Das kardio-renale Syndrom - Dr. Jürgen Linzer Asklepios Klinikum Harburg - Nephrologische Fortbildung ...
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Das kardio-renale Syndrom Dr. Jürgen Linzer Asklepios Klinikum Harburg Bad Wildungen Barmbek Falkenstein Ini Hannover Pasewalk
Interessenkonflikt
Mit folgenden Firmen und Organisationen habe ich Veranstaltungen
organisiert, Präsentationen durchgeführt oder Vorträge gehalten:
DGfN Asklepios Medical School
DGCH AKP Plus
Alexion Amgen
B.Braun Diamed
G.A.R.D Novartis
Roche Schulz-Lauterbach
.
Marburger Bund DGINA
11.01.2021
Inhalt
1 Einleitung
2 Physiologie und Pathophysiologie
3 Kasuistik
4 Zusammenfassung
11.01.2021
Einleitung
Der demographischen Entwicklung geschuldet nimmt die Zahl der
nierenkranken Patienten stetig zu. Neben den „klassischen Playern“ wie der
arteriellen Hypertonie und dem Diabetes mellitus mit Organpathologien an
der Niere selbst nimmt die Anzahl funktioneller Störungen im klinischen
Alltag zu .
Hierbei nimmt das ESRD
kardiorenale Syndrom
geschätzt
eine zumindest subjektiv 2020 bei
>35%
zunehmende Rolle ein.
11.01.2021
Einleitung
Prävalenz der chronische Niereninsuffizienz
CKD Stadien Prävalenz HR Pat. in Deutschland
1 2,8 - 3,8% ~ 2,3 Mio.
2 3,6 - 4,5% ~ 2,8 Mio.
3 6 – 17 % ~ 9 Mio.
4 0,4 – 1,2 % ~700000
5 ~ 0,1 % 91.000
US-data based/ Quasi-niere 2007
11.01.2021
Einleitung Einteilung der Herzinsuffizienz Neben der klassischen NYHA- Einteilung tritt zunehmend die Beurteilung der Herzleistung durch echokardiographischen Kriterien in den Vordergrund: • Heart Failure with reduced Ejection Fraction (EF < 40%) >> HFrEF • Heart Failure with preserved Ejection Fraction ( EF > 50 %) >> HEpEF • Heart Failure with mild range Ejection Fraction ( EF = 40-49%) >> HEmrEF 11.01.2021
Einleitung
Die Herzinsuffizienz ist progredient – Hospitalisierungen
verschlechtern den Verlauf und erhöhen die Mortalität1
Kardiale
Funktion
und
Lebens-
qualität
1. Gheorghiade et al. Am J Cardiol 2005;96(6A):11G–17
11.01.2021
Einleitung
Einteilung des kardiorenalen Syndroms
( nach Ronco)
Typ 1 (kardiorenal)
akute kardiale Dekompensation>>
akute renale Insuffizienz (reversibel)
Typ 2 (kardiorenal)
chronische kardiale Insuffizienz >>
chronische renale Dysfunktion durch low output/renaler Plasmastrom
Typ 3 ( renokardial)
akute Niereninsuffizienz >> akute kardiale Dekompensation
Typ 4 (renokardial)
chronische Niereninsuffizienz >> chronische kardiale Dysfunktion
Typ 5 (sekundäres kardiorenales Syndrom)
Systemerkrankungen bedingen eine parallele Schädigung der kardialen
und renale Funktion
11.01.2021
Inhalt
1 Einleitung
2 Physiologie und Pathophysiologie
3 Kasuistik
4 Zusammenfassung
11.01.2021
Physiologie und Pathophysiologie
Fa. Novartis
11.01.2021Physiologie und Pathophysiologie Der Abfall des renalen Plasmaflusses ist bedingt durch: ▪ Anstieg des zentral venöses Blutdruckes und ▪ Reduktion des cardiac output ….und vermittelt als Folge: ▪Aktivierung des RAAS ▪Aktivierung des Sympathikotonus 11.01.2021
Physiologie und Pathophysiologie
➢Aktivierung des RAAS
Aldosteron
Natrium und H2O- Rückresorption
> intravasales Volumen
Angiotensin 2 - Aktivierung
postglomeruläre Sphinkteraktonus
➢
> vorübergehende GFR Erhöhung und Albuminurie
durch Hyperperfusion > glomeruläre Sklerosierung und GFR-Abfall
>> Ausbildung einer Hyperkaliämie durch tubuläre Kaliumrückresorption
11.01.2021Physiologie und Pathophysiologie
Aktivierung des Sympathikotonus
➢ Adrenerge Stimulationssteigerung
mit intrarenaler, praeglomerulärerVasokonstriktion
> GFR mit konsekutiv weiterer RAAS Stimulation
11.01.2021Physiologie und Pathophysiologie
Renin vermittelte
postglomeruläre
Vasokonstriktion
AA= zuführende
Arteriole
EA = abführende
Arteriole
Fa. Novartis
11.01.2021Physiologie und Pathophysiologie
Histomorphologische Folgen einer renalen Hyperperfusion
Wiech, Hamburg
11.01.2021Inhalt
1 Einleitung
2 Physiologie und Pathophysiologie
3 Kasuistik
4 Zusammenfassung
11.01.2021Kasuistik Kasuistik 72-jähriger Pat., bekannter Diabetes mellitus, KHK mit Z.n. Myokardinfarkt, Chronische Niereninsuffizienz ( Kreatinin 1.5 mg/dl), geringe Proteinurie. In den folgenden Monaten wiederholt Dyspnoeattacken und Ödemneigung mit Stenocardien ohne Nachweis einer myokardialen Ischämie oder gravierender Verschlechterung der kardialen Funktion. Medikation: ACE-Hemmer, ß-Blockade , Schleifendiuretikum, ASS. 11.01.2021
Kasuistik
Kasuistik :
Derselbe Patient , 12 Monate später:
➢ Intubierter Patient, beiderseits grobblasige
Rasselgeräusche, stabile Kreislaufverhältnisse,
Kreatinin 2,3 mg/dl.
