Arrhythmogene Rechtsventrikuläre Kardiomyopathie: Sportmedizinische Aspekte
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Übersichten Arrhythmogene Rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
Wichter T, Paul M, Breithardt G
Arrhythmogene Rechtsventrikuläre Kardiomyopathie:
Sportmedizinische Aspekte
Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy – Issues in Sports Medicine
Medizinische Klinik und Poliklinik C - Kardiologie und Angiologie, Universitätsklinikum Münster
Zusammenfassung Summary
Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC) ist eine Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC) is a major
häufige Ursache ventrikulärer Tachyarrhythmien und plötzlicher Herz- cause of sudden cardiac death and ventricular tachyarrhythmias in yo-
todesfälle bei jungen, scheinbar herzgesunden Patienten und Sportlern. ung, apparently healthy individuals and athletes.
Durch regionale Atrophie vorwiegend rechtsventrikulären Myokards Myocardial atrophy with subsequent fibrofatty replacement predomi-
und nachfolgendem Ersatz durch Fett- und Bindegewebe kommt es ne- nantly affects right ventricular myocardium and results in global and
ben globalen oder regionalen Funktionsstörungen zu lokaler Verzöge- regional dysfunction as well as areas of slow conduction and dispersi-
rung der Erregungsleitung und Dispersion der Refraktärzeiten des rech- on of refractoriness which are prerequisites for reentrant ventricular
ten Ventrikels, die eine Grundlage für Reentry-Mechanismen sind und tachyarrhythmias.
zu den klinisch im Vordergrund stehenden Kammertachykardien führen. Clinical and molecular genetics have recently identified mutations in
Aktuelle Ergebnisse aus molekulargenetischen Untersuchungen zeigen genes encoding for desmosomal cell adhesion proteins. These may pre-
Mutationen in Genen, die für desmosomale Zellkontaktproteine kodie- dispose for rupture of mechanical cell contacts, triggered by stretch of
ren. Dadurch bedingte Rupturen der mechanischen Zellkontakte könn- the right ventricular free wall during exercise and sports activity. This
ten durch Dehnung der freien rechtsventrikulären Wand bei körperlicher may explain the relatively high prevalence of ARVC among athletes, the
Belastung die Häufigkeit der ARVC bei Sportlern, die dominante Mani- dominant manifestation in the right ventricle and the frequent provo-
festation des rechten Ventrikels und die belastungsinduzierten Arrhyth- cation of arrhythmias during exercise. Therefore, ARVC has become im-
mien bei ARVC erklären. Daher sollte die ARVC bei sportmedizinschen portant for sports eligibility, preparticipation screening and follow-up
Untersuchungen besonders beachtet und betroffene Patienten vom Leis- evaluation of athletes.
tungssport und systematischem Training ausgeschlossen werden. Patients affected with ARVC should be excluded from competitive sports
Die individuelle Therapiestrategie symptomatischer Patienten mit ARVC and vigorous training. To provide optimal treatment, a detailed diagnos-
richtet sich nach der Arrhythmie-Charakteristik und dem Risiko des tic evaluation and risk stratification is mandatory. Tailored treatment
plötzlichen Herztodes und beinhaltet die antiarrhythmische Pharmako- strategies aim at the suppression or effective termination of recurrent
therapie, die Katheterablation und die Implantation eines Cardioverter- ventricular tachyarrhythmias and prevention of sudden death by anti-
Defibrillators (ICD). arrhythmic drug therapy, catheter ablation, or implantation of a cardio-
verter defibrillator (ICD).
Schlüsselwörter: Ventrikuläre Tachykardie, Plötzlicher Herztod, Key words: Ventricular Tachycardia, Sudden Death, Cardiomyopathy,
Kardiomyopathie, Rechtsventrikuläre Dysplasie, Sportmedizin, Sportler Right Ventricular Dysplasia, Sports Medicine, Athletes
Einleitung Epidemiologie und klinische
Manifestation
Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
(ARVC) ist eine vorwiegend den rechten Ventrikel betref- Die ARVC manifestiert sich meist im Jugend- oder jungen
fende Herzmuskelerkrankung, die 1978 als eigenständige Erwachsenenalter (15. bis 40. Lebensjahr) durch das Auf-
Entität beschrieben und zunächst als „rechtsventrikuläre treten ventrikulärer Arrhythmien mit linksschenkelblock-
Dysplasie“ bezeichnet wurde (1). Seither wird die Erkran- artiger Konfiguration (Leitsymptom). Eine Erstmanifes-
kung zunehmend häufiger als Ursache ventrikulärer tation im Kindesalter oder jenseits von 60 Jahren ist da-
Tachyarrhythmien und plötzlicher Herztodesfälle bei an- gegen deutlich seltener. Männer sind häufiger betroffen
scheinend herzgesunden Patienten und Sportlern erkannt. als Frauen und zeigen oft stärker ausgeprägte Verlaufs-
1995 wurde die ARVC in die aktualisierte Klassifikation formen. Eine linksventrikuläre Beteiligung und klinische
der World Health Organization (WHO) der Kardiomyopa- Zeichen einer Herzinsuffizienz sind in frühen Krankheits-
thien aufgenommen. stadien ungewöhnlich und nur selten primäre Manifesta-
118 DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN Jahrgang 56, Nr. 5 (2005)Arrhythmogene Rechtsventrikuläre Kardiomyopathie Übersichten
tion der ARVC. Sie treten fast aus- Tabelle 1: Ursachen plötzlicher Herztodesfälle bei Sportlern. Angaben in %.
