche Leistungen nach Nr. 1 a
gen, die nach den Beihilfeverordnungen des Bundes und 2 d zur Hälfte erbracht.
oder eines Bundeslandes zu tragen sind, gemindert, f) Selbstbeteiligungen des Tarifs COMFORT-B und die
werden diese – unabhängig von dem Prozentsatz der Leistungsminderung bei Hilfsmitteln, wenn kein Kosten-
vereinbarten Tarifstufe – zu 100 % erstattet. voranschlag eingereicht wurde, sowie die Leistungsmin-
c) Ändert sich die Höhe oder der Umfang der beihilfefä- derung bei Zahnersatz, wenn kein Heil- und Kostenplan
higen Aufwendungen durch Änderung der Beihilfever- eingereicht wurde, werden aus diesem Tarif nicht erstat-
ordnungen, sind dadurch bedingte Mehrleistungen aus tet.
diesem Tarif versichert, es sei denn, der Versicherer g) Von der Beihilfe einbehaltene Kostendämpfungspau-
schließt sie ausdrücklich vom Versicherungsschutz aus. schalen, Beträge aufgrund von Kürzungen der Bezüge
bei Inanspruchnahme von Wahlleistungen sowie Bestat-
2. Leistungsbegrenzungen tungskosten werden nicht erstattet.
h) Kosten für
a) Besteht für die versicherte Person dem Grunde nach
ein Sachleistungsanspruch gegenüber einem Dritten, – Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungs-
erfolgt keine Erstattung nach diesem Tarif. kuren,
b) Leistungen für Sehhilfen werden nur insoweit erbracht, – die künstliche Herbeiführung einer Schwangerschaft
als sie zusammen mit den Leistungen des Tarifs sowie
COMFORT-B und der Beihilfe die erstattungsfähige – Behandlungen in Krankenhäusern, die das Kranken-
Höchstgrenze des Tarifs COMFORT-B nicht überschreiten. hausentgeltgesetz oder die Bundespflegesatzverord-
Die Leistungsperiode, die nach Abschnitt B I 9 (Sehhil- nung nicht anwenden (Privatkliniken)
fen) des Tarifs COMFORT-B besteht, gilt auch für Kos- werden aus diesem Tarif nicht erstattet.
ten, die aus diesem Tarif für Sehhilfen erstattet werden.
Dabei gleicht sich bei unterschiedlichem Versicherungs-
beginn die Leistungsperiode dieses Tarifs an die laufen-
de Leistungsperiode des Tarifs COMFORT-B an. C) Leistungen des Versicherungsnehmers
c) Für Hilfsmittel, deren Kosten 1.000,– Euro übersteigen,
Zusätzlich zu den in Abschnitt C 3 des Tarifs COMFORT-B
ist vor Kauf ein Kostenvoranschlag einzureichen. Der
genannten Leistungsunterlagen ist der Beihilfebewilligungsbe-
Versicherer verpflichtet sich, den Kostenvoranschlag
scheid einzureichen.
unverzüglich zu prüfen und dem Versicherungsnehmer
10Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Versicherung der Kosten von Wahlleistungen bei
stationärer Krankenhausbehandlung von beihilfeberechtigten Personen nach dem Tarif SP-B
Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen
A) Allgemeine Bestimmungen fähige Familienangehörige (Ehegatten, eingetragene
Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz und
1. Versicherungsbedingungen Kinder).
Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen 3. Versicherung nach dem Tarif SP2-B
Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und
Krankenhaustagegeldversicherung, Die Versicherung ist je nach Beihilfeanspruch nach folgen-
den Tarifstufen zu vereinbaren (Zahl hinter dem Schräg-
Teil I:
Musterbedingungen 2009 für die Krankheits-
strich = vereinbarter Erstattungsprozentsatz):
kosten- und Krankenhaustagegeldversicherung
(MB/KK 2009) und SP2-B/5 SP2-B/40 SP2-B/70
Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. SP2-B/10 SP2-B/45 SP2-B/75
SP2-B/15 SP2-B/50 SP2-B/80
a) Versicherungsschutz im außereuropäischen Ausland SP2-B/20 SP2-B/50S SP2-B/85
In Erweiterung des § 1 Abs. 4 MB/KK 2009 besteht für SP2-B/25 SP2-B/55 SP2-B/90
sechs Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes im SP2-B/30 SP2-B/60 SP2-B/95
außereuropäischen Ausland ohne besondere Vereinba- SP2-B/35 SP2-B/65 SP2-B/100
rung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen
notwendiger Heilbehandlung über sechs Monate hinaus Die Wahl der Tarifstufe SP2-B/50S setzt voraus, dass
ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz für der Beihilfebemessungssatz mit Eintritt des Versor-
den Zeitraum, in dem die versicherte Person nicht trans- gungsfalles von 50 % auf 70 % erhöht wird. Nach der
portfähig ist. Tarifstufe SP2-B/50S beträgt der Erstattungsprozentsatz
bis zum Eintritt des Versorgungsfalles 50 %. Mit Eintritt des
Versorgungsfalles wird der Versicherungsschutz in die
b) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltsortes in
Tarifstufe SP2-B/30 umgestellt.
