Empirische antibiotische Therapie bei schwerer Sepsis - MEDIZINISCHE KLINIK TÜBINGEN
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MEDIZINISCHE KLINIK TÜBINGEN Empirische antibiotische Therapie bei schwerer Sepsis Infektionsmedizin 2011 Reimer Riessen Internistische Intensivstation
Bedeutung einer raschen Antibiotikatherapie
Jede Stunde Verzögerung bei der Gabe einer effektiven kalkulierten
Antibiotikatherapie im septischen Schock erhöht die Mortalitätsrate um 7%
Kumar, A. et al. Crit. Care Med 2006, 34, 1589- 96
2
Mortalität beim septischen Schock in Abhängigkeit von
der Antibiotikatherapie
Kumar A et al. Chest 2009;136:1237-1248
3
Sepsis-Leitlinie 2010 4
Golden hour Die schnelle Einleitung einer effektiven antibiotischen Therapie ist die wichtigste Einzelmaßnahme bei der Behandlung der Sepsis! 5
PEG-Leitlinien 2010 6
Individualisierte Anwendung von Antibiotika-
Leitlinien
Look at your patient
Individuelle Risikofaktoren des Patienten kennen
Listen to your hospital
Kenntnis der lokalen Erreger und Resistenzsituation
Hit hard
Breite und frühe Initialtherapie
Get to the point
Auswahl der Antibiotika nach pharmakologischen Kriterien,
um am Infektionsort ausreichende Spiegel zu erreichen
Focus, focus, focus
Bei Kenntnis des Antibiogramms Verschmälerung des
Spektrums, frühzeitige Beendigung
7
Look at your patient
Ð Welches Organ ist am ehesten der Fokus?
Anamnese, Klinik, bereits vorliegende Diagnostik
Ð Besitzt der Patient Risikofaktoren für die Besiedelung mit
Problemkeimen oder für schwere Infektionen?
z.B. Immunsuppression, Intensivaufenthalt, Beatmung, chronische
Wunden, Pflegeheim
Ð Welche Antibiotika hat der Patient aktuell oder früher erhalten?
Medikamentenanamnese, Kurve, Arztbriefe
Ð Mit welchen Bakterien ist und war der Patient besiedelt?
Mikrobiologiebefunde
8
Blutkulturen etc. 9
Blutkulturen 10
Alte Mikrobiologiebefunde ansehen 11
Look at your hospital 12
Look at your hospital 13
Look at your hospital
Erregerhäufigkeit in Blutkulturen Med. Klinik 2010-2011
Nach 7-tägiger Inkubation kein Nachweis
von Bakterien oder Pilzen. (MV7D) 85% 2598
Staphylococcus epidermidis 7% 201
Staphylococcus aureus 2% 71
Escherichia coli 2% 66
Pseudomonas aeruginosa 2% 50
Enterococcus faecium 2% 46
Staphylococcus hominis 1% 26
Enterococcus faecalis 1% 17
Staphylococcus haemolyticus (02210) 1% 17
Candida albicans 0% 15
14Look at your hospital 15
Look at your hospital
Resistenzen für Erreger Escherichia coli
Gentamicin ,412 93 7
Tobramycin ,412 92 3 5
Ampicillin ,412 46 1 52
Ampicillin/Sulbactam ,412 61 15 25
Piperacillin ,412 49 2 49
Piperacillin/Tazobactam ,412 88 1 10
Cefuroxim ,412 83 8 9
Cefotaxim ,412 94 6
Cotrimoxazol ,412 64 36
Levofloxacin ,412 70 2 28
Ciprofloxacin ,412 70 1 29
Meropenem ,412 100
Cefoxitin ,23 57 4 39
ESBL ,25 32 8 60
Tigecyclin ,5 80 20
Ertapenem ,25 88 4 8
0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
sensibel intermediär resistent
16Look at your hospital
Resistenzen für Erreger Pseudomonas
aeruginosa
Gentamicin ,177 71 4 25
Tobramycin ,177 75 1 25
Ampicillin ,1 100
Ampicillin/Sulbactam ,1 100
Piperacillin ,177 71 1 28
Piperacillin/Tazobactam ,177 71 1 28
Cefuroxim ,1 100
Cefotaxim ,1 100
Cotrimoxazol ,1 100
Levofloxacin ,177 47 10 43
Ciprofloxacin ,177 58 3 38
Meropenem ,177 66 2 32
Ceftazidim ,176 72 5 24
Cefepim ,176 72 7 22
Fosfomycin ,52 6 4 90
Aztreonam ,52 15 21 63
Colistin ,52 100
Amikacin ,52 37 29 35
Tetracyclin ,52 12 13 75
Minocyclin ,1 100
0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
sensibel intermediär resistent
17Multiresistenter Pseudomonas 18
Hit hard
Bei klinischem Verdacht auf eine Sepsis sofortiger
Beginn einer antibiotischen Therapie
Vorher Abnahme von Blutkulturen
Keine Verzögerung durch sonstige Diagnostik etc.