schließlich bei Patienten mit langem Maron et al. (7) Corrado et al. (6)
Verlauf und fortgeschrittenem Stadium n= 387 n= 49
der Erkrankung auf. Arrhythmogene Rechtsventrikuläre Kardiomyopathie 2,8 22,4
Bei der Mehrzahl der Patienten mit ARVC Hypertrophie Kardiomyopathie 26,4 2,0
stellen monomorphe ventrikuläre Tachy- Linksventrikuläre Hypertrophie unklarer Genese 7,5 kA
Commotio Cordis 19,9 kA
kardien (VT) die erste Manifestation der Myokarditis 5,2 6,1
Erkrankung dar (Abb. 1). Dabei werden Reizleitungsstörungen kA 8,2
aufgrund der meist ungestörten linksven- Mitralklappenprolaps 2,3 10,2
Koronar-Anomalien 13,7 12,2
trikulären Funktion auch hohe Herzfre- Koronare Herzkrankheit 2,6 18,4
quenzen hämodynamisch oft gut toleriert. Koronare Muskelbrücke 2,8 4,1
Andere Patienten zeigen eine ausgeprägte Aortendissektion (inkl. Marfan-Syndrom) 3,1 2,0
Lungenembolie kA 2,0
Extrasystolie oder gehäufte oder repetitive Dilatative Kardiomyopathie 2,3 2,0
ventrikuläre Salven. Symptome reichen Andere 11,4 10,2
von Palpitationen und paroxysmalen
Tachykardien über Schwindel und Synkopen bis zum plötz- 6,1 % bzw. 6,6 % lag eine ARVC vor. Der Anteil der ARVC
lichen Herztod. an Reanimationen (n=26) und plötzlichen Herztodesfällen
Insbesondere in der frühen Krankheitsphase der ARVC (n=16) betrug in diesem Kollektiv dagegen 23 % bzw.
treten Arrhythmien und plötzliche Herztodesfälle bevorzugt 25 %. Diese Daten implizieren, dass die ARVC bei Sport-
lern eine relevante Ur-
sache ventrikulärer
Arrhythmien und eine
der Hauptursachen
plötzlicher Herztodes-
fälle darstellt und dass
die ARVC bei Sport-
lern mit einem hohen
Risiko des plötzlichen
Herztodes einhergeht
(4, 5). Dementspre-
chend ist der Anteil
plötzlicher Herztodes-
fälle durch ARVC im
Kollektiv junger
Sportler (5) als in der Allge-
meinbevölkerung (4,
Abbildung 1: Links: VT bei ARVC mit Linksschenkelblock-Konfiguration und inferiorer Achse (Rechtslagetyp) als Hinweis auf Ur- 5, 6).
sprungsort der VT im rechtsventrikulären Ausflusstrakt. Rechts: VT bei ARVC mit Linksschenkelblock-Konfiguration und superio- Der Anteil der ARVC
rer Achse (überdrehter Linkstyp) als Hinweis auf Ursprungsort der VT im inferioren oder subtrikuspidalen Anteil des rechten Vent-
rikels als Ursache plötzlicher
Herztodesfälle bei
Sportlern wird sehr un-
während oder unmittelbar nach körperlichen Belastungen terschiedlich angegeben (6, 7; Tab. 1). Dies wird durch re-
auf (2, 3). Patienten mit ARVC sind in ihrer körperlichen Be- gionale Unterschiede (genetische Faktoren) und durch die
lastbarkeit meist nicht eingeschränkt. Nicht selten sind sie Qualität der prä- und postmortalen Diagnostik erklärt. Da die
sportlich aktiv oder gar Leistungssportler. Dadurch hat die ARVC erst in jüngerer Zeit als Ursache plötzlicher Herzto-
Erkrankung auch zunehmende Bedeutung für die Sportme- desfälle erkannt wurde, wird die Erkrankung zu Lebzeiten
dizin erlangt. sowie bei Autopsie häufig nicht diagnostiziert. Des Weiteren
sind unterschiedliche Strategien in der Vorsorge-Diagnostik
ARVC bei Sportlern („preparticipation screening“) von Bedeutung. So werden in
Italien durch systematisches Screening Patienten mit hyper-
Die Prävalenz der ARVC unter Sportlern ist im Vergleich tropher Kardiomyopathie mit hoher Effektivität identifiziert
zur Gesamtpopulation überproportional hoch. Furnanello und vom Leistungs- und Vereinssport ausgeschlossen, wo-
et al. (4) untersuchten 1 642 Sportler, davon 136 Hochleis- durch der relative Anteil anderer Erkrankungen (z.B. ARVC)
tungssportler im mittleren Alter von 23 Jahren. Alle als Ursache plötzlicher Todesfälle bei Sportlern an Bedeu-
Patienten wurden wegen Arrhythmien untersucht, bei tung gewinnt (6; Tab. 1).
