Hausärztliche Leitlinie Asthma bronchiale und COPD
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Hausärztliche Leitlinie
Asthma bronchiale und COPD
Therapie des Asthma bronchiale und der COPD
Konsentierung Version 3.00
05. April 2006
Revision bis spätestens F. W. Bergert
April 2009 M. Braun
D. Conrad
K. Ehrenthal
J. Feßler
J. Gross
Version 3.10 vom 06.06.2006 K. Gundermann
H. Hesse
U. Hüttner
B. Kluthe
W. LangHeinrich
A. Liesenfeld
E. Luther
R. Pchalek
J. Seffrin
A. Sterzing
H.-J. Wolfring
U. ZimmermannInhaltsverzeichnis
02 Kontext und Kooperation 24 Hausärztliche Schnittstellen
03 Verantwortlichkeit 25 Differentialdiagnose Asthma und COPD
04 Asthma 26 Chronisch obstruktive Bronchitis (COPD)
Definition und Epidemiologie Definition und Epidemiologie
05 Allgemeines
Diagnostik 27 Hausärztliche Schlüsselfragen: COPD-Therapie
06 Grundsätze und Ziele
Asthmamanagement 28 Therapie der COPD
Therapieziele
07 Hausärztliche Schlüsselfragen: Asthmatherapie Managementprogramm
Probleme in der Betreuung von Schweregrade der COPD
Asthmapatienten 29 Stufenplan für die Langzeittherapie der COPD
08 Hausärztliche Aufgaben 30 Exazerbationen
Praxishinweise zur Behandlung der COPD
09 Therapie des Asthma bronchiale
Allgemeine / präventive Maßnahmen 31 Anmerkungen
10 Pharmakotherapie Therapie der bronchialen Verschleimung
11 Schweregrad des Asthma bronchiale beim Schwerer, anhaltender Reizhusten
Erwachsenen [11] Implementierung
12 Stufenplan für die Langzeittherapie des Asthma
bronchiale bei Erwachsenen [11] 32 Zusammenfassung
13 Praxishinweise
14 Rasch und lang wirksame β2- 34 Literatur
Sympathomimetika, Anticholinergika
15 Inhalative Glucocorticoide 38 Anhang
16 Orale Glucocorticoide, Theophylline Hinweise zur Raucherentwöhnung
17 Cromoglycinsäure, Nedocromil und 39 Materialien zur Raucherentwöhnung
Leukotrienantagonisten 40 Langzeitsauerstofftherapie
18 Kombinationspräparate 41 Studien zu Asthma und COPD
19 Asthmaanfall bei Erwachsenen 45 Statistik
20 Asthma bei Schwangeren 47 Evidenzkategorien
21 Asthma bei Kindern 48 Informationen zur Leitliniengruppe Hessen
50 Disclaimer und Internetadressen
01
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Kontext und Kooperation
Bisher veröffentlichte Leitlinien Die Leitliniengruppe Hessen wurde 1998 mit
dem Ziel gegründet, hausärztliche Leitlinien zu
Ì Asthma bronchiale und COPD ausgewählten Themen der Pharmakotherapie für
Antikoagulation die Arbeit in Pharmakotherapiezirkeln zu erstellen.
Chronische Herzinsuffizienz Die hausärztlichen Qualitätszirkel »Pharmakothe-
Diabetes mellitus Typ 2 rapie« gehören zu einem Programm der KV Hes-
Fettstoffwechselstörung sen zur Qualitätssicherung. Die Verantwortung für
Geriatrie Teil 1: Allgemeine Geriatrie die Inhalte der Leitlinie liegt bei der Leitlinien-
Geriatrie Teil 2: Spezielle Geriatrie gruppe.
Hausärztliche Gesprächsführung
Hypertonie Die Pharmakotherapiezirkel und die Leitlinienarbeit
Palliativversorgung werden von der KV Hessen ohne inhaltliche Ein-
Psychosomatische Medizin flussnahme und ohne Verantwortung für die Inhal-
Schmerzen te gefördert.
Stabile Angina pectoris
Venöse Thromboembolien Die Moderation der Leitliniensitzungen, die wissen-
schaftliche Begleitung und Konzeption hausärzt-
Die Leitliniengruppe Hessen ist daran interessiert, licher Leitlinienerarbeitung sowie die Evaluation
Rückmeldungen und Anregungen von Kollegen erfolgt durch die PMV forschungsgruppe, Univer-
und Kolleginnen zur Anwendung der Leitlinie in der sität zu Köln.
Praxis zu erhalten. Bitte teilen Sie Ihre Meinung
und Vorschläge der PMV forschungsgruppe mit. Ein Training in Methoden der Evidenzbasierung
Vielen Dank. und Unterstützung in der Strukturierung der Leit-
linien erfolgte durch das Ärztliche Zentrum für
PMV forschungsgruppe Qualität in der Medizin (ÄZQ, Berlin). Im Rahmen
Stichwort »Leitlinien« eines BMGS-Projektes wurde (bis 5/2003) das
Herderstraße 52-54 Gesamtprojekt vom ÄZQ begleitet und mitevalu-
50931 Köln iert. Die erarbeiteten Leitlinien werden über das
Fax: 0221-478-6766 ÄZQ [www.leitlinien.de] und die PMV forschungs-
Email: pmv@uk-koeln.de gruppe regelmäßig im Internet veröffentlicht.
http://www.pmvforschungsgruppe.de
02
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Verantwortlichkeit
Ì Zusammensetzung der Leitliniengruppe
Ì Unabhängigkeit
Ì Ziele und Arbeitsweise
Zusammensetzung der Leitliniengruppe Ziele und Arbeitsweise
Die Mitglieder der »Leitliniengruppe Hessen – Die Leitliniengruppe Hessen versteht die Leitlinien
Hausärztliche Pharmakotherapie« sind praktizie- als Orientierungs- und Entscheidungshilfen für
rende Hausärzte aus dem Bereich der KV Hessen die Versorgungsaufgaben des Hausarztes. Die
und seit z. T. mehr als 10 Jahren als Moderatoren Leitlinien enthalten therapeutische Handlungsem-
hausärztlicher Pharmakotherapiezirkel tätig. Sie pfehlungen für typische Beschwerdebilder und
entwickeln zu ausgewählten hausärztlich relevan- Behandlungssituationen – für den »Normalfall«.
ten Indikationsgebieten Leitlinien. Die Leitlinien Patienten, die Besonderheiten aufweisen, müssen
sind Bestandteil des Projektes »Hausärztliche bedarfsgerecht nach ihren individuellen Gegeben-
Qualitätszirkel Pharmakotherapie«. Sie dienen heiten behandelt werden. Die Empfehlungen wer-
gleichermaßen der Schulung der Moderatoren wie den – so weit möglich – durch Studien und mit
der Teilnehmer der Pharmakotherapiezirkel. Die Evidenzgraden (s. u.) versehen. Besonderen Wert
Leitlinien werden in gedruckter Form (KVH aktuell legt die Leitliniengruppe auf nichtmedikamentöse
Pharmakotherapie) und im Internet [www.leitlinien. und patientenaktivierende Maßnahmen. Deren
de, www.pmvforschungsgruppe.de] veröffentlicht. niedrigere Evidenzbewertung bedeutet nicht, dass
sie weniger relevant sind, sondern zeigt nur, dass
Unabhängigkeit sich diese Maßnahmen weniger für die Standard-
Die inhaltliche Arbeit der Leitliniengruppe ge- untersuchungsmethoden der evidenzbasierten
schieht selbstständig und ohne äußere Einfluss- Medizin (wie randomisierte klinische Studien, dop-
nahme. Die Mitglieder der Leitliniengruppe Hessen pelblind) eignen und dass es schwierig ist, für
sind ehrenamtlich mit Vergütung ihrer Spesen diese Untersuchungen Sponsoren zu gewinnen.
