COVID-19 Behandlung Dr. Wenisch Klinik Favoriten - Labors.at
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
COVID-19 Behandlung Dr. Wenisch Klinik Favoriten
COVID 19 • Ambulanz • Normalstation • Intensivstation
Klinische Symptomatik,Krankheitsverlauf und
Komplikationen
• 81% mild bis moderat
• 14% klinische Verschlechterung im Verlauf (Dyspnoe, und/oder
Hypoxämie, typischerweise ca. 7-10 Tage nach Symptombeginn,
stille Hypoxämie
• 8% der hospitalisierten Patienten besteht die Indikation zur
intensivmedizinischen Therapie, bei einem Großteil (ca. 48%) mit
Notwendigkeit einer invasiven Beatmungstherapie aufgrund eines
hypoxämischen respiratorischen Versagens.
• Fall-Verstorbenen-Anteil (case fatality rate, CFR) 4-5 %
• Cave Differentialdiagnosen
Symptome
• sehr häufig:
– Husten, produktiv und unproduktiv, ggf. Dyspnoe
– Fieber
– Rhinitis
– Anosmie (auch ohne Rhinitis)
• Auch:
– Halsschmerzen
– Allgemeine Abgeschlagenheit und Müdigkeit
– Kopf- und Gliederschmerzen
– Übelkeit, Erbrechen
– Abdominelle Schmerzen, passagere Diarrhoe
– Konjunktivitis
– Exanthem
– Lymphknotenschwellung
Schweregrad • Leicht und unkompliziert (keine Pneumonie) • Moderat (leichte Pneumonie) • Schwer (Pneumonie, definiert durch Fieber und beidseitige Lungeninfiltrate und entweder Atemfrequenz > 30/min, schwere Luftnot oder SpO2
Komplikationen • respiratorischen Insuffizienz bei pulmonaler Beteiligung • Beeinträchtigungen der Nierenfunktion bis hin zur Dialysepflichtigkeit, • Beeinträchtigung der Leberfunktion, • Kardiomyopathien, • neurologische Symptome • gehäufte thrombembolische Ereignisse.
Ambulante Versorgung • Bei ambulanter Versorgung muss die Isolierung infizierter Personen von nicht infizierten Personen gewährleistet sein. Zusätzlich ist eine regelmäßige klinische Verlaufskontrolle unerlässlich (Tag 7-10), um klinische Prädiktoren für einen schweren Verlauf (z. B. Weiterbestehen oder Zunahme von Fieber oder Dyspnoe) mit notwendiger Hospitalisierung des Patienten zu erkennen. Vor allem Patienten mit Risikofaktoren für einen schweren Verlauf sollten engmaschig kontrolliert und ggf. frühzeitig in eine stationäre Versorgung eingewiesen werden
Stationäre Versorgung • Im Rahmen einer stationären Versorgung der Patienten sollte eine Kohortierung der Patienten erfolgen, idealerweise in großen Kliniken stationsweise in COVID-19 positive und COVID- 19 negative Patienten getrennt, um weitere Übertragungen zu vermeiden. Ggf. können auch gesamte Krankenhäuser für die Versorgung von COVID-19 Patienten ausgewiesen werden. Alle Nicht-COVID-19 Patienten versorgenden Krankenhäuser sollten die Möglichkeit haben, Verdachtsfälle getrennt vom regulären Krankenhausbetrieb bis zum Vorliegen einer aussagekräftigen Diagnostik zu versorgen
Häufige Labor-Befunde • Häufig treten eine Leukozytopenie mit Lymphozytopenie, Thrombozytopenie, sowie CRP-, Transaminasen- und LDH-Wert- Erhöhungen auf. • Troponin-Erhöhungen sind wahrscheinlich häufig Ausdruck einer COVID-19-assoziierten Kardiomyopathie, seltener eines Myokardinfarktes und mit einer schlechteren Prognose assoziiert. • Anhaltende oder zunehmende Erhöhungen der D-Dimere können ein Hinweis auf relevante thrombembolische Ereignisse sein.
Bildgebung • Im konventionellen Röntgenbild des Thorax werden bei 50-60% der Erkrankten Veränderungen sichtbar. In der CT- Untersuchung der Lunge werden in ca. 85% der Fälle Veränderungen gefunden im Sinne von milchglasartigen Infiltraten, bilateralen oder seltener unilateralen und häufig peripher lokalisierten Verdichtungen und/oder interstitieller Zeichnungsvermehrung.
