Deutsch-Schweizerische Gesellschaft für Gesundheitspolitik Sektor übergreifende Versorgung multimorbider (älterer) Patienten aus der Perspektive ...

Deutsch-Schweizerische
 Gesellschaft für Gesundheitspolitik

 Sektor übergreifende Versorgung
 multimorbider (älterer) Patienten
 aus der
 Perspektive eines Ärztenetzes
Felix Huber, mediX zürich
11.7.19

30 Jahre Managed Care in der Schweiz
 Band 135 der SGGP-Schriftenreihe
 Managed Care Swiss made
  Entwicklung, Bedeutung und Perspektiven der koordinierenden
  Grundversorgung im Schweizer Gesundheitswesen

  Herausgeber: Eleonore und Jürg Baumberger, Felix Huber, Christian
  Köpe (Hrsg.)

Verlag SGGP, Bern 2019, 360 Seiten
ISBN 978-3-85707-135-5
https://www.sggp.ch/index-de.php?frameset=3&page=284

Sektor übergreifende Versorgung in Ärztenetzen
Ein paar einleitende Grundsätze:
 Hausarzt als Koordinator sämtlicher Leistungen
 Allokation der Leistungserbringung in gut eingespielten Teams auf der
  tiefstmöglichen Stufe durch die am besten qualifizierten Personen
 MZVs, Ärztenetze mit Budgetmitverantwortung und Qualitätsvergütung
 Interprofessionelle Zusammenarbeit, Preferred Providerlisten
 Schulung und Betreuung von chronisch kranken Patienten durch MPAs
  und APNs

Grundsätze der hausärztlich koordinierten
Versorgung in Ärztenetzen
Dreifache Freiwilligkeit:
 Die Patienten wählen ein für sie attraktives Versicherungsprodukt und
  erhalten einen Prämienrabatt von 15-20%. Sie wählen auch verbindlich
  einen Primärarzt
 Die Hausärzte schliessen sich einem passenden Ärztenetz an und tragen
  eine Budgetmitverantwortung
 Die Versicherungen schliessen Verträge mit Ärztenetzen nach Kosten-
  Nutzen-Kriterien und Produkteerfolgsfaktoren

Ärzte, Ärztenetze und Versicherungen haben bei den Verträgen vollständige
Vertragsfreiheit
Strikte Koordination aller Leistungen durch den gewählten Hausarzt
Integration von anderen Leistungserbingergruppen: Nurses, MPA/MPK,
Apotheker, Callcenter, ausgewählten Spezialisten (preferred provider)

Erfolgsfaktoren für die hausärztliche koordinierte
Versorgung in Ärztenetzen
 Wer eine komplexe Polymedikationsliste für den Patienten laufend
  aktualisieren kann bekommt die Rolle des Koordinators
 Einfache Regeln und Kontrolle für die vor- und nachgelagerte Versorgung
 Verträge als Voraussetzung für MC, Abgeltung der Einsparungen,
  Qualität und Innovation
 Permanenter Prozess der Reflexion und Konsensfindung in den
  Ärztenetzen
 Selektion der Ärzte in den Netzen
 Konsequente Qualitätsarbeit und Qualitätsdokumentation
  (Zertifizierungen, Qualitätsindikatoren)
 Interdisziplinäre und interprofessionelle CCM-Programme mit Integration
  von APN und MPA

Zwei von drei Schweizern wählen ein
Prämiensparmodell
1/3 der Bevölkerung hat ein gut strukturiertes hausärztlich koordiniertes
Versorgungsmodell gewählt
1/3 wählt ein Listen-, Telemedizin- oder Apothekermodell
1/3 bleibt konventionell versichert

Das beste und grösste Experimentierfeld liegt im Bereich der guten
hausärztlich koordinierten Versorgung
Es sind die einzigen Modelle, die in den letzten 25 Jahren zu
risikobereinigten Kosteneinsparungen von 15-20% geführt haben
Ihr Potenzial ist noch lange nicht ausgeschöpft und wir sollten zuallererst
diese Modelle fördern und deren Behinderungen beseitigen

Was macht den so ein Ärztenetz für die Behandlungs-
Qualität? Das Beispiel mediX zürich
 170 Ärzte treffen sich wöchentlich in einem der 12 Qualitätszirkel
 Parallel dazu treffen sich etwas tiefer frequent die MPAs in eigenen QZ
 Über 70 Guidelines werden laufend diskutiert und aktualisiert
 Die Adhärenz an den Medikamentenkonsens wird in den QZ besprochen
 Die Praxen liefern ihre Rohdaten in die FIRE-Datenbank
 Mit den FIRE-Daten erheben wir unsere eigenen Qualitätsindikatoren
 Alle Praxen und das Netzwerk werden alle drei Jahre EQUAM-zertifiziert
 Die Patientenzufriedenheit wird in gleicher Frequenz systematisch erfasst
 Die Mehrheit der Ärzte lässt auch die Performance im Bereich der
  Behandlung der Diabetiker, Patienten mit Hypertonie oder koronarer
  Herzkrankheit und die Einhaltung der besten Standards im Bereich der
  Medikationssicherheit messen.
 Jährlicher Qualitätsbericht:
  https://www.medix.ch/media/2017_qb_medix_zuerich_ag.pdf
 Warum tun sie das?

