Behandlung der begleitenden Innenbandverletzung bei der VKB-Ruptur des Athleten
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
278 WISSENSCHAFT / RESEARCH Übersichtsarbeit / Review
F. Blanke1, J. Paul1, M. Majewski1, 2, V. Valderrabano1, G. Pagenstert1
Behandlung der begleitenden
Innenbandverletzung bei der
VKB-Ruptur des Athleten
Ungelöste Probleme und neue Therapiekonzepte
Treatment of concomitant MCL lesion in athletes with ACL rupture
Unsolved problems and new therapy concepts
Zusammenfassung: Die begleitende MCL-Verletzung Summary: Concomitant MCL-lesion is a common injury pat-
ist eine häufige Pathologie bei Athleten mit VKB-Rup- tern in athletes with ACL rupture. Classification or standar-
tur. Eine Klassifikation oder ein standardisierter Behand- dized treatment algorithm do not exist in literature. ACL re-
lungsalgorithmus existieren aktuell nicht für dieses Verlet- construction is mandatory in athletes with ACL/MCL-injury.
zungsmuster. Die VKB-Rekonstruktion gilt als Standard bei Both early and late reconstruction of ACL showed good
Athleten mit VKB/MCL-Verletzung. Sowohl die frühe als functional results with regained coronal and sagittal stability,
auch die späte VKB-Rekonstruktion zeigten gute Langzeit-Er- however posttraumatic ACL-reconstruction means higher
gebnisse betreffend der VKB- und MCL-Funktionalität, die risk of arthofibrosis. Treatment of concomitant MCL-lesion
direkte, posttraumatische VKB-Rekonstruktion birgt aller- remains unclear. At least for concomitant grade I MCL-lesion
dings ein erhöhtes Risiko für eine Arthrofibrose. Die Behand- conservative treatment is accepted. However, treatment of
lung der begleitenden MCL-Verletzung ist weiterhin unklar. concomitant MCL-lesion grade II and III is inconsistent, both
Zumindest für die begleitende erstgradige MCL-Verletzung because of different outcome results and heterogenity of
ist die konservative Behandlung akzeptierter Standard. Die classifications. Proposed treatment concept might be able to
Behandlung der zweit- und drittgradigen MCL-Verletzung facilitate management of concomitant MCL-injury, because
wird kontrovers diskutiert, nicht allein wegen unterschiedli- it consists of classification and conclusive treatment strat-
cher Behandlungsergebnisse, sondern auch wegen hetero- egies.
gener Klassifikationen. Das von den Autoren vorgeschlagene
Behandlungskonzept könnte den Umgang mit der beglei- Keywords: MCL, ACL, treatment, classification, AMRI
tenden MCL-Verletzung erleichtern, da es eine klinisch ba-
sierte Klassifikation und konklusive Therapiemaßnahmen be- Citation
inhaltet. Blanke F, Paul J, Majewski M, Valderrabano V, Pagenstert G. Treat-
ment of concomitant MCL lesion in athletes with ACL rupture.
Schlüsselwörter: MCL, VKB, Behandlungsalgorithmus, Unsolved problems and new therapy concepts.
Klassifikation, AMRI OUP 2014; 6: 278–284 DOI 10.3238/oup.2014.0278–0284
Zitierweise
Blanke F, Paul J, Majewski M, Valderrabano V, Pagenstert G. Behand-
lung der begleitenden Innenbandverletzung bei der VKB-Ruptur des
Athleten. Ungelöste Probleme und neue Therapiekonzepte.
OUP 2014; 6: 278–284 DOI 10.3238/oup.2014.0278–0284
1 Klinik für Orthopädie, Behandlungszentrum Bewegungsapparat, Universitätsspital Basel, Schweiz
2 Klinik für Orthopädie, Spital Oberengadin, Samedan, Schweiz
■ © Deutscher Ärzte-Verlag | OUP | 2014; 3 (6)
F. Blanke et al.:
Behandlung der begleitenden Innenbandverletzung bei der VKB-Ruptur des Athleten
Treatment of concomitant MCL lesion in athletes with ACL rupture 279
Einleitung genität der publizierten Therapieemp- Bezüglich der Behandlung der
fehlungen bezüglich operativer oder zweitgradigen MCL-Verletzung bei Pa-
Das mediale Kollateralband (MCL) ist nicht-operativer Behandlung bei der be- tienten mit VKB-Ruptur wird die Daten-
die am häufigsten verletzte Bandstruk- gleitenden MCL-Verletzung eindrück- lage schwieriger. Es existieren nur weni-
tur insgesamt am Kniegelenk [1]. Die lich belegt [9–20]. Darüber hinaus wer- ge Studien, die gezielt die Behandlung
Ruptur des vorderen Kreuzbands (VKB) den die derzeitigen Therapieempfehlun- der begleitenden Grad II MCL-Verlet-
ist jedoch die häufigste Verletzung am gen für die begleitende, aber auch für die zung bei bestehender VKB-Ruptur un-
Kniegelenk, die zu einer pathologisch isolierte Innenbandverletzung, durch tersuchen [14, 19, 20]. Hara et al. vergli-
veränderten Kniekinematik führt [1, 2]. die unterschiedlichen Klassifikationen chen 289 Patienten mit isolierter VKB-
Von den Patienten mit MCL-Verlet- der MCL-Verletzung beeinträchtigt. Die Ruptur mit 53 Patienten, die zusätzlich
zung zeigen laut Literatur 96 % eine Bedeutung einer anteromedialen Rotati- eine Grad II MCL-Verletzung erlitten.