Cave: Initial milde Symptomatik Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. ChaolinHuang, et al. The Lancet Volume 395, Issue 10223, 15–21 February 2020, Pages 497-506
Influenza in the COVID-19 Era Daniel A. Solomon, MD1; Amy C. Sherman, MD1; Sanjat Kanjilal, MD, MPH1,2 JAMA. Published online August 14, 2020. doi:10.1001/jama.2020.14661
COVID-19 is not “just another flu”: A real-life comparison of severe COVID-19 and influenza
in hospitalized patients in Vienna
Total SARS-CoV-2 Influenza A Influenza B p-value
(n=708) (n=142) (n=266) (n=300)
Age (years)a 73.5 70.5 70 77Laboratory parameters on admission
Name (unit) [n]b Total SARS-CoV-2 Influenza A Influenza B p-value
(n=708) (n=142) (n=266) (n=300)
Leukocytes (G/L)b 6.8 (5-9.2) 5.9 (4.5-7.4) 7.7 (5.8-10.1) 6.8 (5-9.2)Complications and outcome
Pawelka E, et al submittedAge group specific in-hospital mortality rate
Pawelka E, et al submittedAllgemeine Maßnahmen
• Restriktive Flüssigkeitstherapie (da diese die Oxygenierung verschlechtern kann),
Ernährungsoptimierung
• Engmaschige Überwachung der Vital-Parameter um schwere Verläufe frühzeitig zu
erkennen
• Konsequente Einleitung einer Thromboseprophylaxe, ggf. therapeutische
Antikoagulation unter Berücksichtigung des möglichen Blutungsrisikos
• Berücksichtigung von Komorbiditäten
• Sauerstoffgabe nach Bedarf (nasal, über Maske, ggf. nasale „High-Flow“-
Sauerstofftherapie), Ziel SpO2 > 90% bei nicht-schwangeren Erwachsenen, > 92 –
95 % bei Schwangeren
• CAVE: Mögliche Aerosolbildung bei hohem Sauerstofffluss
• Regelmäßige Kontrolle der Entzündungsparameter (CRP, IL-6), Nierenfunktion,
Leberwerte, Gerinnung (inkl. D-Dimer)
• Bildgebung je nach klinischem Verlauf
• Koinfektionen/ Sekundärinfektionen berücksichtigen
• Ggf. Abnahme von mehreren Blutkultur-Sets
• Respiratorische Materialien je nach klinischem Verlauf (E+R, SARS-CoV-2-PCR,
respiratorische Viren, HSV), gemäß WHO-Empfehlung alle 2-4 Tage Diagnostik bzgl.
COVID-19Bei schweren Verlaufsformen
• Happy hypoxemic
– „awake proning“, Sauerstofftherapie, nasale „High-Flow“-Sauerstofftherapie, nicht-invasive,
invasive Beatmung
• Alraddadi B, Influenza Other Respir Viruses 2019 13: 382
• Caputo Acad Emerg Med 2020;27:375
• Machado C Lancet May 2020 Preprint
• Tobin Am J Respir Crit Care Med 2020 202:356
• Immunmodulation
– Wu C, JAMA Intern Med 2020 13;180
– RECOVERY Collaborative Group N Engl J Med. 2020 Jul 1, online ahead of print
• Thrombotische Mikroangiopathie
– 0,5mg/kgKG LMWH 2x täglich, angepasst an Nierenfunktion und Blutungsrisiko
• Merrill J Nat Rev Rheumatol 2020 Online ahead of print.
• Bikdeli B J Am Coll Cardiol 2020;75:2950
• Connors J Blood 2020; 135: 2033
• Prävention von Sekundärinfektionen
• Sepsis-Therapie
• WHO Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is
suspected. Interim guidance 13 March 2020Organisation Assoziation: Organisation ICU und Mortalität Covid 19
Nicht Pat bezogene Faktoren: Mortalitätsunterschiede Regional Wochende/unter Woche Pat. Volumen/Outcome
Spezifische Therapie • Remdesivir ist für die Behandlung von COVID-19 in Erwachsenen und Jugendlichen (ab einem Alter von 12 Jahren und mit einem Körpergewicht von mindestens 40 kg) mit einer Pneumonie, die eine zusätzliche Sauerstoffzufuhr erfordert, indiziert. • Bei Vorliegen einer COVID-19-Pneumonie mit Sauerstoffpflichtigkeit sollte die Therapie möglichst frühzeitig eingeleitet werden. Bei Patienten unter nicht-invasiver oder invasiver Beatmungstherapie inkl. ECMO wurde kein Nutzen gezeigt
• NEJM 8 Oct 2020
Todesfälle zu Tag 14 Olender, SA et al.: Remdesivir for Severe COVID- 19 versus a Cohort Receiving Standard of Care. World AIDS Congress, COVID-19, Virtual Meeting 2020. Poster #10974.