durch die KV Hessen tätig. Die KV Hessen entsen- Die in den Leitlinien formulierten Grundsätze beru-
det weder Mitglieder in die Leitliniengruppe, noch hen auf einer sorgfältig durchgeführten Leitlinien-
werden ihnen Leitlinien vor der Veröffentlichung und Literaturrecherche [53]. Bestehen bereits
vorgelegt. Es bestehen keine finanziellen oder evidenzbasierte Leitlinien zur Thematik, werden
inhaltlichen Abhängigkeiten der »Hausärztlichen die für die hausärztliche Pharmakotherapie wich-
Leitliniengruppe Hessen« zu irgendwelchen weite- tigen Empfehlungen übernommen. Soweit entspre-
ren Einrichtungen oder anderen Interessenten. chende Untersuchungen fehlen, werden aufgrund
von therapeutischen Erfahrungen der praktizie-
renden Hausärzte im Konsens verabschiedete
Empfehlungen gegeben. Zu einzelnen Fragen
werden Expertenmeinungen eingeholt. Erst dieses
pragmatische Vorgehen ermöglicht eine Leitlinien-
arbeit durch Hausärzte und schont die knappen
Ressourcen. Die Leitliniengruppe beschreibt ihre
Arbeitsweise in einem allgemeinen Leitlinienreport
und erstellt außerdem zu jeder Leitlinie einen
spezifischen Report.
03
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Asthma
Ì Definition und Epidemiologie
Vorbemerkung Definition und Epidemiologie
Die vorliegende Leitlinie orientiert sich maßgeblich Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkran-
an den nationalen Versorgungs-Leitlinien (NVL) kung der Atemwege mit einer variablen Obstruk-
der Bundesärztekammer, Arbeitsgemeinschaft der tion dieser, die spontan oder nach Therapie rever-
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesell- sibel ist.
schaften und Kassenärztlichen Bundesvereinigung
zu Asthma [11]. Die Leitliniengruppe Hessen sieht Asthma kann die Lebensqualität der Betroffenen
es als wichtig und gewinnbringend an, eine eigene erheblich reduzieren, wobei Einschränkungen der
Leitlinie für den ambulanten Bereich zu verfassen, körperlichen Belastbarkeit ebenso eine Rolle
um die Aspekte, die die hausärztlich tätige Ärztin spielen wie emotionale und soziale Faktoren. Bei
und den hausärztlich tätigen Arzt betreffen, zusam- Kindern kann Asthma negative Folgen für die
mengefasst und spezifisch für den ambulanten weitere körperliche (Bsp. Minderwuchs) und geisti-
Bereich darzustellen. ge Entwicklung haben.
Das Asthma bronchiale gehört zu den Volkskrank-
heiten mit einer Prävalenz von ca. 5% bei Er-
wachsenen und 10% bei Kindern [11]. Nachdem
die Prävalenz der Asthma-Erkrankungen über
Jahre kontinuierlich zugenommen hat [34], zeigen
neuere Studien, dass die Zunahme in westlichen
Ländern zum Stillstand zu kommen scheint [60].
Asthma besitzt eine erhebliche volkswirtschaftliche
Relevanz. Gemäß einer Analyse liegen die Kosten
pro Patient bei 2.200 € - 2.700 €/Jahr bei mittel-
schwerem allergischem Asthma und bei 7.900 € -
9.300 €/Jahr bei schwerem Asthma [11].
Asthma ist eine potenziell tödlich verlaufende
Krankheit mit 2.422 Todesfällen im Jahr 2003 in
Deutschland (Totenscheindiagnose) [54].
04
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Asthma
Ì Allgemeines
Ì Diagnostik
Allgemeines zum Asthma [11] Diagnostik
Zur Behandlung des Asthma bronchiale stehen Für eine an den Patienten angepasste optimale
heute potente Medikamente mit gesicherter Wir- Therapie ist eine genaue Diagnostik erforderlich:
kung zur Verfügung. Beim Asthma liegt eine weit- Anamnese einschließlich Familienanamnese
gehend standardisierte Therapie in Form von Stu- Körperliche Untersuchung
fenschemata vor, die durch Präventivmaßnahmen Standardisierte Tests (Lungenfunktion, Bron-
und allgemeine Maßnahmen ergänzt wird. cholysetest, diagnostische Therapieversuche)
Folgende Diagnostik gehört in die Hand des
Vorwiegend besteht die Therapie im Einsatz von allergologisch spezialisierten Arztes: kutane
Arzneimitteln, die als Bedarfstherapeutika (»Re- Allergietestung (Prick-Test), Bestimmung von
liever«) oder als Langzeittherapeutika (»Control- allergenspezifischen Immunglobulinen (RAST =
ler«) eingesetzt werden. allergenspezifisch), Provokationsmethoden
Die Bestimmung des gesamt-IGE (RIST) hat in
Präventivmaßnahmen (z. B. Allergenkarenz, der Regel keine Konsequenzen
Nikotinabstinenz) zur Primärprävention bzw. zur Differenzierung zwischen allergischem (extrin-
Prävention von Exazerbationen eines manifesten sischem) und nicht allergischem (intrinsischem)
Asthma (Sekundärprävention) sind vor allem im Asthma
Kindesalter von Bedeutung. Auslöser oder Trigger definieren
Differenzierung in Schweregrade vornehmen
Die spezifische Immuntherapie (»Hyposensibili-
sierung«) nach qualifizierter Diagnostik wird bei
überwiegend durch Allergene (z. B. Pollen, Milben,
Schimmelpilze) verursachtem Asthma empfohlen.
Eine adäquate Notfallausrüstung muss wegen
möglicher Anaphylaxie vorhanden sein.
Für die Effektivität von Komplementär- / Alterna-
tivmedizin beim Asthma (z. B. Akupunktur,
Homöopathie, manuelle Therapie, Massage, Yoga,
Hypnose, diätetische Maßnahmen) liegen keine
Wirknachweise vor.
05
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Asthma
Ì Grundsätze und Ziele
Ì Asthmamanagement
Grundsätze der Asthmatherapie [11] Definition der patientenrelevanten Therapieziele
Die Therapie verlangt ein »Asthmamanagement« (Beschwerdefreiheit, volle Belastbarkeit) sowie
und besteht aus verschiedenen Maßnahmen. Bei der medizinischen Ziele und deren Kontrolle
der Mehrzahl der Patienten kann das Asthma unter Angabe bzw. Berücksichtigung von Stu-
wirksam gebessert werden, eine Heilung ist in der fentherapieschemata.
Regel nicht möglich. Reduzierung der bronchialen Hyperreagibilität,
Vermeidung von Asthmaanfällen durch begrün-
Das Asthmamanagement beinhaltet: dete, rationale Pharmakotherapie.
Ausführliche Information des Patienten und ggf. Zu Diagnostik und Therapieplanung sowie bei
seiner Angehörigen (bei Kindern) über das Therapieproblemen ist die Hinzuziehung eines
Krankheitsbild und Einbeziehung in die Pulmologen ratsam.
Behandlung.
Schulung des Patienten und seiner Angehöri-
gen. Dies ist ein kontinuierlicher Prozess. Der
Patient soll sein Krankheitsbild verstehen und
befähigt werden, Selbsthilfemaßnahmen durch-
zuführen [23] {A}.