➢EKG: üLT, absolute Arrhythmie ~67/min,
LSB.
➢Röntgen des Thorax:
➢Diagnose ?
Gross-Fengels, Hamburg
11.01.2021Kasuistik
Kardiorenales Syndrom Typ 2
Vormedikation: ACE-Hemmer, ß-Blockade , Schleifendiuretikum, ASS.
Initiale Therapie:
Beatmung mit PEEP, Schleifendiuretika i.v., Volumenrestriktion.
Therapie im Verlauf:
A) Fortführen des ACE-Hemmers und der ß-Blockade,
B) intensivierte diuretische Therapie einschließlich einer
sequentiellen Nephronblockade ( i.v.Schleifendiuretikum + Thiazid).
C) Hinzunahme eines Aldosteronantagonisten.
D) Einleitung einer Nierenersatztherapie (Ultrafiltration).
11.01.2021Kasuistik
Schleifendiuretika
Aldosteronantagonisten
Thiazide
BNP
SGLT-2 Hemmer
Vaptane
Heimann-Heinevetter
11.01.2021Kasuistik
Kardiorenales Syndrom Typ 2
Therapiemodifikation:
A) Fortführen des ACE-Hemmers und der ß-Blockade
B) Intensivierte diuretische Therapie einschließlich einer
sequentiellen Nephronblockade ( i.v.Schleifendiuretikum + Thiazid).
C) Hinzunahme eines Aldosteronantagonisten
D) Einleitung einer Nierenersatztherapie (Ultrafiltration).
11.01.2021Kasuistik
Kardiorenales Syndrom Typ 2
Hierbei ist bei einer Patienten-GFR < 15 ml/min zu beachten:
➢ Die medikamentöse Therapie mit einem Sartan / Sacubitril ist für
terminal nierenerkrankte Patienten nicht zugelassen.
➢ Nach initialer Einleitung einer konsequenten Ultrafiltrationstherapie
kommt es im klinischen Alltag häufiger zur Rekompensation des
kardio-renalen Syndroms und eröffnet die Möglichkeiten der konservativen
medikamentösen Therapie.
11.01.2021Inhalt
1 Einleitung
2 Physiologie und Pathophysiologie
3 Wirkmechanismen
4 Zusammenfassung
11.01.2021Zusammenfassung Die Behandlung des kardiorenalen Syndroms bietet aus nephrologischer Sicht mehrere Therapieoptionen ➢ Effiziente Trinkmengenbegrenzung ➢RAAS-Blockade ➢Minimieren adrenerger Impulse ➢Optimieren der diuretischen Therapie ➢ Blockade der BNP-Inaktivierung bei GFR > 15 ml / min. ➢ Additive Volumensteuerung durch Nierenersatzverfahren als ultima ratio 11.01.2021
Kardiorenales Syndrom
Vielen Dank für die
Aufmerksamkeit …
…und bleiben Sie gesund !