Indikation für Remdesivir
• Remdesivir (5 Tage Therapie) bei knapper Verfügbarkeit priorisieren f
• COVID-19 (SARS-CoV2 PCR Nachweis und Infiltrate im Lungenröntgen)
•
• UND
•
• 1) SpO2 < 90% bei Raumluft (entspricht einem Oxygenierungsindex pO2/FiO2 < 300)
•
• UND
•
• 2) KrankheitsdauerTherapieindikationen und Dosierungen für
Remdesivir
Patientenkategorie Therapie mit Remdesivir
Erwachsene und Jugendliche (> 12 Tag 1: Aufsättigungsdosis 200 mg Remdesivir intravenös als Einzeldosis
Jahre) mit einem Körpergewicht von Ab Tag 2: 100 mg Remdesivir intravenös als tägliche Einzeldosis
mind. 40 kg1,2,3,4,5 Die Behandlung mit Remdesivir sollte über mindestens 5 Tage und nicht länger als 10 Tage erfolgen.
Zur Sicherheit und Wirksamkeit einer Therapie mit Remdesivir bei Kindern unter 12 Jahren und einem
Körpergewicht vonCaveats für den Einsatz von Remdesivir
• KI: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der Hilfsstoffe (z.B. Betadex Sulfobutylether Natrium)
• Tägliche Kontrolle der Leberfunktionsparameter und Verzicht auf bzw. Unterbrechung der Behandlung mit
Remdesivir bei folgenden Laborkonstellationen:
– Ausgangswert oder Anstieg der ALT ≥ 5xULN (ggf. Wiederbeginn von Remdesivir-Gabe möglich, wenn ALT wieder < 5xULN)
• ODER
– ALT Anstieg in Kombination mit Zeichen einer Hepatitis oder gleichzeitigem Anstieg von Bilirubin, AP oder INR
• Tägliche Kontrolle der Nierenfunktionsparameter und keine Behandlung mit Remdesivir bei einer GFR <
30ml/min; dies auch aufgrund des renal ausgeschiedenen und potenziell nephrotoxischen Hilfsstoffs Betadex
Sulfobutylether Natrium
• Hypersensitivitätsreaktionen (einschließlich infusionsbedingter Reaktionen) und anaphylaktische Reaktionen;
Reduktion der Infusionsgeschwindigkeit bis zu einer maximalen Infusionsdauer von 120min; Unterbrechung der
Behandlung mit Remdesivir bei klinisch relevanter Überempfindlichkeitsreaktion.
• Keine Koadministration mit Chloroquin oder Hydroxychloroquin wegen potenziell antagonistischer Effekte
dieser Substanzen auf die antivirale Wirksamkeit von RemdesivirNebenwirkungen von Remdesivir
Nebenwirkung Frequenz
Leberwerterhöhung Sehr häufig (≥1/10)
Kopfschmerz Häufig (≥1/100 bisImmunmodulatorische Therapie mit
KortikosteroidenDosierungen aus der RECOVERY-Studie
Patientenkategorie Therapie mit Kortikosteroiden
Erwachsene1 Dexamethason 6 mg/ Tag per os oder intravenös für maximal 10 Tage3
Prednisolon 1 mg/kg Körpergewicht QD per os oder via Magensonde (maximale Tagesdosis: 40 mg)3
oder
Methylprednisolon-Natriumsuccinat 0.8 mg/kg Körpergewicht QD intravenös (maximale Tagesdosis: 32
mg)3
Kinder und Jugendliche bis zum 18.