Ziele der Asthmatherapie [11] Hierzu erforderlich ist ein
»Managementprogramm« [11] mit
Vermeidung akuter / chronischer Symptome und Objektivierung des Schweregrades
Beschwerden Patientenschulung
Wiederherstellung einer normalen oder Vermeidung von Asthmaauslösern (Prävention)
bestmöglichen Lungenfunktion Behandlungsplan für die Dauertherapie
Vermeidung von Asthmaanfällen, Behandlungsplan für den Asthmaanfall
Exazerbationen Regelmäßige Therapiekontrolle (u. a. Peakflow)
Vermeidung von stationären Aufenthalten
Ermöglichung normaler körperlicher Aktivitäten
einschließlich Sport
Verhinderung der Verzögerung der körperlichen/
geistigen Entwicklung durch Asthma bei Kindern
Zufriedenheit des Patienten / Angehörigen mit
dem Asthmamanagement
Verbesserung der Lebensqualität
Erhöhung der Lebenserwartung
06
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Hausärztliche Schlüsselfragen: Asthmatherapie
Ì Probleme in der Betreuung von
Asthmapatienten
Aus Sicht der Leitliniengruppe Hessen
bestehen folgende Probleme:
Inkonsequente, unzureichende Therapie, unzu-
reichende Beachtung von Stufenschemata, ins-
besondere des Einsatzes inhalativer Corticoste-
roide (ICS) und ggf. der langwirkenden ß2-Sym-
pathomimetika.
hoher Verbrauch rasch wirksamer, inhalati-
Zu
ver β2-Sympathomimetika; oftmals unzurei-
chende Therapiekontrolle (auch der Ver-
brauchsmenge, insbesondere an β2-Sympatho-
mimetika).
Fehlende Therapie- / Verlaufskontrolle durch
Peakflow-Messung.
Cortisonangst der Patienten.
Nebenwirkung und Handhabung von Theo-
phyllin.
Technische Schwierigkeiten bei der Handha-
bung von Dosieraerosolen.
Fehlendes Mundspülen nach ICS-Inhalation.
Komedikation von z. B. NSAR, Phenprocou-
mon, Betablockern (auch Augentropfen).
Entscheidung zur Osteoporoseprophylaxe bei
Dauertherapie mit Corticoiden.
Motivierung des Patienten und / oder der Ange-
hörigen zur Tabakabstinenz.
Umsetzung von Allergenkarenz, besonders
wenn Haustiere beteiligt sind oder der Arbeits-
platz betroffen ist.
Unzureichende Schulung der Patienten.
07
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Hausärztliche Schlüsselfragen: Asthmatherapie
Ì Hausärztliche Aufgaben
Aufgaben der hausärztlichen Betreuung Der Erfolg der Therapie wird durch die Erstel-
Bei der Betreuung von Asthmapatienten in der lung eines individualisierten Therapieplans für
hausärztlichen Praxis sind unter Berücksichtigung den Patienten mit Hinweisen auf die Anpassung
der festgestellten Probleme folgende Aspekte für der Therapie an veränderte Peakflow-Werte
die Qualität der Versorgung von besonderer unterstützt. Ein Notfallplan sollte dem Patienten
Bedeutung: vorliegen. Bei der Schulung des Patienten sollte
Präzise, eindeutige Diagnoseeinstufung des auf den Nutzen und die Art der Durchführung
Asthmaschweregrades vornehmen. der Peakflow-Messung (Peakflow-Kalender)
Der Patient ist ausführlich über das Krankheits- eingegangen und die korrekte Anwendung der
bild und die Bedeutung der nichtmedikamen- Applikationssysteme vorgeführt werden
tösen Maßnahmen zu informieren (s. Stufen- (s. Praxishinweise). Für die Arztpraxis ist es
schema). empfehlenswert, dass sie sich auf möglichst
Noxen (Allergene / Trigger) sind abzuklären; wenige Applikationssysteme beschränkt (bes-
hierbei ist auch an Berufsnoxen zu denken. sere Kenntnis der Systeme, bessere Schulung).
Eltern asthmakranker Kinder sollten besonders Der Hausarzt muss den Patienten motivieren,
nachdrücklich zum Nichtrauchen aufgefordert ein Asthmatagebuch zu führen, in dem Be-
werden. schwerden und die Medikation eingetragen
Die Therapie muss konsequent nach Stufen- werden (z. B. Tagebücher der Deutschen
schema umgesetzt werden. Dem Patienten ist Atemwegsliga, Burgstraße 12, 33175 Bad
die Bedeutung und Art der Anwendung der Lippspringe).
Bedarfs- und Dauermedikation, hier insbeson- Die Verlaufskontrolle erfordert eine Bewertung
dere der Einsatz von inhalativen Glucocorti- der Peakflow-Messungen, Lungenfunktions-
coiden (ICS) ggf. in Kombination mit lang- kontrolle mit Spirometrie und ggf. Therapie-
wirkenden β2-Sympathomimetika, zu erläutern korrektur aufgrund von Arzneimittelneben-
und damit seine mit dieser Therapie verbun- wirkungen.
denen Ängste zu nehmen. Der Patient muss verständliche Hinweise für die
Der Patient muss wissen, dass langwirkende Anwendung der Arzneimittel und Hinweise auf
β2-Sympathomimetika nicht ohne ICS ange- mögliche Nebenwirkungen erhalten (z. B. Mund
wendet werden dürfen. ausspülen nach Anwendung der ICS wegen der
Gefahr von Mundsoor und Heiserkeit, Auftreten
von Unruhe, Zittern, Herzklopfen als mögliche
Nebenwirkung von Theophyllinen bei höherem
Blutspiegel).
Der Patient sollte evidenzbasierte Informatio-
nen erhalten (z. B. www.gesundheitsinforma
tion.de, www.patienten-information.de)
08
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Therapie des Asthma bronchiale
Ì Allgemeine / präventive Maßnahmen
Allgemeine / präventive Maßnahmen [11]
Die Prävention von Asthma umfasst die Primär-
prävention zur Vermeidung der Entwicklung von
Asthma und die Sekundärprävention zur Verhin-
derung der Exazerbation des manifesten Asthma:
Raucherentwöhnung bzw. Verhinderung von
Passivrauchen.
Allergenkarenz soweit möglich. Ein Nutzen-
nachweis von Milbenüberzügen, Pollenfilter,
Sprays, besonderen Matratzen etc. liegt gegen-
wärtig nicht vor [11].
Ausschaltung von Triggerfaktoren wie Umwelt-
allergene, Allergene / Irritationen am Arbeits-
platz, Luftschadstoffe (Ozon, SO2, NO2), Medi-
kamente (β-Blocker, Salicylsäure, nichtstero-
idale Antirheumatika).
Vermeidung viraler / bakterieller Infektionen;
aber kein Nutzennachweis für Schutzimpfungen
gegen Influenza [16] und Pneumokokken [51]
gegeben.
Atemgymnastik (in Einzelfällen sinnvoll,
Evidenz liegt nicht vor).
Körperliches Training (Sport) mit dem Ziel einer
besseren Leistungsfähigkeit und damit Abnah-
me der Belastungsdyspnoe [11].
Therapiekontrolle durch Peakflow-Messung.
Für spezifische Immuntherapie (Hyposensibili-
sierung) sind Abnahme der Symptomatik, Ver-
minderung der bronchialen Hyperreagibilität
und Medikamentenreduktion belegt [1]. Sie ist
risikoreich und sollte nur nach sorgfältiger
Abwägung durch allergologisch versierte Ärzte
durchgeführt werden.
Psychosoziale Therapien (Verhaltenstraining,
Stressmanagement, Entspannungstechniken)
sind etablierte Elemente der stationären pneu-
mologischen Rehabilitation [11]. Bei Kindern
und Jugendlichen kann eine Familientherapie
positive Effekte aufweisen [11].
