Ligamentäre Knieverletzungen - Richard Glaab, LA Traumatologie/Sporttraumatologie, KS Aarau Davos 2013

Ligamentäre
Knieverletzungen
Richard Glaab, LA Traumatologie/Sporttraumatologie, KS Aarau
Davos 2013

Das Knie

mangelnde ossäre Kongruenz

Bänder für Stabilität sehr wichtig

Persistierende Instabilität -> Funktionseinschränkung

anatomy is the key to the knee

Anatomie

           LaPrade JBJS 2007

S. Bollen: Epidemiology of knee injuries: diagnosis and triage. In: Br J Sports Med 34, 2000, S. 227–228.

Epidemiologie VKB

Inzidenz VKB 0,5 bis 1/1000

Sportunfälle (Sprünge, plötzliche Drehbewegungen)
Handball, Basketball, Fussball, Ski etc
2-8x Frauen als Männer
72-95% ohne Kontakt:
 - Landen nach Sprung
 - Plötzliches Stoppen/Drehbewegungen

Junge aktive Patienten – hoher funktioneller Anspruch
volkswirtschaftliche Relevanz

Etwas Statistik

UVG ca 6350 VKB gesamt bis 12000 in CH
 • 73% Sport und Spiel
 • 10% Berufsunfälle
 • 17% sonstige Tätigkeiten

Pro VKB 21 000 sFr
 • Heilkostenanteil 8350 sFr
200 bis 250 Millionen sFr
 • 40% Heilkosten 47% Taggelder

Ohne einige bestimmte Sportarten wären Kreuzbandrupturen
ein relativ seltenes Trauma

          Medical board: Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich: Ruptur des vorderen Kreuzbandes: operative oder konservative Behandlung? 30. Juni 2009

Epidemiologie im Profiskisport

French national Team 1980-2005
379 athletes, female 28,5% vs 27,2%
8,5 ACL/100 skier seasons
Reinjury rate 19%
Prevalence bilateral injury 30,5%
39% additional ACL surgery (mean 2.4 procedures)
Career length with ACL injury 7.5 vs 4.5 yrs
More in the world Top 30
Rates constant over time

Pujol et al, AJSM 2007

Mechanismus

Ohne Kontakt
      •   Leichte Knie und Hüftflexion
      •   80-100% Belastung
      •   Innen oder Aussenrotation
      •   Valgus (maximale Spannung)
      •   Fuss fixiert
      •   Körperschwerpunkt hinter Knie
      •   maximale Quadricepsanspannung reicht um VKB zu zerreissen

Ski
      •   Knie stark flektiert, „hip below knee“
      •   Unterschenkel innenrotiert

Unhappy triad
      •   VKB, MCL, IM
      •   Gegner von lateral

Problem

Diagnosestellung häufig mit erheblicher zeitlichen Verzögerung
 • US-Studien: 2 bis 21 Monate

mehrerer Ärzte bis zur richtigen Diagnose nötig

DD: Meniskusriss, Kniedistorsion, Seitenbandzerrung

Kreuzbandrupturen werden initial unterdiagnostiziert

Diagnostik
Anamnese
- Mechanismus, Stabilität, Belastbarkeit, Voroperationen,
Anforderungsprofil
Untersuchung
- Erguss, Bandstabilität, Hämarthros
- Funktionstests akut schwierig
- Seitenvergleich
Röntgen
- ap/lat, evt. Patella tangential
- direkte oder indirekte Frakturzeichen => CT
MRI
- Kniebinnenläsion, Begleitläsionen

Hämarthros

Schubladenphänomene
Vordere Schublade 90° (Spez: 22-70%)

Lachman Test 20-30° (78-99%)
(ischiocrurale Muskulatur)

Objektivierbar: KT 1000, Rolimeter

Subluxationstest

Dynamisch

Pivot shift

akut schmerzhaft

Kollateralbänder

Varus-Valgusstress (0°/30°)

Seitenvergleich

Seitenbandinstabilität:
+      bis zu 5mm
++     5–10mm
+++    10–15mm

Röntgen: Indirekte Frakturzeichen

Indirekte Zeichen von
Bandverletzungen

Segond Fraktur- VKB

reverse Segond Fraktur - HKB

ossäre Bandverletzungen

Eminentiafrakturen - VKB

ossäre Bandverletzungen

Eminentiafrakturen - HKB

MRI

Bänder, Menikus, Knorpel

Bone Bruise

indirekter Hinweis

Und nun?