Grad-II-oder Grad-III-Verletzung [2]. onsinstabilität (AMRI) in der Therapie- Beide Gruppen wurden mittels alleini-
Das Problem solcher statistischen Aus- entscheidung ist unklar. Aufgrund die- ger VKB-Plastik behandelt und zeigten
sagen sind die uneinheitlich gebrauch- ser bestehenden Unstimmigkeit ist das hinsichtlich Valgus-Stabilität keine sig-
ten Klassifikationen mit jeweils unter- Ziel dieses Artikels, publizierte Therapie- nifikanten Unterschiede in der Ab-
schiedlichen Verletzungsmustern für ergebnisse zu evaluieren sowie ungelös- schlussuntersuchung [19]. Zaffagnini et
die verschiedenen Grade der MCL-Läsi- te Probleme zu benennen und ein mög- al. verglichen ebenfalls die prä- und
on. Zudem scheint diese Angabe liches Therapiekonzept zu entwickeln, postoperative Valgusstabilität zwischen
höchstwahrscheinlich eine Fehlein- welches den Umgang mit der begleiten- Patienten mit isolierter VKB-Ruptur
schätzung zu sein, da die meisten MCL- den MCL-Verletzung erleichtern kann. und Patienten mit VKB-Ruptur und be-
Verletzungen ersten Grads geringe gleitender Grad II MCL-Läsion [20]. Al-
Symptome zeigen und Patienten oft- le Patienten erhielten eine alleinige
mals keine professionell-medizinische Operative oder konservative VKB-Plastik. In der Abschlussunter-
Betreuung suchen [2]. Behandlung? Therapie- suchung zeigte sich im Gegensatz zur
Bei einer Komplettruptur des MCL ergebnisse in der Literatur vorigen Studie bei den Patienten mit
ist das Risiko einer zusätzlichen Band- begleitender MCL-Verletzung eine ver-
verletzung am Kniegelenk ca. 78 %. Bei Die konservative bzw. operative Be- mehrte a.p. und Valgus-Instabilität. Die
diesen Patienten mit zusätzlicher Band- handlung der begleitenden Innenband- Autoren folgerten daraus, dass bei be-
verletzung ist in 95 % der Fälle das VKB läsion ist in mehreren Studien unter- gleitender Grad II MCL-Verletzung eine
betroffen [2]. Die operative VKB-Rekon- sucht worden [9–20]. Wie oben er- operative Therapie des MCL zu empfeh-
struktion wird bei Athleten als therapeu- wähnt, ist die nicht-operative Therapie len sei.
tischer Standard angesehen, um den der isolierten MCL-Verletzung auf- Die Heterogenität dieser Studien-
Sportlern eine Rückkehr zu Sportarten grund exzellenter Behandlungsergeb- ergebnisse zeigt die Schwierigkeit einer
mit Rotationsbewegungen, Gegnerkon- nisse grundsätzlich akzeptiert. Die Be- Therapieempfehlung bei VKB-Ruptur
takt oder schnellen Richtungswechseln handlung der begleitenden MCL-Ver- und begleitender Grad II MCL-Läsion.
zu ermöglichen [3]. Darüber hinaus letzung bei VKB-Läsion wird hingegen Erleichternd auf die Ergebnisinterpreta-
wurde postuliert, dass das VKB als se- kontrovers diskutiert. Die konservative tion wirkt sich jedoch aus, dass in bei-
kundärer Stabilisator bei Valgus-Stress Behandlung einer begleitenden erstgra- den Studien die Klassifikation der MCL-
wirkt [4]. Daher existiert die Annahme, digen MCL-Verletzung erscheint sinn- Verletzung mittels Valgus-Stresstest in
dass ein insuffizientes VKB den Hei- voll, da in diesem Fall die medialen 30° und 0° Flexion durchgeführt wurde.
lungsverlauf bei bestehender MCL-Ver- Kapsel-Bandstrukturen nur geringen Die begleitende drittgradige MCL-Ver-
letzung beeinträchtigen kann, bedingt Schaden nehmen und zudem keine Val- letzung ist im Gegensatz zur erst- und
durch die verursachte Instabilität [5]. gus-Instabilität vorliegt. zweitgradigen MCL-Verletzung die am
Das MCL hingegen ist bekannter- Diese Hypothese wurde sodann auch häufigsten untersuchte Kombinations-
weise der primäre Valgus-Stabilisator [4]. in einigen Studien bestätigt [16, 17, 18]. verletzung von VKB und MCL.
Im Falle einer isolierten MCL-Verlet- Schierl et al. berichteten über sehr gute In einer prospektiven Studie unter-
zung zeigten sich sehr gute Behand- Ergebnisse nach VKB-Rekonstruktion suchten Balmer et al. 14 Patienten mit
lungsergebnisse nach konservativer und konservativer Behandlung des MCL einer Komplettruptur des VKB und MCL
Therapie von Grad-I- und Grad-II-Läsio- bei Patienten mit VKB-Ruptur und Grad I [9]. Die Patienten wurden mittels allei-
nen [2]. Sogar bei kompletter MCL-Rup- MCL-Verletzung [16]. Weitere Studien niger VKB-Rekonstruktion behandelt
tur (Grad III) konnten gute Ergebnisse konnten diese Behandlungsergebnisse und zeigten nach 14 Monaten eine nor-
mittels konservativer Therapie gezeigt bekräftigen und empfahlen ebenfalls die male sagittale Stabilität in der Stress-Ra-
werden, mit Rückkehr von Patienten zu konservative Behandlung bei der beglei- diografie mit voller Kniegelenkbeweg-
kniegelenkbelastenden Sportarten wie tenden, erstgradigen Innenbandverlet- lichkeit. Allerdings wurde zum gleichen
American Football [7, 8]. zung [17, 18]. Die Klassifikation der Zeitpunkt von einer vermehrten Valgus-
Trotz dieser Therapieerfolge bei der MCL-Verletzung wurde in genannten Instabilität von 3–5 mm in 21 % der Pa-
isolierten MCL-Verletzung bleibt die Be- Studien entweder durch isolierte Testung tienten berichtet. Noyes und Barber-
handlung der begleitenden Innenband- in 30° Flexion oder kombinierte Untersu- Westin [22] berichteten von 46 Patien-
verletzung bei Athleten mit VKB-Ruptur chung in 30° und 0° Flexion durch- ten mit kombinierter VKB- und MCL-
kontrovers. Dies wird durch die Hetero- geführt [16, 17, 18]. Verletzung, die in 2 Gruppen aufgeteilt
© Deutscher Ärzte-Verlag | OUP | 2014; 3 (6) ■
F. Blanke et al.:
Behandlung der begleitenden Innenbandverletzung bei der VKB-Ruptur des Athleten
280 Treatment of concomitant MCL lesion in athletes with ACL rupture
wurden. Die Patienten in Gruppe 1 zeig-
ten eine Ruptur des VKB und eine dritt-
gradige MCL-Verletzung, die durch eine
Instabilität in 0° und 30° Flexion klassifi-
ziert wurde.
