COVID 19: HYGIENE UND SCHUTZMASSNAHMEN IM SPITAL: KONZEPTE UND EVIDENZ
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26. St.Galler IPS‐Symposium 2021
26. St. Galler IPS‐Symposium 2021
COVID‐19: HYGIENE UND
SCHUTZMASSNAHMEN IM SPITAL:
KONZEPTE UND EVIDENZ
Matthias Schlegel, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St. Gallen
Inhalte
Konzepte Evidenz
Massnahmen
Outcome KSSG
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26. St.Galler IPS‐Symposium 2021
Inhalte eines Covid‐19‐Konzepts
Ausgangslage/Problem: COVID‐19
Ziel: Verhinderung/Reduktion von Übertragungen
auf PatientInnen und Mitarbeitende
Massnahmen: Welche?
Umsetzung
Wer? Was? Wann? Wie? Warum?: ?
Personelle und zeitliche Ressourcen
Fahrplan: Schnell
Evidenz
Herausforderungen mit klassischer EBM
Allgemein
Finance based medicine
Krankheits‐ und nicht
Patientenorientiert
Sars‐CoV‐2
Literatur meist ohne hochgradige
Qualität
https://www.researchgate.net/figure/Evidence‐based‐medicine‐
pyramid‐The‐levels‐of‐evidence‐are‐appropriately‐represented‐
by_fig1_257072438
Sackett DL, BMJ. 1996;312:71; Lundh A, PLoS Med. 7(10): e1000354. doi:10.1371/journal.pmed.1000354AHRQ (Agency for Healthcare
Research and Quality)
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26. St.Galler IPS‐Symposium 2021
Herausforderungen/Chancen
Was wissen wir (nicht)?
Wissen verändert sich schnell
Alle wissen sofort alles
Nicht‐peer‐review‐Artikel, preprint, …..
Medien
Alle sind ExpertInnen
Jede Fachgesellschaft/Organisation/Partei publiziert infektpräventive
Massnahmen/Schutzkonzepte
Wer hat Übersicht?
WIR WISSEN IMMER NOCH ZU WENIG……
Infektionsprävention interessiert plötzlich alle…..
ÜBERTRAGUNGSWEGE COVID‐19
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26. St.Galler IPS‐Symposium 2021
Nachweis des Virus
Respiratorische Sekrete
Stuhl, Blut,
Tränenflüssigkeit, JAMA (2020). DOI: 10.1001/jama.2020.4756
Samenflüssigkeit
Wenig Relevanz
Übertragungen
Wang W, JAMA. 2020;323(18):1843
Risiko für Übertragungen
Art und Dauer der Exposition
Weitere Faktoren
Viruslast der Quelle
Immunologische Faktoren
…
Art und Umsetzung von Massnahmen
Sars‐CoV‐2: Viele Erkrankte stecken niemanden an, wenige Erkrankte
viele («Superspreading events»)
Lange Aufenthalte Chor, Bars, Clubs, schlecht belüftete Räume
Dispersionsfaktor k (Gleichmässigkeit der Ansteckungen)
k=ca 1: Influenza
k=ca 0.2: Sars‐Cov‐2
Geoghegan JL, Nature Communications doi: 10.1038/s41467‐020‐20235‐8; Adam DC, Nat Med. 2020;26(11):1714. Epub 2020 Sep 17; Sun K; Science.
2021;371(652); Epub 2020 Nov 24; Hamner L, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(19):606. Epub 2020 May 15; Pung R, Lancet.
2020;395(10229):1039. Epub 2020 Mar 17; Mahale P; MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(45):1686. Epub 2020 Nov13.
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26. St.Galler IPS‐Symposium 2021
Infektiosität
Vor Symptomenbeginn
Am Höchsten zu Beginn der Symptome
Übertragung nach 7‐10 Tagen unwhs (keine
Immunsuppression, nicht schwere Erkrankung)
Ähnliche Dynamik bei asymptomatisch
Erkrankten, Infektiosität mglw niedriger
Pos RNA≠ansteckend
Cycle threshold (CT)‐value: ansteckendes Virus
nur bei CT‐Values < 24‐32 (Swissnoso Bettenstation>Intensivstation
Aber
Länger bei Immunsuppression
Schwerer krank‐>längere Exposition HCW
M. Cevik et al.,BMJ 2020;371:m3862
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26. St.Galler IPS‐Symposium 2021
Übertragungswege
Person‐>Person
Enger Kontakt («6 Fuss» oder «2m»)
Inhalation oder Kontakt mit
Schleimhäuten von respiratorischen
Tröpfchen: Husten, Niesen, Sprechen
Weitere Distanzen
Inhalation schwebende Partikel
Kontaminierte Flächen
Weniger relevant
Eric A. Meyerowitz, Annals of Internal Medicine, Vol. 174 No. 1, January 2021; M. Klompas, JAMA.