Anamnese: jung, Trauma, Kniedistorsion, (instabil)

Klinik: Hämathros

=> Kniebinnenläsion: nicht zuwarten -> abklären

Bildgebung: keine Fraktur
Softorthese/Verband
MRI zu Bilanzierung

Therapie

Verletzungen der Kollateralbänder

medial viel häufiger als lateral

häufig Kombinationsverletzungen

MRI:
Grad 1 Dehnung
Grad 2 Teilruptur
Grad 3 Ruptur

Mediales Kollateralband

Valgusstress und Außenrotation

Kontaktsportarten

Domäne der funktionellen Therapie
     => Orthese zum Valgisationsschutz
     ca 6 Wochen

Operationsindikation:
disloz. knöcherne Ausrisse, dislozierte Avulsionen
multiligamentäre Kombinationsverletzungen
funktionell relevante chronische Valgusinstabilitäten
Methoden: direkte Naht, Refixation, Rekonstruktion

Laterales Kollateralband

isolierte Rupturen selten, oft verpasst
mässige Prognose
Varus-Innenrotationstraumen
Dial Test

Meist mit VKB oder HKB und funktionellen posterolateralen
Komplex:, Popliteussehne, Lig popliteofibulare, bis zu Tractus
iliotibialis, M. biceps femoris, N. peroneus comm
Selten konservativ: isolierte Grad-1 Läsionen, isolierte Rupturen
der Popliteussehne, knöcherne Popliteussehnenausrisse bei
Kindern

Operative Therapie LCL

Möglichst primär direkte Naht oder Reinsertion
ggf augmentiert

Komplexe Rekonstruktion bei chronischen Instabilitäten

VKB

Meist beforschte Struktur am Knie

Häufige Verletzung und viele Kontroversen

Indikation
OP Zeitpunkt
Implantat
Technik
Rehabilitation

Spontanverlauf
• Band heilt allenfalls als instabile Narbe
• Proprioception gestört/nicht vorhanden
• VKB Kaskade nach Daniel
            Ruptur -> Instabilität
            ->    Meniskus/Knorpelverletzung
            ->    Arthrose
• Meniskusläsionen 1 Jahr bis 40%, 10 Jahre bis 80%

Gonarthrose

• Arthrose 15-20 Jahre früher als primäre Arthrosen

(Symptomatische) Gonarthrose:
• konservativ nach 20 Jahren bei 60 bis 100 %
• nach Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes 14 bis
  26%
• bei zusätzlicher Meniskektomie 37 %

   H. Louboutin u. a.: Osteoarthritis in patients with anterior cruciate ligament rupture: a review of risk factors. In: Knee 16, 2009, S. 239–244

Indikation VKB

• VKB Plastik behandelt nur die vordere Instabilität nicht
  die Meniskus und Knorpelschäden die beim Unfall
  entstanden sind

• Propriozeption wird nicht voll wiederhergestellt

• Anpassen der Aktivität kann ausreichend kompensieren
  und ggf Sekundärschäden (Meniskus/Knorpel)
  vermeiden

Risikofaktoren für Sekundärschäden

• Giving ways
• Pivot shift
• > AP Translation
• Hohes Aktivitätslevel
• Kindesalter
• Primäre Begleitschäden
• Patient

Erfolgreiche konservative Therapie
Abklärung und spezifische Therapie! Physio evt Orthese
Kompensation (unabhängig vom Aktivitätsgrad)
   •   Zusammenhang mit erhaltener Propriozeption
   •   Pat. stabil subjektiv und objektiv
   •   eher bei isolierten Verletzungen

Anpassung des Belastungsniveaus
   •   Andere Sportarten
   •   Im Alltag

OP-Indikation

Individueller Entscheid
• Symptomatische Instabilität - giving ways – im Alltag
• Sportler bzw hoher Anspruch/körperliche Arbeit
• Refixierbare Meniskusläsionen, komplexe bzw
  Kombinationsverletzungen
• Kinder/Jugendliche

•   Sekundärschäden
•   Pivot Shift
•   ap Translation im Seitenvergleich mehr als 3 mm
•   Sprungtest

Ältere Patienten

Immer aktiver und anspruchsvoller

per se keine Kontraindikation
Arthroseprävention tritt in den Hintergrund

Pangonarthrose als Kontraindikation

Ggf mit Umstellungsosteotomien bei unikompartimentaler OA

Idealer Patient

primär hochgradig instabil
Begleitläsionen (zB dislozierter Korbhenkelriss)
jung
hoher Anspruch
Hohe Motivation
Gute Compliance