Der Gruppe 2 wurden Patienten zu-
geteilt, welche eine VKB-Ruptur mit
zweitgradiger MCL-Verletzung (Instabi-
lität in 30° Flexion, Stabilität in 0° Flexi-
on) zeigten. In Gruppe 1 wurden sowohl
das VKB als auch das MCL operativ ver-
sorgt, in Gruppe 2 hingegen nur das
VKB. Nach einer durchschnittlichen
Follow-up-Zeit von 5,3 Jahren hatten al-
le Patienten eine Valgus-Instabilität von
< 3 mm in 0° und 25° Flexion; und 96 %
der Patienten zeigten eine volle Kniege-
lenkbeweglichkeit. In Gruppe 2 kehrten
75 % der Patienten zu ihrer prätrauma-
tisch bestandenen sportlichen Aktivität
zurück, in Gruppe 1 hingegen nur 55 %.
Zudem zeigten die Patienten in Gruppe
2 eine bessere Funktionalität der VKB-
Plastik im KT-1000-Test. Abbildung 1 Anatomie des medialen Bandkomplexes [41].
Die Autoren folgerten daraus, dass
sowohl operative als auch konservative
Verfahren die mediale Stabilität suffi-
zient wiederherstellen können, verwie- Seite. Die Autoren empfahlen darauf- Ungelöste Probleme –
sen aber auch auf die Heterogenität der hin ebenfalls eine frühelektive VKB- Bewertung der aktuellen
beiden Gruppen. Millett et al. [12] un- Plastik bei Patienten mit VKB- und Literatur
tersuchten 18 Patienten mit VKB-Rup- MCL-Verletzung und eine möglichst
tur und MCL-Verletzung Grad II und III. konservative Behandlung der MCL-Lä- Die Datenmenge bezüglich der Behand-
Alle Patienten erhielten eine früh- sion. In beiden Studien wurde die MCL- lung der begleitenden MCL-Verletzung
elektive VKB-Plastik (< 3 Wochen) und Läsion mittels Valgus-Stresstest in 25° bei Patienten mit VKB-Ruptur ist groß.
konservative MCL-Behandlung. Nach 2 bzw. 30° Flexion klassifiziert ohne Sta- Allerdings existieren einige ungelöste
Jahren wurden gute Ergebnisse berichtet bilitätstestung in 0° Flexion [11, 12]. Probleme im Umgang mit dieser Verlet-
mit einem durchschnittlichen Lysholm- Demgegenüber stehen die Studien- zungsform, die bei der Interpretation
Score von 94,5 und Tegner-Score von ergebnisse von Petersen et al. [13]. In der vorliegenden Daten berücksichtigt
8,4. Funktionelle Unterschiede zwi- dieser Studie wurde explizit die spätelek- werden sollten. Folgende Probleme sind
schen Patienten mit Grad II und Grad III tive VKB-Rekonstruktion (> 10 Wo.) mit hierbei besonders zu beachten:
MCL-Verletzung konnten nicht gezeigt der frühelektiven VKB-Rekonstruktion
werden. (< 3 Wo.) bei Patienten mit VKB-Ruptur Einteilung und Klassifikation der
Diese Ergebnisse waren konträr zu und drittgradiger MCL-Läsion vergli- begleitenden MCL-Verletzung
früheren Studien, die jeweils eine spät- chen. Alle MCL-Läsionen wurden kon-
elektive VKB-Rekonstruktion empfah- servativ behandelt. Nach 22 Monaten Derzeit werden die Klassifikationen der
len. Eine neuere, prospektive Studie zeigten sich keine Unterschiede bezüg- isolierten MCL-Verletzung auch für die
von Halinen et al. [11] umfasste 47 Pa- lich der anterioren und medialen Stabi- begleitende MCL-Verletzung bei Patien-
tienten mit kombinierter VKB- und lität zwischen den Gruppen. Die Patien- ten mit VKB-Ruptur genutzt. Es existie-
MCL-Verletzung und bekräftigte diese ten mit spätelektiver VKB-Rekonstrukti- ren hierbei unterschiedliche Klassifikati-
Ergebnisse. Alle Patienten zeigten eine on zeigten allerdings im Vergleich zu onssysteme. Basierend auf der Klassifi-
komplette MCL-Ruptur (Grad III) und den Patienten mit frühelektiver VKB-Re- kation der American Medical Associati-
wurden mittels frühelektiver VKB-Re- konstruktion eine niedrigere Rate an Be- on (AMA) wird die MCL-Verletzung ge-
konstruktion (< 23 Tage) versorgt. Eine wegungseinschränkungen und Revisi- mäß der medialen Gelenkspaltöffnung
operative Behandlung der MCL-Verlet- onseingriffen. Zudem zeigten sie einen (mGSO) in 30° Flexion eingeteilt (Grad I:
zung wurde in der Hälfte der Patienten signifikant höheren Lysholm-Score in < 5mm mGSO; Grad II: 5–10 mm mGSO;
durchgeführt. In der Abschlussuntersu- der Abschlussuntersuchung. Die MCL- Grad III: > 10 mm mGSO) [24]. Auf-
chung zeigten sich keine Unterschiede Läsion wurde auch in dieser Studie mit- grund unzureichender Spezifikationen
zwischen den Gruppen. Die Valgus-In- tels Valgus-Stresstest in 30° Flexion klas- hat diese Einteilung zunächst für Ver-
stabilität zeigte sich nicht signifikant sifiziert ohne Stabilitätstestung in 0° Fle- wirrung und Schwierigkeiten in der Ver-
verändert im Vergleich zur gesunden xion. gleichbarkeit gesorgt [2, 24, 25].