die Schweiz
Der Erstattungsprozentsatz der Tarifstufe und der Beihil-
In Erweiterung des § 1 Abs. 5 MB/KK 2009 wird die febemessungssatz für Wahlleistungen (Unterkunft / privat-
Schweiz den dort aufgeführten Staaten gleichgestellt. ärztliche Behandlung) müssen bei Versicherungsbeginn
zusammengerechnet 100 % ergeben.
c) Leistungspflicht bei Kriegsereignissen
4. Versicherung nach dem Tarif SP1Z-B
Als Kriegsereignisse im Sinne des § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009
gelten auch Bürgerkriegsereignisse und innere Unru- Die Versicherung nach Tarif SP1Z-B kann nur zusammen
hen. Im Ausland gilt die Leistungseinschränkung für mit dem Tarif SP2-B bestehen.
Kriegs-, Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen nur
dann, wenn das Auswärtige Amt für das betroffene Land 5. Anpassung des Versicherungsschutzes
vor Beginn des Auslandsaufenthaltes eine Reisewar- Ändert sich der Beihilfebemessungssatz für die versicherte
nung ausgesprochen hat. Wird die Reisewarnung erst Person oder entfällt der Beihilfeanspruch auf Wahlleistun-
während des Auslandsaufenthaltes ausgesprochen, gen (Unterkunft / privatärztliche Behandlung), wird auf An-
besteht solange Versicherungsschutz, bis eine Ausrei- trag des Versicherungsnehmers der Versicherungsschutz
se aus dem Gebiet möglich ist. Terroristische Anschläge entsprechend angepasst. Der Zeitpunkt und die Gründe für
und deren Folgen zählen nicht zu den Kriegsereignissen die Änderung oder den Wegfall des Anspruchs auf Beihilfe
im Sinne des § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009. sind auf Verlangen des Versicherers nachzuweisen.
a) Erhöhung des Versicherungsschutzes
d) Umrechnung ausländischer Währung
Der Versicherungsschutz wird ohne erneute Risikoprü-
Als Kurs des Tages im Sinne des § 6 Abs. 4 MB/KK 2009 fung und ohne erneute Wartezeiten erhöht, wenn der
gilt für gehandelte Währungen der offizielle Euro-Wech- Antrag innerhalb von sechs Monaten nach der Vermin-
selkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehan- derung oder dem Wegfall des Anspruchs auf Beihilfe
delte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt gestellt wird und die Erhöhung des Versicherungs-
werden, gilt der Kurs nach „Devisenkursstatistik“, Ver- schutzes nicht umfassender ist als der wegfallende Teil
öffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/ der Beihilfe. Die übrigen Bestimmungen für eine Erhö-
Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, es wird hung des Versicherungsschutzes (Tariferhöhung oder
durch Bankbelege nachgewiesen, dass die zur Bezah- Tarifwechsel) werden angewendet. Die Erhöhung des
lung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem Versicherungsschutzes kann ohne erneute Risikoprü-
ungünstigeren Kurs erworben wurden. fung und ohne erneute Wartezeiten nur zum 1. des Mo-
nats, in dem sich der Anspruch auf Beihilfe vermindert
e) Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht oder der Anspruch auf Beihilfe entfällt, beantragt werden.
b) Verminderung des Versicherungsschutzes
Der Versicherer verzichtet auf das ihm nach § 14
Abs. 2 MB/KK 2009 zustehende ordentliche Kündi- Der Versicherungsschutz wird zum 1. des Monats ver-
gungsrecht. mindert, in dem sich der Anspruch auf Beihilfe erhöht.
Voraussetzung ist, dass die Anzeige innerhalb von sechs
2. Personenkreis Monaten nach der Erhöhung des Anspruchs auf Beihilfe
bei dem Versicherer eingeht. Erfolgt die Anzeige nach
Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet des Ablauf der sechs Monate, wird die Verminderung des
Versicherers wohnenden Personen. Versicherungsfähig Versicherungsschutzes zum 1. des Monats wirksam,
sind ausschließlich Personen, die Anspruch auf Beihilfe der auf die Anzeige beim Versicherer folgt. Die Sätze 1
nach den Beihilfevorschriften des Bundes oder eines Bun- bis 3 gelten auch, wenn der Versicherer auf sonstige
deslandes, Heilfürsorge oder unentgeltliche truppenärzt- Weise Kenntnis von der Erhöhung erlangt.
liche Versorgung haben sowie deren berücksichtigungs-
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