Wann operieren?
akut
• innert der ersten ca 3-4 Tage
 •   Patient in gutem Trainingszustand
 •   einmalige Rehabilitation
 •   weniger Arbeitsausfall
 •   sorgfältige Patientenselektion !!!
 •   Logistik

sekundär
• sobald Knie abgeschwollen, reizlos und voll beweglich
 • meist 4-8 Wochen
 • Pers. Instabilität
 • Verlust Muskelmasse
 • Arbeitsausfall
 • Standard
möglichst nie im Reizzustand
 • Second hit – Arthrofibroserisiko!
 • allenfalls bei Blockade, Korbhenkel

Wie operieren?
Augmentation/Naht
• Wenig erfolgreich (ca 60% Versager)
• nur bei ossären Ausrissen
• neue Ideen (Ligamys)

healing response
• bei jungen Pat mit frischen femoralen Abrissen
• Long term?

Ersatzplastik
• Standard
• Trotz Primärstabilität nur ein „Platzhalter“
• braucht viel Biologie
• Kaum Propriozeption

Welches Transplantat
Semitendinosus +/- Gracilissehne (STG), Hamstrings
• Geringe Entnahmemorbidität
• Initial weniger stabil, langsameres Einheilen
• Vorübergehende Schwächung der Agonisten
• Aktuell wohl am meisten verbreitet

Patellarsehne (BTB)
• schnelles Einheilen, sehr stabil
• mehr Entnahmemorbidität (Patellafraktur)
• anteriorer Knieschmerz

Transplantat- Alternativen
Quadricepssehne
• Schwächung Streckapparat
• Entnahmemorbidität
• eher Reserve/Revision
Allograft
• keine Entnahmepathologie
• Pat etwas schneller fit
• Heilt langsamer, etwas häufiger Versager, Instabilität
• Infektionsgefahr?
• Verfügbarkeit und Kosten (ab 750€)
• eher Reserve/Revision
Kunststoff
• Versagen mit Komplikationen (Synovitis)
• neue Ansätze (LARS Augmentation)

Fixation
Stabil
 • Press fit, kortikal
eher gelenknah

Technik:
• Transfixation (Transfix, Rigidfix)
• Kortikal (Button)
• Interferenzschrauben
• Hybridfixation
• Implantatfrei

Individuelle Anatomie

Anatomie der VKB-Ansätze

Double bundle

• Biomechanisch überlegen
• Dünne Implantate

• funktionell-subjektiv whs gleich
• Eher in high volume Zentren, wissenschaftlich

Ziel

Anatomische Rekonstruktion des Footprint
• (aktuell SB 65-85%, DB 80-90%)

Aktueller Standard

Anatomische Einzelbündel Rekonstruktion
• STG (8-10mm Durchmesser), BTB
• Tibial im belassene Stumpf zentral, lat Vorderhorn
• Femoral zw AM und PL Ansatz
• Femoral einfacher durch AM Portal (cave mediales
  Femurkondyl)
• möglichst „Pressfit“
• stabile Verankerung
• Funktionelle Nachbehandlung (Stufenschema)

Sonderfall Kinder

Wachsendes Skelett
Epiphysenfugen
bis ca 12 Jahre häufig ossäre Ausrisse

heavy user, keine Anpassung der Belastung

      => operieren

Cave: keine transepiphysiale Fixation, kein BTB

Bei korrekter Technik keine Wachstumstörungen

Komplikationen

Infektion: 0,8%
Thrombose: 1,2%
Bewegungseinschränkung/Arthrofibrose (10°-125°)
 • abhängig vom Reizzustand nicht OP-Zeitpunkt
Impingement: Cyclops

Reruptur: bis 10% (52% iatrogen)
• Hauptgrund Fehllagen > erneutes Trauma

Nachbehandlung

Phasengerecht

1. 0-2 Wo: Reduktion der postoperativen Schwellung

2. Ca Wo 3-12: Wiederherstellung der Beweglichkeit

3. Ca Mo 3-6: Kraftaufbau

4. Wiedereingliederung in den Sport

Soweit wie möglich funktionell, wenig Evidenz

Return to play

Kritische Phase für Rerupturen Monat 3-5 (Umbauphase)

Abhängig vom Trainingszustand und Sportart

Leichtes Laufen, Velo (Ebene) ca 3 Monate

Sportfähigkeit nach 6-9 Monaten

Individuell, Testen (Sprungtests, Cybex, 80%)

wenig Evidenz

Prävention

Aufklärung, Bewegungsmodifikation, Propriozeptionstraining

- Gute Studienlage

- bis -89% Knieverletzungen

HKB und kombinierte Verletzungen

•   Selten
•   Häufig übersehen
•   Typisch Knieanprall (Motorrad), Sturz aufs Knie
•   bis 40% Sportunfälle, Hyperextension
•   Sehr oft kombiniert mit posteromedialen/posterolateralen
    Verletzungen