■ © Deutscher Ärzte-Verlag | OUP | 2014; 3 (6)F. Blanke et al.:
Behandlung der begleitenden Innenbandverletzung bei der VKB-Ruptur des Athleten
Treatment of concomitant MCL lesion in athletes with ACL rupture
1976 führte Hughston daher eine Klassifikationen für die MCL-Verlet-
neue, standardisierte Klassifikation für zung besteht.
MCL-Verletzungen ein, die 2 grund- In weniger als der Hälfte der Studien
legende Systeme enthielt: die Verlet- wurde die MCL-Verletzung mittels Un-
zungsschwere (Grad I, II, III) und die La- tersuchung in 0° und 30° Flexion klassi-
xizität (1+, 2+, 3+) [26]. In diesem kombi- fiziert [30]. Auch in den oben erwähnten
nierten Klassifikationssystem bedeutet Studien von Millett et al., Halinen et al.
eine erstgradige Läsion eine Verletzung und Petersen et al. wurde die MCL-Läsi-
einzelner Fasern ohne konsekutive Insta- on mittels Untersuchung in 25° bzw. 30°
bilität. Bei einer zweitgradigen Verlet- Flexion klassifiziert ohne Stabilitätstes-
zung sind weitere Fasern involviert, aber tung in 0° Flexion [11, 12, 13]. Patholo-
es resultiert weiterhin keine Instabilität. gien der tiefen MCL-Anteile wurden so-
Eine drittgradige Verletzung bedeutet ei- mit nicht berücksichtigt und die Diag-
ne Komplettruptur mit resultierender In- nose einer „wahren“ Grad-III-Läsion
stabilität. Grad-III-Verletzungen können (Komplettruptur) erscheint diskutabel.
bei dieser Klassifikation noch weiter dif- Hara et al. und Zaffagnini et al. hin-
ferenziert werden, je nach Ausmaß der gegen klassifizierten ihre zweitgradigen
mGSO (1+: 3–5 mm, 2+: 6–10 mm, MCL-Läsionen in oben genannten Stu-
3+: < 10 mm). Alle Untersuchungen wer- dien durch Testung in 0° und 30° Flexi-
den hier ebenfalls in 30° Flexion durch- on, was nicht nur die Vergleichbarkeit
geführt. Weitere Modifikationen wie dieser Ergebnisse erhöht, sondern auch
Verletzungslokalisation und Qualität des die Aussagekraft dieser Ergebnisse ver-
Endpunkts wurden der Klassifikation im stärkt [19, 20].
Verlauf hinzugefügt [7, 27, 28, 29].
Im Gegensatz zu diesen Klassifika- MCL-Rekonstruktion
tionen definierten Fetto und Marshall oder MCL-Repair
1978 in ihrer Klassifikation eine erstgra-
dige MCL-Verletzung als eine Läsion, die Die konservative Behandlung der erst-
sich im Valgus-Stresstest sowohl in 0° als gradigen, begleitenden MCL-Verletzung
auch in 30° stabil zeigte. Eine Grad-II- ist grundsätzlich akzeptiert [2, 16, 17,
Verletzung wurde als Läsion definiert, 18]. Das Behandlungsschema der beglei-
die sich nur in 30° Flexion instabil zeigte tenden MCL-Verletzung Grad II und III
und in 0° stabil. Eine Grad-III-Verlet- bleibt hingegen kontrovers. Im Falle ei-
zung wurde dementsprechend als Läsi- ner operativen Behandlung beschreiben
on definiert, die eine Instabilität in 0° die meisten Autoren einen MCL-Repair
und 30° Flexion zeigte. Es war die erste [10, 11, 22, 31, 32]. Sowohl bei zweit- als
Klassifikation, die auf die Wichtigkeit auch bei drittgradigen MCL-Läsionen
der Untersuchung in 0° Flexion hinwies, konnten hiermit gute und sehr gute Be-
um das komplette Verletzungsausmaß handlungsergebnisse erzielt werden. Al-
definieren zu können. lerdings existieren auch Studien, die
Die Autoren dieses Artikels bevor- von guten Ergebnissen nach augmen-
zugen diese Klassifikation, da sie alle tierter Rekonstruktion berichten [21,
medialen Strukturen berücksichtigt, 33]. Die Datenlage zeigt, dass die opera-
die zu einer Instabilität führen können tive Behandlung der begleitenden MCL-
(Abb. 1). Dies ist äußerst wichtig, da es Verletzung stark variiert. Ein standardi-
mögliche therapeutische Maßnahmen siertes operatives Vorgehen bzw. eine ak-
beeinflussen kann. Weiterhin erschei- zeptierte Operationstechnik existiert
nen Klassifikationen, die Millimeter für nicht in der Literatur.
die Gradeinteilung nutzen, schwierig
in der Handhabung. Der Gebrauch ver- Zeitpunkt der
schiedener Klassifikationen stellt somit operativen VKB-Behandlung Die systemische
ein großes Problem in der Interpretati-
on von Behandlungsergebnissen von Der Zeitpunkt der operativen VKB-Re-
Enzymtherapie mit
Patienten mit VKB-Ruptur und beglei-
tender MCL-Läsion dar und führt zu ei-
konstruktion bei Patienten mit VKB-
und MCL-Verletzung wird heftig dis-
evidenzbasierter
ner eingeschränkten Vergleichbarkeit. kutiert. Wegen der Gefahr einer Arthro- Wirksamkeit
In einem systematischen Review über fibrose wurde die späte VKB-Rekon-
kombinierte VKB/MCL-Verletzungen struktion (> 10 Wochen) bei Patienten
konnte gezeigt werden, dass eine große mit kombinierter VKB/MCL-Verletzung
Heterogenität bezüglich der benutzten schon in frühen Studien favorisiert [2,
© Deutscher Ärzte-Verlag | OUP | 2014; 3 (6) ■ www.wobenzym.deF. Blanke et al.:
Behandlung der begleitenden Innenbandverletzung bei der VKB-Ruptur des Athleten
282 Treatment of concomitant MCL lesion in athletes with ACL rupture
Abbildung 2 Einteilung der begleitenden MCL-Verletzung.