Jahrgang 56, Nr. 5 (2005) DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN 119Übersichten Arrhythmogene Rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
gen des rechten Ventrikels
Tabelle 2: Genetik der ARVC – Chromosomale Loci und beteiligte Gene. ARVC: Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kar-
diomyopathie; hRyR2: humaner Ryanodin-Rezeptor (Typ 2); kA: keine Angabe; LOD: Logarithm of the odds; AD: auto-
somal-dominant; AR: autosomal-rezessiv. (ARVC-2), wurden Mutationen
im Gen des kardialen Kalzium-
Erstbericht Chromosom LOD- Modus Pene- Gen Protein
Score tranz
Freisetzungskanals (Ryanodin-
Rezeptor; hRyR2) beschrieben.
ARVC-1 1994 14 q23-q24 5,4 AD Hoch TGFβ3 Transforming growth Das gleiche Gen ist auch ver-
factor- β3
ARVC-2 1995 1 q42-q43 4,0 AD Hoch hRyR2 Ryanodin-Rezeptor
antwortlich für das familiäre
ARVC-3 1995 14 q12-q22 4,7 AD ? ? ? Krankheitsbild der catechola-
ARVC-4 1997 2 q32,1-q32,3 3,5 AD ? ? ? minergen polymorphen VT
ARVC-5 1998 3 p23 6,9 AD ? ? ?
ARVC-6 2000 10 p14-p12 3,9 AD ? ? ?
(CPVT) (14).
ARVC-7 1999 10 q22,3 3,1 AD ? ? ? Bei den autosomal-rezessiv
ARVC-8 2002 6 p24 4,3 AD ? DSP Desmoplakin vererbten syndromischen For-
ARVC-9 2004 12 p11 kA AD ? PKP-2 Plakophilin-2
Naxos 1998 17 q21 3,6 AR 100 % JUP Plakoglobin
men der ARVC mit zusätzli-
Carvahal 2000 6 p23-24 kA AR 100 % DSP Desmoplakin cher palmoplantarer Keratose
und wolligem Haar wurden
Genmutationen für die Zellkontakt-Proteine Plakoglobin
Pathologie und Pathophysiologie (Naxos-Erkrankung) und Desmoplakin (Carvahal-Erkran-
kung) nachgewiesen.
Die ARVC ist charakterisiert durch eine regionale Atro- Auch bei klassischen Formen der autosomal-dominant
phie vorwiegend des rechtsventrikulären Myokards mit vererbten ARVC wurden kürzlich Mutationen in Genen der
nachfolgendem Ersatz durch Fett- und/oder Bindegewe- Zellkontakt-Proteine Desmoplakin (ARVC-8) und Plakophi-
be. Prädilektionsstellen sind der Ausflusstrakt, die Spitze lin-2 (ARVC-9) berichtet (15, 16). Zudem wurden jüngst
sowie die subtrikuspidale Region der freien rechtsventri- Mutationen im Gen des Transforming-Growth-Factor β3
kulären Wand („Dreieck der Dysplasie“) (1), während das (ARVC-1) berichtet (17), welches unter anderem die Expres-
Ventrikelseptum und die Trabekel des rechten Ventrikels sion desmosomaler Proteine moduliert.
meist ausgespart bleiben (1, 8, 9). Eine linksventrikuläre Derartige Genmutationen führen zu einer verminderten
Beteiligung der ARVC wird bei ausgeprägten Erkran- Expression von Zellkontakt-Proteinen und stören damit die
kungsformen beobachtet und ist histologisch häufiger als interzelluläre Signaltransduktion sowie die Integrität des
klinisch nachweisbar (10). Zellverbandes. Bei mechanischer Dehnung des rechten Vent-
Das arrhythmogene Substrat bei ARVC entsteht durch rikels kann dies zur Ruptur von Zellkontakten führen und
inselförmig im Fett- und Bindegewebe überlebende Herz- über Zelluntergang (z.B. durch Apoptose) eine myokardiale
muskelfasern. Hierdurch entstehen Zonen mit lokal verzö- Atrophie induzieren. Zusätzlich können catecholaminerger
gerter Erregungsleitung, die zu Reentry-Arrhythmien Stress und autonome Dysfunktion myokardiale Apoptose be-
prädisponieren. Das häufige Auftreten ventrikulärer günstigen. Bei Leistungssportlern und regelmäßigem
Tachyarrhythmien während körperlicher Belastung, Sport Training können erhöhtes Herzminutenvolumen und ver-
oder Stress-Situationen sowie ein gute therapeutische An- größertes enddiastolisches Ventrikelvolumen zu Dehnungs-
sprechen der Arrhythmien auf antiarrhythmische Therapie- reizen der freien rechtsventrikulären Wand, dem primären
regime mit antiadrenerger Wirkung (β-Blockade) sind hin- Manifestationsort der ARVC, führen (18, 19). Dagegen sind
weisend für die Bedeutung des autonomen Nervensystems der linke Ventrikel, das Ventrikelseptum und die rechtsven-
bei der Arrhythmogenese der ARVC. Die bei Patienten mit trikulären Trabekel von Dehnungsreizen weniger stark be-
ARVC nachgewiesenen Störungen der adrenergen Innervati- troffen.