2020;324(5):441‐442. doi:10.1001/jama.2020.12458
Rolle Aerosole: R‐Wert, Beobachtungsstudien
R0‐Wert Sars‐CoV‐2
Case reports
41 exponierte MA (inkl.
In‐, Extubation,
noninvasive ventilation)
Keine Übertragungen
Kangqui, Ann Intern Med. 2020 Mar 16 : L20‐0175; Heinzerling, MMWR/April 17, 2020/Vol. 69/No. 15
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26. St.Galler IPS‐Symposium 2021
The absence of clear scientific evidence for aerosol transmission of SARS‐
CoV‐2 provide the rationale for the current recommendations for the use
of surgical masks. Respirators are suggested for certain defined
procedures with higher transmission risk.
Importantly, masking is only one component of the infection control
bundle including hand hygiene.
Current data provide sufficient evidence for protection of HCW to
patients and self by surgical masks
Sommerstein et al. for Swissnoso, Antimicrobial Resistance and Infection Control (2020) 9:100
1. Superspreading events (Chorkonzerte, Kreuzfahrten,
Schlachthaus, etc) als Pandemietreiber
2. Fernübertragung von SARS‐CoV‐2 in benachbarten Zimmern
3. Übertragungen durch Sprechen (kein Husten und Niessen) prä‐
oder asymptomatisch Erkrankter
4. Höhere Übertragungsraten indoor
5. Nosokomiale Infektionen trotz Tröpfchen‐Kontakt‐
Massnahmen
6. Lebensfähiges SARS‐CoV‐2 in der Luft nachgewiesen
7. SARS‐CoV‐2 wurde in Lüftungs‐ Filteranlagen nachgewiesen
8. Infizierte Käfigtiere über Luftkanal
9. keine Studie mit Beweisen, dass Luftübertragung nicht
stattfindet
10. nur wenige Hinweise auf andere dominante Übertragungswege
(Tröpfchen, Flächen via Sekret)
T. Greenhalgh, www.thelancet.com Vol 397 May 1, 2021
726. St.Galler IPS‐Symposium 2021
Tröpfchen, Aerosol: Stand
Keine Dichotomie, Kontinuum
«Kleine Tröpfchen» auch
über grössere Distanzen
Respiratorische Viren, Sars‐
CoV‐2
Klassische Aerosole im Vergleich
zu Tröpfchen epidemiologisch
deutlich weniger relevant
Können aber eine Rolle spielen
Aerosol‐generierende Prozeduren: Definitionen
‐ Evidenzbasierte Empfehlung
‐ Intubation
‐ Tracheotomie‐Anlage
‐ Nicht invasive Beatmung
‐ Bronchoskopie
‐ Aerosol‐Bildung denkbar, keine eindeutige Evidenz
‐ Kardiopulmonale Reanimation
‐ Absaugen am offenen System
‐ Invasive Beatmung via Tracheostomie mit Einschlauchsystem (Stellar)
‐ Hochfrequenzbeatmung/High‐Flow (Optiflow)
‐ Induziertes Sputum
‐ Laryngoskopie
‐ Endoskopie des oberen Gastrointestinaltraktes
http://www.swissnoso.ch, Stand 20.05.21
826. St.Galler IPS‐Symposium 2021
AGP: Tracheale In‐ und Extubation
Tracheale Intubation (inkl. Maskenbeatmung)
vereinzelt Aerosolpartikel
Tracheale Extubation, v.a. wenn Pat hustet:
Aerosolpartikel detektierbar, aber 35x weniger als
Husten
“Elective tracheal intubation should not be
designated as an aerosol‐generating procedure”
Brown J, Anaesthesia Volume 76, 2021, Issue 2 p. 174‐181
Kontaminierte Flächen
Persistenz unklar, ohne Reinigung/Desinfektion bis 9
Tage (SARS‐CoV‐Viren)
abhängig von Menge Inokulum, Luftfeuchtigkeit,
Oberflächenmaterial
Rasche Inaktivierung durch Alkohol, Sonnenlicht
Nachweis heisst nicht infektiös
Nicht etabliert als Hauptübertragungsweg
Ong SWX, JAMA, 2020;323(16):1610; Yamagishi T; J Infect Dis. 2020;222(7):1098; Kampf G, J Hosp Infect.