13]. Zudem wurde postuliert, dass ein Dies ist kaum verwunderlich, da die Behandlung der begleitenden
instabiles MCL die Einheilung einer frü- Klassifikationen der MCL-Verletzung in- MCL-Verletzung – Vorstellung
hen VKB-Plastik beeinträchtigen könnte konsistent sind und existierende Be- einer Klassifikation und eines
[34–36]. Aufgrund dessen wurde eine handlungsergebnisse schwer zu verglei- neuen Therapiekonzepts
späte, sekundäre VKB-Rekonstruktion chen sind. Trotzdem haben sich einige
grundsätzlich empfohlen nach kom- Behandlungsgrundsätze etabliert. Die Basierend auf der wissenschaftlichen
pletter Ausheilung des MCL [2, 9, 13, konservative Therapie der begleitenden Datenlage sowie unseren klinischen Er-
15]. Allerdings wurde in der Vergangen- MCL-Verletzung Grad I ist grundsätzlich fahrungen haben wir in unserer Abtei-
heit gezeigt, dass das VKB als sekundärer akzeptiert, da keine Einschränkung der lung eine modifizierte Klassifikation (n.
Valgus-Stabilisator fungiert [4]. Es wurde koronaren Stabilität vorliegt [2, 23, 30]. Fetto/Marshall) und ein konsekutives
daraufhin angenommen, dass eine In- Zudem gilt die operative VKB-Rekon- Therapiekonzept zur begleitenden
stabilität, bedingt durch eine VKB-Rup- struktion als Standard bei Athleten, un- MCL-Verletzung bei Athleten mit VKB-
tur, die Heilung einer begleitenden abhängig von Begleitpathologien [2, 11, Ruptur entwickelt.
MCL-Läsion beeinträchtigen kann. 12, 16, 20, 30]. Zur Verletzungsklassifikation wer-
In einer Tierstudie konnten Woo et Die Behandlung der zweit- und den alle Patienten mit VKB/MCL-Verlet-
al. [5] diese Ergebnisse bekräftigen, in- drittgradigen MCL-Verletzung bei Pa- zungen einem speziellen diagnosti-
dem sie nachwiesen, dass in einem Knie- tienten mit VKB-Ruptur wird hingegen schen Ablauf unterzogen mit Festlegung
gelenk mit intaktem VKB, verglichen kontrovers diskutiert. Einige Studien be- des Grades der MCL-Verletzung und Tes-
mit einem Kniegelenk, in dem das VKB richteten über gute bis exzellente Be- tung auf eine mögliche anteromediale
reseziert wurde, die Heilung von MCL- handlungsergebnisse nach operativer Rotationsinstabilität (AMRI). Der Grad
Defekten verbessert ist. Passend dazu Therapie von Grad-II- und Grad-III-Lä- der MCL-Verletzung wird gemäß Fetto/
konnte an Patientenkollektiven gezeigt sionen [10, 11, 22, 31, 32]. Nicht opera- Marshall [2] klassifiziert, eine AMRI mit-
werden, dass eine alleinige, frühelektive tive Maßnahmen zeigten allerdings tels Lachman-Test in Außenrotation,
VKB-Plastik bei Patienten mit VKB/ ebenfalls gute Ergebnisse bei hochgradi- Slocum-Drawer-Test und Valgus-Stress-
MCL-Verletzung sehr gute Ergebnisse er- gen MCL-Läsionen [9, 12, 13, 15]. Be- test in voller Extension diagnostiziert.
zielen kann [11, 12]. Eine frühelektive rücksichtigt werden sollte allerdings, Wir unterteilen 6 verschiedene Typen
VKB-Rekonstruktion könnte somit Vor- dass die guten Ergebnisse nach konser- einer begleitenden MCL-Verletzung in
teile haben, um eine ideale Heilung des vativer Therapie der begleitenden Grad Abhängigkeit vom Grad der Innenband-
MCL zu begünstigen. In diesem Punkt III MCL-Verletzung eventuell den unter- verletzung sowie vom Vorhandensein
herrscht große Uneinigkeit zwischen schiedlichen Klassifikationen geschul- einer AMRI (Abb. 2).
den Autoren. Zum einen, weil die Ge- det sind. Je nach Grad der Innenbandverlet-
fahr einer postoperativen Arthrofibrose Wenn das MCL nur in 20–30° Flexi- zung werden die Patienten zunächst in
mit ausgeprägter Bewegungseinschrän- on getestet wird, kann eine Grad-II-Läsi- Verletzungstypen I–III eingeteilt. Ab-
kung nach früher VKB-Rekonstruktion on leicht in eine Grad-III-Läsion über- hängig vom Vorhandensein einer AM-
(2–4 Wochen) eine nachgewiesene schätzt werden, da eine Testung in 0° RI werden diese Typen in A-Typ-Verlet-
Komplikation darstellt [13, 37–39]. Zum Flexion nicht stattfindet. Daher erschei- zung und B-Typ-Verletzung unterteilt.
anderen, weil auch die spätelektive VKB- nen viele Behandlungsergebnisse dis- Nach 6 Wochen wird eine finale Unter-
Rekonstruktion bei Patienten mit bel- kutabel, insbesondere bei begleitenden suchung mit definitiver Festlegung des
gleitender MCL-Läsion sehr gute Be- zweit- und drittgradigen MCL-Verlet- Verletzungstyps durchgeführt und ei-
handlungsergebnisse erzielte [9, 13, 15]. zungen. Als Konsequenz ist eine stan- ne mögliche OP-Indikation gestellt.