on und Signaltransduktion können dabei über eine autono- Dieses pathophysiologische Konzept ist in weiten Teilen
me Imbalanz und abnorme adrenerge Stimulation des Myo- hypothetisch und bislang nicht bewiesen. Es kann jedoch die
kards arrhythmogen wirken (11, 12). hohe Prävalenz der ARVC unter Sportlern sowie das häufige
Auftreten ventrikulärer Arrhythmien und plötzlicher Herzto-
Molekulare Genetik desfälle unter körperlicher Belastung plausibel erklären und
damit klinische Beobachtungen und Befunde aus Genetik,
Familiäre Formen der ARVC mit autosomal dominanten Ver- Pathologie und adrenerger Innervation der ARVC verbinden
erbungsmodus, unvollständiger Penetranz und variabler Ex- (19).
pressivität wurden bereits frühzeitig berichtet. Es besteht ei-
ne genetische Heterogenität mit mehreren Loci (13) auf ver- Diagnostik
schiedenen Chromosomen (Tab. 2). Erst in den letzten Jahren
konnten betroffene Gene und Genprodukte identifiziert und Die klinische Diagnose der ARVC ist komplex und erfor-
eine Vielzahl unterschiedlicher Mutationen nachgewiesen dert detaillierte Untersuchungen. Leitsymptome der ARVC
werden. sind ventrikuläre Tachyarrhythmien bei jungen Patienten
Bei einer atypischen Form der ARVC mit belastungsindu- mit scheinbar normalem Herzen. Entscheidende klinische
zierten polymorphen VT und nur geringfügigen Veränderun- Hinweise sind:
120 DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN Jahrgang 56, Nr. 5 (2005)Arrhythmogene Rechtsventrikuläre Kardiomyopathie Übersichten
– VT mit linksschenkelblockartiger Konfigu- Tabelle 3: Diagnosekriterien der ARVC. Zwei Hauptkriterien oder ein Hauptkriterium und zwei Ne-
benkriterien oder vier Nebenkriterien aus verschiedenen Gruppen erlauben die Diagnose einer ARVC
ration (häufig belastungsinduziert) (nach 23). * Nachweis durch Echokardiographie, Angiographie, Magnetresonanztomographie
– rechtspräkordiale Depolarisations- und Re- oder Radionuklid-Szintigraphie. ARVC: Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie;
EF: Ejektionsfraktion; LSB: Linksschenkelblock; LV= linker Ventrikel; RSB: Rechtsschenkelblock;
polarisationsstörungen im Oberflächen- RV: rechter Ventrikel; VT: ventrikuläre Tachykardie
EKG
– strukturelle und funktionelle Störungen des I. Globale und/oder regionale RV-Dysfunktion und strukturelle RV-Veränderungen*
rechten Ventrikels (global oder regional) Haupt – Deutliche Dilatation und Reduktion der RV-EF ohne (oder nur milde) LV-Beteili-
– positive Familienanamnese (ARVC, un- gung
– Regionale RV-Aneurysmen (Akinesie oder Dyskinesie mit diastolischem Bulging)
klare Arrhythmien oder plötzlicher Herz- – Deutliche regionale Dilatation des RV
tod). Neben – Milde globale RV-Dilatation und/oder reduzierte RV-EF bei normalem LV
– Milde regionale RV-Dilatation
– Regionale RV-Hypokinesie
Daher sind 12-Kanal EKG-Registrierungen
während Sinusrhythmus und VT sowie bild- II. Gewebecharakterisierung der Ventrikelwand
gebende Verfahren des rechten Ventrikels es- Haupt – Fibrolipomatöser Ersatz des Myokards bei Endomyokardbiopsie
sentielle Basismethoden in der Diagnostik der III. Repolarisationsstörungen
ARVC (Abb. 2 und 3). Neben – T-Negativierung in rechtspräkordialen EKG-Ableitungen (V2 und V3) (Alter >12
Jahre, kein RSB)
EKG IV. Depolarisations- und Reizleitungsstörungen
Typische EKG-Befunde der ARVC sind Haupt – Epsilon-Potential oder lokale QRS-Prolongation (>110 ms) rechtspräkordial (V1-V3)
Verbreiterungen des QRS-Komplexes
Neben – Spätpotentiale (Signalmittelungs-EKG)
(>110 ms), tiefe und breite S-Zacken (>50
ms) und T-Negativierungen in den recht- V. Arrhythmien
spräkordialen Ableitungen (20; Abb. 2). Neben – LSB-konfigurierte VT (anhaltend oder nicht-anhaltend in EKG, Belastungs- oder
Langzeit-EKG
Bei ausgeprägter ARVC können zudem – Häufige ventrikuläre Extrasystolen (>1000/24 Std. im Langzeit-EKG)