11.01.2021Kasuistik Dosierung Sacubitril / Valsartan bei Nierenfunktionsstörung Da nur sehr begrenzte klinische Erfahrungswerte bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (eGFR 15 - 30 ml/min/1,73 m2) vorliegen sollte die Applikation eines AT1-Blockers/ Neprilysininhibitors mit Vorsicht angewendet werden, z.B. mit einer Anfangsdosis von 24 mg/26 mg ein- bis zweimalig täglich. Es liegen bislang nur weinige Erfahrungen bei Patienten mit chronischem, terminalen Nierenversagen vor; eine Anwendung der Kombination eines AT1-Blockers/ Neprilysininhibitors erscheint vielversprechend, ist aber off label used. 11.01.2021
11.01.2021
11.01.2021
Kasuistik
964
Patienten
New England Journal
11.11.2018
11.01.202111.01.2021
Kasuistik
Durch Hemmung des
Neprilysin-Effektes
Wirkmechanismen
AT1: Angiotensin-II, Typ 1; RAAS: Renin-Angiotensin-Aldosteron-System; ANP: atriales natriuretisches Peptid; BNP: natriuretisches Peptid Typ B; CNP: natriuretisches Peptid Typ C
1. ENTRESTO® Fachinformation, Stand: Dezember 2015; 2. Langenickel & Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 2012;9(4):e131–e139; 3. Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50(4):401–414; 4. Levin et al. N Engl J Med 1998;339(5):321–328; 5. Gardner et
al. Hypertension 2007;49(3):419–426; 6. Molkentin. J Clin Invest 2003;111(9):1275–1277; 7. Nishikimi et al. Cardiovasc Res 2006;69(2):318–328; 8. Volpe et al. Int J Cardiol 2014;176(3):630–639; 9. Von Lueder et al. Circ Heart Fail 2013;6(3):594–605
11.01.2021Kasuistik Zusatzfolien 11.01.2021
Kasuistik
Reduktion der kardiovaskulären Mortalität
oder Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierungen*
1. McMurray et al. N Engl J Med 2014;371(11):993–1004
11.01.2021Kasuistik
0
Abnahme der GFR
-1 Enalapril
Sacubitril/Valsartan
Ausgangs-eGFR (ml/min/1,73m2)
-2
Änderung im Vergleich zur
-3
-4
-5
-6
-7
-8
-9
Damman et al. Eur Heart J 2015; 36(Suppl 1):545 (3301)
11.01.2021Physiologie und Pathophysiologie
Kasuistik
Kasuistik Dosierung Sacubitril / Valsartan bei Nierenfunktionsstörung Bei Patienten mit leichter Nierenfunktionsstörung ( errechnete glomeruläre Filtrationsrate(eGFR 60 – 90 ml/min/1,73 m2) ist keine Dosisanpassung erforderlich. Die Anfangsdosis beträgt 24/26 mg zweimal täglich , die Zieldosis ist 97/103 mg zweimal täglich . Eine Anfangsdosis von 24 mg/26 mg zweimal täglich kann auch für Patienten mit moderater Nierenfunktionsstörung (eGFR 30 – 60 ml/min/1,73 m2) in Betracht gezogen werden. Beim „Hochtritieren“ der Medikation bis zur Zieldosis sind engmaschige Blutdruck- und Kaliumkontrollen erforderlich. 11.01.2021
Kasuistik
New England Journal 11.11.2018
11.01.2021Physiologie und Pathophysiologie
SNS β-Blocker
Adrenalin α1, β1, β2
Noradrenalin Rezeptoren
Neprilysin-
Inhibitoren Vasokonstriktion
RAAS-Aktivität
Natriuretisches HFrEF- Vasopressin
Peptid-System SYMPTOME & Herzfrequenz
PROGRESSION
Kontraktilität
NPRs NPs
Vasodilatation
Blutdruck RAAS-Hemmer
Sympathikotonus RAAS (ACEI, ARB, MRA)
Natriurese/Diurese
Vasopressin Ang II AT1R
Aldosteron
Fibrose INAKTIVE
Vasokonstriktion
Hypertrophie FRAGMENTE Blutdruck
Sympathikotonus
Aldosteron
Hypertrophie
Fibrose
▪ Neprilysin-Inhibitoren: Verstärken die Wirkung von natriuretischen und anderen vasoaktiven Peptiden
1. McMurray et al. Eur J Heart Fail 2013;15:1062–73;
Abbildung: Levin et al. N Engl J Med 1998;339;321–8; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002; 22:27–42;
Kemp & Conte. Cardiovasc Pathol 2012;365–71; Schrier & Abraham. N Engl J Med 1999;341:577-85
39Kasuistik
Renin vermittelte
postglomeruläre
Vasokonstriktion
Fa. Novartis
11.01.2021Physiologie und Pathophysiologie
Niedriger Blutdruck ( HZV ?) bedingt
➢Aktivierung des RAAS
Aldosteron
Natrium und H2O- Rückresorption
> intravasales Volumen
Angiotensin 2 - Aktivierung
postglomeruläre Sphinkteraktonus
> vorübergehende GFR Erhöhung und Albuminurie
durch Hyperperfusion > glomeruläre Sklerosierung und GFR
➢ Adrenerge Stimulationssteigerung
mit intrarenaler, praeglomerulärer Vasokonstriktion Einwicklung eines
> GFR weitere RAAS Stimulation feetback -Mechanismus
➢zunehmender Funktionsverlust der Niere
11.01.2021Kasuistik
Schleifendiuretika
Aldosteronantagonisten
Thiazide
BNP
Heimann-Heinevetter
11.01.2021Kasuistik
Effekt der natriuretischen Peptide im
Nephron
Boerrigter G & Burnett JC. Expert Opin Investig Drugs 2004;13:643-52
11.01.2021Sie können auch lesen
