BL und BLI in der Pädiatrie - Dr. Florian Götzinger - infektiologie.co.at
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BL und BLI in der Pädiatrie Dr. Florian Götzinger florian.goetzinger@gesundheitsverbund.at
Antibiotikagebrauch Pädiatrie • Physiologische Unterschiede / sehr heterogene Gruppe 0-18 Jahre • PK / PD Unterschiede • Geringe Anzahl zugelassener antimikrobieller Medikamente • Sehr überschaubare Anzahl kindgerechter Arzneimittelformulierungen
Antibiotikagebrauch Pädiatrie • Geringe Anzahl zugelassener antimikrobieller Medikamente • Sehr überschaubare Anzahl kindgerechter Arzneimittelformulierungen • Einfluss von Antibiotika auf das kindliche Mikrobiom • Höchste Antibiotikaverbrauch aller Altersgruppen
Antibiotikagebrauch Pädiatrie
AntibioticAkuter Stewardship in der Pädiatrie Handlungsbedarf • Keine Fachrichtung pädiatrische Infektiologie in AUT • Hohe Rate an Antibiotikaverschreibungen in manchen Regionen • Leitlinien bzgl. Therapiedauer oder Wechsel von p.o. auf i.v. • Weltweit steigende Zahlen von AMR an NICUs • ABER: in ressourcenreichen Gesundheitssystemen immer noch niedrige Raten von Antibiotikaresistenzen im Kindesalter
AMS Interventionsstudien Pädiatrie
Wissenslücken in der Pädiatrie • Welche Patient*in erhält ein Antibiotikum UND welches ? • Wer verschreibt das Antibiotikum ? • Für welche Infektion ? • Intravenös oder oral ?
AMR in der Pädiatrie • Besiedelung mit C.difficile ist häufig (< 2 Jahre bis zu 50% ) • Was führt zu Resistenzen im Kindesalter (Therapiedauer oder mangelnde Compliance? Antibiotikaauswahl? Häufigkeit der Verschreibungen?) • Invasive Infektionen und Tod sind generell selten • Welche Patient*innen sind kolonisiert mit resistenten Keimen ?
Razon et al, 2005 1 ganztägiges Seminar für Ärzt*innen zu Antibiotikagebrauch im Kindesalter Eingeschlossen: 4580 Patient*innenkontakte vor der Maßnahme 4364 Patient*innenkontakte nach der Maßnahme Adäquates Arzneimittel % Antibiotikagebrauch % Diagnose Vor Nach P-Wert Vor Nach P-Wert Intervention Intervention Intervention Intervention AOM 74.7 84.4
Resistenzentwicklungen Adaptiert von Clatworthy et al, 2007
Resistenzmehanismen -Lactam Antibiotika Resistenzmechanismus Häufigkeit Beispiele Enzymat. Inaktivierung Staph.aureus, Haem.infl., Enterobacteriae A -Lactamasen Häufig ESBL: E.coli, K.pneumoniae, P.mirabilis B -Lactamasen Häufig (VIM, IMP, NDM Carbapenemasen) A.baumanii, PsA, Enterobacteriae, Sten.maltophilia -Lactamasen Häufig (AmpC chromosomal) Enterobacter spp. D -Lactamasen Selten (Plasmid) PsA, Enterobacteriae Veränd. Penicillin-Bindung Häufig Staph.aureus, S.pneum. Efflux Pumpe Selten MexAB-OprM Pumpe in PsA Veränd. Aufnahme Selten Verlust von OprF & OprD in PsA Adaptiert nach Long S, 2018
Resistenzlage Europa 2020 Resistenzbericht Österreich AURES 2020
Resistenzlage Europa 2020 Resistenzbericht Österreich AURES 2020
E.Coli 3.Generations Cephalosporin Resistenz Resistenzbericht Österreich AURES 2020