dardisierte Klassifikation der begleiten- Alle Patienten werden danach mittels
Behandlungsalgorithmus bei den MCL-Verletzung zu fordern, um so VKB-Plastik operativ versorgt. Bei Pa-
begleitender MCL-Verletzung einen validen Behandlungsalgorithmus tienten mit Verletzungstyp Ia, Ib und
in dieser Verletzungsentität entwickeln IIa wird die Innenbandläsion konser-
Es existiert derzeit kein akzeptierter Be- und Behandlungsergebnisse suffizient vativ behandelt. Bei Patienten mit Typ
handlungsalgorithmus in der Literatur. vergleichen zu können. IIb, IIIa und IIIb wird die begleitende
■ © Deutscher Ärzte-Verlag | OUP | 2014; 3 (6)F. Blanke et al.:
Behandlung der begleitenden Innenbandverletzung bei der VKB-Ruptur des Athleten
Treatment of concomitant MCL lesion in athletes with ACL rupture Die systemische
Enzymtherapie mit
evidenzbasierter
Innenbandverletzung operativ ver- wurde mehrfach gezeigt, dass eine be-
sorgt. gleitende MCL-Läsion auch ohne frü- Wirksamkeit
Woo et al. postulierten, dass eine he VKB-Rekonstruktion suffizient hei-
bestehende VKB-Ruptur die Heilungs- len kann [9, 13, 15].
qualität einer begleitenden MCL-Ver- Daher ist es die Ansicht der Autoren,
letzung beeinträchtigen könnte [5]. dass die Möglichkeit einer spontanen
Wäre diese Annahme wahr, würde es Heilung abgewartet werden sollte. Unse-
konsequenterweise bedeuten, dass das rer Meinung nach sind 6 Wochen ein
VKB innerhalb von 1–2 Wochen post- angemessener Zeitraum, um das sponta-
traumatisch rekonstruiert werden ne Heilungspotenzial einer begleiten-
müsste, um diesen Effekt ausnutzen zu den MCL-Verletzung beurteilen zu kön-
können. Es ist allerdings in der aktuel- nen und um einen vorteilhaften Kom-
len Literatur gezeigt worden, dass eine promiss zwischen der frühen und späten
frühe VKB-Plastik zu einer Arthofibro- operativen Versorgung zu erreichen.
se bzw. Bewegungseinschränkungen Sollte nach 6 Wochen ein Verletzungs-
führen kann [13, 37, 38, 39]. Zudem typ IIb, IIIa oder IIIb vorliegen, wird zeit-
Literatur
Bei aktivierten Arthrosen,
1. Miyasaka KC, Daniel DM, Stone ML et rupture of the medial collateral liga- Schwellungen und Entzündungen
al. The incidence of knee ligament in- ment. A prospective study. Arch Or-
juries in the general population. Am J thop Trauma Surg 1991; 110: 139–141
als Folge von Verletzungen und
1
Knee Surg 1991; 4: 3–8 10. Halinen J, Lindahl J, Hirvensalo E. Ran- Thrombophlebitis
2. Fetto JF, Marshall JL. Medial collateral ge of motion and quadriceps muscle
ligament injuries of the knee: A ratio- power after early surgical treatment of Evidenzbasierte Wirksamkeit
nale for treatment. Clin Orthop Relat acute combined anterior cruciate and
Res 1978; 132: 206–218 grade-III medial collateral ligament in- gleichwertig mit NSAR* ,2,3
3. Strehl A, Eggli S. The value of conser- juries. A prospective randomized study.
vative treatment in ruptures of the an- J Bone Joint Surg Am 2009; 91: Signifikant bessere Verträglichkeit
terior cruciate ligament (ACL). J Trau- 1305–1312 als NSAR* ,2
ma 2007; 62: 1159–1162 11. Halinen J, Lindahl J, Hirvensalo E et al.
4. Grood ES, Noyes FR, Butler DL et al. Li- Operative and nonoperative treat-
gamentous and capsular restraints pre- ments of medial collateral ligament eignet zur
venting straight medial and lateral laxi- rupture with early anterior cruciate li- Besonders ge cher
pi arthrotis
e
ty in intact human cadaver knees. J. Bo- gament reconstruction: A prospective Langzeitthera ngen *,4
Erkranku
ne and Joint Surg.1981; 63: 1257–1269 randomized study. Am J Sports Med
5. Woo SLY, Young EP, Ohland K et al. The 2006; 34: 1134–1140
effects of transection of the anterior 12. Millett PJ, Pennock AT, Sterett WI et al.
cruciate ligament on healing of the me- Early ACL reconstruction in combined
dial collateral ligament. A biomechani- ACL-MCL injuries. J Knee Surg 2004;
cal study of the knee in dogs. J. Bone 17: 94–98
and Joint Surg.1990; 72: 382–392 13. Petersen W, Laprell H. Combined inju-
6. Lundberg M, Messner K. Long-term ries of the medial collateral ligament
prognosis of isolated partial medial col- and the anterior cruciate ligament. Ear-
Referenzen: 1. Fachinformation Wobenzym® plus, Stand: 03/11. 2. Orthopä-
lateral ligament ruptures. A ten-year ly ACL reconstruction versus late ACL dische Nachrichten 04.2013; S. 35. 3. Klein G, Kullich W, Schnitker J, Schwann
reconstruction. Arch Orthop Trauma H. Efficacy and tolerance of an oral enzyme combination in painful osteoar-
clinical and radiographic evaluation of thritis of the hip. A double-blind, randomized study comparing oral enzymes
a prospectively observed group of pa- Surg 1999; 119: 258–262 with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clin Exp Rheumatol 2006; 24(1):
25–30. 4. Singer F, Singer C, Oberleitner H. Phlogenzym versus diclofenac in
tients. Am J Sports Med 1996; 24: 14. Sankar WN, Wells L, Sennett BJ et al. the treatment of activated osteoarthritis of the knee. A double-blind prospective
160–163 Combined anterior cruciate ligament randomized study. Int J Immunotherapy 2001; 17(2/3/4): 135–141.