Anatomie HKB

2 funktionelle Bündel (AL, PM)
Stabilisiert primär in Beugung
Streckung extraartikulär agonisiert

Posterolaterale Gelenkecke
 • LCL
 • Popliteussehne
 • Lig politeofibulare
Posteromediale Gelenkecke
 • MCL
 • Hinteres Schrägband
 • Posteromediale Kapsel

                                      Zantop, Petersen Arthroskopie 2010

Diagnostik

HKB nie isoliert betrachten

Klinik:
Prellmarke Tuberositas tibiae, dorsales Hämatom

HKB

Spontane hintere Schublade
(posterior sag sign)

Hintere Schublade

reverse Pivot shift, etc

Kombinierte Instabilitäten
Schubladentest mit Innen und Aussenrotation

Aussenrotations-Asymmetrietest nach Cooper
dial test in 30 und 90° Flexion

Bildgebung

Stress Aufnahmen
   • Telos oder Bartlett
   • Seitenvergleich
   • > 5mm = hintere Instabilität
   • > 10 mm = OP Indikation
   • Aufnahmen mit anteriorem Stress
      • Fixierte hintere Schublade?

Beinachsen
MRT keine funktionelle Aussage
  • Verletzungsmuster, Begleitverletzungen

Konservative Therapie

  •   HKB gut vaskularisiert
  •   Heilungspotential isolierter Verletzungen
  •   Statisch PTS (posterior tibial support) Schiene
  •   ggf dynamisch: Jack Brace
  •   3 Monate
  •   Physio in Bauchlage

Operative Therapie
Unversorgte höhergradige Instabilitäten
  • Knorpelschäden medial betont
Akut
   • Frühzeitige Naht der peripheren Verletzungen
   • Ggf einzeitige Rekonstruktion HKB
Chronisch
   • Plastiken nötig
   • Bei Achsendeviation ggf mit Umstellungsosteotomie

HKB Techniken
Single vs double bundle
Transtibial vs tibial inlay Techniken
STG, BTB, Quadriceps

Wichtig äusserst vorsichtige Nachbehandlung
Physio in Bauchlage, PTS Schiene

Komplexe/kombinierte Instabilitäten

Häufig übersehen, missverstanden oder unterschätzt

Nicht mittherapiert

Grund für Therapieversagen

Sekundär häufig schwieriger zu versorgen

Zeitfenster ca 2-3 Wochen

Antero- /posteromediale Instabilität
   • VKB bzw HKB + MSB
   • anteromedial häufig - posteromedial selten

Therapie
   VKB/(HKB) plus:
   • Akute: Grad 1 und 2 eher konservativ
   • Grad 3 oder chronisch Naht bzw Plastik

Anterolaterale Instabilität

   • selten
   • VKB und posterolaterales Eck
       • LSB, Popliteus, L.politeofibulare

Therapie
  VKB plus:
   • Akut: posterolaterale Naht
   • Chronisch: Plastik (zB Larson)
   • einzeitig

Posterolaterale Instabilität
  •   Häufige Kombination
  •   HKB und posterolaterales Eck
  •   Akut: HKB Ersatz und Naht
  •   Chronisch: HKB Ersatz und Rekonstruktion
  •   Bei Achsdeformitäten ggf Korrektur (Slope)

Knieluxation

• Seltener Notfall

• Verletzung VKB/HKB und periphere Strukturen,
  Menisken und Knorpel

• Ventral, dorsal, medial, lateral
   kombiniert/Rotation

Neurovaskuläre Begleitverletzungen

Neurovaskuläre Begleitverletzungen bis 60%

• N. peroneus communis > A. Politea

Suchen! Doppler, Angio

• Amputationsrate bei Ischämie >8h 86%

Knieluxation Therapie

Rasche Reposition und Ggf Fix ex und Gefässrevision

Bandverletzungen fast immer operativ

beide Kreuzbänder => einzeitig, nicht isoliert
Komplexe Verletzung: evt zweizeitig, erst HKB und
  Peripherie

Nachbehandlung wie HKB

Prognose: meist wird Aktivitätsniveau nicht mehr erreicht

Take home

   Hämarthros
   differenziert abklären
   konsequent behandeln