Warum tun sie das?
 Weil sie stolz sind auf ihre clinical excellence
 Weil sie sich dem Vergleich stellen und Benchmarks setzen wollen
 Weil sie ihre gute Qualität den Patienten zeigen wollen
 Weil die Qualiät vergütungsrelevant ist
 Weil sie nachweisen wollen, dass eine kostenbewusste Medizin auch zu
  einer besseren Behandlungsqualität führt

Qualitätsrating der Netze durch Versicherungen

Jüngste Entwicklungen
 Aufbau netzeigner grosser Gruppenpraxen (MVZ) mit multidisziplinären
  Angeboten zur Sicherstellung der ärztlichen Grundversorgung
 mediX wird zur gesamtschweizerischen Dachmarke mit Angeboten in
  allen Regionen, auch in der Westschweiz und im Tessin mit über 700
  Ärztinnen und Ärzten
 Neue Versicherungsprodukte mit der Kombination von Telemedizin und
  Hausarztmodell

mediX zürich und die Partnernetze
                               Zürich - Aargau

              Luzern

Warum haben wir vor 20 Jahren die EQUAM-
Stiftung gegründet?
− Wenn die Mittel begrenzt sind, müssen sie sorgfältig eingesetzt werden.
  Erst durch begrenzte Ressourcen wird die Qualitätsfrage aktiv gestellt.

− Bereits die Einführung der ersten HMOs (Kasseneigene
  Gruppenpraxen) in den frühen 90er Jahren wurde bezüglich Qualität
  breit evaluiert.

− Budgetmitverantwortung in Ärztenetzen wurde von mediX erstmals 1998
  richtig umgesetzt.

− 1998 hatten wir neben selektiven hochstrukturierten Netzen wie mediX
  viele flächendeckende Netze ohne Einsparungsziel und kasseneigene
  Praxisketten mit mässig motivierten Ärzten (die Praxis der Kasse
  verkaufen und mehr verdienen).

− Mit den EQUAM Zertifikaten wollten wir (innovative Netze) uns von den
  unbeweglichen Netzen unterscheiden.

Potential der Qualitätszertifizierungen
− EQUAM hatte von Anfang an den Anspruch, die qualitativen Vorteile
  der hausärztlich koordinierten Versorgung zu dokumentieren
  (Dokumentation des qualitativen Mehrwertes in Ärztenetzen).
− Entsprechend hat EQUAM nie ein Basiszertifikat angestrebt, sondern
  Benchmarks gesetzt.
− Die EQUAM Standards haben die gut strukturierten Netze in ihrer
  Qualitätsentwicklung unterstützt und stellen heute den «state of the art»
  in der ambulanten Medizin dar.
− Die hausärztlich koordinierte Versorgung liefert in allen Versorgungs-
  forschungsstudien die besseren Resultate.
− Für die laufende Weiterentwicklung der ambulanten Versorgungsqualität
  braucht es einen Qualitätswettbewerb.
− Die Begrenztheit der Ressourcen fördert die Qualitätsarbeit und
  braucht gleichzeitig die Qualitätsdokumentation.

Value durch integrierte Versorgung/Managed Care in der
Schweiz - Beispiele

 Retrospektive Kohortenstudie mit Routinedaten (Helsana)
 Patienten mit Diabetes mellitus (N=12'563), Herz-Kreislauf-
  Erkrankungen (N=71'778) und Asthma/COPD (N=17'498)
 (ATC Code, ICD-10)
 Mind. 18 Jahre
 Durchgängig versichert 2012-2013, 2012 als Basisjahr
 Grundversicherte (OKP) mit und ohne Managed Care Modell
 Definition MC als "echtes" MC-Modell mit Steuerungswirkung:
  Hausarzt-/HMO-Modell mit Budgetmitverantwortung

                                            Huber CA Imt J Integr Care .2016 Jan-Mar; 16(1): 11

Effekt von MC auf Diagnose-bezogene Hospitalisationen im
Folgejahr (2013)
                        Diabetes mellitus            Kardiovaskuläre Erkrankungen         Asthma/COPD