2020;104(3):246. Epub 2020 Feb 6
926. St.Galler IPS‐Symposium 2021
INFEKTPRÄVENTIVE MASSNAHMEN
IM SPITAL
Nicht nur bei Sars‐CoV‐2 Patienten!
Erweiterte Standardmassnahmen
Distancing
Chirurgische Maske
Bei (möglicher) Exposition Schutzbrille, Handschuhe,
Überschürze
1026. St.Galler IPS‐Symposium 2021
Patientenbetreuung mit SARS‐CoV‐2
Einzelzimmer mit Bad, Kohortierung, gute Lüftung
Unterdruck bevorzugt bei aerosol‐generierenden
Procedures
PPE
CDC, WHO: Überschürze, Handschuhe im
Patientenzimmer
Swissnoso: gemäss lokalen Tröpfchen‐/Kontaktisolations‐
Richtlinien
RKI, ECDC, CDC, WHO (Stand 01.06.21)
FFP2‐ vs chirurgische Maske
RKI, CDC, ECDC
Immer FFP‐2/N‐95 Maske (wenn erhältlich)
WHO, Swissnoso
Chirurgische Maske
FFP2‐ Maske bei aerosolgenerierenden Procedures
RKI, ECDC, CDC, WHO (Stand 01.06.21)
1126. St.Galler IPS‐Symposium 2021
Serokonversionen und assoziierte Faktoren
9 med. Institutionen Adjusted odds ratio (95%‐CI
Nordostschweiz, 3’300
Teilnehmende
Follow up Frage
(21.01.21): “Welche
Maske tragen Sie bei der
Betreuung von COVID‐19‐
Pat ausserhalb AGP?”
Serokonversion
median follow‐up 242
days
11) mit FFP‐2 vs 14% mit
chirur. Maske (ns)
Haller S et al, ICPIC 2021, submitted
FFP2‐Masken: Protektiv abhängig von Häufigkeit
Sars‐CoV‐2‐Pat. kontakten
Haller S et al, ICPIC 2021, submitted
1226. St.Galler IPS‐Symposium 2021
Und jetzt?
Kohortenstudien («real world») zeigen protektiven
Effekt für FFP‐2 Masken bei
häufiger Betreuung von SARS‐CoV‐2 Patienten
Betreuung geriatrischer PatientInnen
Alle Kohorten noch ohne Impfung
Überarbeitung Empfehlungen Swissnoso
Martischang R, Infection Control & Hospital Epidemiology (2021), 1–8; Haller S et al, ICPIC 2021, submitted
Massnahmen ohne bzw. unklare Effekt (im Spital)
Fieberscreening
Händedesinfektion bei Betreten des Spitals
Sequentielles Testen asymptomatischer
Patienten und Mitarbeitenden
Zusätzliche Massnahmen bei Essens‐
/Abfallentsorgung
(Doppelte) Handschuhe und Überschürzen bei
der Betreuung von Sars‐CoV‐2 Pat
«Immer» vs «bei möglichem Kontakt mit
Körpersekret»
Mitra B, Emerg Med Australas, 2020 Oct;32(5):867‐869. doi: 10.1111/1742‐6723.13578
1326. St.Galler IPS‐Symposium 2021
KSSG: ERFAHRUNGEN
Umsetzung infektpräventive Massnahmen
«ALLES»
Je mehr desto besser
«GEZIELT»
Fokussierung: Das was nützt
Mehr bedeutet auch mehr Fehler, unnötige Ressourcen, komplizierte Abläufe
KSSG
IMMER: Erweiterte Standardmassnahmen
Distancing, chirurgische Masken für PatientInnen &MA
Schutzbrille, Handschuhe, Überschürze bei möglicher Exposition Sekret
COVID‐19‐Pat
Erweiterte Standardmassnahmen
Einzelzimmer, Kohortierung
FFP2 bei AGP kssg.guidelines.ch
1426. St.Galler IPS‐Symposium 2021
Ausblick
Wir werden mit Sars‐CoV‐2 leben (müssen)
Wie?
Impfung weltweit
Relevanz Aerosole mit Impfung?
SARS‐Cov‐2 wird eine saisonale Erkrankung (?) der
Kinder (und Erwachsener)?
Zusammenfassung & Dank
Herausforderungen/Chancen
‐ Festlegen von infektpräventiven Massnahmen
‐ Wenig hochgradige Evidenz
‐ JedeR ist ExpertIn
‐ Entscheiden, Überprüfen, Anpassen
Herzlichen Dank
Ihnen: für Ihre Arbeit im Spital und fürs Zuhören
IPSen KSSG: Ausgezeichnete Zusammenarbeit
KSSG: Task Force
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