7. Ellsasser JC, Reynolds FC, Omohundro and medial collateral ligament injuries * Studien wurden mit Diclofenac als Vertreter der NSAR und mit Phlogenzym, alte
Bezeichnung des Produkts, durchgeführt.
JR. The non-operative treatment of col- in adolescents. J Pediatr Orthop 2006;
Wobenzym® plus ist ein entzündungshemmendes Arzneimittel (Antiphlo-
lateral ligament injuries of the knee in 26: 733–736 gistikum). Zusammensetzung: Wirkstoffe: 1 magensaftresistente
professional football players. An analy- 15. Shelbourne KD, Porter DA. Anterior Tablette enthält: Bromelain 90 mg (stand. 450 F.I.P.-E.), Trypsin 48 mg
(stand. 24 μkat), Rutosid·3 H2O 100 mg, sonstige Bestandteile: Lactose-
sis of seventy-four injuries treated non- cruciate ligament-medial collateral li- Monohydrat, vorverkleisterte Maisstärke, Magnesiumstearat, Stearinsäure,
operatively and twenty-four injuries gament injury: Nonoperative manage- gereinigtes Wasser, hochdisperses Siliciumdioxid, Talkum, Methacrylsäure
Methylmethacrylat-Co-polymer (1:1), Titandioxid, Triethylcitrat, Macrogol
treated surgically. J Bone Joint Surg Am ment of medial collateral ligament te- 6000, Vanillin. Anwendungsgebiete: Schwellungen und Ent-zündungen
1974;56: 1185–1190 ars with anterior cruciate ligament re- als Folge von Traumen, Thrombophlebitis, aktivierte Arthrosen. Gegen-
anzeigen: Bei bekannter Über-empfindlichkeit gegen einen der arzneilich
8. Indelicato PA, Hermansdorfer J, Huegel construction. A preliminary report. Am wirksamen Bestandteile, gegen Ananas-Früchte oder einen der Hilfs-
M. Nonoperative management of com- J Sports Med 1992; 20: 283–286 stoffe darf Wobenzym® plus nicht eingenommen werden. Die Einnahme
von Wobenzym® plus sollte bei schweren Blutgerinnungsstörungen (z. B.
plete tears of the medial collateral liga- 16. Schierl M, Petermann J, Trus P et al. An- Bluterkrankheit, bei schweren Leberschädigungen, Dialyse) oder bei der
ment of the knee in intercollegiate terior cruciate and medial collateral li- Behandlung mit blutgerinnungshemmenden Mitteln (Antikoagulanzien,
Thrombozytenaggregationshemmer) in ärztlicher Ab-sprache erfolgen.
football players. Clin Orthop Relat Res gament injury. ACL reconstruction and Das gleiche gilt vor und nach Operationen. Ebenfalls sollte während der
Schwangerschaft und Stillzeit die Gabe von Wobenzym® plus kritisch abgewogen
1990; 256: 174–177 functional treatment of the MCL. Knee werden, da bisher keine systematischen Untersuchungen am Menschen
9. Ballmer PM, Ballmer FT, Jakob RP. Re- Surg Sports Traumatol Arthrosc 1994; durchgeführt wurden. Nebenwirkungen: Gelegentlich: harmlose Veränderung
des Stuhls in Beschaffenheit, Farbe und Geruch, Völlegefühl, Blähungen,
construction of the anterior cruciate li- 2: 203–206 weicher Stuhl. Selten: Übelkeit und Durchfall. In sehr seltenen Fällen: Erbrechen,
gament alone in the treatment of a 17. Shirakura K, Terauchi M, Katayama M Schwitzen, allergische Reaktionen (z. B. Hautausschläge), die nach Absetzen
des Medikamentes abklingen sowie Kopfschmerzen und Hungergefühl. Eine
combined instability with complete et al. The management of medial liga- Verminderung der Gerinnungsfähigkeit des Blutes kann nicht ausgeschlossen
werden. Stand: 05/11
MUCOS Pharma GmbH & Co. KG • 13509 Berlin
© Deutscher Ärzte-Verlag | OUP | 2014; 3 (6) ■ www.wobenzym.deF. Blanke et al.:
Behandlung der begleitenden Innenbandverletzung bei der VKB-Ruptur des Athleten
284 Treatment of concomitant MCL lesion in athletes with ACL rupture
gleich zur VKB-Plastik die begleitende zweitgradige MCL-Verletzung ist eine (Kapsel, POL) therapeutisch zu adressie-
MCL-Verletzung operativ versorgt. Partialläsion, bei der das komplette Ver- ren [26]. Die ersten Ergebnisse gemäß
Wichtiges diagnostisches Instrument letzungsausmaß oftmals schwer zu beur- diesem Behandlungsregime in unserer
zur Festlegung des Verletzungstyps ist ei- teilen ist. Hier gibt das Vorhandensein Klinik zeigen sich vielversprechend und
ne vorliegende AMRI. Eine AMRI kommt einer AMRI unserer Meinung nach kon- der Stellenwert dieser Ergebnisse wird
vor, sobald das VKB verletzt ist und die klusive Informationen, wie stark das In- mittels einer klinischen Studie von den
oberflächlichen Anteile des MCL zusätz- nenband tatsächlich geschädigt ist, und Autoren derzeit verifiziert.
lich einen nicht kompensierbaren Scha- hat somit entscheidende Bedeutung bei Interessenkonflikt: Die Autoren
den erlitten haben [40]. Bei erstgradigen der Entscheidung über eine operative erklären, dass keine Interessenkonflikte
MCL-Verletzungen und VKB-Ruptur soll- Therapie. Die Autoren führen die opera- im Sinne der Richtlinien des Internatio-
te eine AMRI somit nicht vorkommen, da tive Therapie der MCL-Verletzung mit- nal Committee of Medical Journal Edi-
eine mediale Stabilität vorliegt. Bei dritt- tels Raffung und Refixation durch. tors bestehen.