niederamplitudige Potentiale am Ende des
QRS-Komplexes („Epsilon-Potential“) re- VI. Familienanamnese
Haupt – Familiäre Erkrankung gesichert durch Sektion oder Operation
gistriert werden (1). Häufiger sind diese Neben – Familienanamnese mit plötzlichem Herztod in jungem Alter (Übersichten Arrhythmogene Rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
Beurteilung der Struktur und Funktion des
rechten Ventrikels, insbesondere bei gering
ausgeprägten Formen der ARVC, erschwert
und erfordert zur Diagnosestellung besondere
Erfahrung des Untersuchers. Dies ist durch die
physiologische Variabilität der komplexen
Geometrie, Struktur und Funktion des rechten
Ventrikels einerseits bedingt sowie durch die
wechselnde Ausprägung von Befunden ande-
rerseits. Da kein einzelnes Verfahren eine Dia-
gnosesicherung erlaubt, beruht die Diagnose-
stellung der ARVC meist auf einer Kombinati-
on von Kriterien aus unterschiedlichen
Untersuchungsverfahren.
Diagnosekriterien der ARVC wurden durch ei-
ne internationale Studiengruppe (23) vorgeschla-
gen (Tab. 3). Haupt- und Nebenkriterien beinhal-
Abbildung 3: Diagnostik der ARVC. A:Pathologisches Präparat mit weitgehendem Ersatz der frei- ten strukturelle, histologische, elektrokardiogra-
en rechtsventrikulären Wand durch Fettgewebe bei einem Patienten mit dem Vollbild der ARVC.
B: Rechtsventrikuläres Angiogramm mit globaler Dilatation und regionaler Dyskinesie im Aus- phische, rhythmologische und genetische
flusstrakt, der Spitze und der subtrikuspidalen Region des rechten Ventrikels. C: Magnetreso- Faktoren. Zwei Hauptkriterien, ein Haupt- plus
nanztomographie mit gesteigerter Signalintensität der freien rechtsventrikulären Wand als Hin-
weis für fettgewebigen Ersatz. D: Rechtspräkordiale EKG-Ableitungen mit T-Negativierung, QRS- zwei Nebenkriterien oder vier Nebenkriterien aus
Prolongation, breiter S-Zacke und Epsilon-Potential. E: Beginn einer monomorphen ventrikulären verschiedenen Gruppen führen zur Diagnose ei-
Tachykardie. F: Histologischer Befund mit Atrophie rechtsventrikulären Myokards mit inselförmi-
gem Verbleib einzelner Herzmuskelfasern im Fett- und Bindegewebe. G: CT des Herzens mit deut- ner ARVC. Sowohl die Kriterien selbst als auch
licher Vergrößerung des rechten Ventrikels und fettgewebigem Ersatz der freien anterioren Wand das Bewertungssystem wurden aufgrund klini-
des rechten Ventrikels. H: Echokardiographie (parasternaler Kurzachsenschnitt) mit Nachweis ei-
ner aneurysmatischen Aussackung im rechtsventrikulären Ausflusstrakt (RVO) scher Erfahrung durch Konsensus der Studien-
gruppe vorgeschlagen, sind jedoch bislang nicht
prospektiv evaluiert.
Die rechtsventrikuläre Angiographie gilt bislang als Gold-
standard der bildgebenden Diagnostik bei ARVC. Die variab- Therapie
le Form und Geometrie des rechten Ventrikels erschweren je-
doch eine Abgrenzung gering ausgeprägter regionaler AR- Erkrankungsspezifische Ansätze zur Therapie der ARVC
VC von Normalbefunden. Die Echokardiographie ist bei ARVC stehen bislang nicht zur Verfügung.
durch eine eingeschränkte Sensitivität limitiert, da umschrie- Die Therapie der ARVC richtet sich daher vorwiegend auf
bene strukturelle oder funktionelle Veränderungen durch die die Behandlung der klinisch im Vordergrund stehenden ven-
retrosternale Lage der bevorzugt betroffenen freien rechts- trikulären Arrhythmien. Zur antiarrhythmischen Therapie
ventrikulären Wand teilweise nicht erkannt werden (2). Ein der ARVC stehen Antiarrhythmika, die Katheterablation und
potentieller Vorteil der Magnetresonanztomographie besteht die Implantation eines automatischen Cardioverter-Defibril-
in der dreidimensionalen und überlagerungsfreien Darstel- lators (ICD) zur Verfügung. Prospektive randomisierte Thera-
lung der Struktur und Funktion des Myokards mit der zusätz- piestudien wurden bislang nicht durchgeführt.