oder
Lebensjahr1,2
Dexamethason 150 µg/kg Körpergewicht QD per os oder via Magensonde oder intravenös (maximale
Tagesdosis: 6 mg)3
Frühgeborene < 40 Schwangerschaftswochen: Hydrocortison 0.5 mg/kg Körpergewicht BID über 7 Tage
dann 0.5mg/kg Körpergewicht QD über 3 Tage intravenös3
Schwangere,
Prednisolon 40 mg/Tag per os oder Hydrocortison 80 mg BID intravenös für maximal 10 Tage3
Stillende1
1 Keine spezifische Zulassungsindikation für COVID-19, aber Zulassung von Dexamethason und Prednisolon für „schwere Infektionskrankheiten mit
toxischen Zuständen“
2 Studieneinschluss von Kindern und Jugendlichen < 18 Jahre ab 09.Mai 2020
3 Verwendete Dosierung aus RECOVERY-Studie:
https://www.recoverytrial.net/results/study-protocol-archiveGabe von Remdesivir und Dexamethason in zeitlicher Relation
zur AtmungsunterstützungPrä- und Postexpositionsprophylaxe • Daten zur Wirksamkeit einer medikamentösen Prä- oder Postexpositionsprophylaxe liegen bisher nicht vor. Eine Einnahme wird aktuell weder für Kontaktpersonen noch für medizinisches Personal empfohlen. Verschiedene klinische Studien werden aktuell dazu durchgeführt, Ergebnisse sind ausstehend.
Entisolierung
Entisolierung
PostCOVID Syndrom
• Herz: Myocarditis (100 Pat. D, 60% Inflammation Tag 70 im MR, 23 Athleten, 46% -itis in MR
Tag 12-53)
• Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of cardiovascular magnetic resonance imaging in
patients recently recovered from coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online July
27, 2020.
• Rajpal S, Tong MS, Borchers J, et al. Cardiovascular magnetic resonance findings in competitive athletes
recovering from COVID-19 infection. JAMA Cardiol. Published online September 11, 2020.
• Lunge: 55 Pat, Tag 90 nach E: 39 (71%) interstitielle Strukturvermehrung/Fibrose, 50% red.
Diffusionskapazität
• Zhao YM, Shang YM, Song WB, et al. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological
characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery. EClinicalMedicine. 2020;25:100463.
• Huang Y, Tan C, Wu J, et al. Impact of coronavirus disease 2019 on pulmonary function in early
convalescence phase. Respir Res. 2020;21(1):163.
• Gehirn: „brain fog“, Hoffnungslosigkeit, Isolation, Einsamkeit, chronic fatigue syndrom
• Zubair AS, McAlpine LS, Gardin T, Farhadian S, Kuruvilla DE, Spudich S. Neuropathogenesis and neurologic
manifestations of the coronaviruses in the age of coronavirus disease 2019: a review. JAMA Neurol.
2020;77(8):1018-1027.
• Galea S, Merchant RM, Lurie N. The mental health consequences of COVID-19 and physical distancing: the
need for prevention and early intervention. JAMA Intern Med. 2020;180(6):817-818.Nachsorge und Nachkontrolle
• Routinemäßige klinische Nachuntersuchungen nach Entlassung aus der
stationären Versorgung werden nicht regelhaft empfohlen, sondern sollten
je nach klinischem Verlauf erfolgen. Bei erneuter Zunahme der
Beschwerden sollte auf jeden Fall eine erneute ärztliche Vorstellung
erfolgen.
• Patientenhinweise nach Entlassung:
– Vorübergehend kann ein erhöhtes Risiko für weitere Infektionen bestehen, daher
ist für 14 Tage ein klinisches Selbst-Monitoring empfohlen. Zusätzlich sollten die
allgemeinen Hygiene-Maßnahmen weiter beachtet werdenHinweise zu Schwangeren und Kindern • Schwangere scheinen nach bisherigen Erkenntnissen kein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf gegenüber nicht schwangeren Frauen mit gleichem Gesundheitsstatus zu haben. • Bei Kindern wurde bislang ebenfalls kein erhöhtes Risiko für einen schweren Erkrankungsverlauf berichtet, insgesamt scheint die Erkrankung bei Kindern milder zu verlaufen. Allerdings wurde inzwischen auch über schwere Verläufe berichtet, dieses wird in weiteren Studien beobachtet. Bezüglich der Therapie bei Kindern mit COVID-19 ist eine Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrie verfügbar (dgpi.de/stellungnahme-medikamentoese-behandlung-von-kindern-mit- covid-19)
COVID-19
ärztliche Behandlung
Dr. Wenisch
Klinik FavoritenSie können auch lesen