gradigen MCL-Verletzungen und VKB- Aufgrund der kollagenen Mikro-
Ruptur ist eine AMRI zwingend vorhan- struktur und der Rigidität des MCL (Kol-
den, da alle medialen Strukturen stabili- lagen Typ I) halten wir eine augmentie-
Korrespondenzadresse
tätseinschränkend geschädigt sind. Der rende rekonstruktive Therapie 6 Wo-
Verletzungstyp Ib und IIIa existieren so- chen posttraumatisch für nicht notwen- PD. Dr. Geert Pagenstert
Orthopädische Klinik
mit nur zur Vereinfachung der Klassifika- dig. Bei Patienten mit Verletzungstyp
Universitätsspital Basel
tion. IIIa und IIIb führen wir zusätzlich eine Spitalstrasse 21
Entscheidende Bedeutung hat die Reparatur der posteromedialen Ecke in S-4031 Basel
AMRI allerdings bei der begleitenden der Technik nach Hughston et al. durch, Geert.Pagenstert@usb.ch
zweitgradigen MCL-Verletzung. Die um auch die tiefen Anteile des MCL
ment tears in patients with combined 25. Ballmer PM, Jakob RP. The nonoperati- struction using autogenous hamstring
anterior cruciate and medial ligament ve treatment of isolated complete tears tendons: Technique and results in ini-
lesions. Int Orthop 2000; 24:108–111 of the medial collateral ligament of the tial cases. Am J Sports Med 2005; 33:
18. Lundberg M, Messner K. Ten-year prog- knee. A prospective study. Arch Orthop 1380–1385
nosis of isolated and combined medial Trauma Surg 1988; 107: 273–6 34. Abramowitch SD, Yagi M, Tsuda E et al.
collateral ligament ruptures. A mat- 26. Hughston JC. The importance of the The healing medial collateral ligament
ched comparison in 40 patients using posterior oblique ligament in repairs of following a combined anterior cruciate
clinical and radiographic evaluations. acute tears of the medial ligaments in and medial collateral ligament injury:
Am J Sports Med 1997; 25: 2–6 knees with and without an associated abiomechanical study in a goat model.
19. Hara K, Niga S, Ikeda H et al. Isolated rupture of the anterior cruciate liga- J Orthop Res 2003; 21: 1124–30
anterior cruciate ligament reconstructi- ment. Results of long-term follow–up. J 35. Kanamori A, Sakane M, Zeminski J et al.
on in patients with chronic anterior Bone Joint Surg Am 1994; 76: In-situ force in the medial and lateral
cruciate ligament insufficiency combi- 1328–1344 structures of intact and ACL-deficient
ned with grade II valgus laxity. Am J 27. Perryman JR, Hershman EB. The acute knees. J Orthop Sc 2000; 5: 567–71
Sports Med 2008; 36: 333–339 management of soft tissue injuries of 36. Sakane M, Livesay GA, Fox RJ, et al. Re-
20. Zaffagnini S, Bignozzi S, Martelli S et al. the knee. Orthop Clin North Am 2002; lative contribution of the ACL, MCL,
Does ACL reconstruction restore knee 33: 575–85 and bony contact to the anterior stabi-
stability in combined lesions?: An in vi- 28. Jacobson KE. Technical pitfalls of colla- lity of the knee. Knee Surg Sports Trau-
vo study. Clin Orthop Relat Res 2007; teral ligament surgery. Clin Sports Med matol Arthrosc 1999; 7: 93–7
454: 95–99 1999; 18: 847–82 37. Harner CD, Irrgang JJ, Paul J et al. Loss
21. Hillard-Sembell D, Daniel DM, Stone 29. Cox JS. Symposium: functional rehabi- of motion after anterior cruciate liga-
ML et al. Combined injuries of the an- litation of isolated medial collateral li- ment reconstruction. Am. J. Sports Med
terior cruciate and medial collateral li- gament sprains. Injury nomenclature. 1992; 20: 499–506
gaments of the knee. Effect of treat- Am J Sports Med 1979; 7: 211–3 38. Mohtadi NG, Webster-Bogaert S, Fow-
ment on stability and function of the 30. Papalia R, Osti L, Del Buono A et al. Ma- ler PJ. Limitation of motion following
joint. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: nagement of combined ACL-MCL te- anterior cruciate ligament reconstructi-
169–176 ars: a systematic review. Br Med Bull on. A case-control study. Am. J. Sports
22. Noyes FR, Barber-Westin SD. The treat- 2010; 93: 201–15 Med 1991; 19: 620–625
ment of acute combined ruptures of 31. Aglietti P, Buzzi R, Zaccherotti G et al. 39. Sachs RA, Reznik A, Daniel DM et al.
the anterior cruciate and medial liga- Operative treatment of acute complete Complications of knee ligament surge-
ments of the knee. Am J Sports Med lesions of the anterior cruciate and me- ry. In Knee Ligaments. Structure,
1995; 23: 380–389 dial collateral ligaments: A 4– to 7-year Function, Injury, and Repair. New York:
23. Miyamoto RG, Bosco JA, Sherman OH. follow-up study. Am J Knee Surg 1991; Raven Press, 1990: 505–520
Treatment of medial collateral liga- 4: 186–194 40. Kurimura M, Matsumoto H, Fujikawa K
ment injuries. J Am Acad Orthop Surg. 32. Andersson C, Gillquist J. Treatment of et al. Factors for the presence of antero-
2009; 17: 152–61 acute isolated and combined ruptures medial rotatory instability of the knee.
24. American Medical Association: Com- of the anterior cruciate ligament. A J Orthop Sci. 2004; 9: 380–5
mittee on the Medical Aspects of long term follow-up study. Am J Sports 41. Warren LF, Marshall JL. The supporting
Sports: Standard Nomenclature of Ath- Med 1992; 20: 7–12 structures and layers on the medial side
letic Injures. Chicago, IL: American 33. Yoshiya S, Kuroda R, Mizuno K et al. of the knee: an anatomical analysis. J
Medical Association, 1966 Medial collateral ligament recon- Bone Joint Surg Am. 1979; 61: 56–62
■ © Deutscher Ärzte-Verlag | OUP | 2014; 3 (6)Sie können auch lesen