lichen Möglichkeit einer Gewebecharakterisierung. So kann Die begrenzte Datenlage zur Risikostratifikation bei
ein fettgewebiger Myokardersatz durch einen Anstieg der Sig- ARVC identifiziert eine stattgehabte Synkope oder einen
nalintensität, ein bindegewebiger Myokardersatz durch späte Kreislaufstillstand, eine ausgeprägte rechtsventrikuläre Dys-
Kontrastmittelaufnahme („late enhancement“) im betroffenen funktion, linksventrikuläre Beteiligung, positive Familien-
Segment nicht-invasiv nachgewiesen werden (22). Die Rolle anamnese, induzierbare VT bei elektrophysiologischer
der Mehrschicht-Computertomographie in der nicht-invasi- Untersuchung und Epsilon-Potential im EKG als Marker ei-
ven Bildgebung der ARVC ist bislang wenig untersucht. Auf- nes erhöhten Risikos für lebensbedrohliche ventrikuläre
grund der regionalen Verteilung der Erkrankung im rechten Arrhythmien und plötzlichen Herztod (24).
Ventrikel zeigt die Endomyokardbiopsie in Abhängigkeit vom Bei Patienten mit geringem Risiko eines plötzlichen Herz-
Erkrankungsstadium sowie Anzahl und Ort der entnommenen todes stellt die medikamentöse Therapie mit Antiarrhythmi-
Proben eine limitierte Sensitivität durch „sampling error“. Da- ka eine Therapieoption dar. Hierzu gehören Patienten mit lo-
her sind nur positive Befunde mit charakteristischem Ersatz kalisierter ARVC und hämodynamisch gut tolerierter mono-
atrophierten rechtsventrikulären Myokards durch Fett- morpher VT, welche durch antiarrhythmische Therapie
und/oder Bindegewebe diagnostisch verwertbar. unterdrückt werden kann (19). Die besten Akut- und Lang-
zeiterfolge werden mit Sotalol (320-480 mg/Tag) erreicht,
Diagnosekriterien während Klasse-1 Antiarrhythmika weniger effektiv sind.
Trotz der Vielfalt der zur Verfügung stehenden invasiven Die Kombination von Amiodaron mit β-Blockern zeigte
und nicht-invasiven diagnostischen Verfahren ist eine ebenfalls gute Wirksamkeit, ist jedoch in der Langzeitthera-
122 DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN Jahrgang 56, Nr. 5 (2005)Arrhythmogene Rechtsventrikuläre Kardiomyopathie Übersichten
cher linksventrikulärer Beteiligung nur bei
wenigen Patienten mit fortgeschrittenem
Krankheitsverlauf der ARVC erforderlich. Eine
symptomatische Rechtsherzinsuffizienz wird
mit Vasodilatoren, Nitraten und Diuretika be-
handelt. In der seltenen Situation einer trotz
optimierter pharmakologischer Therapie nicht
beherrschbaren globalen Herzinsuffizienz
kann die Herztransplantation eine letzte Be-
handlungsoption darstellen (19).
Ein Vorschlag zur Therapiestrategie bei
ARVC ist in Abbildung 4 dargestellt und
zielt auf die Verbesserung der Symptomatik
und der Prognose betroffener Patienten.
Dieses Therapieschema beruht nicht auf pro-
spektiven, kontrollierten und randomisier-
Abbildung 4: Strategie zur Therapie ventrikulärer Tachyarrhythmien bei ARVC (Vorschlag basierend ten Studien, sondern auf den Erfahrungen
auf eigenen Therapieergebnissen). Patienten mit ARVC sollten von Leistungssport, kompetitivem unserer Arbeitsgruppe in der antiarrhythmi-
Sport und systematischem Training ausgeschlossen werden. Asymptomatische ventrikuläre Salven
oder Extrasystolen bedürfen keiner spezifischen antiarrhythmischen Therapie. Bei asymptomatischen schen Therapie der ARVC. Es ist daher stän-
Patienten mit ausgeprägtem Risikoprofil und auslösbarer VT bei elektrophysiologischer Untersuchung digen Veränderungen unterlegen und erfor-
(EPU) ist dagegen eine Therapie mit β-Blockern, Antiarrhythmika (AA) oder (in Einzelfällen) ICD-Im-
plantation zur Primärprävention des plötzlichen Herztodes zu erwägen. Bei symptomatischen Patien- dert eine prospektive Validierung. Diese
ten ohne anhaltende VT und niedrigem Risiko für plötzlichen Herztod kann eine Therapie mit β- kann jedoch aufgrund limitierter Patienten-
Blockern, Antiarrhythmika (z.B. Sotalol) oder Katheterablation erwogen werden. Dagegen sollten Pa-
tienten mit anhaltenden VT oder Synkopen und hohem Risiko sowie Patienten nach überlebtem zahlen nur anhand multizentrischer Studien
Kreislaufstillstand einen ICD erhalten oder durch Daten aus laufenden
Patientenregistern erfolgen (29, 30).