09
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Therapie des Asthma bronchiale
Ì Pharmakotherapie
Pharmakotherapie [11] Die Therapeutika werden in 2 Gruppen eingeteilt:
Ziel der Pharmakotherapie ist die Verringerung der Bronchodilatatorische Medikamente, sog.
asthmatischen Entzündung der Atemwege und eine »Reliever« zur Bedarfsmedikation
Reduzierung der bronchialen Hyperreagibilität so- Entzündungshemmende Medikamente, die
wie der Atemwegsobstruktion. »Controller« als Dauermedikation zur Langzeit-
kontrolle
Einteilung der Arzneimittelgruppen
Reliever = Bedarfstherapeutika Controller = Langzeittherapeutika
rasch wirksame β2-Sympathomimetika Glucocorticosteroide (inhalativ, systemisch)
Inhalatives lang wirksames β2-Sympathomime-
Alternative bei Kindern und Jugendlichen: tikum
Anticholinergika Retardiertes Theophyllin
Theophyllin Retardiertes orales β2-Sympathomimetikum (für
Erwachsene)
Antileukotriene
Zusätzlich bei Kindern und Jugendlichen:
Cromone
Theophyllin
10
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Therapie des Asthma bronchiale
Ì Schweregrad des Asthma bronchiale beim
Erwachsenen [11]
1 2 3 4
Stufe Geringgradig Mittelgradig Schwergradig
Intermittierend persistierend persistierend persistierend
Asthmasymptome intermittierende > 1 x pro Woche, täglich anhaltend täglich
tagsüber Symptome < 1 x < 1 x pro Tag
pro Woche
Asthmasymptome ≤ 2 x pro Monat > 2 x pro Monat > 1 x pro Woche häufig
nachts
Exazerbationen, Exazerbationen Exazerbationen täglich Bedarf an Häufige Exazer-
Charakteristika kurz (Stunden bis beeinträchtigen inhalativen, rasch- bationen, nur
wenige Tage), körperliche Aktivität wirksamen ß2-Sym- begrenzte physi-
ansonsten be- und Schlaf pathomimetika, sche Aktivität mög-
schwerdefrei, Beeinträchtigung lich
normaler PEF von körperlicher
zwischen Exa- Aktivität und Schlaf
zerbationen bei Exazerbation
Lungenfunktion:
FEV1 oder PEF: FEV1 ≥ 80% des FEV1 ≥ 80% des FEV1 > 60-< 80% FEV1 ≤ 60% des
Sollwertes Sollwertes des Sollwertes Sollwertes oder
≥ 80% PBW ≥ 80% PBW PEF 60-80% PBW PEF ≤ 60% PBW
Variationsbreite des < 20% 20-30% > 30% > 30%
PEF am Tag
(Tagesvariabilität)
PEF Variabilität in % = Durchschnitt der höchsten FEV1-Forciertes exspiratorisches Volumen in der
Werte abends minus Durchschnitt der niedrigsten ersten Sekunde der Ausatmung = Einsekunden-
Werte morgens während der Kontrollperiode, kapazität
geteilt durch den höchsten Wert x 100. PEF-Peak expiratory flow = exspiratorischer Spit-
Beispiel: (400-300)/400 x 100 = 25 zenfluss
PBW = persönlicher Bestwert
11
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Therapie des Asthma bronchiale
Ì Stufenplan für die Langzeittherapie des Asthma
bronchiale bei Erwachsenen [11]
Stufe 4
schwergradig
persistierend
Stufe 3 Dauertherapie:
mittelgradig persistierend ICS in hoher Dosis +
lang wirksames β2-Sym-
Stufe 2 Dauertherapie: pathomimetikum
geringgradig persistie- ICS in niedriger bis (Salmeterol Formoterol)
rend mittlerer Dosis + lang- und eine oder mehrere
wirksames β2-Sympatho- der zusätzlichen Optio-
Stufe 1 Dauertherapie: mimetikum (Salmeterol, nen:
intermittierend ICS niedrige Dosis Formoterol) - retardiertes Theophyllin
Dauertherapie: - systemische Cortico
keine In begründeten Fällen steroide (intermittierend
Alternativen zu langwirk- oder dauerhaft) in der
samen β2-Sympathomi- niedrigsten noch effek-
metikum oder zusätz- tiven Dosis
liche Optionen:
- Steigerung der Dosis
des ICS
- Montelukast
- retardiertes Theophyllin
- retardiertes orales ß2-
Sympathomimetikum
Bedarfsmedikation:
Inhalatives rasch wirksames β2-Sympathomimetikum
Allgemeine Maßnahmen (auf jeder Stufe konsequent umzusetzen):
Allergenkarenz {B}, Noxenausschaltung {B}, Raucherentwöhnung {B}, Atemgymnastik,
Krankengymnastik {C}, Inhalationstherapie {C}, Therapieselbstkontrolle mit Peakflowmeter {C}
*ICS = inhalative Corticosteroide
12
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Therapie des Asthma bronchiale
Ì Praxishinweise
Praxishinweise abrufbar unter http://www.leitlinien.de/
Es stehen folgende Systeme zur Verfügung: versorgungsleitlinien/index/dokumente/index/
- Pulverinhalat asthmaindex/asthmapraxis/view oder erhältlich
- FCKW-freie Dosieraerosole bei Domomed Kommunikationsagentur und
- Düsen- / Ultraschallvernebler Verlag für Medizin, Hacklenburg 54, 48147
Wegen Koordinationsproblemen zwischen Aus- Münster, Telefon: +49 (0)251-23 62 40,
lösung und Beginn der Inspiration sollten druck- Telefax: +49 (0)251-23 62 70. Auch die Fach-
ausgelöste Systeme nur mit Inhalationshilfen informationen zu den einzelnen Präparaten
(Spacer) verwendet werden. Dieses Problem enthalten mitunter brauchbare Anleitungen zur
kann durch atemzuggetriggerte Systeme Handhabung.
umgangen werden.
Pulversysteme stellen keine hohen Anforde- Hinweise für die Anwendung von Dosier-
rungen an die Koordination, allerdings muss der aerosolen [55]:
Patient noch ausreichend Atemfluss haben. Es 1. Schutzkappe entfernen
ist darauf zu achten, ob der Patient in der Lage 2. Dosieraerosol kräftig schütteln
ist, das jeweilige Applikationssystem richtig 3. Tief ausatmen
anzuwenden. Daher: 4. Mundstück des Dosieraerosols umschließen
Schulung: Die Handhabung von Dosieraero- 5. Langsam und tief einatmen und gleichzeitig
solen / Spacern ist dem Patienten unbedingt zu Sprühstoß auslösen
demonstrieren und der Patient sollte seine 6. Dosieraerosol aus dem Mund nehmen und
Anwendung dem Arzt vorführen. Dabei sind je ca. 5 Sekunden den Atem anhalten
nach Inhalationssystem unterschiedliche 7. Langsam ausatmen
Anwendungstechniken erforderlich [11]: 8. Dosieraerosol mit der Schutzkappe verschlie-
a) treibgasgetriebene Dosieraerosole: lang- ßen
same und tiefe Inhalation, langes Anhalten des Nach Anwendung von ICS Mundausspülen!
Atems nach Inspiration verbessert die Deposi-
tion und Merke:
b) Pulverdosieraerosole: rasche, tiefe Inspi- Überprüfung der Dauertherapie auf Erfordernis.
ration aus maximaler Exspiration (Vitalkapa- Reduktion in Anpassung an Schweregrad. Die
zitätsmanöver). Brauchbare Anleitungen zur ICS-Dosis kann alle 2 bis 3 Monate um 25% bis
Benutzung von Inhalationssystemen mit den zum Erreichen der niedrigsten ICS-Dosis zur
unterschiedlichen Inhalationshilfen und Expan- Erhaltung der Asthmakontrolle reduziert werden
der aus dem BDA Manual Asthma (ifap Service [63].