Breite Abdeckung des vermuteten Erregerspektrums
Meist Kombinationstherapie
Hochdosierte Initialtherapie
Volle Erstdosis auch bei Nieren- und Leberinsuffizienz
19Kombinationstherapie bei Sepsis 20
Kombinationstherapie bei Sepsis 21
Hochdosierte Antibiotikatherapie bei Sepsis 22
Hochdosierte Antibiotikatherapie bei Sepsis 23
Veränderte Pharmakokinetik und
Pharmakodynamik von Antibiotika bei Sepsis
Verminderte Wirkspiegel
Gesteigerte renale Clearance in der hyperdynamen
Frühphase der Sepsis
Erhöhtes Verteilungsvolumen bei Capillary leak
Erhöhte Wirkspiegel
Nieren- oder Leberinsuffizienz
Vermindertes Verteilungsvolumen bei Exsikkose
Verdrängung aus Plasmaeiweißbindung
Æ Therapeutisches Drug-Monitoring wünschenswert
24Get to the point
Verteilungsvolumen
extrazellulär/intrazellulär
Gewebegängigkeit
Renale oder biliäre Elimination
Pharmakokinetik
Toxizität
25Antibiotika-Auswahl zur empirischen Sepsis-
Therapie
I. Breitspektrum- II. Kombination III. Kombination
Betalaktam Gram neg. Gram pos.
Piperacillin/Tazo. Fluorchinololon 2/3* Makrolid*
Carbapeneme Aminoglykoside Daptomycin
Cephalosporine Tigecyclin* Vancomycin
Fosfomycin Linezolid
Colistin Tigecyclin*
IV. Kombination Fosfomycin
Anaerobier
Teicoplanin
Metronidazol
Fluorchinololon 4*
Clindamycin
26
* Auch bei intrazellulären Erregern wirksam RifampicinInitialtherapie bei Sepsis nach PEG-Leitlinien 27
Initialtherapie bei Sepsis mit unbekanntem Infektionsherd 28
Initialtherapie bei Sepsis mit unbekanntem Infektionsherd 29
Fokus, fokus, fokus Verschmälerung des Wirkspektrums der Antibiotika nach Erhalt des Antibiogramms Bei gutem Therapieansprechen Verkürzung der Therapiedauer 30
PCT zur Verkürzung der antibiotischen Therapie
Sepsis Leitlinie 2010:
Um die Dauer einer antimikrobiellen Behandlung
zu verkürzen, können PCT-Verlaufsmessungen
erwogen werden
31PCT zur Verkürzung der antibiotischen Therapie 32
PCT zur Verkürzung der antibiotischen Therapie
Keine Unterschiede in der Mortalität
Antibiotika-freie Tage:
PCT-Gruppe 14,3 Tage
Kontrollgruppe 11,6 Tage
Differenz 2,7 Tage
(KI 1,4-4,1 Tage, p < 0,0001)
33Teufelskreis der Antibiotikaresistenz
Infektionen mit MRE ↑
Resistenzen ↑ Eskalation der
AB-Therapie
Selektionsdruck ↑
34Zusammenfassung
Anwendung aktueller Leitlinien Individuelle Anpassung
an den Patienten
35Vielen Dank! 36
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