Therapieoptionen gram positive Erreger ohne Co-Resistenz (caMRSA, etc) • Clindamycin (ab 1 Mo) • Rifampicin (ab 3 Mo) Je älter das Präparat • Fusidinsäure (ab 1 Mo, als Kombination) desto eher zugelassen? • Fosfomycin (ab der Geburt) Evidenzbasiert? • Trimethoprim / Sulfamethoxazol (ab 8 Wo) • Chinolone (Levofloxacin, ab 18 Jahren) • Tigecyclin (ab 18 Jahren)
Therapieoptionen gram positive Erreger mit Co-Resistenz (haMRSA, etc) • Glycopeptide Vancomycin (ab 28 Tagen) Teicoplanin (ab Geburt) Dalbavancin (Zulassung >18 Jahren) • Linezolid, Tedizolid (beide >18 Jahren) • Daptomycin (ab 1 Jahr) • Cephalosporine V. Generation Ceftarolin Fosamil (ab Geburt) Ceftobiprol (>18 Jahre)
Daptomycin (Lipopeptid) • „Nur“ im gram-pos. Bereich wirksam • Niedrige Resistenzrate • Ab 1 Jahr zugelassen • Haut-/Weichteilinfektionen, +/- Bakteriämie • Bei FK – Infektion (in Kombination) • Inaktivierung durch Surfactant (!nicht bei Pneumonie!) • Dosierung: je nach Alter und Indikation (5-12mg/kg/Tag in 1 ED)
Ceftarolin / Fosamil (Ceph. V. Gen.) • Wirksam: MRSA, Pen.res. Pneumokokken, VIE MRGN (!ESBL-/Carbapenemase-Bildner resistent!) • Ab Geburt zugelassen • Haut- Weichteilinfektionen, CAP
Multiresistente Gram-Negative Keime 2MRGN NeoPaed R R S S/R ESBL
„Alte“ Reserveantibiotika bei MRGN „Non-Betalaktame“ • Colistin (ab Geburt, Cave: Res.Entw.) Je älter das Präparat desto eher zugelassen? • Tigecyclin (ab 18 Jahren) Evidenzbasiert? • Ciprofloxacin (kann im Kindesalter eingesetzt werden bei mangelnden Alternativen) • Fosfomycin (ab Geburt, gute Gewebsgängigkeit, Cave: Res.Entw.) • Trimethoprim / Sulfamethoxazol (ab 8 Wochen, Sten.maltophilia Cave: Res.Entw.)
Cephalosporine Carbapeneme Ceftozolan Tazobactam Ceftazidim Avibactam Meropenem Betalaktame und Betalaktamase Hemmer Vaborbactam Cefiderocol Aztreonam Avibactam Cefalosporin Clavulansäure?
Ceftazidim Avibactam • Bekanntes Cephalosporin mit neuem BLI • Wirksam gegen multiple ß-Lactamase-Bildner (MRGN) • Cave: Resistenz bei Metallo- ß-Lactamasen • Mäßige Wirksamkeit im gram-pos. Bereich (3.Gen. Ceph.) • Ab 3 Monaten zugelassen bei: 1) komplizierte intra-abdominelle Infektionen 2) Ha Pneumonie, Vent. Ass. Pneumonie 3) Komplizierter HWI 4) Infektionen mit gram-neg. aeroben Erregern mit begrenzten Behandlungsoptionen
Verschreibung von Reserveantibiotika wenn… • Fehlende Alternativen. • Nach Ergebnissen des Antibiogramms oder hohem klinischen Verdacht auf Resistenz. • Nach Rücksprache mit (pädiatrischer) Infektiolog*in oder Mikrobiolog*in • !Antibiotic Stewardship!
Zusammenfassung • Multiresistente Erreger nehmen zu (MRGN > gram-pos.) • Alte Reserveantibiotika (oft ohne „Kinderstudien“ zugelassen, Cave: NW) • Neue Reserveantibiotika (oft nicht für Kinder zugelassen) • Zulassung für Kinder: -) Gram-neg.: Ceftazidim/Avibactam (Zavicefta®, ab 3 Monaten) -) Gram-pos.: Daptomycin (Cubicin®, ab 1 Jahr) Zeftarolin / Fosamil (Zinforo®, ab Geburt)
Zusammenfassung • Off-Label-Use in der Pädiatrie oft nötig. • Verwendung zugelassener Antibiotika vorteilhaft. • Reserveantibiotika sollten gezielt eingesetzt werden.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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