-Institut für Ärzte und Apotheker GmbH und
Deutscher Hausärzteverband) sind elektronisch
13
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Therapie des Asthma bronchiale
Ì Rasch und lang wirksame β2-Sympatho-
mimetika, Anticholinergika
Wirkstoff Dosierung für Erwachsene Hinweis
Rasch wirksame Im akuten Anfall: Standard der Bedarfsmedikation bei
ß2-Sympathomimetika 1-2 Hübe (bis max. 4) im Erwachsenen, Jugendlichen und Kinder zur
Fenoterol Abstand von 5-15 min. Unterbindung eines Asthmaanfalls. Wirk-
Salbutamol zeitlicher Abstand bis zum eintritt bei Inhalation in Minuten, Mono-
Terbutalin erneuten Einsatz: 3-4 h therapie nur in Asthmastufe 1, d. h. nur als
max. Tagesdosen: je nach einmalige bzw. bis zu 2 x/wöchentliche
Präparat: 8-12 Hübe/Tag Anwendung
lang wirksame 2x1 Inhalation/Tag: Nicht als Monotherapie, nur in
ß2-Sympathomimetika morgens und abends Kombination mit ICS einsetzen
Formoterol 48 µg/Tag Eine Metanalyse zeigt erhöhte Raten an
(max. Dosis 290 µg/Tag) schweren Exazerbationen und asthma-
bedingten Todesfällen bei einer Therapie mit
Salmeterol DA: 2 x 2 Inhalationen à 25 µg langwirksame ß2-Sympathomimetika im
(max. 2 x 4) Vergleich zu Placebo [48]. Die in der
Pulver: 2 x 1 Inhalation à 50 µg SMART-Studie beobachtete Übersterblich-
(max. 2 x 2) keit auch bei Salmeterol plus ICS muss
weiter abgeklärt werden [40].
Wirkeintritt: Salmeterol: 10-20 Min
Formoterol: 1-3 Min
Anticholinergika Dosierung: 1-2 Sprühstöße Alternative nur für Patienten, die ß2-Sym-
Ipratropium max. Dosis bis 4 x tgl. pathomimetika schlecht tolerieren [35]. Bei
KHK sind Anticholinergika bevorzugt einzu-
setzen [35]. Schwächer als ß2-Sympathomi-
metika, langsamer Wirkeintritt. Positiver
Effekt in der Kombination mit ß2-Sympa-
thomimetika auf die pulmonale Funktion und
Reduktion der Hospitalisierungsrate [46].
Informationen aus den Fachinformationen der
einzelnen Arzneistoffvertretern [5, 6, 7, 9, 10, 24,
25, 41, 44]
14
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Therapie des Asthma bronchiale
Ì Inhalative Glucocorticoide
Wirkstoff Dosierung für Erwachsene Hinweis
Inhalative 2 x 1 Inhalation/Tag Basis der Dauertherapie
Glucocorticoide (ICS) niedrige-mittlere-hohe Dosis Systemische Nebenwirkungen können
Beclometason ≤ 500 ≤ 1000 ≤ 2000 µg grundsätzlich auch bei inhalativen Gluco-
Budesonid ≤ 400 ≤ 800 ≤ 1600 µg corticoiden auftreten; insbesondere bei
Fluticason ≤ 250 ≤ 500 ≤ 2000 µg Verabreichung von höheren Dosen über
einen langen Zeitraum. Daher: geringste
effektive Dosis bestimmen. Systemische
Wirkungen bei Inhalationstherapie um ein
Vielfaches geringer als bei oraler Therapie.
Diese systemischen NW auf das endokrine
System als Cushing-Syndrom, adrenale
Suppression, Wachstumsverzögerung, Ver-
minderung der Knochendichte werden auch
unter Therapie mit Fluticason nur sehr
selten (d. h. < 1/10.000) beobachtet [24].
Bei Umstellung von oraler Therapie auf
Inhalationsbehandlung orales Glucocorti-
coid unbedingt ausschleichen.
Potentestes inhalatives Glucocorticoid ist
Fluticason.
Anwendung nur mit Spacern bei Treibgas-
dosieraerosolen; besser: Pulverinhalatoren.
Wegen der Gefahr von Mundsoor unbe-
dingt Ausspülen des Mundes nach Anwen-
dung.
Ciclesonid anfänglich: 1 x 160 μg/Tag Ciclesonid ist ein neues inhalatives Gluco-
später: 1 x 80 μg/Tag corticoid. Ciclesonid wird im Sinne eines
normalerweise abendliche Prodrugs nach perioraler Inhalation in den
Gabe. Lungen enzymatisch zum Hauptmetabolit
umgewandelt, der ausgeprägte entzün-
dungshemmende Wirkung besitzt und den
aktiven Metaboliten darstellt. Somit werden
diesem Präparat minimale lokale und syste-
mische Nebenwirkungen zugeschrieben
[35].
Informationen aus den Fachinformationen der
einzelnen Arzneistoffvertretern [2, 5, 6, 7, 9, 10,
24, 25, 41, 44]
15
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Therapie des Asthma bronchiale
Ì Orale Glucocorticoide, Theophylline
Wirkstoff Dosierung für Erwachsene Hinweis
orale Glucocorticoide Initial: Bei mehr als 6-monatiger oraler Therapie
Prednisolon Mittlere Dosierung (> 7,5 mg Corticoid) adäquate Osteoporose-
Prednison 40-80 mg/d Prednisolon oder
prophylaxe
Methylprednisolon Prednison Als hochdosierte Stoßtherapie beginnen
Flucortolon 32-40 mg/d Methylpredniso- und schnell auf Erhaltungsdosis abbauen.
lon Hinweis und Beispiel für Dosierung einer
bis 100 mg/d Flucortolon Stoßtherapie:
Anzustrebende Erhaltungsdosis Bei akuter Verschlechterung / Exazerbation
ist ≤ 7,5 mg/d Prednison oder (Stufe 4) Durchführung einer Steroidstoß-
Prednison-Äquivalent bzw. das therapie mit Prednisolon (75 mg/d, ab 4. Tag
orale Glucocorticoid auf eine 50 mg/Tag, ab 7. Tag 25 mg/d). Beenden
Inhalative Therapie umzu- der Cortisontherapie ohne Ausschleichen am
setzen. 10. Tag.
Retardiertes Theophyllin 2 Dosen/d; die klinische Erfah- Beachte Stufenschema! Für Erwachsene nur
rung zeigt, dass Patienten Einsatz als retardiertes Theophyllin zur
abends eine höhere therapeu- Dauertherapie.
tische Retard-Dosis benötigen Wichtig: Angabe »aut idem« auf dem Rezept
als morgens. Die verschiedenen (siehe Spalte Dosierung)
Retardformulierungen weisen in Bronchialerweiternde und antientzündliche
Geschwindigkeit, Ausmaß der Wirkung. Bei Dauertherapie: Serumkonz.
Resorption, Bioverfügbarkeit von 10 mg/l (5 bis 15 mg/l) ausreichend,
und pharmakokinetischem Profil > 20 mg/l hohe UAW-Quote. Interaktionen.
deutliche Unterschiede auf [35]. Bei Dauertherapie / Therapie des nächtli-
Daher müssen die Dosierungen chen Asthma Einsatz als Retardpräparat [28,
präparatespezifisch und patien- 61]. Wegen UAW (u. a. Herzrhythmus-
tenindividuell gewählt werden störung, Reflux) sollte Theophyllin kritisch
und sind nicht einfach aus- eingesetzt werden [49].
tauschbar. Wichtig für Verord-
nung: aus diesem Grund »aut
idem« Angabe auf dem Rezept,
damit kein alternatives Präparat
abgegeben wird!
Informationen aus den Fachinformationen der
einzelnen Arzneistoffvertretern [8, 37, 38]
16
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Therapie des Asthma bronchiale
Ì Cromoglycinsäure, Nedocromil und
Leukotrienantagonisten
Wirkstoff Dosierung für Erwachsene Hinweis
Cromoglicinsäure 4 x 2 mg/Tag = 4 x 2 Nur bei Kindern und Jugendlichen gemäß NVL
(DNCG) Sprühstöße als DA zur Dauertherapie als Alternative zu ICS
4 x 20 mg/Tag (Inhalations- einzusetzen (Stufe 2).
lsg., Inhalationskps.) Die Angaben zur Effektivität sind widersprüch-
4 x 200 mg/Tag (oral Kps.) lich [11]. Die Wirksamkeit von Cromoglicin-
säure gegenüber Placebo ist nicht belegt [58].