pie durch das Nebenwirkungsprofil von Amiodaron limitiert
(25). Sportmedizinische Untersuchungen
Die Katheterablation von VT bei ARVC zeigt akut gute und Empfehlungen
Therapieerfolge mit vollständiger Suppression der klinischen
VT bei etwa 60-80 % der Patienten, wobei etwa die Hälfte Zur Identifikation von Patienten mit ARVC im Rahmen
weiterhin eine antiarrhythmische Medikation benötigt. Trotz von sportmedizinischen Untersuchungen sollte neben ei-
dieser befriedigenden Akuterfolge ist der Langzeitverlauf ner detaillierten Eigen- und Familienanamnese eine kör-
durch eine hohe Rate von Rezidiven getrübt, die häufig perliche Untersuchung und 12-Kanal EKG-Registrierung
durch neue Arrhythmieherde bei progressivem Langzeitver- erfolgen (31, 32, 33, 34).
lauf der ARVC bedingt sind. Daher wird die Katheterabla- Retrospektive Untersuchungen bei Sportlern, die durch
tion vorwiegend bei lokalisierter rechtsventrikulärer Erkran- plötzlichen Herztod verstarben, konnten zeigen, dass die
kungsmanifestation und singulärer Morphologie einer hä- Mehrzahl von Patienten mit ARVC klinische und/oder elek-
modynamisch gut tolerierten VT empfohlen. Daneben ist sie trokardiographische Hinweise auf die Erkrankung vor dem
unter palliativen Gesichtspunkten zur Beherrschung medi- fatalen Ereignis aufwiesen. Neben anamnestischen Informa-
kamentös therapierefraktärer permanenter („incessant“) oder tionen ist dabei insbesondere der Nachweis einer rechtsprä-
sehr häufiger VT als effektive und zum Teil einzig erfolgver- kordialen T-Negativierung jenseits von Ableitung V1 von be-
sprechende Therapieoption indiziert. sonderer Bedeutung, da sie bei Sportlern ungewöhnlich ist
Neuere Daten belegen eine hohe Effektivität der ICD-Im- und auf eine strukturelle Herzerkrankung und ein mögliches
plantation in der Sekundärprävention der ARVC bei Patienten Vorliegen einer ARVC hinweist.
mit rezidivierenden VT und hohem Risiko für plötzlichen Bei auffälliger Anamnese (Palpitationen, Herzrasen, Syn-
Herztod (26, 27, 28). Bei der Mehrzahl der Patienten traten kopen) oder Familienanamnese (diagnostizierte ARVC, un-
adäquate ICD-Therapien bereits innerhalb des ersten Jahres klare plötzliche Herztodesfälle) oder hinweisenden EKG-Be-
nach Implantation auf. Bei einem hohen Anteil dieser Patien- funden sollte eine erweiterte Diagnostik erfolgen. Diese be-
ten waren die ICD-Therapien aufgrund hoher Frequenzen der steht zunächst in der Durchführung von Belastungs-EKG,
behandelten Rezidive von VT vermutlich lebensrettend. Der Langzeit-EKG, Signalmittelungs-EKG und Echokardiogra-
daraus abgeschätzte Überlebensvorteil durch die ICD-Implan- phie. Bei abnormen, verdächtigen oder unklaren Befunden
tation betrug 21 %, 32 % und 36 % nach 1, 3, und 5 Jahren sollte dann eine vollständige Abklärung mittels Magnetreso-
Verlaufsbeobachtung (26). Die Rolle der ICD-Implantation in nanztomographie, rechtsventrikulärer Angiographie und ggf.
der Primärprävention des plötzlichen Herztodes bei asympto- zusätzlicher Endomyokardbiopsie sowie elektrophysiologi-
matischen Patienten mit ARVC ist noch weitgehend unklar. scher Untersuchung erfolgen (Abb. 5). In Abhängigkeit von
Die Behandlung einer manifesten Herzinsuffizienz ist Untersuchungsergebnissen und Risikostratifizierung sollte
trotz der rechtsventrikulären Dysfunktion und ggf. zusätzli- dann ein individuelles Therapiekonzept erarbeitet werden.
Jahrgang 56, Nr. 5 (2005) DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN 123Übersichten Arrhythmogene Rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
Ein genetisches Screening ist bislang weder in der Routi-
ne verfügbar noch klinisch sinnvoll, da bislang nur wenige
Literatur
Genorte bekannt sind, eine große genetische Heterogenität 1. Marcus FI, Fontaine G, Guiraudon G, Frank R, Laurenceau JL, Malergue C,
besteht und zudem die Konsequenzen der Diagnostik durch Grosgogeat Y: Right ventricular dysplasia: a report of 24 cases. Circulati-
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Abbildung 5: Screening-Diagnostik bei Sportlern und erweiterte Untersuchungen bei Hinweisen für main differential diagnoses. Circulation 97 (1998)
ARVC. Grundsätzlich sollte bei Sportlern regelmäßig die Anamnese (inkl. Familienanamnese) erho-
1532-1535.