Charakteristika         Odds Ratio          95%-CI   Odds Ratio        96%-CI             Odds Ratio         95%-CI
Geschlecht
 Frauen                 0.79***                      0.75***                              0.64***
Altersgruppen (Jahre)
 45-54                  1.49***                      2.26***                              1.99***
 55-64                  1.90***                      3.42***                              4.31***
 65-74                  2.47***                      5.11***                              6.54***
 75-84                  3.57***                      7.25***                              7.15***
 ≥85                    5.11***                      10.45***                             9.19***
Managed Care
                        0.87***                      0.92***                              0.95
Franchise
 Hoch (< CHF 500)       0.89***                      0.79***                              0.56***
Chronic Disease Score
 Level 2                1.33                         1.25***                              1.15
 Level 3                1.66**                       1.49***                              1.51**
 Level 4                2.33***                      2.02***                              1.93***
 Level 5                3.51***                      2.92***                              3.05***

                                                                  Huber CA Imt J Integr Care .2016 Jan-Mar; 16(1): 11

Effekt von MC auf Total-Kosten im Folgejahr (2013)
                        Diabetes mellitus            Kardiovaskuläre Erkrankungen          Asthma/COPD

Charakteristika         Estimate (CHF)      95%-CI   Estimate (CHF)     96%-CI             Estimate (CHF)     95%-CI
Geschlecht
 Frauen                 -669.1***                    -412.2***                             284.0***
Altersgruppen (Jahre)
 45-54                  -769.7**                     213.4**                               220.4**
 55-64                  -84.5                        431.2***                              1'127.3***
 65-74                  740.1**                      1'242.4***                            1'942.7***
 75-84                  1'850.8***                   2'300.5***                            2'655.6***
 ≥85                    3'379.8***                   3'499.8***                            3'368.2***
Managed Care
                        -777.8***                    -441.3***                             -217.9***
Franchise
 Hoch (< CHF 500)       -344.2                       -1'051.0***                           -1'266.0***
Chronic Disease Score
 Level 2                642.2**                      861.4***                              1'054.1***
 Level 3                2'189.6***                   2'019.8***                            1'855.1***
 Level 4                3'750.8***                   4'405.9***                            4'820.9***
 Level 5                10'022.8***                  11'260.3***                           11'960.6***

                                                                   Huber CA Imt J Integr Care .2016 Jan-Mar; 16(1): 11

…und evidenzbasierter…
    Untersuchung der Wirkung von koordinierter
                                                                         Resultate
   Grundversorgung mit Kostenmitverantwortung:

                                                               OR 1.17 (p

Clin Ther. 2019 Jan;41(1):107-117

Medication Adherence

                 Clin Ther. 2019 Jan;41(1):107-117

Gesamtmortalität im MC um 35%
         reduziert

                      Clin Ther. 2019 Jan;41(1):107-117

Fazit
 Die Sektor übergreifende Versorgung multimorbider (älterer) Patienten
  wird in der Schweiz am besten in gut strukturierten Hausarztnetzen
  umgesetzt
 Die optimierte Koordination sämtlicher Leistungen durch sorgfältige
  ausgewählte und kontinuierlich weitergebildete Hausärzte bringt die
  besten Resultate bezüglich Qualität und Kosten:
 35% Mortalitätsreduktion nach Myokardinfarkt, 10% weniger
  Hospitalisationen bei chronisch Kranken, Kosteneinsparungen von über
  20%
 Konsequentes Primärarztsystem mit Anordnungskompetenz, tiefere
  Prämien für die Versicherten
 Rating der Ärztenetze durch die Versicherer bezüglich Qualität und
  Kosteneffizienz
 Interprofessionelle und interdisziplinäre Teams in house oder im
  Netzwerk

Je mehr Hausärzte desto tiefere Mortalität

 Data from 3142 US counties
 mortality from 2005 to 2015 against changes in primary
  care and specialist physician supply from 2005 to 2015.
 Every 10 additional primary care physicians per 100 000
  population was associated with a 51.5-day increase in life
  expectancy (95% CI, 29.5-73.5 days; 0.2% increase)
 increase in 10 specialist physicians per 100 000 population
  corresponded to a 19.2-day increase (95% CI, 7.0-31.3
  days)

Vorschlag für die 16. Konsultation der DSGG
Sicherstellung der medizinischen Grundversorgung

Dr. med. Felix Huber
Facharzt für Allgemeine Medizin FMH
Medizinischer Leiter mediX zürich, Präsident mediX
schweiz
mediX Praxis Altstetten
Hohlstrasse 556
8048 Zürich
+41 44 365 30 30Formatvorlage des Untertitelmasters durch Klicken bearbeiten
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