Der zuvor überbewertete günstige Effekt von
Cromoglicinsäure beruht möglicherweise auf
einem Publication Bias. Bei Inhalationen kann
es zu bronchialen Irritationen kommen.
Nedocromil 2-4 x 4 mg/Tag Nur bei Kindern und Jugendlichen gemäß NVL
= 2-4 x 2 Sprühstöße/Tag zur Dauertherapie als Alternative zu ICS einzu-
setzen (Stufe 2).
Als Treibgasdosieraerosol (nicht bei Kindern
unter 6 Jahren). Deutlich schwächer als ICS,
wirksamer als Cromoglicinsäure.
Montelukast 10 mg oral/Tag Antientzündliche Wirkungen bzw. Responder-
(Leukotrienrezeptor- quote ca. 50-60% der Patienten [35]. Effektiv
antagonist) vor allem bei Anstrengungs- und Analgetika-
asthma [32]. Cave: Wechselwirkungen mit
anderen Arzneimitteln, da durch CYP P450
3A4 metabolisiert.
Da ein Nutzen für die Kombinationstherapie
aus Montelukast und ICS bei Erwachsenen
belegt ist, kann bei Unverträglichkeit oder
Kontraindikation von Betasympathomimetika
auf diese Kombination als Reservemedikation
zurückgegriffen werden. Diese Fälle werden
eher die Ausnahme sein (z.B. bei rezidivie-
rendem schweren Zoster). Die Kombination
von Montelukast mit Salmeterol zeigt keinen
zusätzlichen Nutzen [29].
Informationen aus den Fachinformationen der
einzelnen Arzneistoffvertretern [8, 37, 38]
17
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Therapie des Asthma bronchiale
Ì Kombinationspräparate
Beachte, dass Dosierungen für Kinder und
Jugendliche mitunter unterschiedlich sind!
Wirkstoff Dosierung für Erwachsene Hinweis
Kombinationspräparate Bis zu 4 x 2 Hübe/Tag für Sinnvolle Kombination für Bedarfstherapie,
Fenoterol / Erwachsene als Dauertherapie da unterschiedliche Angriffspunkte, aber
Ipratropiumbromid keine Überlegenheit gegenüber Einsatz der
Bedarfsmedikation: akut 2 Hübe Einzelkomponenten [3]. Gemäß einer Meta-
analyse Verbesserung der Lungenfunktion
[46].
Budesonid / 1-2 x tgl. 1-2 Inhalationen Bei Einsatz ICS / lang wirksames β2-Sym-
Formoterol pathomimetika muss ein rasch wirksames
Fluticason / 2 x 1 Inhalation/Tag β2-Sympathathomimetika als Reliever weiter
Salmeterol verfügbar sein. Es gibt erste Hinweise auf
einen überadditiven Effekt bei Einsatz von
inhalativen Steroiden und lang wirksamen
β2-Sympathomimetika [39].
Cromoglicinsäure 4 x 2 Sprühstöße/Tag Nicht sinnvolle, nicht evidenzbasierte
(DNCG) / Reproterol* Kombination aus relativ schwachem
Cromoglicinsäure / 4 x 2 Sprühstöße/Tag Controller (i. d. R. 4 x tgl. Dosierung) mit
Fenoterol einem Reliever, der bedarfsweise einge-
nommen werden sollte und bei Anwendung
der Kombinationen hoch dosiert ist [3].
Positive Effekte dieser Kombinationen zeig-
ten sich nur bei Kurzzeitstudien mit Kindern,
die unter einem Anstrengungsasthma leiden
[59]. Eine Evidenz für die Dauertherapie mit
diesen Präparaten besteht nicht.
* CAVE: Präparate mit Cromoglicinsäure / Reproterol
enthalten zum Teil einen problematischen Aromastoff
(Dentomint®)
18
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Asthmaanfall bei Erwachsenen
Ì Symptome, Schweregrade und Therapie des
Asthmaanfalls [11, 14]
Merkmale Mittelschwerer Anfall Schwerer Anfall Hinweise auf
lebensbedrohliche
Situation
Sprechdyspnoe normale Sprache Sprechdyspnoe Erschöpfung, Konfusion
Atemfrequenz < 25/min ≥ 25/min Kein Atemgeräusch
Pulsfrequenz < 110/min ≥ 110/min Bradykardie
Peakflow > 50% Soll oder Bestwert ≤ 50% Soll oder Bestwert < 33% Soll oder Bestwert
bzw. < 100 l/min
SaO2< 92%
PaCO2 normal oder erhöht
weiter möglich:
frustrane Atemarbeit /
flache Atmung, Zyanose,
art. Hypotension, Koma
Behandlung 2-4 Hübe rasch wirk- 2-4 l Sauerstoff/min Siehe schwerer Asthma-
sames β2-Sympath. über Nasensonde anfall – weitere Therapie im
z. B. Salbutamol DA, 2-4 Hübe rasch wirk- Krankenhaus
ggf. nach 10 min sames β2-Sympath. keine Sedativa geben
wiederholen z. B. Salbutamol DA,
25-50 mg Prednisolon ggf. in 10 min-Inter-
oder Äquivalent oral vallen wiederholen
50-100 mg Prednisolon
oder Äquivalent i.v.
Terbutalin 0,25 mg
= 1/2 Amp. á 0,5 mg s.c.
Besonderheit Behandlung kann zu Hause Umgehende Einweisung in Notarztwagen anfordern
stattfinden. Besserung ein Krankenhaus
muss eintreten, bevor der
Arzt den Patienten verlässt.
Hinweis: Im schweren akuten Anfall sollten wegen Den Einsatz von Theophyllin hält die Leitlinien-
eines unzureichenden inspiratorischen Flusses gruppe für problematisch (Intoxikationsgefahr).
keine Pulverinhalatoren eingesetzt werden.
19
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Asthma bei Schwangeren
Ì Asthmatherapie in der Schwangerschaft und in
der Stillzeit
Asthmatherapie in der Schwangerschaft und in
der Stillzeit [11]
Es gelten prinzipiell die gleichen Empfehlungen
wie bei nicht schwangeren Patientinnen [3].
Eine unzureichende Therapie mit zwangsläufiger
Verschlechterung der Asthmasymptomatik der
Mutter stellt eine hochgradige Gefährdung des
Embryos dar.
β2-Sympathomimetika, Anticholinergika und DNCG
sind nicht teratogen.
Therapie mit Montelukast sollte während der
Schwangerschaft nicht begonnen werden; sie kann
fortgesetzt werden, sofern die Therapie zuvor
schon bestand und Therapieerfolg mit anderen
Mitteln nicht zu erreichen war.
20
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Asthma bei Kindern
Ì Schweregrad des Asthma bronchiale bei
Kindern [11]
Stufe 1 Intermittierend 2 Geringgradig 3 Mittelgradig 4 Schwergradig
(intermittierende, persistierendb persistierendb persistierendb
rezidivierende, (episodisch
bronchiale symptomatisches
Obstruktion)a Asthma)
c
Asthmasymptome: - intermittierend Husten Intervall zwischen > 1 x/Woche anhaltend tägliche
tagsüber - leichte Atemnot Episoden < 2 Monate Symptome
nachts vorhanden häufig
d
Lungenfunktion Nur intermittierend Nur episodisch auch im Intervall
obstruktiv; obstruktiv; obstruktiv;
Lungenfunktion (Lufu) oft Lungenfunktion dann
noch normal: pathologisch:
- FEV1 > 80% des - FEV1 < 80% des SoW - FEV1 < 80% des - FEV1 < 60 % des
Sollwertes (SoW) - und / oder MEF25-75 Sollwertes SoW
- MEF25-75 bzw. MEF50 bzw. MEF50 < 65% - und / oder MEF25-75 - oder PEF < 60% PBW
> 65% - PEF-Tagesvariabilität bzw. MEF50 < 65% - PEF-Tagesvariabilität
20-30% - PEF-Tagesvariabilität > 30%
- PEF-Tagesvariabilität
< 20% Lufu im Intervall meist > 30%
noch o.p.B.:
im Intervall o.p.B.