ben werden und ein Ruhe-EKG registriert werden. Bei auffälligen Befunden sollte eine erweiterte Dia-
gnostik durchgeführt werden. Falls diese abnorme oder unklare Befunde ergibt, sollte eine vollstän- 10. Corrado D, Basso C, Thiene G, McKenna WJ, Davies
dige Abklärung, auch mittels invasiver Diagnostik erfolgen. Diese stellt dann die Grundlage für eine MJ, Fontaliran F, Nava A, Silvestri F, Blomström-
Risikostratifizierung und differenzierte Therapie dar. RV: rechtsventrikulär Lundqvist C, Wlodarska EK, Fontaine G, Camerini F:
Spectrum of clinicopathologic manifestations of arrhythmogenic right
In Anbetracht der molekulargenetischen und pathophy- ventricular cardiomyopathy/dysplasia: a multicenter study. J Am Coll Car-
siologischen Grundlagen sowie der klinischen Charakteristi- diol 30 (1997) 1512-1520.
11. Wichter T, Hindricks G, Lerch H, Bartenstein P, Borggrefe M, Schober O,
ka der ARVC sollten Leistungssport, Wettkampfsport sowie Breithardt G: Regional myocardial sympathetic dysinnervation in arrhy-
systematisches Training (insbesondere isometrische Übun- thmogenic right ventricular cardiomyopathy: an analysis using 123I-Me-
gen) vermieden werden, da eine rechtsventrikuläre Volu- ta-Iodobenzylguanidine scintigraphy. Circulation 89 (1994) 667-683.
12. Wichter T, Schäfers M, Borggrefe M, Rhodes CG, Lerch H, Lammertsma
menbelastung, Dehnung und Dilatation bei genetisch deter-
AA, Hermansen F, Schober O, Breithardt G, Camici PG: Abnormalities of
minierter Störung der Zellkontakt-Stabilität die myokardia- cardiac sympathetic innervation in arrhythmogenic right ventricular car-
le Atrophie mit nachfolgendem Ersatz durch Fett- und/oder diomyopathy: quantitative assessment of presynaptic norepinephrine re-
Bindegewebe akzelerieren kann (19, 32). Leichter Freizeit- uptake and postsynaptic ß-adrenoceptor density using positron emission
tomography. Circulation 101 (2000) 1552-1558.
sport (v.a. dynamische Sportarten) ohne kompetitiven Cha- 13. Paul M, Schulze-Bahr E, Breithardt G, Wichter T: Genetics of arrhythmo-
rakter können dagegen zugelassen werden. genic right ventricular cardiomyopathy - status quo and future perspec-
Entsprechende Empfehlungen zur körperlichen Belastbar- tives. Z Kardiol 92 (2003) 128-136.
keit und sportlichen Aktivität sollten mit dem Patienten ein- 14. Tiso N, Stephan DA, Nava A, Bagattin A, Devaney JM, Stanchi F, Larderet
G, Brahmbhatt B, Brown K, Bauce B, Muriago M, Basso C, Thiene G, Dani-
gehend und wiederholt besprochen werden, um eine Akzep- eli GA, Rampazzo A: Identification of mutations in the cardiac ryanodine
tanz und Umsetzung zu gewährleisten (34). receptor gene in families affected with arrhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy type 2 (ARVD2). Hum Mol Genet 10 (2001) 189-194.
15. Rampazzo, A. Nava A, Malacrida S, Beffagna G, Bauce B, Rossi V, Zimbel-
Danksagung lo R, Simionati B, Basso C, Thiene G, Towbin JA, Danieli GA: Mutation in
human desmoplakin domain binding to plakoglobin causes a dominant
Diese Arbeit wurde unterstützt mit Förderung durch die Eu- form of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Am J Hum
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124 DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN Jahrgang 56, Nr. 5 (2005)Arrhythmogene Rechtsventrikuläre Kardiomyopathie Übersichten
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lerno JU, Igidbashian D, Raviele A, Disertori M, Zanotto G, Verlato R, Ver- Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Wichter
gara G, Delise P, Turrini P, Basso C, Naccarella F, Maddalena F, Estes NA Medizinische Klinik und Poliklinik C
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- Kardiologie und Angiologie -
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27. Wichter T, Paul M, Wollmann C, Acil T, Gerdes P, Ashraf O, Tjan TDT, Soe- Albert-Schweitzer-Str. 33
parwata R, Block M, Borggrefe M, Scheld HH, Breithardt G, Böcker D: Im- 48149 Münster
plantable cardioverter-defibrillator therapy in arrhythmogenic right ven-
E-mail: wichtet@uni-muenster.de
tricular cardiomyopathy: single-center experience of long-term follow-
up and complications in 60 patients. Circulation 109 (2004) 1503-1508.
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in decision-making? J Am Coll Cardiol 45 (2005) 409-411.
Jahrgang 56, Nr. 5 (2005) DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN 125Sie können auch lesen