- FEV1 > 80% des SoW
- und / oder MEF25-75
bzw. MEF50 > 65%
- PEF-Tagesvariabilität
< 20%
b
FEV1-Forciertes exspiratorisches Volumen in der ersten Von einer bronchialen Überempfindlichkeit auch im symptom-
Sekunde der Ausatmung = Einsekundenkapazität; freien Intervall ist bei den Schweregraden II, III u. IV auszu-
PBW = persönlicher Bestwert; MEF25-75 = maximal expirat. gehen.
c
Fluss zwischen 25-75% inspiratorischer Vitalkapazität (VK); z. B. bei alltäglicher körperlicher Belastung
d
MEF25 = maximaler exspiratorischer Fluss bei 25% der VK; Individuelle Maximalwerte sind zu berücksichtigen. Ggf. Über-
MEF75 = maximaler exspiratorischer Fluss bei 75% der VK blähung beachten (FRC > 120% des Sollwertes). Lungen-
a
Chronische Entzündung und Vorliegen einer Überempfindlich- funktion im Säuglings- und Kleinkindalter nur in Spezial-
keit der Bronchialschleimhaut nicht obligat. Somit definitions- einrichtungen messbar.
gemäß dann noch kein Asthma. Z. B. Auftreten der obstruktiven Cave: Bis zu 30% der Kleinkinder erkranken oft verkannt an
Ventilationsstörung bei Säuglingen und Kleinkindern infektge- »spastischer Bronchitis«. 5% der Kinder erkranken an
triggert vor allem in der kalten Jahreszeit und bei Schulkindern chronisch rezidivierendem Asthma
nach sporadischem Allergenkontakt (z. B. Tierhaarallergie).
21
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Asthma bei Kindern
Ì Stufenplan für die Langzeittherapie des Asthma
bronchiale bei Kindern [11]
Stufe 4
schwergradig
persistierend1
Stufe 3 Dauertherapie:
mittelgradig ICS in hoher Dosis plus
persistierend1 langwirksames ß2-
Sympathomimetikum
Stufe 2 Dauertherapie:
und eine oder mehrere
geringgradig ICS in mittlerer Dosis
der zusätzlichen
persistierend plus eine der folgenden
Optionen:
Optionen:
Stufe 1 Dauertherapie: - Montelukast4
- inhalatives, lang
inter- 1. Wahl: - ret. Theophyllin
wirksames β2-Sym-
mittierend Niedrig dosiertes ICS: - systemisches
pathomimetikum3
Alternativtherapien: Corticoid (inter-
Dauertherapie: - Theophyllin
- Cromone (DNCG, mittierend oder
keine2 - Montelukast4
Nedocromil) dauerhaft) in der
- Montelukast4 niedrigsten noch
Versuch über 4-8 effektiven Dosis
Wochen möglich
Bedarfsmedikation:
Rasch wirksames ß2-Sympathomimetikum – Alternativen: Anticholinergika (z. B. Ipatropiumbromid),
Theophyllin in Lsg., evtl. auch kombiniert mit rasch-wirksamem ß2-Sympathomimetikum.
Erfahrung der Leitliniengruppe im klinischen Alltag: Durch Gabe von 1-2 Hüben rasch-wirksamem ß2-Sympathomimetikum vor
einer körperlicher Belastung (z. B. Sportunterricht) profitieren die Patienten sehr
Allgemeine Maßnahmen (auf jeder Stufe konsequent umzusetzen): Allergenkarenz, Noxenausschaltung, Beseitigung von
Passivrauchen, Atemgymnastik, Krankengymnastik, Inhalationstherapie, Therapieselbstkontrolle mit Peakflowmeter, falls möglich
4
ICS: inhalative Corticosteroide Bei Belastungsasthma als Monotherapie zugelassen, bei
1
Vor Dosissteigerung des ICS bzw. vor add on Therapie oder Kleinkindern (1-6 Jahre) ist Montelukast den langwirksamen
Gabe oraler Cortocoide: Vorstellung in einem allergologisch- ß2-Sympathomimetika vorzuziehen, für Stufe 4 in Deutschland
pneumologischen Schwerpunkt (Praxis / Zentrum). noch nicht zugelassen.
2
Eine vorübergehende anti-entzündliche inhalative Therapie Anmerkung: Montelukast wirkt bronchodilatatorisch und anti-
z. B. bei rezidivierenden, infektgetriggerten Bronchialobstruk- entzündlich [19, 43]. Es verbessert die Asthmasymptomatik und
tionen im Säuglings- oder Kleinkindesalter sowie bei kurzfris- kann dazu beitragen, die Dosis der ICS zu reduzieren [20, 50].
tigem Allergenkontakt (z. B. Birkenpollen, sporadischer Tier- Ein positiver Effekt bei Anstrengungsasthma [29, 32] und Ana-
kontakt) älterer Kinder ist möglich. lgetikaasthma ist belegt. Ein Nutzen der Kombinationstherapie
3
Im Vorschulalter kaum Wirksamkeits- oder Sicherheitsdaten, von Montelukast und ICS ist bei Kindern nicht belegt [29]
deshalb hier nur in Ausnahmefällen.
22
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Asthma bei Kindern
Ì Symptome, Schweregrad und Therapie des
Asthmaanfalls des Asthma bronchiale bei
Kindern [11]
Merkmale Mittelschwerer Anfall Schwerer Anfall Hinweise auf
lebensbedrohliche
Situation
Sprechdyspnoe Unvermögen einen längeren Unvermögen zu sprechen oder Erschöpfung, Verwirrtheit;
Satz während eines Nahrung aufzunehmen Stumme Lunge; bei ausblei-
Atemzuges zu vollenden bender klarer Besserung ist
Pulsabfall präfinales Zeichen!
Atemfrequenz < 30/min > 5J >30/min; 2-5J > 40/min PEF nicht messbar;
Pulsfrequenz < 120/min > 5J >120/min; 2-5J > 130/min SaO2 < 85%; PaCO2 erhöht
Peakflow < 80% des Bestwertes < 50% des Bestwertes (4,5-6 kPa)
weiter möglich: sitzende
Haltung, Arme seitlich
abgestützt; Zyanose, art.
Hypotonie, Koma
Behandlung - 2-4 Hübe rasch wirksames - 4-8 Hübe rasch wirksames Siehe schwerer Asthmaanfall
β2-Sympath. z. B. Salbuta- β2-Sympath. z. B. Salbutamol – weitere Therapie im
mol DA, ggf. nach 20 min DA, ggf. nach 10 min wieder- Krankenhaus
wiederholen holen
- 1 mg/kg KG Prednisolon - 2-3 l/min Sauerstoff über
oder Äquivalent oral Maske oder Nasensonde
evtl. 2-3 l/min Sauerstoff - 2 mg/kg KG Prednisolon i. V.
über Maske oder Nasen (oder Äquivalent)
sonde (Ziel: SaO2 > 92%) Bei mangelndem Ansprechen
auf ß2-Sympathomimetika:
frühzeitig und auch wiederholt
zusätzlich Ipratropiumbromid
zur Inhalation (20 µg/Hub als
Dosieraerosol oder 250 µg/
Dosierung als Fertiginhalat
zusammen gemischt mit
Sympathomimetika-Inhala-
tionslösung)
Besonderheit Behandlung kann zu Hause Bei unzureichendem Anspre- Notarztwagen anfordern
stattfinden. Es muss deut- chen auf Initialtherapie umge-
liche Besserung eintreten, hende Überführung unter
bevor der Arzt den Patienten Notfallbedingungen in ein
verlässt. Krankenhaus
23
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Hausärztliche Schnittstellen
Schnittstellen in der hausärztlichen
Versorgung
Zur Erstdiagnose, Diagnostik, Therapieplanung
sowie bei Therapieproblemen bei Asthma (ein-
schließlich des kindlichen Asthma) ist ggf. der
Pulmologe einzubeziehen, ebenfalls bei Ver-
schlechterung des Krankheitsbildes (massive
Exazerbationen). Nicht beherrschbare Asthmaan-
fälle erfordern einen Notarzteinsatz bzw. Kranken-
hausbehandlung.
Bei chronisch persistierendem Krankheitsbild sind
Kontrolluntersuchungen, gegebenenfalls Therapie-
korrekturen durch den Facharzt erforderlich.
24
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Differentialdiagnose Asthma und COPD
Ì Anhaltspunkte für Unterscheidung
Anhaltspunkte für eine differentialdiagnostische Unterscheidung von Asthma und COPD geben die
folgenden Merkmale (zit. nach [63]: S. 713).
Merkmal Asthma COPD
Alter bei Erstdiagnose variabel, häufig Kindheit meist 6. Lebensdekade
Tabakrauchen kein direkter Kausalzusammenhang direkter Kausalzusammenhang
Hauptbeschwerden anfallsartig auftretende Atemnot Atemnot bei Belastung
Verlauf variabel, episodisch progredient
Allergie häufig selten
Obstruktion variabel persistierend
Reversibilität der > 20% FEV1 < 15% FEV1
Obstruktion
Bronchiale regelhaft vorhanden gelegentlich
Hyperreaktivität
Ansprechen auf Cortison regelhaft vorhanden gelegentlich
25
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Chronisch obstruktive Bronchitis (COPD)
Ì Definition und Epidemiologie
Definition und Epidemiologie [26, 63] Die COPD verursacht jährlich ca. 25 Millionen
Eine chronische Bronchitis liegt vor, wenn Arbeitsunfähigkeitstage und – niedrig gerechnet –
Husten und Auswurf über mindestens drei Monate ca. 5,93 Milliarden Euro Kosten in Deutschland.
in zwei aufeinander folgenden Jahren bestehen
(WHO-Definition). Der Übergang in die chronisch 90% der Erkrankten sind Raucher bzw. Ex-
obstruktive Bronchitis ist zusätzlich durch eine Raucher.
permanente Atemwegsobstruktion mit wechseln-
der Dyspnoe gekennzeichnet. Als Krankheit ist die COPD durch eine progre-
diente durch Gabe von Bronchodilatatoren / Gluco-
Beim chronischen Lungenemphysem besteht corticoiden nicht vollständig reversible Atem-
eine irreversible Erweiterung und Zerstörung der wegsobstruktion gekennzeichnet. Eine Heilung ist
Lunge distal der terminalen Bronchioli. nicht möglich.
Die Prävalenz der chronischen Bronchitis wird auf An relevanter Komorbidität der COPD sind die
10% bis 15% der Erwachsenen geschätzt; der koronare Herzkrankheit mit und ohne Linksherz-
Anteil der chronisch obstruktiven Bronchitis ist insuffizienz sowie das Bronchialkarzinom zu
nicht bekannt. Weltweit ist die COPD z. Zt. die nennen, die mit einer adäquaten Diagnostik erfasst
vierthäufigste Todesursache. In der hausärztlichen werden müssen.
Praxis sind mehr als 5% der Fälle COPD-Patienten
wie nach eigenen Erfahrungen Datenanalysen aus
Pharmakotherapiezirkeln zeigen.
26
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Hausärztliche Schlüsselfragen: COPD-Therapie
Ì Allgemeines zur COPD-Therapie
Ì Hausärztliche Aufgaben
Allgemeines zur Therapie der COPD [63] Wie sich in Studien zeigte, ist ein Einsatz von
Die Langzeittherapie der COPD ist in Abhän- kardioselektiven Betablockern bei COPD-
gigkeit vom Schweregrad eine Stufentherapie Patienten mit einer KHK, Herzinsuffizienz oder
wie beim Asthma bronchiale. Mit einer medi- Hypertonie möglich [47] – aber unter strenger
kamentösen Therapie lässt sich eine weitere Überwachung! Ihre Effektivität wird im Coch-
Verschlechterung der Lungenfunktion i. d. R. rane Review nicht bewertet und muss sich im
nicht verhindern {A}. Einzelfall erweisen. Da grundsätzlich für diese
Basismedikamente sind β2-Sympathomimeti- Präparate bei Patienten mit einer starken
ka, Anticholinergika und Theophyllin {A}. Die COPD eine Kontraindikation besteht, sollte
Wahl zwischen β2-Sympathomimetika und nur ein Einsatz von ß1-selektiven ß-Blockern
Theophyllin hängt vom individuellen Anspre- (z. B. Metoprolol, Bisoprolol) erfolgen. Mit
chen (Responder identifizieren) und den uner- niedriger Dosierung muss begonnen werden,
wünschten Nebenwirkungen ab. Theophyllin dann Dosissteigerung unter Lungenfunktions-
ist in der Langzeittherapie effektiv {A}, stellt kontrolle.
aber wegen möglicher Nebenwirkungen,
Interaktionen und geringer therapeutischer Hausärztliche Aufgaben [63]
Breite einen Bronchodilatator 3. Wahl dar [12]. Jeder länger anhaltende Husten bedarf der
Anders als beim Asthma bronchiale stellt die diagnostischen Abklärung.
Behandlung mit ICS keine Basistherapie dar. Die Patienten sind aufzuklären, dass der chro-
Nur bei ausgewählten Patienten (FEV1 nische Husten nicht bagatellisiert werden darf,
< 50%/gehäuften Exazerbationen) ist die ICS- sondern konsequent behandelt werden muss.
Behandlung effektiv. Vor einer Dauerbehand- Reduktion inhalativer Noxen. Die wirksamste
lung mit ICS sollte deshalb ein Therapiever- Maßnahme zur Reduktion des COPD-Risi-
such über ca. 3 Monate unternommen kos ist der Verzicht auf das Rauchen.
werden. Bei einer Besserung der Sympto- Raucherentwöhnungsprogramme mit Ver-
matik (Lungenfunktion und / oder klinische haltenstherapie, sozialer Unterstützung und
Symptomatik) sollte sie fortgesetzt werden. ggf. Pharmakotherapie zur Behandlung der
Eine orale Glucocorticoid-Dauertherapie sollte Nikotinabhängigkeit können die Erfolgsquote
vermieden werden [45] {A}. von Entzugsprogrammen steigern (Anhang).
Der zu häufige Einsatz von rasch wirksamen Unter- / Übergewicht beeinflusst die Prognose
ß2-Sympathomimetika und Anticholinergika der COPD. Häufig liegt Untergewicht vor, was
weist oftmals auf ein Therapieproblem hin. mit eingeschränkter Belastbarkeit und vermin-
COPD-Patienten profitieren von körperlichem derter Lebensqualität korreliert. Gewichtsnor-
Training (Ausdauersport), Atemgymnastik, malisierung kann zur Verbesserung der
Atemschulung (z. B. Pfeifatmung im Sitzen) Symptomatik führen.
[12]. Management der Exazerbation – Hauptursa-
Bei respiratorischer Insuffizienz ist die Sauer- che sind bronchiale Infekte – mit zusätzlicher
stofflangzeittherapie effektiv (zit. nach [36] medikamentöser Therapie (s. Stufenplan),
{A}). ggf. mit Antibiotika.
27
Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Asthma bronchiale und der COPD« Version 3.10 I 6. Juni 2006Sie können auch lesen
